特殊人群的糖尿病管理

關(guān)于特殊人群的糖尿病管理第一頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二學(xué)習(xí)內(nèi)容一、妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠二、兒童和青少年糖尿病三、老年糖尿病四、糖尿病患者圍手術(shù)期的管理第二頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二學(xué)習(xí)內(nèi)容一、妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠二、兒童和青少年糖尿病三、老年糖尿病四、糖尿病患者圍手術(shù)期的管理第三頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（一）概念1.妊娠糖尿病（GDM）：在妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖耐量減低或糖尿病稱為妊娠期糖尿病或妊娠期間的糖尿病，妊娠糖尿病患者中可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量減低或糖尿病，在孕期首次被診斷的患者。2.糖尿病合并妊娠：妊娠前已經(jīng)診斷為糖尿病的患者，可有分別是患有1型糖尿病和2型糖尿病。第四頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（二）發(fā)生GDM的高危因素1.糖尿病家族史；2.以前有妊娠糖尿病史者；3.高齡妊娠；4.肥胖；5.產(chǎn)科因素，如多產(chǎn)史、巨大兒史、死產(chǎn)史、不孕史、嬰兒先天畸形、羊水過(guò)多史等6.PCOS；7.其他，如種族或環(huán)境因素。第五頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（三）妊娠糖尿病的篩查所有妊娠婦女應(yīng)在妊娠24～28周進(jìn)行75gOGTT測(cè)定血糖妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：2013年ＷＨＯ發(fā)表了《妊娠期新診斷的高血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類》。將妊娠期間發(fā)現(xiàn)的高血糖分為兩類：妊娠期間的糖尿病和妊娠期糖尿病第六頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二妊娠期間的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與1999年WHO的非妊娠人群糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)一致，即空腹血糖≥7.0mmol/L，或OGTT后2h血糖≥11.1mmol/L，或明顯糖尿病癥狀時(shí)隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。妊娠期糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)

注：ＯＧＴＴ：口服葡萄糖耐量試驗(yàn)；１個(gè)以上時(shí)間點(diǎn)血糖高于標(biāo)準(zhǔn)即可確定診斷75gOGTT血糖（mmol/L)空腹≥5.1服糖后１ｈ≥10.0服糖后２ｈ≥8.1第七頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（四）妊娠對(duì)血糖的影響1.空腹血糖（FPG）：正常孕婦早中晚孕期空腹血糖均明顯低于正常未孕婦女，且中、晚孕期空腹血糖明顯低于早孕期的空腹血糖。2.糖耐量：孕期血胰島素釋放較非孕期更為活躍，而血糖峰值高于非孕期并延遲出現(xiàn)，恢復(fù)正常水平也緩慢，即妊娠時(shí)胰島素敏感性低于非孕期，這與妊娠期存在著許多特有的拮抗胰島素的因素有關(guān)。第八頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二3.妊娠對(duì)糖尿病的影響：（1）胰島素需要量:妊娠早期，胰島素用量為非妊娠期的70％；妊娠后20周，胰島素用量較非妊娠期增加2/3。臨產(chǎn)時(shí)，子宮強(qiáng)烈收縮、能量需要增加及進(jìn)食減少，極易引起低血糖。產(chǎn)后對(duì)胰島素較敏感，胰島素的用量需減少1/3～1/2。（2）低血糖（3）酮癥酸中毒（4）腎糖閾值降低（5）對(duì)糖尿病并發(fā)癥的影響第九頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（五）高血糖對(duì)胎兒和母親的影響1.對(duì)母親：（1）自然流產(chǎn)（2）羊水過(guò)多（3）妊娠高血壓綜合癥（4）感染（5）酮癥酸中毒2.對(duì)胎兒、嬰兒：（1）圍產(chǎn)期胎兒死亡率（2）胎兒畸形（3）巨大胎兒（4）智力低下（5）新生兒呼吸窘迫綜合癥（ARDS）（6）新生兒低血糖癥（7）新生兒低鈣血癥與低鎂血癥（8）新生兒高膽紅素血癥第十頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（六）計(jì)劃妊娠前的準(zhǔn)備（１）全面檢查，包括血壓、心電圖、眼底、腎功能、HbA1c；（２）停用口服降糖藥物，改用胰島素控制血糖；（３）嚴(yán)格控制血糖，加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。餐后血糖在8.5mmol/L以下，HbA1c控制在7.0%以下（用胰島素治療者），在避免低血糖的情況下盡量控制在6.5%以下；（４）嚴(yán)格將血壓控制在130/80mmHg以下。停用ACEI和ARB，改為甲基多巴或鈣拮抗劑；（５）停用他汀類及貝特類調(diào)脂藥物；（６）加強(qiáng)糖尿病教育；（７）戒煙。第十一頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（七）妊娠期間糖尿病的管理妊娠期血糖控制：空腹、餐前或睡前血糖3.3-5.3mmol/L

