140926朱君-常見血液病骨髓細(xì)胞與血片判讀

骨髓檢查的適應(yīng)征1.外周血細(xì)胞數(shù)量、形態(tài)、成分的改變。2.不明原因的發(fā)熱、肝脾大、淋巴結(jié)腫大。3.不明原因的骨痛、骨質(zhì)破壞、紫癜等。4.惡性血液病化療后的療效觀察。5.骨髓活檢、骨髓細(xì)胞培養(yǎng)、微生物及寄生蟲檢查。第一頁，共63頁。急性白血病的WHO分型與FAB分型FAB分型:主要依靠形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)特征進(jìn)行分型.1976年提出,1985年及1990年進(jìn)行修定.將AML分為M0-M7型.WHO分型:依靠形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子遺傳學(xué)、免疫表型,結(jié)合臨床特征來定義特定的類型。1997年制定并簡要發(fā)表,2001年最后修定全文發(fā)表.

第二頁，共63頁。確定AML標(biāo)志的方法細(xì)胞形態(tài)學(xué)原始細(xì)胞和Auer小體細(xì)胞化學(xué)MPO、蘇丹黑（原粒）非特異性酯酶＋氟化鈉抑制（原、幼單)免疫標(biāo)記對診斷微分化AML和急性巨核細(xì)胞白血病特別有價值遺傳學(xué)特異性染色體易位（核型分析、FISH）分子學(xué)RT－PCR檢測融合基因第三頁，共63頁。微分化AML（相當(dāng)于M0）形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)上無粒系分化證據(jù)，但免疫學(xué)和/或電鏡可確定原始細(xì)胞性質(zhì)。見于5%AML，大多為成人。原始細(xì)胞有時和原淋很相似,MPO、蘇丹黑、氯醋酸酯酶均陰性，無Auer小體可見，電鏡MPO(＋)。

第四頁，共63頁。微分化AML（M0）

（血片）第五頁，共63頁。微分化AML（M0）

（骨髓片）第六頁，共63頁。微分化AML（M0）組化染色POX染色陰性PAS染色陰性第七頁，共63頁。不伴成熟跡象的AML（M1）：

原始細(xì)胞≥90%非紅系細(xì)胞，MPO+>3%。有Auer小體。見于10%AML，任何年齡均有，成人為主，中數(shù)年齡46歲.臨床有骨髓衰竭所致表現(xiàn)，也可有白細(xì)胞增多和原始細(xì)胞顯著增加。

形態(tài)學(xué)特征：一些原始細(xì)胞可有嗜天青顆粒和Auer小體，一些類似原淋，缺乏顆粒，但MPO總量>3%

第八頁，共63頁。M1

（骨髓片）第九頁，共63頁。M1的組化染色

POX染色PAS染色第十頁，共63頁。伴成熟跡象的AML（M2）定義：

骨髓或外周血中原始細(xì)胞≥20%，不同階段分化成熟的粒細(xì)胞≥10%。單核<20%BM細(xì)胞。見于30%～45%AML，20%患者<25歲，40%患者≥60歲。臨床表現(xiàn)與貧血、血小板減少和中性粒細(xì)胞減少有關(guān)。不同階段分化成熟的粒細(xì)胞≥10%。原始細(xì)胞可伴有或不伴有嗜天青顆粒，Auer小體易見，嗜酸粒細(xì)胞可增加，有時嗜堿粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞增加。第十一頁，共63頁。（M2）

（骨髓片）第十二頁，共63頁。（M2）

（骨髓片）第十三頁，共63頁。

早幼粒細(xì)胞異常增生的AML(M3)定義：

早幼粒細(xì)胞異常增生的AML，包括多顆粒和微顆粒兩種亞型。見于5%～8%的AML，中年成人為主。常有DIC表現(xiàn)，微顆粒型白細(xì)胞計數(shù)高。有高度特異性及相關(guān)性,這在其他類型的白血病及實(shí)體腫瘤中均未有發(fā)現(xiàn)。第十四頁，共63頁。形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)：

胞體大小不一，外形不規(guī)則，可有偽足狀突起，胞漿量豐富，部分細(xì)胞可形成“內(nèi)外漿”。胞漿內(nèi)含大量紫紅色嗜天青顆粒，顆?？煞植疾痪部筛采w于核上，

Auer小體易見，呈柴捆狀排列。胞核常偏位，染色質(zhì)結(jié)構(gòu)粗細(xì)不一，核仁不清。中幼粒及其以下各期粒細(xì)胞很少見。第十五頁，共63頁。APL

（多顆粒型）

第十六頁，共63頁。APL

（多顆粒型）第十七頁，共63頁。APL

（微顆粒型）

第十八頁，共63頁。4.急性粒單細(xì)胞白血病（M4）定義：BM中原始細(xì)胞≥20%。中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞及其前體各≥20%。外周血單核細(xì)胞?！?×109/L。占15%～25%AML，各種年齡均有，老年人多見。臨床特點(diǎn)為貧血、血小板減少，發(fā)熱、疲勞。形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)：

至少3%原始細(xì)胞MPO陽性，原幼、成熟單核細(xì)胞NSE陽性,NSE和ASD或MPO雙染色可顯示雙陽性細(xì)胞。第十九頁，共63頁。急性粒單細(xì)胞白血?。ㄏ喈?dāng)于M4）

