喉罩及其臨床應(yīng)用

喉罩及其臨床應(yīng)用第1頁(yè)/共64頁(yè)AirwayManagement第2頁(yè)/共64頁(yè)——是Brain在1983年發(fā)明并首先提倡使用的一種新氣道,從此改變氣道管理的傳統(tǒng)概念，即將LMA插入咽喉部，充氣后其能在喉周?chē)纬梢粋€(gè)密封圈，既可讓病人自主呼吸，又能施行正壓通氣，屬介于氣管插管與面罩之間的通氣工具.

英國(guó)30~60％的全麻用，澳大利亞為50％喉罩通氣道(laryngealmaskairway，LMA)第3頁(yè)/共64頁(yè)一、LMA的結(jié)構(gòu)

由通氣導(dǎo)管和通氣罩兩部分組成。通氣導(dǎo)管口可與麻醉機(jī)或呼吸機(jī)相連接，

通氣罩呈橢圓形，周邊隆起，

其內(nèi)為空腔，有兩條柵欄，

以防會(huì)厭阻塞管腔，通氣罩

充氣后可在喉口周?chē)纬赏獾繪MA的基本問(wèn)題第4頁(yè)/共64頁(yè)TheLMAconsistsoftwoparts:ThemaskThetube第5頁(yè)/共64頁(yè)

二、LMA的型號(hào)及選擇

目前有7種型號(hào)：

1號(hào)：體重<5kg的新生兒和嬰兒

1.5號(hào)：體重5~10kg的嬰兒

2號(hào)：體重10~20kg的小兒

2.5號(hào)：適用于體重20~30kg的小兒

3號(hào)：體重﹥30kg的小兒及體型瘦小的成年人

4號(hào)：正常體重的成年人

5號(hào)：形體較大的成年人

第6頁(yè)/共64頁(yè)~第7頁(yè)/共64頁(yè)三、改良型LMA

(一)加強(qiáng)型LMA

標(biāo)準(zhǔn)型LMA的通氣導(dǎo)管較軟，插入中可推送困難，而且周?chē)M織壓迫易出現(xiàn)管腔狹窄現(xiàn)象。

加強(qiáng)型LMA(reinforcedlaryngealmaskairway)，其主要特征是通氣導(dǎo)管的長(zhǎng)度、壁厚和強(qiáng)度增加，或埋置有金屬螺旋。第8頁(yè)/共64頁(yè)

(二)引導(dǎo)氣管插管的專(zhuān)用LMA

包括:標(biāo)準(zhǔn)通氣罩

預(yù)塑形的金屬通氣導(dǎo)管

手柄

通氣導(dǎo)管粗，可插入氣管導(dǎo)管,通氣罩內(nèi)僅有一個(gè)類(lèi)似三角形的活動(dòng)性柵欄，當(dāng)氣管導(dǎo)管通過(guò)時(shí)，能相當(dāng)容易地將它向上推開(kāi)，有利于氣管導(dǎo)管順利通過(guò)而進(jìn)入聲門(mén)口。第9頁(yè)/共64頁(yè)

(三)具有引流功能的LMA：

對(duì)食管反流物具有引流作用的改良型LMA。它具有第二個(gè)導(dǎo)管，連接在LMA的通氣導(dǎo)管上，第二個(gè)導(dǎo)管的開(kāi)口位于通氣罩的錐形前端。食管中的反流物可從第二個(gè)導(dǎo)管進(jìn)行引流降低誤吸發(fā)生第10頁(yè)/共64頁(yè)（四）適合亞洲人喉罩－歐普樂(lè)喉罩在咽喉的形狀第11頁(yè)/共64頁(yè)四、LMA的解剖位置

通氣罩位于下咽部，并在喉周?chē)纬擅荛]，遠(yuǎn)端是位于杓狀軟骨和環(huán)狀軟骨之后的咽間隙，頂端貼在食管上括約肌之上，相當(dāng)于5~6頸椎的水平，近端位于舌根和扁桃體以下水平；會(huì)厭位于通氣罩的裂隙處或被通氣罩的上部所壓迫，LMA的裂隙直接對(duì)著聲帶。

