神外常見疾病演示

（優(yōu)選）神外常見疾病ppt講解當(dāng)前1頁，總共61頁。顱腦損傷概述：

顱腦損傷是指顱腦在外力的作用下所致的損傷，無論在和平或戰(zhàn)爭時期都是一類極為常見的損傷性疾病。發(fā)生率次于四肢居第二位，但由于傷及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其死亡率和致殘率都很高，居第一位。當(dāng)前2頁，總共61頁。第一節(jié)

頭皮損傷

當(dāng)前3頁，總共61頁。頭皮各層示意圖當(dāng)前4頁，總共61頁。頭皮損傷頭皮損傷分為：頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷當(dāng)前5頁，總共61頁。一、頭皮血腫

頭皮血腫多因鈍器傷所致，按血腫出現(xiàn)于頭皮內(nèi)的具體層次分為皮下血腫、帽狀腱膜下血腫、骨膜下血腫。

當(dāng)前6頁，總共61頁。血腫位于皮下組織層之間，此層致密血腫不易擴散，體積小，周圍組織腫脹增厚，觸中心有凹感，血腫部位疼痛明顯。皮下血腫當(dāng)前7頁，總共61頁。皮下血腫示意圖當(dāng)前8頁，總共61頁。頭皮血腫的處理

1.小的血腫不需特殊處理。2.較大的血腫早期可冷敷和加壓包扎。3.為避免感染，一般不穿刺抽吸。4.要考慮到顱骨損傷甚至腦損傷的可能。當(dāng)前9頁，總共61頁。二、頭皮裂傷

可由銳器或鈍器傷所致。出血較多，可引起失血性休克。當(dāng)前10頁，總共61頁。頭皮裂傷的處理

清創(chuàng)縫合1.檢查傷口深處有無骨折或碎骨片。2.若有腦脊液或腦組織外溢，須按開放性腦損傷處理。3.清創(chuàng)縫合時限允許放寬至24小時。

當(dāng)前11頁，總共61頁。三、頭皮撕脫傷

多因發(fā)辮受機械力牽扯所致，嚴重時可撕脫整個頭皮，可導(dǎo)致失血性或疼痛性休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷。當(dāng)前12頁，總共61頁。頭皮撕脫傷的處理處理原則：

壓迫止血、止痛、防治休克、清創(chuàng)、抗；感染。手術(shù)方法：

①頭皮瓣復(fù)位再植②清創(chuàng)后自體植皮③晚期創(chuàng)面植皮當(dāng)前13頁，總共61頁。第二節(jié)

顱骨損傷

當(dāng)前14頁，總共61頁。顱骨骨折是指受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改變顱骨骨折的傷者，不一定合并嚴重的腦損傷；沒有顱骨骨折的傷者，可能存在嚴重的腦損傷。當(dāng)前15頁，總共61頁。顱骨骨折圖示當(dāng)前16頁，總共61頁。顱骨骨折分類按骨折部位分為顱蓋骨折顱底骨折按骨折形態(tài)分為線形骨折凹陷性骨折按骨折與外界是否相通分為開放性骨折閉合性骨折當(dāng)前17頁，總共61頁。一、線形骨折大多系外力直接作用顱骨所致，可單發(fā)或多發(fā)，發(fā)生率高，一般需要依靠X線攝片確診，但要警惕合并顱內(nèi)出血及腦損傷。注意合并癥:

臨床上顳骨骨折易并發(fā)硬膜外血腫；枕骨骨折多并發(fā)額顳葉對沖性腦挫傷；氣竇處骨折易并發(fā)顱內(nèi)積氣。

顱蓋線形骨折一般不需特殊處理。

當(dāng)前18頁，總共61頁。顱底骨折顱底線型骨折多為顱蓋骨折延伸到顱底。根據(jù)發(fā)生部位分：顱前窩骨折顱中窩骨折顱后窩骨折當(dāng)前19頁，總共61頁。三大臨床表現(xiàn)：

