手部屈肌腱損傷康復(fù)

關(guān)于手部屈肌腱損傷康復(fù)第一頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一內(nèi)容解剖學(xué)基礎(chǔ)1手術(shù)概況2康復(fù)概述3各期康復(fù)4第二頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一淺層：橈側(cè)屈腕肌、尺側(cè)屈腕肌、掌長(zhǎng)肌一、解剖學(xué)第三頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一中間層：指淺屈?。ㄋ臈l，起于各自的肌腹，可單獨(dú)屈曲每個(gè)手指）深層：指深屈肌、拇長(zhǎng)屈?。ㄆ鹩诠餐募「?，作為一體活動(dòng)）一、解剖學(xué)第四頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一V區(qū)：前臂遠(yuǎn)1/3至腕關(guān)節(jié)肌肉肌腱接合處—短縮肌腱位于深部—易粘連早期修復(fù)，防止回縮、粘連正中神經(jīng)、橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈通過(guò)—保護(hù)神經(jīng)、血管一、解剖學(xué)第五頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一IV區(qū)：肌腱位于腕管內(nèi)，被滑液鞘包裹多條肌腱、神經(jīng)、血管損傷術(shù)后粘連非常常見(jiàn)各肌腱的分別滑動(dòng)練習(xí)一、解剖學(xué)第六頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一III區(qū)：蚓狀肌起于指深屈肌腱保護(hù)性位置—蚓狀肌粘連、攣縮。早期進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)的輕微被動(dòng)活動(dòng)及輕微的被動(dòng)握勾拳一、解剖學(xué)第七頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一II區(qū)：起自遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋，止于中節(jié)指骨的中段一、解剖學(xué)坎珀交叉：指深屈肌與指淺屈肌的分叉點(diǎn)第八頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一滑車系統(tǒng)：損傷時(shí)出現(xiàn)“弓懸”現(xiàn)象鍵紐：為肌腱提供血供和營(yíng)養(yǎng)無(wú)人區(qū)一、解剖學(xué)第九頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一I區(qū)：自中節(jié)指骨指淺屈肌的止點(diǎn)至末節(jié)指骨指深屈肌的止點(diǎn)此區(qū)只有指深屈肌易發(fā)生指深屈肌的斷裂遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)攣縮或肌腱在A-4、A-5內(nèi)的滑動(dòng)性減弱一、解剖學(xué)第十頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一早期多采用雙股縫合法，目前多采用4股縫合法股數(shù)指縫合材料穿過(guò)縫合點(diǎn)的次數(shù)股數(shù)與肌腱縫合的強(qiáng)度成正比早期功能鍛煉需要縫合材料有足夠的強(qiáng)度和適當(dāng)?shù)目p合方法，使肌肉收縮時(shí)肌腱不致斷裂，縫合點(diǎn)不會(huì)出現(xiàn)間隙二、手術(shù)概述第十一頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一康復(fù)目標(biāo)：給肌腱施加正常的作用力，為堅(jiān)固修復(fù)提供有利的環(huán)境。研究表明，早期活動(dòng)能促進(jìn)肌腱愈合，增加肌腱的強(qiáng)度、滑動(dòng)性，并使粘連最小化。三、康復(fù)概述第十二頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一制動(dòng)早期被動(dòng)活動(dòng)早期主動(dòng)活動(dòng)

