病例演講比賽李文靜

患者男性，47歲主因“言語不清，左側(cè)面部及肢體麻木、無力3小時”入院。病史資料當前1頁，總共28頁。

就診當日19：00左右出現(xiàn)言語不清，左側(cè)面部及肢體麻木，自覺左側(cè)肢體無力，站立不穩(wěn)，無頭暈、視物旋轉(zhuǎn)、視物不清，無飲水嗆咳及吞咽困難，無意識喪失、二便失禁。急診測血壓160/100mmHg，頭顱CT檢查未見出血，心電圖檢查未見明顯異常。予靜滴“丹紅”等藥物治療，發(fā)病約2小時后患者言語不清、左側(cè)肢體麻木癥狀明顯好轉(zhuǎn)，左側(cè)肢體肌力完全恢復(fù)。

病史資料當前2頁，總共28頁。2003年曾因“右側(cè)肢體麻木無力”在外院診斷“腦梗死”，住院期治療后痊愈。2011年11月始出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性左側(cè)肢體無力、言語不能，有時為左側(cè)肢體不自主運動，有時為跌倒，伴“心里不適、煩躁、說不出的滋味”，每次癥狀持續(xù)2-3分鐘消失，當時無意識喪失、無肢體抽搐、無尿便失禁，有時在受涼、飲酒后出現(xiàn)，有時無特殊誘因，未診治。病史資料當前3頁，總共28頁。

既往史高血壓9年，血壓最高達190/120mmHg，間斷口服硝苯地平緩釋片（伲福達）10mg1/日、倍他樂克25mg1/日降壓治療，偶爾口服腸溶阿司匹林片25mg治療，未正規(guī)監(jiān)測血壓。否認冠心病、糖尿病病史；母親因腦梗死去世，父親體健。個人史：吸煙史30余年，現(xiàn)40支/日，少量飲酒。家族史：（-）。病史資料當前4頁，總共28頁。

ESSEN卒中危險評分（ESRS）危險因素或疾病分數(shù)年齡47歲0高血壓1糖尿病0既往心肌梗死0其他心血管?。ǔ募」Ｋ篮头款潱?周圍血管病0吸煙1除本次事件之外的既往TIA或缺血性卒中13分當前5頁，總共28頁。血壓：146/94mmHg，頸部未聞血管雜音；心率66次/分，律齊。雙側(cè)橈動脈、足背動脈搏動對稱；意識清楚，言語欠清晰流利，顱神經(jīng)未見明顯異常。四肢肌張力正常，肌力5級。左面部及軀體痛溫覺減退，四肢關(guān)節(jié)音叉振動覺對稱存在，雙側(cè)肱二、三頭肌腱反射左右對稱，雙側(cè)巴氏征、查多克征陰性。NIHSS：2分病史資料當前6頁，總共28頁。顱腦CT當前7頁，總共28頁。缺血性卒中的診斷大動脈粥樣硬化心源性卒中穿支動脈疾病其他病因

病因不確定病因低灌注/栓子清除下降載體動脈堵塞穿支動脈到動脈栓塞混合型發(fā)病機制當前8頁，總共28頁。初步病例分析缺血性卒中的初步診斷卒中的責任血管評估卒中全身危險因素卒中病因的判定卒中可能機制卒中的再發(fā)風險右側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)

男性、長期大量吸煙史；既往腦梗塞、TIA、高血壓病史。動脈粥樣硬化，血管管腔狹窄，高血壓致腦灌注減低，或合并動脈到動脈栓塞動脈粥樣硬化？1、TIA；2、腦梗塞

Essen評分=3分，高危當前9頁，總共28頁。短暫性腦缺血發(fā)作；腦梗死；高血壓3級右側(cè)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)動脈粥樣硬化性?入院診斷當前10頁，總共28頁。病因當前11頁，總共28頁。青年卒中的病因1、早發(fā)性動脈粥樣硬化：可因高血壓、血脂代謝異常、糖尿病、吸煙、酗酒、高同型半胱氨酸血癥等誘發(fā)；2、動脈硬化：高血壓所致小動脈玻璃樣變；3、心源性栓塞；4、感染性或非感染性腦動脈炎；5、偏頭痛或腦血管痙攣；6、腦血管發(fā)育異常；7、血液病或血液纖溶、抗凝系統(tǒng)異常；8、外傷與夾層動脈瘤；9、遺傳性腦血管?。?0、其他原因不明。張智斌；青年卒中的病因及危險因素初探。實用心腦肺血管病雜志；2010年10月第18卷第10期；1550-52.當前12頁，總共28頁。危險因素篩查血常規(guī)、血凝四項、尿常規(guī)、大便常規(guī)未見異常。血糖：4.1mmol/L血生化示：甘油三脂2.18mmol/L，脂蛋白α

