帶狀皰疹后神經(jīng)痛

帶狀皰疹后神經(jīng)痛

診療中國專家共識(shí)定義帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpeticneuralgiaPHN)——為帶狀皰疹(HerpesZoster,HZ)皮疹愈合后持續(xù)1個(gè)月及以上的疼痛,是帶狀皰疹最常見的并發(fā)癥。PHN是最常見的一種神經(jīng)病理性疼痛,可表現(xiàn)為持續(xù)疼痛,也可緩解一段時(shí)間后再次出現(xiàn)。流行病學(xué)PHN的發(fā)病率機(jī)患病率因疼痛持續(xù)時(shí)間和強(qiáng)度的定義不同而異,數(shù)據(jù)顯示PHN人群每年的發(fā)病率為3.9-42.0/10萬。帶狀皰疹的年發(fā)病率約為3-5‰。約9%-34%的帶狀皰疹患者會(huì)發(fā)生PHN。65%75%60歲70歲危險(xiǎn)因素描述年齡發(fā)病率與年齡成正相關(guān)性別女性較男性更易發(fā)生前驅(qū)期疼痛皮疹出現(xiàn)前疼痛明顯，發(fā)展為PHN的可能性增大皰疹期疼痛和皮損皰疹期疼痛程度越嚴(yán)重，發(fā)展為PHN的可能性越大；水泡持續(xù)時(shí)間越長或皮疹消退時(shí)間越長、水泡越多、皮損范圍越廣、皮損區(qū)溫度越高和感覺異常越明顯，越容易發(fā)生PHN特殊部位的皰疹三叉神經(jīng)分布區(qū)（尤其是眼部）、會(huì)陰部及臂叢區(qū)者易發(fā)生PHN其他手術(shù)、創(chuàng)傷、應(yīng)用免疫抑制劑、惡性腫瘤、感染、結(jié)核、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病及免疫功能障礙等都是發(fā)生帶狀皰疹的危險(xiǎn)因素發(fā)病機(jī)制帶狀皰疹的病原體是水痘-帶狀皰疹病毒，病毒經(jīng)上呼吸道或瞼結(jié)膜侵入人體引起全是感染，初次感染在幼兒變現(xiàn)為水痘，在成人可為隱形感染。病毒沿感覺神經(jīng)侵入脊神經(jīng)節(jié)或腦神經(jīng)感覺神經(jīng)節(jié)內(nèi)并潛伏，當(dāng)機(jī)體免疫功能低下時(shí)，潛伏的病毒再活化，大量復(fù)制并沿感覺神經(jīng)纖維向所支配的皮節(jié)擴(kuò)散，發(fā)生帶狀皰疹。受累神經(jīng)元發(fā)生炎癥、出血，甚至壞死，臨床表現(xiàn)為神經(jīng)元功能紊亂、異位放電、外周及中樞敏化，導(dǎo)致疼痛。發(fā)病機(jī)制PHN的發(fā)病機(jī)制目前不完全明了，神經(jīng)可塑性是PHN產(chǎn)生的基礎(chǔ)，其機(jī)制可能涉及：1.外周敏化：感覺神經(jīng)損傷誘導(dǎo)初級(jí)感覺神經(jīng)元發(fā)生神經(jīng)化學(xué)、生理學(xué)和解剖學(xué)的變化，引起外周傷害性感覺器敏化，放大其傳入的神經(jīng)信號(hào)，并可影響未損傷的臨近神經(jīng)元；2.中樞敏化：指脊髓及脊髓以上痛覺相關(guān)神經(jīng)元的興奮性異常升高或突觸傳遞增強(qiáng)，從而放大疼痛信號(hào)的傳遞，包括神經(jīng)元的自發(fā)性放點(diǎn)活動(dòng)增大、感受域擴(kuò)大、對(duì)外界刺激閾值降低、對(duì)閾上刺激的反應(yīng)增強(qiáng)等病理生理過程。相應(yīng)的臨床表現(xiàn)有自發(fā)性疼痛、痛覺過敏、痛覺超敏等。痛覺超敏即為正常的非傷害性刺激通過低閾值機(jī)械受體引起脊髓背角疼痛信號(hào)的產(chǎn)生。PHN持續(xù)疼痛的主要機(jī)制在于中樞敏化。發(fā)病機(jī)制3.炎性反應(yīng)：水痘-帶狀皰疹病毒的表達(dá)通過繼發(fā)的炎性反應(yīng)導(dǎo)致周圍神經(jīng)興奮性及敏感性增加。4.去傳入：初級(jí)傳入纖維廣泛變性壞死，中樞神經(jīng)元發(fā)生去傳入現(xiàn)象，引起繼發(fā)性中樞神經(jīng)元興奮性升高，另外還涉及交感神經(jīng)功能異常。臨床表現(xiàn)1.疼痛的臨床表現(xiàn)疼痛部位