必須在1-2天內(nèi)開(kāi)始（由于肌腱的斷段軟化，在術(shù)后3-5天制動(dòng)肌腱的抗拉強(qiáng)度降低）三、康復(fù)概述—主要康復(fù)措施第十三頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一屈肌腱損傷術(shù)后的康復(fù)治療分四個(gè)階段，共16周。主要依據(jù)傷口愈合分期和三點(diǎn)粘連分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)決定。三、康復(fù)概述--晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第十四頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一傷口愈合分期炎癥期（0-5天）纖維形成期（5-21天）瘢痕成熟期（術(shù)后第四周開(kāi)始）三、康復(fù)概述--晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第十五頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一三點(diǎn)粘連分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)近年來(lái)，Groth提出了三點(diǎn)粘連分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，用來(lái)量化肌腱粘連對(duì)屈曲受限的影響程度通過(guò)屈曲受限的程度表示屈肌腱的滑動(dòng)度屈曲受限程度：總的被動(dòng)屈曲度-總的主動(dòng)屈曲度（掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)）三、康復(fù)概述--晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第十六頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一在Groth的標(biāo)準(zhǔn)中，肌腱屈曲受限分型缺少型（主被動(dòng)屈曲度相差≤5°）反應(yīng)型（治療前后的受限改善≥10%）無(wú)反應(yīng)型（治療前后的受限改善≤10%）三、康復(fù)概述--晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第十七頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一傳統(tǒng)上，治療師根據(jù)傷口愈合分期將治療分為四個(gè)階段第一階段：傷口愈合的炎癥期和纖維形成期（0-3周）第二階段：術(shù)后第四周開(kāi)始第三階段：術(shù)后第六周開(kāi)始第四階段：術(shù)后第八周開(kāi)始三、康復(fù)概述--晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第十八頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一屈曲受限減少型表明肌腱滑動(dòng)性良好，患者可以提前進(jìn)入下一階段治療屈曲受限反應(yīng)型表明該治療階段及鍛煉項(xiàng)目適合于肌腱修復(fù)強(qiáng)度和粘連形成程度三、康復(fù)概述--晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第十九頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一無(wú)反應(yīng)型提示肌腱粘連形成，治療進(jìn)度應(yīng)加快每個(gè)治療期可增大所加的負(fù)荷或提前進(jìn)入下一階段治療，直到屈曲受限變成反應(yīng)型一旦受限時(shí)治療有反應(yīng)，可根據(jù)傷口愈合程度制定的時(shí)間進(jìn)度讓患者接受該階段治療或者進(jìn)入下一階段治療三、康復(fù)概述--晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)第二十頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一肌腱縫合少于四股或沒(méi)有用腱周縫合加強(qiáng)術(shù)后超過(guò)三天的患者應(yīng)避免早期主動(dòng)活動(dòng)肌腱質(zhì)量較差或多發(fā)傷患者禁止早期活動(dòng)10歲以下兒童和不愿意或沒(méi)有能力完成計(jì)劃者（因?yàn)樾枰颊叩闹鲃?dòng)參與和積極配合，患者必須了解鍛煉項(xiàng)目和注意事項(xiàng)）。三、康復(fù)概述—禁忌證第二十一頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一術(shù)后不同階段的康復(fù)治療第二十二頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一治療目標(biāo)：1、保護(hù)性制動(dòng)2、增加肌腱的滑動(dòng)性3、控制水腫和瘢痕4、保護(hù)下活動(dòng)和指導(dǎo)家庭訓(xùn)練計(jì)劃術(shù)后第一階段（24小時(shí)至3-4周）第二十三頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一保護(hù)性制動(dòng)

背側(cè)阻斷夾板伴有指神經(jīng)損傷時(shí)，指間關(guān)節(jié)應(yīng)保持在輕度屈曲位，以免指神經(jīng)施加壓力。持續(xù)佩戴，只有治療和個(gè)人衛(wèi)生時(shí)去掉術(shù)后第一階段（24小時(shí)至3-4周）腕關(guān)節(jié)屈曲15°-30°，掌指關(guān)節(jié)屈曲50°-60°，指間關(guān)節(jié)維持在伸直位第二十四頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一水腫控制和瘢痕護(hù)理早期控制水腫（水腫增加對(duì)肌腱的拉力和阻力）

1、彈力帶敷裹各個(gè)手指

2、捏指法

3、逆行性按摩

4、抬高患肢

5、冷壓

6、交叉摩擦按摩和硅膠墊進(jìn)行瘢痕護(hù)理（傷口愈合后）術(shù)后第一階段（24小時(shí)至3-4周）第二十五頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一被動(dòng)活動(dòng)在夾板內(nèi)進(jìn)行，掌指關(guān)節(jié)保持屈曲1、被動(dòng)屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)

2、被動(dòng)屈曲遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)3、同時(shí)被動(dòng)屈曲遠(yuǎn)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)至最大限度10遍/次，2小時(shí)/次術(shù)后第一階段（24小時(shí)至3-4周）第二十六頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一主動(dòng)活動(dòng)（保護(hù)和監(jiān)督下進(jìn)行）1、

腱固定

去除夾板，在治療師的保護(hù)下進(jìn)行直到能輕松地使手和腕部從一個(gè)體位被動(dòng)移到下一個(gè)體位術(shù)后第一階段（24小時(shí)至3-4周）第二十七頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一2、可控制的主動(dòng)活動(dòng)患側(cè)腕關(guān)節(jié)背伸20°，同時(shí)被動(dòng)屈曲手指至全握拳位患者用力主動(dòng)保持這一位置然后被動(dòng)屈曲腕關(guān)節(jié)，在治療師將掌指關(guān)節(jié)于阻斷在屈曲75°時(shí)，患者主動(dòng)伸直各指間關(guān)節(jié)。重復(fù)10次然后被動(dòng)伸腕20°，在掌指關(guān)節(jié)屈曲75°，近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲70°時(shí)使患手處于直握拳位術(shù)后第一階段（24小時(shí)至3-4周）第二十八頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一活動(dòng)順序：