當(dāng)給通氣罩充氣時(shí)，甲狀腺、

杓狀軟骨和環(huán)狀軟骨向前移位

故頸部喉前的組織可輕度隆起第12頁(yè)/共64頁(yè)第13頁(yè)/共64頁(yè)一、準(zhǔn)備工作

1.仔細(xì)檢查通氣罩和通氣導(dǎo)管

2.將通氣罩充氣，檢查無(wú)漏氣后盡可能抽盡通氣罩內(nèi)的氣體，抽氣后形成一個(gè)邊緣向后翻的橢圓形，有利于其通過(guò)會(huì)厭下方，防止會(huì)厭下翻阻塞呼吸道。

3．通氣導(dǎo)管應(yīng)能向后彎曲180度，且無(wú)扭折發(fā)生。LMA的使用方法第14頁(yè)/共64頁(yè)

4．潤(rùn)滑將通氣罩后面涂上潤(rùn)滑油。

5．消毒消毒前應(yīng)抽盡通氣罩內(nèi)的氣體，用高壓蒸氣消毒(最高溫度不得超過(guò)134℃)，或浸泡消毒，但不應(yīng)使用戊二醛、甲醛或環(huán)氧乙烷消毒第15頁(yè)/共64頁(yè)二、麻醉誘導(dǎo)

插入LMA時(shí)可不使用肌肉松弛藥，但麻醉深度應(yīng)略深于使用口咽通氣道，以消除咽反射并使下頜松弛，否則插入LMA中有引起咳嗽或喉痙攣的可能。

聯(lián)用肌肉松弛藥可改善LMA的插入成功率。另外，在清醒病人滿(mǎn)意表面麻醉后，亦能耐受LMA的插入操作第16頁(yè)/共64頁(yè)三、LMA的插入操作方法

(一)標(biāo)準(zhǔn)插入操作方法

由Brain推薦的標(biāo)準(zhǔn)插入操作方法如下：

1．操作者用非優(yōu)勢(shì)手從后面推病人的枕部，以使病人的頸部伸展和頭后仰(標(biāo)準(zhǔn)“嗅物位”)。用優(yōu)勢(shì)手的中指張開(kāi)病人的口腔

第17頁(yè)/共64頁(yè)2．操作者用食指和拇指握持LMA，握持部位應(yīng)盡可能靠近通氣罩和通氣導(dǎo)管的結(jié)合處，通氣罩的開(kāi)口面向病人的頦部

3．緊貼病人上切牙的內(nèi)面將LMA的前端插入口腔內(nèi)，此時(shí)最重要的是將通氣導(dǎo)管與手術(shù)臺(tái)保持平行而不是垂直，然后向上用力將LMA緊貼硬腭推送人口腔第18頁(yè)/共64頁(yè)4．將食指放在通氣導(dǎo)管和通氣罩的結(jié)合處向內(nèi)推送LMA。推送中必須保證通氣罩的前端未向后翻起。當(dāng)通氣罩前端向下到達(dá)咽后壁時(shí)，應(yīng)能感到方向的改變，盡可能用食指將LMA推送至下咽部。當(dāng)推送LMA至滿(mǎn)意深度時(shí)，可感到有阻力。然后用非優(yōu)勢(shì)手握持通氣導(dǎo)管，固定LMA在正確位置，再退出優(yōu)勢(shì)手食指5．用適量的空氣充起通氣罩.