多為燒灼樣、刀割、針刺樣或撕裂樣，可以多種疼痛并存。臨床表現(xiàn)疼痛特征a.自發(fā)痛:在沒有任何刺激情況下，在皮疹分布區(qū)及附近區(qū)域出現(xiàn)的疼痛。b.痛覺過敏:對(duì)傷害性刺激的反應(yīng)增強(qiáng)或延長。c.痛覺超敏:非傷害性刺激引起的疼痛，如接觸衣服或床單等輕微觸碰或溫度的微小變化而誘發(fā)疼痛。d.感覺異常:疼痛部位常伴有一些感覺異常，如緊束樣感覺、蟻行感或瘙癢感，可出現(xiàn)客觀感覺異常，如溫度覺和振動(dòng)覺異常，感覺遲鈍或減退。病程：30-50%患者的疼痛持續(xù)超過1年，部分病程可達(dá)10年或更長。臨床表現(xiàn)2.其他臨床表現(xiàn)情感、睡眠及生命質(zhì)量的損害。表現(xiàn)為焦慮、抑郁、注意力不集中甚至出現(xiàn)自殺想法。慢性疲勞、厭食、體重下降、缺乏活動(dòng)等?；颊咛弁闯潭仍街兀盍?、睡眠和總體生命質(zhì)量所受影響越嚴(yán)重。值得注意的是，患者的家屬也易出現(xiàn)疲乏、應(yīng)激、失眠以及情感困擾。診斷步驟診斷要點(diǎn)病史詢問起病與病程分散和局部皮膚的疼痛，常表現(xiàn)為某神經(jīng)分布相關(guān)區(qū)域內(nèi)瘙癢性、灼燒性、針刺樣、刀割樣、電擊樣或波動(dòng)樣疼痛間歇性和慢性疼痛有明確記錄的皰疹史情感及睡眠情況、日常生活能力改變重要的個(gè)人史體格檢查可見局部有遺留的瘢痕或色素沉著局部可有痛覺過敏、痛覺減退、痛覺超敏，可有汗多等自主神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)PHN的診斷不依賴于特殊的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)病毒培養(yǎng)和免疫熒光染色法可用于鑒別單純皰疹和帶狀皰疹病毒抗體的存在有助于確診帶狀皰疹亞臨床感染，特別是發(fā)生無無皰型帶狀皰疹的情況下免疫過氧化物酶染色、組織病理學(xué)和Tzanck細(xì)胞學(xué)檢查等其他檢查有助于確定帶狀皰疹感染鑒別診斷需鑒別診斷的疾病有：三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、頸神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛、脊柱源性胸痛、椎體壓縮后神經(jīng)痛、脊神經(jīng)根性疼痛和椎體腫瘤轉(zhuǎn)移性疼痛等。治療藥物治療微創(chuàng)介入治療藥物治療目的：盡早有效的控制疼痛，緩解伴隨的睡眠和情感障礙，提高生活質(zhì)量。原則：盡早、足量、足療程及聯(lián)合治療。藥物治療是基礎(chǔ)，藥物有效緩解疼痛后避免立即停藥，仍要維持治療至少2周。藥物治療1.鈣通道調(diào)節(jié)劑（普瑞巴林、加巴噴丁）加巴噴丁初始劑量為300mg，常用有效劑量900-3600mg。普瑞巴林每日為150-600mg，滴定期5-7天。滴定起效更快。兩藥均應(yīng)遵循：夜間起始、逐漸加量和緩慢減量的原則。藥物治療2.三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林：首劑應(yīng)睡前服用，每次12.5-25mg，最大劑量150mg。3.利多卡因貼劑可與普瑞巴林聯(lián)合治療4.曲馬多每次25-50mg每日1-2次，最大劑量每日400mg。并且不與5-羥色胺藥物同時(shí)使用。藥物治療5.阿片類鎮(zhèn)痛藥常用嗎啡、羥考酮和芬太尼。選擇控緩釋劑型，小劑量開始，一旦治療無效，應(yīng)立即停藥，一般使用不超過8周。6.其他藥物5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑如文拉法辛和度洛西汀。牛痘疫苗接種家兔皮膚炎癥提取物、局部辣椒素、其他抗癲癇藥。微創(chuàng)介入治療1.神經(jīng)介入治療神經(jīng)阻滯、選擇性神經(jīng)摧毀和鞘內(nèi)藥物輸注治療。2.神經(jīng)調(diào)控技術(shù)脈沖射頻治療、神經(jīng)電刺激等治療。3.其他治療針刺治療、臭氧治療等。ID-Pain自測(cè)題評(píng)分是否您是否出現(xiàn)針刺般疼痛？10您是否出現(xiàn)燒灼樣疼痛？10您是否出現(xiàn)麻木感？10您是否出現(xiàn)觸電般疼痛？10您的疼痛是否會(huì)因?yàn)橐路虼矄蔚呐鲇|而加劇10您的疼痛是否只出現(xiàn)在關(guān)節(jié)部位？-10總分：最高分=5

