中風(fēng)患者急性期維持關(guān)節(jié)活動度的訓(xùn)練

ⅠⅥⅡⅢⅣⅤ軟癱(ruǎntān)期：徒手肌力、FMA、ADL痙攣(jìnɡluán)期：

AshworthFMAADL恢復(fù)期：徒手(túshǒu)肌力、等速肌力、FMA、ADL

急性腦血管病的分期評定功能恢復(fù)六階段理論（見圖）第一頁，共三十三頁。腦血管意外(yìwài)后康復(fù)2Brunnstrom偏癱上肢功能(gōngnéng)評價表階段評價標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ無隨意運動（弛緩期）Ⅱ聯(lián)帶運動初期階段（痙攣期）Ⅲ聯(lián)帶運動達(dá)到高峰Ⅳ出現(xiàn)部分分離運動手背到腰后肘關(guān)節(jié)伸展，肩關(guān)節(jié)屈曲90度肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂旋前、旋后Ⅴ出現(xiàn)分離運動肘關(guān)節(jié)伸展，肩關(guān)節(jié)外展90度肘關(guān)節(jié)伸展，肩關(guān)節(jié)上舉肘關(guān)節(jié)伸展，肩關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂旋前、旋后Ⅵ正常第二頁，共三十三頁。腦血管意外(yìwài)后康復(fù)3Brunnstrom偏癱(piāntān)下肢功能評價表階段評價標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ無隨意運動（弛緩期）Ⅱ聯(lián)帶運動初期階段（痙攣期）Ⅲ聯(lián)帶運動達(dá)到高峰Ⅳ出現(xiàn)部分分離運動坐位膝關(guān)節(jié)伸展仰臥位髖關(guān)節(jié)外展仰臥位膝關(guān)節(jié)伸展位髖關(guān)節(jié)屈曲Ⅴ出現(xiàn)分離運動坐位、膝伸展、足背屈坐位髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋立位踝關(guān)節(jié)背屈Ⅵ正常第三頁，共三十三頁。腦血管意外(yìwài)后康復(fù)4康復(fù)治療臨床(línchuánɡ)分期大多數(shù)患者在卒中早期，肢體肌張力低下,此期臨床上稱軟癱(ruǎntān)期病后1~3周內(nèi)肌張力開始增加，出現(xiàn)肌痙攣，此期稱痙攣期隨著肌痙攣逐漸減弱恢復(fù)到正常的肌張力，為恢復(fù)期如果患者病后長時間處在肌痙攣狀態(tài)，預(yù)后較差，稱為后遺癥期

第四頁，共三十三頁。腦血管意外(yìwài)后康復(fù)5軟癱(ruǎntān)期相當(dāng)于Brunnstrom偏癱功能分級的1~2級指患者處于腦血管意外發(fā)病后早期(zǎoqī)（最早1周內(nèi)，平均2周左右），患者經(jīng)臨床搶救脫離了危險，病情已趨穩(wěn)定，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，受累側(cè)肌力和肌張力均低下，有時出現(xiàn)輕度高張力第五頁，共三十三頁。腦血管意外(yìwài)后康復(fù)6軟癱期治療(zhìliáo)目標(biāo)改善呼吸、吞咽、進(jìn)食以及提高身體感知能力改善對軀干和近端關(guān)節(jié)的控制能力，達(dá)到床上翻身、臥坐轉(zhuǎn)移、坐位靜態(tài)平衡。保護(hù)關(guān)節(jié)保持肩胛、肘、腕、手和髖、膝、踝的活動(huódòng)范圍采用興奮性促進(jìn)手法提高癱瘓肌的張力和力量改善日?；顒幽芰?，加強(qiáng)非受累側(cè)肢體的主動活動和自理防止各種并發(fā)癥和二次損傷的產(chǎn)生第六頁，共三十三頁。腦血管意外(yìwài)后康復(fù)7軟癱(ruǎntān)期的康復(fù)維持床上正確體位被動活動和按摩（注意關(guān)節(jié)(guānjié)保護(hù)）預(yù)防各種并發(fā)癥神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)的使用早期醫(yī)療體操加強(qiáng)健側(cè)肢體的主動活動和肌力訓(xùn)練體位轉(zhuǎn)換和平衡訓(xùn)練日?