餐后1h≤7.8mmol/L餐后2h≤6.7mmol/LHbA1c盡可能控制在6.0%以下夜間血糖不低于3.3mmol/L

妊娠期血壓控制在130/80mmHg以下第十二頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（七）妊娠期間糖尿病的管理避免使用口服降糖藥，通過(guò)飲食治療血糖不能控制時(shí)，使用胰島素治療。人胰島素優(yōu)于動(dòng)物胰島素。初步臨床證據(jù)顯示速效胰島素類似物賴脯胰島素、門冬胰島素和地特胰島素在妊娠期使用是安全有效的。第十三頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二尿酮陽(yáng)性時(shí)，應(yīng)檢查血糖（因孕婦腎糖閾下降，尿糖不能準(zhǔn)確反映孕婦血糖水平），如血糖正常，考慮饑餓性酮癥，及時(shí)增加食物攝入，必要時(shí)在監(jiān)測(cè)血糖的情況下靜脈輸入適量葡萄糖。若出現(xiàn)酮癥酸中毒，按酮癥酸中毒治療原則處理。每３個(gè)月進(jìn)行一次腎功能、眼底和血脂檢測(cè)。加強(qiáng)胎兒發(fā)育情況的監(jiān)護(hù)，常規(guī)超聲檢查了解胎兒發(fā)育情況。分娩方式：糖尿病本身不是剖宮產(chǎn)指征，無(wú)特殊情況自然分娩，但如合并其他的高危因素，應(yīng)進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)或放寬剖宮產(chǎn)指征。第十四頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二學(xué)習(xí)內(nèi)容一、妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠二、兒童和青少年糖尿病三、老年糖尿病四、糖尿病患者圍手術(shù)期的管理第十五頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（一）分類（１）１型糖尿病：為免疫介導(dǎo)性和特發(fā)性。（２）２型糖尿病。（３）特殊類型糖尿病。兒童時(shí)期時(shí)常見到這類患者，有原發(fā)性和繼發(fā)性。青少年的成人起病型糖尿?。∕ODY）是一類較經(jīng)典的特殊類型糖尿病的代表。（４）妊娠糖尿病。目前青少年妊娠并非絕無(wú)僅有，這類糖尿病青少年的相關(guān)問(wèn)題應(yīng)該有所認(rèn)識(shí)。第十六頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（二）特點(diǎn)在我國(guó)，目前兒童及青少年糖尿病仍以１型為主，約占兒童糖尿病的90%；但２型糖尿病表現(xiàn)出明顯的上升趨勢(shì)。1.病程：（1）急性代謝紊亂期；（2）緩解期（蜜月期）；（3）強(qiáng)化期：患兒的血糖、尿糖不穩(wěn)定；（4）永久糖尿病期：胰島β細(xì)胞的功能完全衰竭。第十七頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（二）特點(diǎn)2.常見并發(fā)癥：酮癥酸中毒、各種感染、高滲性昏迷以及微血管病變和神經(jīng)病變等。3.自我管理能力差。4.易引起多種情緒反應(yīng)：如情緒低落、焦慮、恐懼、孤獨(dú)易傷感等，乃至認(rèn)為前途渺茫，自暴自棄，不配合治療。第十八頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（三）青少年１型和２型糖尿病的鑒別要點(diǎn)鑒別點(diǎn)１型糖尿病２型糖尿病起病急性起病，癥狀明顯緩慢起病，癥狀不明顯臨床特點(diǎn)體重下降多尿煩渴，多飲肥胖較強(qiáng)的２型糖尿病家族史有高發(fā)病率種群黑棘皮病多囊卵巢綜合征酮癥常見通常沒(méi)有Ｃ肽低／缺乏正常／升高抗體ＩＣＡＧＡＤＡＩＡ２Ａ陽(yáng)性陽(yáng)性陽(yáng)性陰性陰性陰性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關(guān)的自身免疫性疾病并存幾率高并存幾率低注：ＩＣＡ：胰島細(xì)胞抗體；ＧＡＤＡ：谷氨酸脫羧酶抗體；ＩＡ２Ａ：人胰島細(xì)胞抗原２抗體第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（四）兒童和青少年１型糖尿病控制目標(biāo)（ＡＤＡ標(biāo)準(zhǔn)）