1.腦脊液漏

2.遲發(fā)性的局部瘀血

3.相應(yīng)的顱神經(jīng)損傷癥狀顱底骨折的臨床表現(xiàn)當(dāng)前20頁，總共61頁。顱前窩骨折常累及眶頂及篩骨;

常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、外傷性顱內(nèi)積氣；球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血（“熊貓眼”征）；損傷嗅、視神經(jīng)。當(dāng)前21頁，總共61頁。顱中窩骨折骨折累及蝶骨伴腦膜破裂時，有鼻出血或腦脊夜鼻漏（經(jīng)蝶竇）；

骨折累及顳骨巖部伴中耳鼓膜破裂時，腦脊液經(jīng)外耳道流出，鼓膜完整時經(jīng)耳咽管鼻腔流出；

面聽神經(jīng)（Ⅲ-Ⅷ顱神經(jīng)）易受損；

頸內(nèi)動脈海錦竇漏中顱窩骨折臨床最常見；骨折波及破裂孔時常導(dǎo)致致命性的大出血。當(dāng)前22頁，總共61頁。顱后窩骨折骨折累及顳骨巖部后外側(cè)時，傷后1~2日出現(xiàn)乳突部皮下瘀血斑，又稱Battle征。

骨折在基底部，有枕下淤血腫脹。骨折在枕骨大孔處可有后組顱神經(jīng)的損害。當(dāng)前23頁，總共61頁。顱底骨折的處理絕大多數(shù)顱底骨折本身不需特殊處理,著重觀察有無腦損傷，顱底骨折合并腦脊液漏應(yīng)視為開放性顱腦損傷。當(dāng)前24頁，總共61頁。腦脊液漏的處理

1.早期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

2.體位：半臥位，頭偏向一側(cè)。

3.不可堵塞、沖洗，不做腰穿，避免用力咳嗽、打噴嚏和擤涕。

4.如超過一個月仍未停止漏液，可手術(shù)修補。當(dāng)前25頁，總共61頁。二、凹陷性骨折

粉碎性凹陷骨折：

多發(fā)于成年人，顱骨全層深入或內(nèi)板深入顱腔，甚至刺破腦膜、腦組織。乒乓球樣骨折：

一般發(fā)生在小兒，凹陷之顱骨一般不刺破硬膜。當(dāng)前26頁，總共61頁。凹陷性骨折機理（圖示）當(dāng)前27頁，總共61頁。凹陷性骨折圖示當(dāng)前28頁，總共61頁。第三節(jié)

腦損傷

當(dāng)前29頁，總共61頁。一、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷指暴力作用于頭部時立即發(fā)生的腦損傷，主要有腦震蕩、腦挫裂傷及原發(fā)性腦干損傷等。繼發(fā)性腦損傷指受傷一定時間后出現(xiàn)的腦受損病變，主要有腦水腫和顱內(nèi)血腫。當(dāng)前30頁，總共61頁。腦震蕩表現(xiàn)為一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變，顯微鏡下可見神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂。

當(dāng)前31頁，總共61頁。臨床表現(xiàn)：

（1）短暫的意識障礙（＜30分鐘）（2）逆行性健忘（3）神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征，CT檢查顱內(nèi)無異常治療：一般無需特殊治療（1）臥床休息，注意病情觀察（2）對癥治療，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等臨床表現(xiàn)和治療當(dāng)前32頁，總共61頁。腦挫裂傷病理：主要是大腦皮層的損傷，好發(fā)于額、顳極及其底面。腦挫傷指軟腦膜尚完整者；腦裂傷指軟腦膜、血管和腦組織同時有破裂，伴有外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。當(dāng)前33頁，總共61頁。繼發(fā)性改變腦水腫血腫形成傷灶日后形成疤痕產(chǎn)生癲癇與腦膜粘連形成腦積水外傷性腦萎縮當(dāng)前34頁，總共61頁。臨床表現(xiàn)

（1）意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，意識障礙的程度與時間與損傷程度、范圍直接相關(guān)