；顒幽芰Φ挠?xùn)練：健手帶患手進(jìn)行理療、針灸、高壓氧、體外反搏第七頁，共三十三頁。關(guān)節(jié)(guānjié)活動度訓(xùn)練第八頁，共三十三頁。什么(shénme)是關(guān)節(jié)活動度（Rangeofjointmotion）定義：關(guān)節(jié)遠(yuǎn)段盡最大能力運動時所通過的運動弧或轉(zhuǎn)動的角度。解剖位和中立位:區(qū)別在于上肢的位置關(guān)節(jié)運動的類型:生理運動、附屬運動基本運動平面(píngmiàn):矢狀面、額狀面、水平面主動運動和被動運動:正常情況下，PROM>AROM第九頁，共三十三頁。標(biāo)準(zhǔn)解剖位人體(réntǐ)基本切面第十頁，共三十三頁。常用(cháánɡyònɡ)的測量工工具通用(tōngyòòng)量角器方盤量角角器第十一頁頁，共三三十三頁頁。關(guān)節(jié)運動受檢體位測角計放置方法正常值軸心固定臂移動臂肩屈伸坐或立位，臂置于體側(cè)，肘伸直肩峰與腋中線平行與肱骨縱軸平行屈0～180°伸0～50°外展坐和站位，臂置于體側(cè)，肘伸直肩峰與身體中線平行同上0～180°內(nèi)旋外旋仰臥，肩外展90°，肘屈90°鷹嘴與腋中線平行與前臂縱軸平行各0～90°肘屈伸仰臥或坐或立位，臂取解剖位肱骨外上髁與肱骨縱軸平行與橈骨縱軸平行0～150°橈尺旋前旋后坐位,上臂置于體側(cè),肘屈90°,前臂中立位尺骨莖突與地面垂直腕關(guān)節(jié)背面（測旋前）或掌面（測旋后）各0～90°腕屈伸坐或站位,前臂完全旋前尺骨莖突與前臂縱軸平行與第二掌骨縱軸平行屈0～90°伸0～70°尺側(cè)偏移橈側(cè)偏移坐位，屈肘，前臂旋前，腕中立位腕背側(cè)中點前臂背側(cè)中線第三掌骨縱軸橈偏0～25°尺偏0～55°上肢(shààngzhī)主要關(guān)節(jié)節(jié)活動度度的評定定第十二頁頁，共三三十三頁頁。關(guān)節(jié)運動受檢體位測角計放置方法正常值軸心固定臂移動臂掌指屈伸坐位，腕中立位近節(jié)指骨近端與掌骨平行與近指骨平行伸0～20°，屈0～90°（拇指0～30°）指間屈伸同上遠(yuǎn)側(cè)指骨近端與近側(cè)指骨平行與遠(yuǎn)指骨平行近指間為0～100°遠(yuǎn)指間為0～80°拇指腕掌內(nèi)收外展同上腕掌關(guān)節(jié)與食指平行與拇指平行0～60°手部關(guān)節(jié)節(jié)(guāānjié)活動度的的評定第十三頁頁，共三三十三頁頁。關(guān)節(jié)運動受檢體位測角計放置方法正常值軸心固定臂移動臂髖屈仰臥或側(cè)臥，對側(cè)下肢伸直股骨大轉(zhuǎn)子與身體縱軸平行與股骨縱軸平行0～125°伸側(cè)臥，被測下肢在上同上同上同上0～15°內(nèi)收外展仰臥髂前上棘左右髂前上棘連線的垂直線髂前上棘至髕骨中心的連線各0～45°內(nèi)旋外旋坐位，兩小腿于床緣外下垂髕骨下端與地面垂直與脛骨縱軸平行各0～45°膝屈伸俯臥、側(cè)臥或坐在椅子邊緣股骨外踝與股骨縱軸平行與脛骨縱軸平行屈：0～150°伸：0°踝背屈跖屈仰臥，踝處于中立位腓骨縱軸線與足外緣交叉處與腓骨縱軸平行與第五跖骨縱軸平行背屈：0～20°跖屈：0～45°內(nèi)翻外翻俯臥，足位于床緣外踝后方兩踝中點小腿后縱軸軸心與足跟中點連線內(nèi)翻0～35°外翻0～25°下肢主要要(zhǔǔyào)關(guān)節(jié)活動動度的評評定第十四頁頁，共三三十三頁頁。關(guān)節(jié)運動受檢體位測角計放置方法正常值軸心固定臂移動臂頸部前屈坐或立位，在側(cè)方測量肩峰平行前額面中心線頭頂與耳孔連線0～60°后伸同上同上同上同上0～50°左旋右旋坐或仰臥，于頭頂測量頭頂后方頭頂中心矢狀面鼻梁與枕骨結(jié)節(jié)的連線各0～70°左側(cè)屈右側(cè)屈坐或立位，于后方測量第7頸椎棘突第7頸椎與第5腰椎棘突的連線頭頂中心與第7頸椎棘突的連線各0～50°胸腰前屈坐位或立位第5腰椎棘突通過第5腰椎棘突的垂線第7頸椎與第5腰椎棘突連線0～45°后伸同上同上同上同上0～30°左旋右旋坐位，臀部固定頭頂部中點雙側(cè)髂棘上緣連線的平行線雙側(cè)肩峰連線的平行線0～40°左側(cè)屈右側(cè)屈坐位或立位第5腰椎棘突兩側(cè)髂嵴連線中點的垂線第7頸椎與第5腰椎棘突連線各0～50°脊柱(jǐzhù)活動度的的評定第十五頁頁，共三三十三頁頁。