最低分=1DN4序號(hào)問題是否1疼痛是否為呈燒灼樣？102疼痛是否為冷痛？103疼痛是否為電擊樣？104疼痛部位是否伴有麻刺感？105疼痛部位是否伴有針刺樣感覺？106疼痛部位是否伴有麻木感？107疼痛部位體檢是否有觸覺減退？108疼痛部位體檢是否有針刺覺減退？109疼痛是否會(huì)因輕觸加重？10總分謝謝附錄資料：不需要的可以自行刪除常見急癥的現(xiàn)場(chǎng)處理

一、高熱通常指體溫在39攝氏度以上，是人體對(duì)疾病的強(qiáng)烈反應(yīng)。表現(xiàn)：病人面色潮紅、皮膚燙手、呼吸及脈搏增快（通常體溫每升高1攝氏度，呼吸頻率增快3-4次，脈搏增快10次左右。如果成人安靜時(shí)每分鐘呼吸是16次、脈搏80次的話，那么，39攝氏度高熱時(shí)，每分鐘呼吸呼吸24次左右，脈搏100次上下）。如發(fā)熱過高（體溫超過41攝氏度）或過久，會(huì)使人體各系統(tǒng)和器官發(fā)生障礙，特別是腦、肝、腎等得要器官造成損傷，應(yīng)及時(shí)采取必要的降溫措施?，F(xiàn)場(chǎng)急救：１、物理降溫。用冰袋或冰塊外包毛巾敷頭部，以保護(hù)腦細(xì)胞。酒精加冷水擦拭病人頸部、腋下、腹股溝等處，但不能使體溫下降太快，以免虛脫。

.2、即送醫(yī)院診治。二、昏厥昏厥也稱暈厥，欲稱昏倒?；柝适且贿^性腦缺血、缺氧引起的短時(shí)間意識(shí)喪失現(xiàn)象。

引起昏厥的原因很多，過度緊張、恐懼而昏倒最多見，為血管抑制性昏厥，又稱反射性昏厥工功能有性昏厥。體位性昏厥、排尿性昏厥也屬此類。其他尚有心源性、腦源性、失血性、藥物過敏性昏厥等?；柝实呐R床表現(xiàn)為突然頭昏、眼花、心慌、惡心、面色蒼白、全身無力，隨之意識(shí)喪失，昏倒在地?，F(xiàn)場(chǎng)急救：發(fā)生昏厥，不要驚慌，應(yīng)先讓病人躺下，取頭低腳高姿勢(shì)的臥位，解開衣領(lǐng)和腰帶，注意保暖和安靜。若大出血、心臟病引起的昏厥，應(yīng)立即送醫(yī)急救。三、驚厥驚厥俗稱抽風(fēng)。最常見的是兒童高熱驚厥，其次是癩癇。癔病所致的驚厥。

高熱驚厥多以高熱為主要表現(xiàn)。兒童因中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不全，大腦皮層調(diào)控能力差，容易因高熱而發(fā)生驚厥且多見于6個(gè)月至5歲間。

癲癇癲癇俗稱羊角風(fēng)、羊癲風(fēng)。

發(fā)作時(shí)，病人常突然大叫一聲摔倒在地，兩眼發(fā)直、固定不動(dòng)、四肢伸直、拳頭緊握、呼吸暫時(shí)停止，隨后全身肌肉強(qiáng)烈地抽搐、眨眼、咬牙、口吐白沫或血沫（舌頭咬破）、眼球上翻、眼睛發(fā)紅、瞳孔散大，可伴有大小便失禁。持續(xù)10秒鐘后停止抽搐，進(jìn)入昏睡，醒來自覺疲乏、頭痛，對(duì)發(fā)作情況不能記憶。因發(fā)作時(shí)不自主地跌倒，常易造成外傷或溺水死亡。癲癇大發(fā)作時(shí)，救護(hù)者應(yīng)注意病人體位，防止意外損傷。如果病人俯臥、口鼻著地，應(yīng)立即改變其體位，防止窒息。同時(shí)用筷子或木棒包上手帕塞在病上下牙齒之間，防止咬傷舌頭。