水腫控制被動(dòng)屈曲關(guān)節(jié)

被動(dòng)腱固定

保護(hù)位置下可控的主動(dòng)屈曲這個(gè)順序有助于減輕因水腫和關(guān)節(jié)僵硬引起的拉力和肌腱活動(dòng)受限術(shù)后第一階段（24小時(shí)至3-4周）第二十九頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一家庭訓(xùn)練計(jì)劃

1、被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)，2小時(shí)每次

2、如果患者能100%的勝任治療，加做腱固定活動(dòng)和可控制的主動(dòng)活動(dòng)練習(xí)

3、瘢痕治療，每天兩次

4、必要時(shí)，進(jìn)行水腫治療

術(shù)后第一階段（24小時(shí)至3-4周）第三十頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)傷口愈合情況術(shù)后第三周起每周測(cè)ROM，確定屈曲受限程度

缺少型：第一階段延長(zhǎng)至術(shù)后第六周

反應(yīng)型：術(shù)后第4周進(jìn)入第二階段無(wú)反應(yīng)型：術(shù)后第3周進(jìn)入第二階段，繼續(xù)增加肌腱的負(fù)荷直到變成反應(yīng)型術(shù)后第一階段（24小時(shí)至3-4周）第三十一頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一注意事項(xiàng)

全程佩戴背側(cè)阻斷夾板，做個(gè)人衛(wèi)生和特殊練習(xí)時(shí)可去掉

腕關(guān)節(jié)和手指不能同時(shí)伸直

指神經(jīng)損傷：根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的意見(jiàn)定位指間關(guān)節(jié)（輕度屈曲）

術(shù)后第一階段（24小時(shí)至3-4周）第三十二頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一治療目標(biāo)

增加肌腱滑動(dòng)性

減少粘連形成

增加受累手指的主動(dòng)屈曲度術(shù)后第二階段（3-6周）第三十三頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一夾板

無(wú)屈曲受限，繼續(xù)用背側(cè)阻斷夾板

有屈曲受限，應(yīng)用改良的背側(cè)阻斷夾板（腕關(guān)節(jié)中立位，掌指關(guān)節(jié)屈曲30°-45°）如果屈曲受限對(duì)治療無(wú)反應(yīng)，在術(shù)后4周去除背側(cè)阻斷夾板術(shù)后第二階段（3-6周）第三十四頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一被動(dòng)活動(dòng)：繼續(xù)第一階段被動(dòng)保持握勾拳腱（肌腱吻合點(diǎn)處的張力最大，因?yàn)橹笢\屈肌和指深屈肌的肌腱滑動(dòng)差別最大）術(shù)后第二階段（3-6周）第三十五頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一主動(dòng)活動(dòng)逐漸進(jìn)行主動(dòng)腱固定活動(dòng)：平拳、直拳、勾拳、全握拳術(shù)后第二階段（3-6周）第三十六頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一家庭訓(xùn)練計(jì)劃

增加主動(dòng)腱固定練習(xí)，進(jìn)行平握拳、握直拳、勾拳、復(fù)合拳

增加每組練習(xí)的重復(fù)次數(shù)

將家庭練習(xí)次數(shù)減少到每天3次術(shù)后第二階段（3-6周）第三十七頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一注意事項(xiàng)

繼續(xù)佩戴背側(cè)阻斷夾板，除非患者的屈曲受限無(wú)反應(yīng)

觀察指間關(guān)節(jié)的屈曲攣縮情況，必要時(shí)用背伸夾板固定

腕關(guān)節(jié)和手指不能同時(shí)進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)伸直

術(shù)后第二階段（3-6周）第三十八頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)傷口愈合情況

依據(jù)肌腱滑動(dòng)性，確定屈曲受限程度

缺少型：延長(zhǎng)第二階段至術(shù)后第8周

反應(yīng)型：術(shù)后第6周進(jìn)入第三階段無(wú)反應(yīng)型：術(shù)后第4周提前進(jìn)入第三階段，繼續(xù)增加肌腱的負(fù)荷直到變成反應(yīng)型