正常(zhèèngcháng)活動度的的維持與關(guān)節(jié)、、肌肉、、韌帶的的靈活性性和柔軟軟性有密密切的關(guān)關(guān)系膠原纖維維具有抗抗伸展性性疏松結(jié)締締組織可可縮短和和固定網(wǎng)狀纖維維可收縮縮而致密密、堅實實每天多次次全范圍圍的正常?；顒?huóódòòng)是保持關(guān)關(guān)節(jié)正常?；顒?huóódòòng)度的關(guān)鍵鍵第十六頁頁，共三三十三頁頁。影響關(guān)節(jié)節(jié)活動障障礙(zhààngàài)的原因正常的生生理因素素病理性因因素1、關(guān)節(jié)節(jié)周圍軟軟組織攣攣縮：：長期制動動、臥床床、創(chuàng)傷傷、燙傷傷等造成成肌肉皮皮膚短縮縮2、神經(jīng)經(jīng)性肌肉肉攣縮（1）反反射性攣攣縮（2）痙痙攣性攣攣縮（3）失失神經(jīng)支支配性攣攣縮（弛弛緩性攣攣縮）3、粘連連組織的的形成發(fā)生(fāshēng)于關(guān)節(jié)內(nèi)內(nèi)、關(guān)節(jié)節(jié)周圍軟軟組織的的粘連4、關(guān)節(jié)節(jié)內(nèi)異物物5、關(guān)節(jié)節(jié)疾患6、疼痛痛/保護(hù)護(hù)性肌痙痙攣第十七頁頁，共三三十三頁頁。關(guān)節(jié)(guāānjié)制動關(guān)節(jié)囊、、韌帶(rèndài)縮短關(guān)節(jié)(guāānjié)周圍結(jié)締締組織縮縮短滑液分泌泌障礙血管翳增增生、關(guān)關(guān)節(jié)軟骨骨侵蝕、、纖維化化關(guān)節(jié)軟骨骨營養(yǎng)下下降、萎萎縮、壞壞死、纖纖維化滑液囊粘粘連、纖纖維化關(guān)節(jié)攣縮縮關(guān)節(jié)粘連連關(guān)節(jié)活動動受限制動對ROM的的影響第十八頁頁，共三三十三頁頁。制動(zhììdòònɡ)對ROM的影響響一般認(rèn)為為：正常關(guān)節(jié)節(jié)(guāānjié)固定4周時間就能能形成致致密結(jié)締締組織，，出現(xiàn)活活動受限限。受傷的關(guān)關(guān)節(jié)固定定2周就就會形成成致密結(jié)結(jié)締組織織。肩關(guān)節(jié)損損傷后如如不固定定，18天內(nèi)功功能可能能恢復(fù)，，而固定定一周則則需要52天才才能恢復(fù)復(fù)，固定定兩周需需要121天才才能恢復(fù)復(fù)，固定定3周周需要300天天才能恢恢復(fù)。第十九頁頁，共三三十三頁頁?；?jīběn)訓(xùn)練方法法（一）被被動關(guān)節(jié)節(jié)(guānjié)活動度訓(xùn)練（二）關(guān)節(jié)持持續(xù)性被動活活動（三）主動-輔助關(guān)節(jié)活活動度訓(xùn)練（四）主動關(guān)關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)訓(xùn)練第二十頁，共共三十三頁。。（一）被動關(guān)關(guān)節(jié)(guānjié)活動度訓(xùn)練第二十一頁，，共三十三頁頁。1、定義是患者完全不不用力，全靠靠外力來完成成關(guān)節(jié)活動的的運動訓(xùn)練方方法。外力主主要來自治療療師、患者健健肢或各種康康復(fù)訓(xùn)練器械械。2、目的增強(qiáng)癱瘓肢體體本體感覺、、刺激屈伸反反射、放松痙痙攣肌肉、促促發(fā)主動運動動；牽張攣縮(luánsuō)或粘連的肌腱腱和韌帶，維維持或恢復(fù)關(guān)關(guān)節(jié)活動范圍圍，為主動運運動做過渡性性準(zhǔn)備。適用用于肌力在3級以下患者者。第二十二頁，，共三十三頁頁。3、適應(yīng)證不能主動活動動身體的患者者昏迷麻痹完全臥床休息息存在炎癥反應(yīng)應(yīng)主動關(guān)節(jié)活動動導(dǎo)致疼痛4、體位患者處于舒適適體位，同時時確保(quèbǎǎo)患者身體處于于正常的力線線；除去影響活動動的衣服、夾夾板等固定物物。治療師選擇能能較好發(fā)揮自自身力學(xué)作用用的位置。第二十三頁，，共三十三頁頁。