發(fā)作后短時(shí)間內(nèi)能自行停止，故一般不需用藥。如果抽搐不止，則有危險(xiǎn)，需立即送醫(yī)院救治。四、腦血管意外腦血管意外又稱中風(fēng)、腦卒中。起病急，病死和病殘率高，為老年人三大死因之一。搶救方法很關(guān)鍵，若不得法，則會(huì)加重病情。中風(fēng)可分為腦溢血和腦血栓形成兩種。腦溢血多發(fā)生在情緒激動(dòng)、過量飲酒、過度勞累后，因血壓突然升高導(dǎo)致腦血管破裂。腦溢血多發(fā)生在白天活動(dòng)時(shí)，發(fā)病前少數(shù)人有頭暈、頭痛、鼻出血和眼結(jié)膜出血等先兆癥狀，血壓較高。病人突然昏倒后，迅即出現(xiàn)昏迷、面色潮紅、口眼歪斜和兩眼向出血側(cè)凝視，出血對(duì)側(cè)肢體癱瘓、握拳，牙關(guān)緊閉，鼾聲大作，或面色蒼白、手撒口張、大小便失禁。有時(shí)可嘔吐，嚴(yán)重的可伴有胃出血，嘔吐物為咖啡色。腦血栓形成通常發(fā)生在睡眠后安靜狀態(tài)下。發(fā)病前，可有短暫腦缺血，如頭暈、頭痛、突然不會(huì)講話，但不久又恢復(fù)，肢體發(fā)麻和感沉重等。往往在早晨起床時(shí)突然覺得半身不聽使喚，神志多數(shù)清醒，脈搏和呼吸無明顯改變，逐漸發(fā)展成偏癱、單癱，失語和偏盲?，F(xiàn)場(chǎng)急救：發(fā)生中風(fēng)時(shí)，病人必須絕對(duì)安靜臥床（腦溢血病人頭部墊高），松開領(lǐng)扣，頭和身體向一側(cè)，防止口腔分泌物流入氣管，以保持呼吸道通暢，急送就近醫(yī)院救治。同時(shí)要避免強(qiáng)行搬動(dòng)病人，尤其要注意頭部的穩(wěn)定，否則會(huì)錯(cuò)過最有利的治療時(shí)機(jī)而造成病情加重的搶救失敗。五、心絞痛心絞痛是冠心病常見癥狀，多見于40歲以上中、老年人，男性多于女性。其為心肌缺血、缺氧發(fā)出的求救信號(hào)。頻繁發(fā)作應(yīng)警惕心肌梗塞。

心絞痛常常發(fā)生在勞累、飽餐、受寒和情緒激動(dòng)時(shí)，胸骨后突然發(fā)生范圍不太清楚的悶痛、壓榨痛或緊縮感，疼痛向右肩、中指、無名指和小指放射。病人自覺心慌、窒息，有時(shí)伴有瀕死的感覺。每次發(fā)絞痛表現(xiàn)多種多樣，有時(shí)僅有上腹痛，作歷時(shí)1-5分鐘，很少超過15分鐘。不典型的心牙痛或頸痛?，F(xiàn)場(chǎng)急救：.1、立即讓病人停止一切活動(dòng)，坐下或臥床休息。含服硝酸甘油片，1-2分鐘即能止痛，且持續(xù)作用半小時(shí)；或含服消心痛1-2片，5分鐘奏效，持續(xù)作用2小時(shí)。2、休息片刻，待疼痛緩解后再送醫(yī)院檢查。

六、心肌梗死心絞痛進(jìn)一步發(fā)展，當(dāng)冠狀動(dòng)脈較大的分枝完全或近乎完全阻塞時(shí)，相應(yīng)的心肌得不到血液的供應(yīng)而壞死，就會(huì)發(fā)生心肌梗塞。心肌梗塞時(shí)有胸痛，疼痛性質(zhì)與心絞痛相似，但更為劇烈。與心絞痛不同的是，疼痛持續(xù)的時(shí)間較長，往往可達(dá)幾小時(shí)，甚至1-2天，范圍也較廣，可波及左前胸與中上腹部?？砂橛袗盒?，嘔吐和發(fā)熱等癥狀，嚴(yán)重的可發(fā)生休克，心力衰竭和心律失常，甚至猝死?，F(xiàn)場(chǎng)急救：.1、心肌梗塞急性發(fā)作時(shí)應(yīng)臥床休