護(hù)理交班記錄要點(diǎn)及參考范文

狀況類別

護(hù)理部交班記錄要點(diǎn)及參考范文記錄要點(diǎn) 參考范文（1）老人出院時(shí)（2）老人死亡時(shí)（院內(nèi)）

應(yīng)記錄何時(shí)由何人(老人家屬)帶老人離開福利院。①何時(shí)發(fā)現(xiàn)老人出現(xiàn)異常狀況及對具體狀況進(jìn)行客觀描述②何時(shí)報(bào)告醫(yī)生及采取的相關(guān)護(hù)理措施描述或何時(shí)打“120”，與救護(hù)車聯(lián)系③何時(shí)與老人家屬聯(lián)系，告知老人目前狀況④何時(shí)經(jīng)醫(yī)生搶救無效而死亡

時(shí)由 辦理出院手續(xù)后帶老人離開本院。①時(shí)發(fā)現(xiàn)老人出現(xiàn)，并伴有，老人主訴。（含：軀體癥狀具體表現(xiàn)、生命體征改變描述、老人主訴描述、伴隨癥狀描述等）② 時(shí)通知醫(yī)生，采取 （護(hù)理措施），并且于 時(shí)撥打“120”聯(lián)系救護(hù)車。③ 時(shí)與老人家屬聯(lián)系，告知老人目前情況。④ 時(shí)老人經(jīng)醫(yī)生搶救無效而死亡。（3）老人轉(zhuǎn)出（內(nèi)部）

注：1）“死亡時(shí)間”須與死亡證明單上的“死亡時(shí)間”相一致，不可相矛盾。）在外院住院治療期間死亡的老人，不計(jì)入在本院死亡的老人人數(shù)內(nèi)。待家屬來院辦理出院手續(xù)后，計(jì)入出院老人人數(shù)內(nèi)。應(yīng)記錄由何時(shí)、何因轉(zhuǎn)至何護(hù)因（醫(yī)院診斷、院內(nèi)醫(yī)生診斷、老人或其家屬要求、老人主訴或出現(xiàn)異常情況等），需（護(hù)理評估等），時(shí)轉(zhuǎn)至理樓幢（新房間號及床位號）。注：轉(zhuǎn)出（內(nèi)部）內(nèi)容和轉(zhuǎn)入（內(nèi)部）內(nèi)容必須呼應(yīng)（4）老人請假離院（或返院）

①請假記錄必須記錄何時(shí)離開①外出：由辦理請假手續(xù)后，時(shí)（攙扶步行、推車或自行）外出，告知時(shí)之前送回。（返回）、何人帶出（帶入）返回：時(shí)，由（某人）（攙扶步行、推車）或自行離開（返回）老人返回（或自行返回）。②請假一天以上離院時(shí)須記錄②時(shí)，由辦理請假手續(xù)后，（攙扶步行、推車?yán)先说纳眢w及情緒狀況，臥床等）老人（外出、回家過節(jié)、去醫(yī)院看病等）。臨行時(shí)，老人老人須與家屬共同檢查皮膚情（身體及情緒狀況），同家屬一起檢查了老人的皮膚狀況（特別是壓況，即：皮膚有無紅腫、破損瘡易發(fā)部位），發(fā)現(xiàn)/無發(fā)現(xiàn)皮膚有紅腫、破損等現(xiàn)象。（必要時(shí)請等，必要時(shí)請家屬確認(rèn)簽字家屬確認(rèn)簽字）③請假一天以上返院時(shí)仍需記③今天時(shí)，由（何人）（攙扶步行、推車等）錄老人身體及情緒狀況，臥床將老人送回本院。經(jīng)檢查，老人各項(xiàng)身體狀況均無異常，（老老人仍需與家屬共同檢查皮膚人情緒狀況）。同家屬一起檢查了老人的皮膚狀況（特別是壓瘡易發(fā)情況，即表皮有無紅腫、破損部位），發(fā)現(xiàn)/無發(fā)現(xiàn)皮膚有紅腫、破損等現(xiàn)象。（必要時(shí)請家屬確等，有必要時(shí)請家屬確認(rèn)簽字認(rèn)簽字）④皮膚檢查時(shí)特別注意肩胛部、髖部、骶尾部、足跟等壓瘡易發(fā)部位。①入院時(shí)狀況觀察：入院的時(shí)間與方式（步行、抬入、推車①時(shí)，由陪同（步行、抬入、推車等）進(jìn)入等）、皮膚狀況（臥床老人須（房間號及床位號）。經(jīng)醫(yī)生檢查，（身體、皮膚狀況檢查壓瘡的易發(fā)部位）、情緒等）狀況等，上述情況均須如實(shí)的具體描述（5）新入院老人（6）老人轉(zhuǎn)入（內(nèi)部）