維持關(guān)節(jié)(guānjié)活動度的訓(xùn)練練體位變換徒手被動關(guān)節(jié)節(jié)活動度維持持訓(xùn)練固定區(qū)域的肌肌肉進(jìn)行等長長收縮局部按摩體位設(shè)計功能位：下肢：髖關(guān)節(jié)節(jié)屈曲20度度、外展10度、外旋10度----即使強(qiáng)直直也能步行和和取坐位，膝膝關(guān)節(jié)屈曲20度，踝關(guān)關(guān)節(jié)跖屈10度(或0度度)上肢(shàngzhī)：肩關(guān)節(jié)外展展45度、、屈曲15度度，肘關(guān)節(jié)屈屈曲90度，，腕關(guān)節(jié)背伸伸10~30度，手指呈呈對掌位第二十四頁，，共三十三頁頁。病情允許下盡盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)節(jié)被動(bèidòòng)活動各關(guān)節(jié)、各活活動軸位均需需活動除特殊情況外外，范圍應(yīng)盡盡可能接近正正常(全范圍圍)速度緩慢、動動作輕柔，疼疼痛可耐受近端固定，遠(yuǎn)遠(yuǎn)端活動被動活動每日日兩次，每次次每活動軸位位3~5遍多作與攣縮方方向相反的被被動牽拉運動動。徒手被動關(guān)節(jié)節(jié)(guānjié)活動度維持訓(xùn)訓(xùn)練----注意事項第二十五頁，，共三十三頁頁。具體操作要點點(yàodiǎn)：肩關(guān)節(jié)——屈屈曲、伸展操作者一手握握住患者腕關(guān)關(guān)節(jié)，使其呈呈中立位（操操作者一手握握腕關(guān)節(jié)使其其呈背伸位，，拇指外展，，手指伸展，，手掌向上？？）；另一手手扶持肘關(guān)節(jié)節(jié)使其呈伸展展位，（在完完成肩關(guān)節(jié)屈屈伸時，應(yīng)禁禁止使用牽拉拉手法(shǒufǎ)，對患者應(yīng)輕輕輕地向關(guān)節(jié)節(jié)盂方向按壓壓，并在運動動過程中對肩肩胛骨向前上上方托起，隨隨上肢進(jìn)行運運動？）急性性期患者，活活動范圍控制制在全范圍的的2/3到全全范圍（屈曲曲僅完成正常常活動的50%即可？）），隨著上肢肢功能的恢復(fù)復(fù)，逐漸擴(kuò)大大關(guān)節(jié)的活動動范圍，反復(fù)復(fù)活動5—10次。后伸：患者取側(cè)臥臥位，操作作者一手握握住患者腕腕關(guān)節(jié)，使使其呈中立立位；另一一手扶持肩肩峰使上肢肢呈伸展位位，反復(fù)(fǎnfù)活動5—10次第二十六頁頁，共三十十三頁。肩關(guān)節(jié)———外展、內(nèi)內(nèi)收操作者一手手(yīshǒu)握住患者腕腕關(guān)節(jié)，使使其呈中立立位；另一一手(yīshǒu)扶持肘關(guān)節(jié)節(jié)使其呈伸伸展位，在在上肢外展展的同時使使肩胛骨下下角向上旋旋轉(zhuǎn)（即后后半段活動動的過程中中要注意前前臂發(fā)生旋旋后）。急急性期患者者活動范圍圍控制在全全范圍的2/3到全全范圍，隨隨著上肢功功能的恢復(fù)復(fù)，逐漸擴(kuò)擴(kuò)大關(guān)節(jié)的的活動范圍圍，反復(fù)活活動5—10次。第二十七頁頁，共三十十三頁。肩關(guān)節(jié)———內(nèi)旋、外外旋患者取仰臥臥位，肩關(guān)關(guān)節(jié)外展80°，肘肘關(guān)節(jié)屈曲曲90°.操作者一一手固定上上臂（肘關(guān)關(guān)節(jié)？），，另一手握握持腕關(guān)節(jié)節(jié)，以肘關(guān)關(guān)節(jié)為軸，，前臂向前前(xiànɡqián)、向后運動動，完成肩肩關(guān)節(jié)的內(nèi)內(nèi)旋、外旋旋的訓(xùn)練。。范圍及頻頻率同上。。第二十八頁頁，共三十十三頁。肘關(guān)節(jié)———屈曲、伸伸展操作者一手手握住患者者腕關(guān)節(jié)上上方，另一一手固定肱肱骨遠(yuǎn)端，，在完成肘肘關(guān)節(jié)屈曲曲的同時前前臂旋后，，屈曲可達(dá)達(dá)135°°，完成肘肘伸展的同同時前臂旋旋前，伸展展可達(dá)0~-5°。。隨著上肢肢功能的恢恢復(fù)，逐漸漸(zhújiàn)擴(kuò)大關(guān)節(jié)的的活動范圍圍，反復(fù)活活動5—10次；每每日2~3次。第二十九頁頁，共三十十三頁。