注意:通氣導(dǎo)管上所標(biāo)的數(shù)值為通氣罩的最大充氣量第19頁(yè)/共64頁(yè)InflationoftheLMADuringinflationthemaximumairincuffshouldnotexceed:Size1: 4mlSize1.5:7mlSize2: 10mlSize2.5:14mlSize3: 20mlSize4: 30mlSize5: 40ml第20頁(yè)/共64頁(yè)通氣罩充氣時(shí)，通氣導(dǎo)管通常能從口腔稍微退出；甲狀腺和環(huán)狀軟骨上面的組織輕微隆起。

在通氣罩充氣前，不應(yīng)將通氣導(dǎo)管固定或與通氣環(huán)路相連接，因?yàn)槌錃庵腥绻粘滞鈱?dǎo)管,有造成LMA前端位置太深的可能。第21頁(yè)/共64頁(yè)6．將LMA與通氣環(huán)路相連接，并評(píng)估通氣的滿(mǎn)意程度，如果不能進(jìn)行滿(mǎn)意通氣，除非考慮是由于麻醉深度過(guò)淺造成的聲門(mén)閉合，否則應(yīng)拔除LMA重插第22頁(yè)/共64頁(yè)(二)引導(dǎo)氣管插管的專(zhuān)用LMA

插入此種LMA時(shí)只需將通氣罩緊貼硬腭，因?yàn)槠渫鈱?dǎo)管由金屬制成，有相當(dāng)大的硬度第23頁(yè)/共64頁(yè)(三)拇指插入方法

將拇指放在通氣導(dǎo)管和通氣罩的結(jié)合部，推送LMA。此方法常用于從后部接近病人較為困難的情況，如病人被卡在事故車(chē)中第24頁(yè)/共64頁(yè)(四)F鉗插入方法

日本學(xué)者Fukuhar發(fā)明了一種可協(xié)助插入LMA的鉗形輔助器械，并將其命名為F鉗

優(yōu)點(diǎn)：成功率高、易學(xué)、減少污染第25頁(yè)/共64頁(yè)

四、LMA插入困難的常見(jiàn)原因

1麻醉深度不滿(mǎn)意

2張口受限

3通過(guò)咽后壁困難

4頭、頸部活動(dòng)受限

5咽部病理第26頁(yè)/共64頁(yè)五、LMA位置的評(píng)估

LMA通氣滿(mǎn)意胸部起伏良好

肺順應(yīng)性正常

肺聽(tīng)診呼吸音正常第27頁(yè)/共64頁(yè)(一)插入中遇到阻力

如果通氣罩前端剛到舌根后即遇阻力，則可能是通氣罩前部出現(xiàn)了折疊或遇到了腫塊及不規(guī)則的咽后組織，如扁桃體肥大。在LMA前端將到達(dá)食管上端括約肌前通過(guò)杓狀軟骨后時(shí)，可有“咔噠’’樣感覺(jué)第28頁(yè)/共64頁(yè)(二)頸部隆起

當(dāng)LMA的通氣罩充氣時(shí)，甲狀腺和環(huán)狀軟骨上方的組織可稍隆起，頸前組織隆起應(yīng)是對(duì)稱(chēng)性的。第29頁(yè)/共64頁(yè)(三)胸部起伏和聽(tīng)診

如LMA位置正確，加壓通氣時(shí)呼吸道通暢且無(wú)漏氣感，胸部可聽(tīng)到清晰的肺泡呼吸音，喉結(jié)兩側(cè)為清晰的管狀呼吸音，無(wú)異常氣流聲。

如果LMA阻塞呼吸道，人工通氣困難。將聽(tīng)診器放置在頸前區(qū)聽(tīng)診呼吸音聲，可聽(tīng)到喘鳴音，而加深麻醉不能使喘鳴消失。第30頁(yè)/共64頁(yè)(四)ETCO2：測(cè)定

對(duì)于評(píng)估LMA通氣的滿(mǎn)意程度相當(dāng)有用。觀(guān)察ETC02波形有助于發(fā)現(xiàn)呼吸道的部分梗阻。麻醉減淺和肌張力恢復(fù)亦可造成ETCO2波形改變。