393mg/L；

血沉：8mm/h；抗“O”，類風濕因子、C反應(yīng)蛋白未見異常；當前13頁，總共28頁。危險因素篩查血壓監(jiān)測：入院基礎(chǔ)血壓波動在130-150/70-80mmHg之間。心電圖：竇性心動過緩伴不齊，心電圖正常范圍。心臟超聲報告：各房室腔大小基本正常；各瓣膜未見明顯返流；左心室收縮功能正常；左室舒張功能正常。頸部血管超聲報告：雙側(cè)頸總動脈內(nèi)膜毛糙、增厚，斑塊形成（左側(cè)多發(fā)），多為軟斑，左側(cè)血流速度增快。雙側(cè)頸內(nèi)動脈毛糙，椎動脈走行迂曲。當前14頁，總共28頁。顱腦MRI（發(fā)病第2天）DWI顱腦MRI報告：右顳葉、額葉及頂葉皮層下新鮮腔隙性腦梗塞。左側(cè)顳葉腦軟化灶。當前15頁，總共28頁。顱腦MRA（發(fā)病第2天）顱腦MRA報告：雙側(cè)大腦前動脈、雙側(cè)大腦中動脈主干及雙側(cè)大腦后動脈顯影非常細淡，部分區(qū)域似斷續(xù)不連；左側(cè)大腦中動脈分支較對側(cè)稀少；雙側(cè)頸內(nèi)動脈及雙側(cè)椎基底動脈血管顯影較細。煙霧病當前16頁，總共28頁。是一種原因不明的慢性進行性腦血管閉塞性疾病。其血管病變起自顱內(nèi)的Willis環(huán)，并逐漸累及到遠端和穿支動脈，也可逆行性逐漸累及顱外頸動脈，最終造成頸動脈從起始段開始閉塞。臨床主要表現(xiàn)為腦梗死及腦出血，部分患者以短暫性腦缺血發(fā)作、癲癇、蛛網(wǎng)膜下腔出血及單純性頭痛癥狀起病。煙霧病(moyamoyadisease，MMD)當前17頁，總共28頁。煙霧病的診斷標準根據(jù)日本衛(wèi)生福利部煙霧病研究委員會于1996年修訂的診斷標準煙霧病的確診依據(jù)為腦血管造影顯示：(1)頸內(nèi)動脈末端和(或)大腦前或中動脈近端狹窄或閉塞；(2)腦底可見煙霧狀異常血管網(wǎng)；(3)病變?yōu)殡p側(cè)性。當MRI和MRA明確顯示以下征象時，則不必依賴腦血管造影：(1)頸內(nèi)動脈末端和大腦前及中動脈近端狹窄或閉塞；(2)基底節(jié)區(qū)可見煙霧狀異常血管網(wǎng)；(3)病變?yōu)殡p側(cè)性。當前18頁，總共28頁。弓上段MRA顱外段MRA報告：左側(cè)頸內(nèi)動脈起始部局限性膨隆，以遠全程顯影較對側(cè)細淡；左側(cè)椎動脈直接起源于主動脈弓，近段顯影細淡；右側(cè)椎動脈中段動脈硬化性改變；左側(cè)鎖骨下動脈近段局限性稍細。RL當前19頁，總共28頁。綜合上述檢查，患者此次發(fā)病可能在先天性腦血管發(fā)育異常（煙霧病）基礎(chǔ)上，長期吸煙、高血壓等危險因素致動脈硬化，加重顱內(nèi)血管狹窄；高血壓或一過性血壓降低引起腦灌注不足，且不除外動脈內(nèi)微栓子形成的可能。

當前20頁，總共28頁。治療當前21頁，總共28頁。目前煙霧病的治療分為外科治療和藥物治療，以外科治療為主?；颊呔芙^行手術(shù)治療。藥物治療目前主要有抗血小板聚集藥、血管擴張劑、抗纖維蛋白溶解劑和纖維蛋白溶解劑等。抗血小板聚集藥主要是通過預(yù)防動脈狹窄處微血栓的形成防止腦梗塞發(fā)生。煙霧病的治療當前22頁，總共28頁。溶栓抗血小板改善腦血循環(huán)擴張血管擴容抗凝降纖缺血性腦卒中診治指南2014當前23頁，總共28頁?？寡“逋扑]意見1對于不符合溶栓適應(yīng)癥且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應(yīng)在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150—300mg／d(1級推薦，A級證據(jù))急性期后可改為預(yù)防劑量(50—325mg／d)2溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應(yīng)在溶栓24h后開始使用(1級推薦，B級證據(jù))3對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))當前24頁，總共28頁。治療入院當日即給予腸溶阿司匹林200mg抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣片20mg穩(wěn)定斑塊治療，并予靜滴改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)、清除自由基等藥物治療。入院后24小時內(nèi)仍頻繁發(fā)作言語不能、四肢無力、左側(cè)肢體不自主運動等，每次癥狀持續(xù)約2-3分鐘緩解。

當前25頁，總共28頁。入院后第2天口服阿司匹林200mg+硫酸氫氯吡格雷75mg雙聯(lián)抗血小板聚集治療，并繼續(xù)予他汀類藥穩(wěn)定斑塊、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。患者TIA仍頻繁！當前26頁，總共28頁。缺血性卒中的診斷大動脈粥樣硬化心源性卒中穿支動脈疾病其他病因

病因不確定病因低灌注/栓子清除下降載體動脈堵塞穿支動脈到動脈栓塞混合型發(fā)病機制抗凝擴容當前27頁，總共28頁?？鼓龜U容