（2）局灶性癥狀與體征：有偏癱、肢體抽搐、失語等（3）頭痛與惡心嘔吐（4）顱內(nèi)壓增高與腦疝

CT檢查

可顯示腦挫傷的部位、范圍、腦水腫程度、腦受壓、中線移位情況。當(dāng)前35頁，總共61頁。原發(fā)性腦干傷臨床特征：受傷當(dāng)時立即出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為：

（1）意識障礙：受傷當(dāng)時立即昏迷，昏迷程度深、時間長;

（2）瞳孔:

大小多變、不等或極度縮小，眼球位置不正或同向凝視;

（3）交叉性癱瘓：同側(cè)顱神經(jīng)癱，對側(cè)肢體癱，根據(jù)損傷平面不同，受損的顱神經(jīng)有別;

（4）病理反射陽性:

肌張力增高，去大腦強直等；

（5）生命體征嚴重紊亂：累及延髓可出現(xiàn)嚴重的呼吸、循環(huán)紊亂。當(dāng)前36頁，總共61頁。治療和預(yù)后治療:

急性期給予激素、脫水、降溫、供氧，糾正呼吸循環(huán)紊亂，盡可能維持機體內(nèi)外環(huán)境的平衡；恢復(fù)期可用促醒藥物，高壓氧治療，功能鍛煉等。預(yù)后:

部分輕癥者可獲救，重癥者療效甚差，占顱腦損傷死亡者的1/3，橋腦、延髓平面受損者救治希望甚微。當(dāng)前37頁，總共61頁。下丘腦損傷

(1)下丘腦是植物神經(jīng)系統(tǒng)重要的皮質(zhì)下中樞，與機體內(nèi)臟活動、內(nèi)分泌、物質(zhì)代謝、體溫調(diào)節(jié)以及維持意識和睡眠有重要關(guān)系。因此臨床表現(xiàn)復(fù)雜。

(2)表現(xiàn)傷后早期意識和睡眠障礙、高熱、低溫、尿崩癥、水電解質(zhì)紊亂、消化道出血、急性肺水腫等。

(3)治療和預(yù)后：與原發(fā)性腦干損傷基本相同，但更復(fù)雜更困難。當(dāng)前38頁，總共61頁。三、顱內(nèi)血腫分類：

(1)按部位：硬膜外血腫；硬膜下血腫；腦內(nèi)血腫；特殊部位血腫。

(2)按時間：急性血腫（3天內(nèi)）；亞急性血腫（4~21天）；慢性血腫（22天以上）。主要危害：壓迫、推移腦組織，引起進行性顱內(nèi)壓增高，形成腦疝。當(dāng)前39頁，總共61頁。硬腦膜外血腫

與顱骨損傷關(guān)系密切，骨折或顱骨短暫變形撕破位于骨溝內(nèi)的硬腦膜動脈或靜脈竇引起出血，板障出血；出血來源以腦膜中動脈最常見。

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的30%。

出血來源：腦膜中動脈；腦膜前動脈；硬腦膜竇；腦膜靜脈；板障靜脈。當(dāng)前40頁，總共61頁。臨床表現(xiàn)與診斷1.外傷史2．意識障礙“中間清醒期”

3．瞳孔改變

4.錐體束征5.生命體征當(dāng)前41頁，總共61頁。硬膜下血腫急性硬膜下出血(AcultSubduralHematoma)

發(fā)生率：約占顱內(nèi)血腫的40%。

出血來源：分兩型：復(fù)合性血腫出血多為腦挫裂傷所致的皮層靜脈出血。單純性血腫少見，為橋靜脈損傷所致。當(dāng)前42頁，總共61頁。臨床表現(xiàn)

常合并腦挫裂傷，病情多較重。臨床表現(xiàn)有：①意識障礙進行性加深；②顱內(nèi)壓增高癥狀頭痛、嘔吐、意識改變、腦疝體征；③局灶性體征根據(jù)受累部位，可出現(xiàn)偏癱、失語、癲癇等；④CT示顱骨內(nèi)板與腦表面之間高等密度或混合密度新月形、半月形影。當(dāng)前43頁，總共61頁。慢性硬腦膜下血腫形成機理:

好發(fā)于50歲以上老人，有輕微的頭外傷或無外傷史。新生的血腫包膜產(chǎn)生組織活化劑進入血腫腔，血腫腔凝血機能減弱，包膜新生毛細血管不斷出血及血漿滲出，使血腫再擴大，血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)。當(dāng)前44頁，總共61頁。臨床表現(xiàn)與診斷（1）慢性顱內(nèi)高壓癥狀。（2）血腫壓迫所致的局灶癥狀和體征。（3）腦萎縮腦供血不全癥狀、精神癥狀（臨床以誤認為“老年狀態(tài)”）。當(dāng)前45頁，總共61頁。腦內(nèi)血腫有兩種類型：①淺部血腫出血均來自腦挫裂傷灶，血腫位于傷灶附近或傷灶裂口中，部位多數(shù)與腦挫裂傷的好發(fā)部位一致，少數(shù)與凹陷骨折的部位相應(yīng)。②深部血腫多見于老年人，血腫位于白質(zhì)深部，腦的表面可無明顯挫傷。

當(dāng)前46頁，總共61頁。臨床表現(xiàn)以進行性意識障礙加重為主。其意識障礙過程受原發(fā)性腦損傷程度和血腫形成的速度影響，由凹陷骨折所致者，可能有中間清醒期。

CT檢查：在腦挫裂傷灶附近或腦深部白質(zhì)內(nèi)見到圓形或不規(guī)則高密度血腫影，同時可見血腫周圍的低密度水腫區(qū)。當(dāng)前47頁，總共61頁。腦室內(nèi)出血和血腫多見于鄰近腦室的腦內(nèi)血腫破入腦室，部分可能是因頭受撞擊時腦室突然擴張形成負壓使室管膜下靜脈變形破裂所致。腦室內(nèi)血腫可堵塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水，引起急性顱內(nèi)壓增高，使意識障礙更加嚴重。腦室受血液刺激可引起高熱等反應(yīng)。一般缺乏局灶癥狀或體征。

CT檢查腦室內(nèi)有高密度凝血塊影或血液與腦脊液混合的中等密度影。當(dāng)前48頁，總共61頁。遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫定義：指傷后首次CT檢查時無血腫，而在以后的CT檢查中發(fā)現(xiàn)了血腫,或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫。當(dāng)前49頁，總共61頁。四、開放性腦損傷（一）非火器所致開放性腦損傷（二）火器所致開放性腦損傷當(dāng)前50頁，總共61頁。五、顱腦損傷的處理當(dāng)前51頁，總共61頁。（一）病情觀察

1.意識

傳統(tǒng)意識障礙分為意識清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個級別。

Glasgow昏迷評分法簡單易行，以睜眼、語言和運動三個方面評分，三者積分表示意識障礙的程度，最高分為15分，表示意識清楚，8分以下為昏迷，最低分為3分。當(dāng)前52頁，總共61頁。Glasgow昏迷計分法當(dāng)前53頁，總共61頁。病情觀察2.瞳孔3.神經(jīng)體征4.生命體征5.其他當(dāng)前54頁，總共61頁。（二）特殊監(jiān)測CT檢查：動態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，觀察血腫的變化，有助于及時制定診治方案，判斷療效。2.

顱內(nèi)壓監(jiān)測：顱內(nèi)壓＞5.3kPa（530mmH2O）提示預(yù)后極差當(dāng)前55頁，總共61頁。（三）腦損傷的分級1.按傷情分級：（1）輕型（Ⅰ級）單純腦震蕩，有或無顱骨骨折，昏迷＜20分鐘；（2）中型（Ⅱ級）輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無腦受壓，昏迷＜6小時，有輕度的生命體征改變；（3）重型（Ⅲ級）廣泛性顱骨骨折，廣泛性腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷＞6小時，有明顯的陽性體征。當(dāng)前56頁，總共61頁。2.Glasg