(五)張口觀(guān)察

(六)FOB檢查：第31頁(yè)/共64頁(yè)七、LMA位置不當(dāng)及處理

(一)LMA位置不當(dāng)?shù)陌l(fā)生率：

文獻(xiàn)中報(bào)道的LMA位置不當(dāng)發(fā)生率有明顯不同，此差別與采用的插入方法和操作者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。LMA位置欠滿(mǎn)意的發(fā)生率在小兒高于成年人。第32頁(yè)/共64頁(yè)(二)常見(jiàn)的LMA位置不當(dāng)

會(huì)厭向后翻轉(zhuǎn)(會(huì)厭下翻)

通氣罩移位至喉內(nèi)

LMA插入深度不足

LMA插入過(guò)深

LMA扭轉(zhuǎn)

LMA折疊

常見(jiàn)原因：通氣罩內(nèi)的氣體未被完全抽空；

通氣罩未被良好潤(rùn)滑；

重復(fù)使用后通氣罩老化

第33頁(yè)/共64頁(yè)(三)LMA位置不當(dāng)?shù)念A(yù)防

采用正確的插入方法

足夠的麻醉深度，以抑制呼吸道反射。

良好潤(rùn)滑，則前端發(fā)生折疊的可能性極小第34頁(yè)/共64頁(yè)

改良性插入方法：包括旋轉(zhuǎn)法、側(cè)路法、LMA部分充氣法、直接喉鏡法。如果在采用標(biāo)準(zhǔn)插入方法插入LMA發(fā)生困難，可試用這些方法。

采用輔助插入裝置

LMA的大?。哼x用合適大小的LMA。第35頁(yè)/共64頁(yè)(四)LMA位置不當(dāng)?shù)奶幚?/p>

如果插入LMA后發(fā)現(xiàn)其位置不當(dāng)且有呼吸道部分或完全性梗阻，應(yīng)立即拔出，選用合適喉罩重插。第36頁(yè)/共64頁(yè)

八、LMA的維持

雖然在淺麻醉下病人即能滿(mǎn)意耐受LMA，但滿(mǎn)足手術(shù)仍需足夠的麻醉深度。應(yīng)用中如果發(fā)生喉痙攣、嗆咳或屏氣，應(yīng)進(jìn)行人工通氣和加深麻醉，不必拔除LMA。麻醉期間，需經(jīng)常檢查呼吸道通暢的程度和LMA的位置正確與否，有條件者可監(jiān)測(cè)ETC02和Sp02

LMA可用于自主呼吸或控制呼吸中。如果使用控制呼吸，只要能維持ETCO2滿(mǎn)意，通氣壓應(yīng)盡可能低。通常最大通氣壓低于17～25cmH2O，以防氣體從通氣罩內(nèi)漏出或大量氣體漏入胃內(nèi)第37頁(yè)/共64頁(yè)九、LMA的拔除

手術(shù)結(jié)束，待病人清醒和呼吸道保護(hù)性反射恢復(fù)后，通氣量正常，放掉通氣罩內(nèi)氣體，然后將LMA拔除。而拔出時(shí)機(jī)尤為重要，麻醉過(guò)深易出現(xiàn)呼吸道梗阻，過(guò)淺則可發(fā)生屏氣、喉痙攣、牙關(guān)緊閉和嘔吐返流第38頁(yè)/共64頁(yè)一、常規(guī)氣道

目前LMA在臨床上的應(yīng)用十分廣泛，幾乎涉及各種各樣的手術(shù)過(guò)程。但其最適用于短小手術(shù)和門(mén)診手術(shù)病人，因?yàn)槠淇杀苊鈿夤懿骞?。LMA的臨床應(yīng)用第39頁(yè)/共64頁(yè)眼科手術(shù)

頭、頸部手術(shù)

小兒病人

乳腺手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)等

需避免氣管插管不良反應(yīng)的病人。

手術(shù)后應(yīng)用：在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，使用LMA有利于維持呼吸道通暢。另外，在手術(shù)后的緊急呼吸道處理中的應(yīng)用第40頁(yè)/共64頁(yè)二、LMA用于氣管插管