前臂——旋旋前、旋后后操作者一手手握持患者者手掌使其其輕度背伸伸，另一手手握住腕關(guān)關(guān)節(jié)下段（（肱骨遠(yuǎn)端端？），肘肘關(guān)節(jié)屈曲曲90°，，固定在體體側(cè)，由中中立位旋至至手心朝向向腳尖的方方向，防止止旋后（旋旋前時出現(xiàn)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)內(nèi)內(nèi)收、外展展和屈曲、、伸展的代代償運動？？）。旋后后體位同旋旋前，由中中立位旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)(xuánzhuǎǎn)至手心朝向向頭部的方方向（進(jìn)行行從掌心向向下與地面面平行的位位置至掌心心向上與地地面平行的的180°°的旋轉(zhuǎn)(xuánzhuǎǎn)，再做返回回方向的旋旋轉(zhuǎn)(xuánzhuǎǎn)？）。腕關(guān)節(jié)操作者一手手固定前臂臂，另一手手四指握患患者的掌面面，拇指(mǔzhǐ)在手背側(cè)，，完成腕關(guān)關(guān)節(jié)背伸70°、掌掌屈90°°和橈偏25°、尺尺偏55°°的被動運運動以防止止腕關(guān)節(jié)出出現(xiàn)掌屈、、尺偏為主主的攣縮第三十頁，，共三十三三頁。手指關(guān)節(jié)主要包含掌掌指關(guān)節(jié)及及指間關(guān)節(jié)節(jié)掌指關(guān)節(jié)的的被動活動動：操作者者一手在患患手的尺側(cè)側(cè)固定，另另一手四指指在患手的的背側(cè)，拇拇指在患手手掌側(cè)使掌掌指關(guān)節(jié)完完成(wánchéng)屈曲90°°，伸展30°~45°的運運動。指間關(guān)節(jié)：：指間關(guān)節(jié)節(jié)的屈伸運運動建議單單個手指訓(xùn)訓(xùn)練，操作作者一手握握住手指的的近端關(guān)節(jié)節(jié)，一手捏捏住患者相相鄰的遠(yuǎn)端端關(guān)節(jié)，進(jìn)進(jìn)行反復(fù)的的屈伸運動動即可，反反復(fù)5~10次，每每日2~3次第三三十十一一頁頁，，共共三三十十三三頁頁。。髖關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)屈屈曲曲(qūūqǔǔ)被動動活活動動髖關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)伸伸展展(shēēnzhǎǎn)被動動活活動動髖關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)————屈屈曲曲、、伸伸展展髖關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)的的屈屈曲曲被被動動活活動動一一般般和和膝膝關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)的的屈屈曲曲同同時時進(jìn)進(jìn)行行：：患患者者仰仰臥臥位位，，操操作作者者一一手手托托膝膝關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)后后方方，，另另一一手手托托足足跟跟進(jìn)進(jìn)行行髖髖、、膝膝關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)的的屈屈曲曲；；然然后后在在髖髖關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)屈屈曲曲狀狀態(tài)態(tài)下下完完成成膝膝關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)伸伸展展。。髖關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)的的伸伸展展被被動動活活動動一一般般選選擇擇側(cè)側(cè)臥臥位位或或俯俯臥臥(fǔǔwòò)位，，操操作作者者一一手手托托膝膝關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)前前方方，，另另一一手手托托足足踝踝前前方方進(jìn)進(jìn)行行髖髖關(guān)關(guān)節(jié)節(jié)的的