年齡段（歲）血糖（ｍｍｏｌ／Ｌ）ＨｂＡ１ｃ（％）理由餐前睡前／夜間幼兒學(xué)齡前期（０～６）5.6--10.06.1--11.17.5--<8.5脆性，易發(fā)生低血糖學(xué)齡期（６～１２）5.0--10.05.6--10.0<8.0青春期前低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)高，而并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低有嚴(yán)重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)、需要考慮發(fā)育和精神健康、如無(wú)過(guò)多低血糖發(fā)生，能達(dá)到７％以下更好青春期和青少年期（１３～１９）5.0--7.25.0--8.3<7.5第二十頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（五）兒童和青少年糖尿病的管理1.飲食管理（1）適合兒童生長(zhǎng)的特殊飲食管理，以保證正常的生長(zhǎng)和青春期發(fā)育

每日熱卡需要量（kcal）=1000+年齡×（80～100）

（2）多食禽、魚肉及牛奶，脂肪應(yīng)以植物油（不飽和脂肪）為主，避免肥肉和動(dòng)物油，應(yīng)堅(jiān)持低脂肪、粗制碳水化合物（糙米、玉米）食品，克服吃零食的不良飲食習(xí)慣。蔬菜宜用含糖量少的白菜、菠菜、油菜、西紅柿、芹菜、黃瓜等。適當(dāng)增加富含纖維素的食品(如玉米、豆皮等)，可延緩食物的消化與吸收。碳水化合物應(yīng)主要食用多糖類，如谷類、根莖、核桃、蓮子等含淀粉多的食物，消化吸收減慢，有利于維持血糖穩(wěn)定。在外源性胰島素作用高峰時(shí)，尚可允許進(jìn)食少量含糖低的水果。第二十一頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二2.運(yùn)動(dòng)（1）運(yùn)動(dòng)是兒童正常生長(zhǎng)發(fā)育所必須的生活內(nèi)容之一。（2）運(yùn)動(dòng)的種類和劇烈程度應(yīng)根據(jù)年齡和運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行安排。原則上每日需參加1小時(shí)以上的適量運(yùn)動(dòng)。已有視網(wǎng)膜、腎臟并發(fā)癥者不宜劇烈運(yùn)動(dòng)；代謝控制不良的患兒不宜過(guò)度鍛煉，否則易誘發(fā)酮癥酸中毒。第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二學(xué)習(xí)內(nèi)容一、妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠二、兒童和青少年糖尿病三、老年糖尿病四、糖尿病患者圍手術(shù)期的管理第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（一）老年糖尿病概念老年糖尿病是指年齡≥60歲的糖尿病患者，包括60歲以前診斷和60歲以后診斷的糖尿病患者。第二十四頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（二）老年糖尿病特點(diǎn)２型糖尿病是我國(guó)老年糖尿病的主要類型。老年糖尿病患者患病年齡、病程、身體狀況、肝腎等重要臟器功能、并發(fā)癥與合并癥、合并用藥情況、經(jīng)濟(jì)狀況及醫(yī)療支持、對(duì)治療的預(yù)期以及其預(yù)期生存期均不同。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年糖尿病患者的聽力、視力、認(rèn)知能力、自我管理能力下降，運(yùn)動(dòng)耐力下降。應(yīng)關(guān)注運(yùn)動(dòng)治療的風(fēng)險(xiǎn)、重復(fù)用藥或遺漏用藥的可能。第二十五頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（二）老年糖尿病特點(diǎn)進(jìn)入老年期之前診斷為糖尿病的患者大多病程較長(zhǎng)，慢性并發(fā)癥常見。新診斷的老年糖尿病一般在診斷時(shí)已存在多種并發(fā)癥，且比較嚴(yán)重。老年糖尿病患者對(duì)低血糖耐受性差，易出現(xiàn)無(wú)癥狀性低血糖及嚴(yán)重低血糖。反復(fù)低血糖發(fā)生會(huì)加重老年糖尿病患者的認(rèn)知障礙，甚至誘發(fā)嚴(yán)重心腦血管事件。老年糖尿病患者可伴有多種代謝異常，部分同時(shí)罹患腫瘤或其他伴隨疾病。第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（三）老年糖尿病的并發(fā)癥