在預(yù)計(jì)氣管插管容易者其成功率相當(dāng)高。在困難氣管插管病人，由于將LMA放置在正確位置比正常情況下更為困難，在LMA位置不當(dāng)?shù)那闆r下，通過(guò)LMA進(jìn)行盲探氣管插管可能更為困難。但是在氣管插管失敗和面罩通氣困難的緊急情況下，可以使用LMA。第41頁(yè)/共64頁(yè)方法：

先將氣管導(dǎo)管充分潤(rùn)滑，事先標(biāo)記到通氣罩的棚欄和聲門(mén)的距離，插入中如遇困難可調(diào)節(jié)喉罩或病人的頭部位置，當(dāng)插入超過(guò)聲門(mén)位置而無(wú)阻力，可用聽(tīng)診器聽(tīng)診來(lái)判斷是進(jìn)入氣管還是食道，當(dāng)成功后可退出喉罩，也可先插入一根引導(dǎo)管第42頁(yè)/共64頁(yè)三、在清醒或鎮(zhèn)靜病人引導(dǎo)氣管插管：

表麻同時(shí)鎮(zhèn)靜

第43頁(yè)/共64頁(yè)四、LMA在處理困難氣道病人中的作用

（一）LMA的選擇性應(yīng)用

氣管插管非常困難預(yù)計(jì)氣管插管具有一定的困難預(yù)計(jì)面罩通氣極度困難的病人預(yù)計(jì)面罩通氣存在一定困難的病人

第44頁(yè)/共64頁(yè)

可采取表麻、清醒插入、適當(dāng)鎮(zhèn)靜同時(shí)避免喉痙攣的發(fā)生，應(yīng)用LMA時(shí)，維持足夠的麻醉深度對(duì)于防止喉痙攣極為重要。雖然不用肌肉松弛藥的病人可能更安全，但在一些情況下，為幫助LMA插入或緩解喉痙攣，可能需要應(yīng)用小劑量的短效肌肉弛松弛藥，如琥珀膽堿第45頁(yè)/共64頁(yè)（二）氣管插管失敗但面罩通氣滿(mǎn)意

1、肺誤吸危險(xiǎn)較低的病人：在此種情況下，LMA優(yōu)于面罩。雖然LMA插人中具有導(dǎo)致喉痙攣的危險(xiǎn)性，但其維持呼吸道較面罩更為容易

2．肺誤吸高度危險(xiǎn)的病人

(1)不需要長(zhǎng)期通氣的病人：氣管插管失敗后不應(yīng)插入LMA。

(2)需要長(zhǎng)時(shí)間通氣的病人：插入LMA時(shí)，麻醉應(yīng)有足夠的深度，在插入LMA前，可有意在食管內(nèi)插入一根氣管導(dǎo)管用于引流反流物。

第46頁(yè)/共64頁(yè)(三)氣管插管失敗且面罩通氣不滿(mǎn)意當(dāng)氣管插管和面罩通氣均失敗時(shí)，試插LMA是第一選擇。應(yīng)盡早作出插入LMA的決定。當(dāng)LMA成功插入且能滿(mǎn)意通氣時(shí)，應(yīng)盡快決定是在用LMA維持呼吸道的情況下進(jìn)行麻醉和手術(shù)或經(jīng)LMA氣管插管，亦可在用LMA維持呼吸道的情況下實(shí)施氣管切開(kāi)術(shù)第47頁(yè)/共64頁(yè)五、LMA在呼吸道異常病人的特殊用途

張口受限

氣管切開(kāi)術(shù)

氣管狹窄

不穩(wěn)定頸椎第48頁(yè)/共64頁(yè)六、在急救醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用

在急救復(fù)蘇中，LMA通氣較面罩更為有效，比氣管插管操作更為簡(jiǎn)便，插入成功率高，毋需嚴(yán)格的培訓(xùn)。稍加培訓(xùn)，護(hù)士使用LMA也能有效進(jìn)行人工通氣，從而可為搶救贏(yíng)得了時(shí)間