②入院時(shí)老人主訴或向家屬詢問與護(hù)理相關(guān)的情況(如老人的②老人主訴（或向家屬詢問后得知）（各方面情況）。入院自理能力、進(jìn)食、睡眠、排泄時(shí)，老人（情緒狀況）及性格等)，并關(guān)注目前老人情緒情況③入院時(shí)護(hù)理等級的評估結(jié)論③（護(hù)理等級評估結(jié)論）④根據(jù)老人狀況需提供的主要④根據(jù)老人的狀況，主要采?。ㄗo(hù)理措施）；護(hù)理措施、繼續(xù)觀察的重點(diǎn)內(nèi)在方面需要特別留意；容及注意事項(xiàng)等其他注意事項(xiàng)：。注：1）新入院老人須連續(xù)三天進(jìn)行跟蹤記錄）早班和晚班記錄的內(nèi)容必須呼應(yīng)①應(yīng)記錄由何時(shí)、何因轉(zhuǎn)入本①時(shí)，因（醫(yī)院診斷、院內(nèi)醫(yī)生診斷、老人或其家屬要求、老人主訴或出現(xiàn)異常情況等），需（護(hù)理評估等），轉(zhuǎn)部門(生活區(qū))入（新房間號及床位號）。②~⑤按新入院老人書寫的方②~⑤詳細(xì)內(nèi)容參考“新入院老人”①~④式進(jìn)行書寫注：轉(zhuǎn)入（內(nèi)部）內(nèi)容和轉(zhuǎn)出（內(nèi)部）內(nèi)容必須呼應(yīng)情況一：當(dāng)日返回記錄何時(shí)出現(xiàn)何狀況，由何人時(shí)，因，由陪同至醫(yī)院就診，時(shí)返陪同外出就診及就診后的情況回本院。家屬（或老人）主訴（就診情況及注意事項(xiàng)等）反饋情況二：外出就診留醫(yī)院觀察因，時(shí)由陪同至醫(yī)院就診，時(shí)由或住院治療告知，因該老人，需要留院觀察或住院治療。情況三：外出就診住院治療后（7）外出就診 出院應(yīng)記錄返院時(shí)的步態(tài)、皮膚、情緒等情況，臥床老人要檢查皮膚情況（尤其是壓瘡易發(fā)部 今天 時(shí)，由 將老人 （推車、攙扶等）從 醫(yī)院接位），應(yīng)觀察的重點(diǎn)內(nèi)容及護(hù) 回本院。返院時(shí)，老人 （步態(tài)、反應(yīng)、情緒等），經(jīng)檢查，老理過程中的注意事項(xiàng)等。記錄 人全身皮膚無破損。須連續(xù)跟蹤三天，如三天后仍有相關(guān)護(hù)理問題出現(xiàn)，仍須繼續(xù)觀察記錄，直至異常癥狀消失后再跟蹤記錄一天情況一：病危應(yīng)記錄老人的生命體征(體溫、呼吸、脈搏、血壓)、當(dāng)前所表現(xiàn)的客觀癥狀、輸液或吸氧等治療的開始時(shí)間及過程中的觀察情況、老人癥狀改善程度，根據(jù)當(dāng)前狀況采取的護(hù)理措施，觀察的重點(diǎn)內(nèi)容及護(hù)理過（8）重點(diǎn)護(hù)理老人程中的注意事項(xiàng)等。