急性并發(fā)癥的病死率明顯高于一般成人，主要包括：高血糖高滲狀態(tài)（HHS）：多發(fā)于老年人，半數(shù)以上無(wú)糖尿病史。糖尿病酮癥酸中毒：DKA的發(fā)生多有誘因，如感染、胰島素治療中斷等。乳酸酸中毒：老年人因肝腎功能減退、心肺功能異常等易發(fā)生乳酸酸中毒，尤其是應(yīng)用苯乙雙胍者。第二十七頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（三）老年糖尿病的并發(fā)癥

慢性并發(fā)癥是老年糖尿病防治的重點(diǎn)老年糖尿病大血管病變以動(dòng)脈粥樣硬化為基本病理改變。心、腦血管并發(fā)癥是老年糖尿病致殘、致死的主要原因。老年糖尿病大血管病變具有病變廣泛、嚴(yán)重、臨床癥狀輕或缺如的特點(diǎn)。老年糖尿病患者合并白內(nèi)障、青光眼、耳聾、運(yùn)動(dòng)受限、跌倒或骨折的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。第二十八頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

（三）老年糖尿病的并發(fā)癥

老年綜合征：老年２型糖尿病患者易出現(xiàn)功能缺陷、認(rèn)知障礙、抑郁、跌倒、尿失禁、營(yíng)養(yǎng)不良等一組臨床征候群，被定義為“老年綜合征”。嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量，并且成為控制糖尿病的障礙。對(duì)此類患者應(yīng)注重多方面機(jī)能的恢復(fù)，注意各種危險(xiǎn)因素之間的累加效應(yīng)。鼓勵(lì)進(jìn)行功能恢復(fù)訓(xùn)練、心理輔導(dǎo)，合理選擇降糖藥物，避免低血糖的發(fā)生。第二十九頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（四）老年糖尿病與低血糖年齡是嚴(yán)重低血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。低血糖對(duì)于老年糖尿病患者危害巨大，有時(shí)甚至致命。然而在老年患者中，這種致命的危害常無(wú)癥狀而直接導(dǎo)致功能損害，例如跌倒、骨折以及逐漸惡化的認(rèn)知功能等。反復(fù)發(fā)作低血糖，伴有其他并發(fā)癥（如自主神經(jīng)病變）或服用某些藥物（如β受體阻滯劑）易發(fā)生無(wú)癥狀低血糖。治療上選擇低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的降糖藥物、簡(jiǎn)單的治療方案，將有助于減少低血糖的發(fā)生，有利于患者依從性的提高。第三十頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（五）個(gè)性化控制目標(biāo)的制定老年患者實(shí)際情況差異大，應(yīng)在全面評(píng)估的基礎(chǔ)上，遵循個(gè)體化原則，制定HbA1c目標(biāo)。HbA1c<7.5%