用于新生兒復(fù)蘇：

用于半清醒的急性腦血管病人：第49頁(yè)/共64頁(yè)

一、誤吸和反流

研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用LMA病人的胃內(nèi)容物反流發(fā)生率可高達(dá)33％，但是，具有臨床意義的誤吸發(fā)生率僅為1／9000～1／250000，一項(xiàng)非對(duì)照研究報(bào)道采用LMA施行IPPV，觀(guān)察6年3000例腹腔鏡手術(shù)患者中僅有2例返流，無(wú)誤吸出現(xiàn)應(yīng)用LMA的并發(fā)癥第50頁(yè)/共64頁(yè)

(一)可能原因

插入LMA后進(jìn)行支氣管鏡檢查，6％~15％病人的食管開(kāi)口處于通氣罩內(nèi)。

LMA在喉部的密閉性并不完全，一般認(rèn)為開(kāi)啟壓在15～20cmH20。

LMA時(shí)，食管下端擴(kuò)約肌的屏障作用可能降低，因?yàn)長(zhǎng)MA對(duì)咽部的持續(xù)壓迫，造成放射性擴(kuò)張，但食道上段括約肌張力均能保持正常。

應(yīng)用LMA進(jìn)行人工通氣時(shí)，如壓力過(guò)高可將大量的氣體壓人胃中，引起胃擴(kuò)張。

第51頁(yè)/共64頁(yè)(二)預(yù)防措施

選用合適型號(hào)的LMA和仔細(xì)的LMA插入操作。

良好的肌肉松弛、低通氣罩充氣壓和正壓通氣中盡可能降低通氣壓。

進(jìn)行環(huán)狀軟骨壓迫等第52頁(yè)/共64頁(yè)二、呼吸道梗阻

(一)原因

在應(yīng)用LMA中，可導(dǎo)致呼吸道部分或完全性梗阻的原因包括：

LMA位置不當(dāng)。

通氣罩折疊、會(huì)厭下垂部分遮蓋聲門(mén)

通氣罩充氣過(guò)度。

通氣罩旋轉(zhuǎn)、通氣導(dǎo)管扭折、異物、

喉痙攣和聲門(mén)閉合等第53頁(yè)/共64頁(yè)

(二)呼吸道梗阻的處理

因LMA位置不當(dāng)造成呼吸道梗阻和病人缺O(jiān)2時(shí)，應(yīng)立即拔出LMA重新插入或改用其他通氣方法。

會(huì)厭下垂部分遮蓋聲門(mén)口能造成呼吸道梗阻。通氣罩壓迫會(huì)厭可引起不完全性呼吸道梗阻。此在嬰幼兒十分常見(jiàn)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整LMA的位置。

第54頁(yè)/共64頁(yè)

應(yīng)避免采用通氣罩過(guò)量充氣法來(lái)防止漏氣。在麻醉深度不滿(mǎn)意的情況下，插入LMA可造成聲門(mén)閉合和屏氣，但只要暫時(shí)不移動(dòng)LMA，在20~30s后聲門(mén)閉合會(huì)自動(dòng)消失。

喉痙攣的發(fā)生率較低，約為1％~3％，主要發(fā)生在麻醉誘導(dǎo)期和蘇醒期。

一旦發(fā)生喉痙攣，應(yīng)充分供氧，待麻醉加深后方能移動(dòng)LMA第55頁(yè)/共64頁(yè)三、呼吸道損傷和咽痛、吞咽困難

可由于插入時(shí)損傷和粘膜肌肉的持續(xù)受壓，與操作的熟練程度、LMA大小、通氣罩注入空氣的多少，Grady等研究認(rèn)為選用合適大小的LMA以恰能防止漏氣的最小氣量是減少吞痛發(fā)生的有效方法，但比氣管插管發(fā)生率小得多，程度輕得多第56頁(yè)/共64頁(yè)四、LMA意外性脫出

最常發(fā)生于麻醉維持期和蘇醒期。

常見(jiàn)原因是：病人頭部位置改變、固