術(shù)后第二階段（3-6周）第三十九頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一治療目標(biāo)1、到第8周時(shí)能完全被動(dòng)活動(dòng)2、增加主動(dòng)肌腱滑動(dòng)和阻斷鍛煉3、粘連形成受到控制4、ADL自理術(shù)后第三階段（6-8周）第四十頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一夾板去除背側(cè)阻斷夾板（若沒(méi)有屈曲受限，繼續(xù)應(yīng)用夾板保護(hù)至術(shù)后第8周，因?yàn)榧‰旎瑒?dòng)良好說(shuō)明瘢痕少、肌腱較弱）繼續(xù)應(yīng)用PIP和（或）DIP背伸夾板，腕關(guān)節(jié)中立位，掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)置于可能的最大背伸位。術(shù)后第三階段（6-8周）第四十一頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一被動(dòng)活動(dòng)范圍（PROM）必要時(shí)升級(jí)PROM（腕關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，同時(shí)背伸掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)）術(shù)后第八周，腕關(guān)節(jié)中立時(shí)，同時(shí)背伸掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)術(shù)后第三階段（6-8周）第四十二頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一主動(dòng)活動(dòng)主動(dòng)腱固定活動(dòng)，握平拳、勾拳、直拳、全握拳術(shù)后第7周，開(kāi)始指淺屈肌和指深屈肌腱滑動(dòng)練習(xí)術(shù)后第三階段（6-8周）第四十三頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一主動(dòng)活動(dòng)第8周時(shí)進(jìn)行阻斷練習(xí)如果屈曲受限對(duì)治療無(wú)反應(yīng)，第6周開(kāi)始輕度阻斷練習(xí)必要時(shí)應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激，促進(jìn)粘連的肌腱滑動(dòng)達(dá)到最大化術(shù)后第三階段（6-8周）第四十四頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一功能活動(dòng)患側(cè)手做輕微的活動(dòng)，包括基本的ADL和桌面上活動(dòng)避免抵抗性活動(dòng)（提、推、拉）和較重的ADL（患側(cè)手做飯、搬運(yùn)雜物、擊球等）通過(guò)等長(zhǎng)抓握進(jìn)行抵抗練習(xí)術(shù)后第三階段（6-8周）第四十五頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一家庭訓(xùn)練計(jì)劃（HEP）肌腱滑動(dòng)指導(dǎo)患者用剛?cè)サ糁Ъ艿氖诌M(jìn)行輕微的活動(dòng)術(shù)后第三階段（6-8周）第四十六頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一晉級(jí)標(biāo)準(zhǔn)缺少型：將第三階段延長(zhǎng)到術(shù)后第10~12周反應(yīng)型：術(shù)后第8周進(jìn)入第四階段無(wú)反應(yīng)型：術(shù)后第6周進(jìn)入第四階段術(shù)后第三階段（6-8周）第四十七頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一注意事項(xiàng)肌腱滑動(dòng)好者（肌腱受限缺少型），不進(jìn)行肌力鍛煉不做握力和肌力測(cè)試，因?yàn)榇祟悳y(cè)試用力最大術(shù)后第三階段（6-8周）第四十八頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一目標(biāo)完全主動(dòng)活動(dòng)（無(wú)屈曲受限）握力達(dá)到健側(cè)75%獨(dú)立進(jìn)行自我護(hù)理、家務(wù)勞動(dòng)、工作、上學(xué)、休閑術(shù)后第四階段（8-16周）第四十九頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一夾板必要時(shí)繼續(xù)應(yīng)用屈肌伸展架和指間關(guān)節(jié)背伸夾板，使掌指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)完全背伸握勾拳時(shí)阻擋MPDIP屈曲時(shí)阻擋PIP術(shù)后第四階段（8-16周）第五十頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一被動(dòng)活動(dòng)—達(dá)到全范圍主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)增加抵抗性阻斷，進(jìn)行不同的肌腱滑動(dòng)（用阻擋夾板進(jìn)行）神經(jīng)肌肉電刺激術(shù)后第四階段（8-16周）第五十一頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一功能活動(dòng)第12周時(shí)完全參與ADL第12周時(shí)增加等長(zhǎng)抓捏肌力練習(xí)

如果肌腱滑動(dòng)性好，應(yīng)避免特定的肌力訓(xùn)練術(shù)后第四階段（8-16周）第五十二頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一家庭訓(xùn)練計(jì)劃（HEP）阻擋練習(xí)逐漸用患側(cè)手進(jìn)行全部日?；顒?dòng)術(shù)后第四階段（8-16周）第五十三頁(yè)，共六十頁(yè)，編輯于2023年，星期一注意事項(xiàng)肌腱滑動(dòng)性好，不要測(cè)量