適用于預(yù)期生存期>10年、較輕并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有一定低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用胰島素促泌劑類降糖藥物或以胰島素治療為主的2型和1型糖尿病患者。HbAlc<8.0%

適用于預(yù)期生存期>5年、中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病，有低血糖風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)用胰島素促泌劑類降糖藥物或以多次胰島素注射治療為主的老年糖尿病患者。第三十一頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

（五）個(gè)性化控制目標(biāo)的制定

HbAlc<8.5%若患者預(yù)期壽命<5年、完全喪失自我管理能力等，HbAlc目標(biāo)可放寬至<8.5%，但需避免嚴(yán)重高血糖（>16.7mmol/L)引發(fā)的糖尿病急性并發(fā)癥和難治性感染等。消除糖尿（血糖<11.1mmol/L)是老年糖尿病治療重要目標(biāo)，可改善高血糖滲透性利尿和營(yíng)養(yǎng)負(fù)平衡。第三十二頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（六）老年糖尿病的管理1.運(yùn)動(dòng)療法老年糖尿病患者一般身體狀況較差，應(yīng)量力而行，如散步、打太極拳等，隨體質(zhì)增強(qiáng)逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間。2.飲食療法需根據(jù)老年患者消化功能差的生理特點(diǎn)，因人而異對(duì)每位患者提出合理的個(gè)體化的飲食要求。第三十三頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（六）老年糖尿病的管理3.藥物應(yīng)用中低血糖預(yù)防措施：與成年人有所不同，應(yīng)注意幾點(diǎn)：（1）格列本脲的生理半衰期過(guò)長(zhǎng)，容易誘發(fā)低血糖；（2）使用苯乙雙胍，對(duì)老年人易誘發(fā)乳酸酸中毒；（3）胰島素治療：對(duì)老年糖尿病患者的胰島素用量，應(yīng)從小劑量開始，如無(wú)緊急情況，應(yīng)緩慢調(diào)整劑量，每4～5天調(diào)整一次。（4）社會(huì)心理支持：尤其對(duì)那些聽力、視力、認(rèn)知功能障礙生活不能自理老年糖尿病患者，需要對(duì)家屬、陪護(hù)人員進(jìn)行糖尿病教育。第三十四頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二學(xué)習(xí)內(nèi)容一、妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠二、兒童和青少年糖尿病三、老年糖尿病四、糖尿病患者圍手術(shù)期的管理第三十五頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（一）糖尿病對(duì)手術(shù)的影響因素1.由于糖尿病患者的脂肪代謝紊亂：容易誘發(fā)心血管系統(tǒng)并發(fā)癥和腦血管意外。2.由于胰島素相對(duì)不足：手術(shù)時(shí)易誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒。3.易導(dǎo)致術(shù)后傷口延遲愈合或不愈合。4.易發(fā)生非酮癥高滲性昏迷和血栓形成，也是造成患者死亡的原因之一。5.糖尿病并存神經(jīng)病變時(shí)：術(shù)后可造成尿潴留，急性胃擴(kuò)張和麻痹性腸梗阻。第三十六頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二（二）手術(shù)對(duì)糖尿病的影響1.手術(shù)應(yīng)激引起的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，易導(dǎo)致應(yīng)激性高血糖。2.易引起嚴(yán)重的心血管并發(fā)癥。3.糖尿病患者常存在自主神經(jīng)病變，術(shù)中易發(fā)生低血壓及休克。4.高血糖有利于細(xì)菌生長(zhǎng)、繁殖，容易導(dǎo)致各種感染并發(fā)癥。5.手術(shù)切口及內(nèi)臟縫合創(chuàng)面愈合能力下降，易造成傷口的延遲愈合或不愈合。第三十七頁(yè)，共四十二頁(yè)，編輯于2023年，星期二

（三）術(shù)前管理?yè)衿谑中g(shù)：應(yīng)對(duì)患者血糖控制情況以及可能影響手術(shù)預(yù)后的糖尿病并發(fā)癥進(jìn)行全面評(píng)估，包括心血管疾病、自主神經(jīng)病變及腎病。術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10.0mmol/L以下。對(duì)于口