①時(shí)，發(fā)現(xiàn)老人（因）出現(xiàn)，并伴有（對老人表現(xiàn)出的異常情況進(jìn)行客觀描述）。②經(jīng)醫(yī)生檢查，老人體溫，呼吸，脈搏，血壓，心跳（老人的生命體征情況）。③時(shí)開始吸氧、輸液等治療。期間（觀察所發(fā)生的情況）。④老人（癥狀改善程度）。⑤根據(jù)當(dāng)前狀況，采取了 （護(hù)理措施）。⑥在 方面進(jìn)行重點(diǎn)觀察。⑦其他注意事項(xiàng)： 。情況二：臨終記錄內(nèi)容與病危老人的記錄內(nèi)容相似，此時(shí)要特別關(guān)注老人參考情況一的①~⑦的意愿，盡可能地滿足老人的合理需求，并與家屬取得及時(shí)的溝通情況一：老人軀體癥狀變化①何時(shí)因疾病出現(xiàn)的客觀癥狀①時(shí)，發(fā)現(xiàn)老人（因）出現(xiàn)，并伴有（對老人表現(xiàn)，如進(jìn)食情況，嘔吐的次表現(xiàn)出的異常情況進(jìn)行客觀描述）。數(shù)、內(nèi)容物、量、色等②何時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系②時(shí)通知醫(yī)生。③根據(jù)醫(yī)囑繼續(xù)觀察到何狀況③醫(yī)護(hù)人員對該老人進(jìn)行了持續(xù)觀察。期間（觀察所發(fā)生的及在護(hù)理過程中需注意的相關(guān)情況），根據(jù)醫(yī)生的囑咐（護(hù)理過程中需注意的相關(guān)事項(xiàng)）事項(xiàng)等（9）異常狀況④提供的相應(yīng)護(hù)理④根據(jù)當(dāng)前狀況，采取了（護(hù)理措施）。⑤何時(shí)與家屬溝通（告知相應(yīng)⑤時(shí)，與老人的家屬取得聯(lián)系，告知相應(yīng)的配合工作。的配合工作）情況二：老人情緒變化①何時(shí)、何因老人出現(xiàn)情緒變①時(shí)，老人因出現(xiàn)情緒變化，（表現(xiàn)癥狀）化，有何癥狀等②提供的相應(yīng)護(hù)理，護(hù)理過程②根據(jù)當(dāng)前狀況，采取了（護(hù)理措施），同時(shí)（護(hù)理中需注意的相關(guān)事項(xiàng)等過程中需注意的相關(guān)事項(xiàng)）③何時(shí)與家屬溝通（告知相應(yīng)③時(shí)，與老人的家屬取得聯(lián)系，告知相應(yīng)的配合工作。的配合工作）記錄時(shí)應(yīng)將事件的經(jīng)過及處理作簡要的說明即何時(shí)、何處、（10）對老人特殊事何因、發(fā)生了何事、何結(jié)果、件處理的信息何處理；何時(shí)與家屬溝通、家屬何態(tài)度、何意見等應(yīng)記錄事發(fā)后如何處置？（事（11）對老人異常狀發(fā)后的處置可與上述有異常狀況發(fā)生后處置的信息況記錄要點(diǎn)相一致）家屬的態(tài)度和意見等記錄時(shí)應(yīng)將家屬告知的信息作（12）家屬探望時(shí)告一個(gè)說明，同時(shí)應(yīng)將老人的反知的涉及老人相關(guān)信應(yīng)即態(tài)度、情緒變化作一客觀息描述

時(shí)，在