（骨髓片）第二十頁，共63頁。急性粒單細(xì)胞白血?。∕4）

（POX染色）第二十一頁，共63頁。5、急性單核細(xì)胞白血病

（M5a和M5b）定義：急性原始單核細(xì)胞白血病，相當(dāng)于FAB的M5a，BM中原始單核細(xì)胞≥80%。急性單核細(xì)胞白血病相當(dāng)于FAB的M5b，原始、幼稚及成熟單核細(xì)胞≥80%。粒系<20%。M5a占5%～8%AMLM5b占3%～6%AML臨床有出血傾向、髓外浸潤(牙齦、皮膚、腦白)。原始單核細(xì)胞MPO陰性，幼稚單核細(xì)胞MPO可弱陽性。NSE強(qiáng)陽性可為NaF抑制，但10%可陰性。第二十二頁，共63頁。急性單核細(xì)胞白血?。∕5a）第二十三頁，共63頁。急性單核細(xì)胞白血病（M5b）第二十四頁，共63頁。急性單核細(xì)胞白血病（M5b）POX染色第二十五頁，共63頁。急性單核細(xì)胞白血?。ㄏ喈?dāng)于M5b）NSE染色強(qiáng)陽性NSE染色/NaF抑制試驗(yàn)第二十六頁，共63頁。6.急性紅白血?。∕6）概述：

WHO將此分為二亞型。紅白血病(M6a)紅系至少占BM有核細(xì)胞的50%或更多，原?！?0%非紅系細(xì)胞。純紅白血病(M6b)紅系>80%BM有核細(xì)胞，原粒細(xì)胞并不增多。紅白血病占5%～6%AML。純紅白血病極少見。臨床特點(diǎn)無特殊，常有重度貧血。第二十七頁，共63頁。形態(tài)學(xué)及細(xì)胞化學(xué)：

M6a：紅系前體各階段均見，常有病態(tài)造血：巨幼變、多核、鐵染色環(huán)鐵陽性，PAS＋(塊狀或彌漫性)，原粒MPO陽性。M6b：原紅MPO陰性、PAS塊狀陽性。第二十八頁，共63頁。急性紅白血?。∕6a）有核細(xì)胞增生明顯活躍，以幼紅細(xì)胞增生為主，占72%。原始粒細(xì)胞易見，占NEC76%。第二十九頁，共63頁。急性紅白血?。∕6a）（PAS染色）多數(shù)幼紅細(xì)胞呈強(qiáng)陽性反應(yīng)。第三十頁，共63頁。7.急性巨核細(xì)胞白血?。ㄏ喈?dāng)于M7）定義：

BM中原始細(xì)胞≥20%，其中≥50%的原始細(xì)胞來自巨核系。占3%～5%AML，可見于成人和兒童。肝脾腫大不常見，但兒童M7伴t(1;22)易位者常有顯著腹部腫塊。兒童有溶骨性損害。第三十一頁，共63頁。急性巨核細(xì)胞白血病（M7）以原始巨核細(xì)胞增生為主。原始巨核細(xì)胞：胞體大，胞漿量多，色藍(lán)，有瘤狀突起，胞核圓，核仁隱約可見。第三十二頁，共63頁。急性巨核細(xì)胞白血?。∕7）第三十三頁，共63頁。急性淋巴細(xì)胞性白血病（acutelymphoblasticleukemia，ALL）是小兒時期最常見的類型，發(fā)病高峰年齡為3～4歲，男孩發(fā)病率略高于女孩，二者的比例約為1.1～1.6∶1。第三十四頁，共63頁。血涂片高倍鏡下形態(tài)第三十五頁，共63頁。血片油鏡下形態(tài)第三十六頁，共63頁。骨髓油鏡下形態(tài)第三十七頁，共63頁。急淋骨髓POX染色第三十八頁，共63頁。貧血貧血是小兒時期常見的一種綜合征，是外周血中單位容積血液的血紅蛋白及紅細(xì)胞數(shù)低于正常。可以以病因分類（紅細(xì)胞及血紅蛋白生成不足、溶血性貧血、失血性貧血）以形態(tài)分類（大細(xì)胞性、正細(xì)胞性、單純小細(xì)胞性、小細(xì)胞低色素性）第三十九頁，共63頁。溶血性貧血（正細(xì)胞性貧血）骨髓象第四十頁，共63頁。溶血性貧血的共性改變1.正細(xì)胞性貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，血片中有特殊形態(tài)的紅細(xì)胞。2.骨髓中有核細(xì)胞數(shù)增高，粒紅比倒置。3.血紅蛋白釋放增多。4.膽紅素代謝異常。5.紅細(xì)胞壽命縮短。第四十一頁，共63頁。溶貧的紅細(xì)胞形態(tài)（正細(xì)胞性且可見紅細(xì)胞髓片）第四十二頁，共63頁。HS中的球形紅細(xì)胞（高色素小細(xì)胞）第四十三頁，共63頁。溶貧骨髓鐵染色第四十四頁，共63頁。缺鐵性貧血（小細(xì)胞低色素性貧血）紅細(xì)胞形態(tài)及骨髓鐵染色第四十五頁，共63頁。病例資料患者，男性，5歲，因“反復(fù)乏力四月余”入院，納差，睡眠可，大小便正常。曾就診于南京市第二醫(yī)院，查血常規(guī)示中性粒細(xì)胞占15.3%，淋巴細(xì)胞占76.1%。上腹部B超：肝、脾腫大。2012-11-17轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步診治，病程中患者發(fā)熱，T38℃精神萎。第四十六頁，共63頁。病例資料（一般資料）患者反復(fù)發(fā)熱、乏力、貧血，抗感染無效；查體：脾大；B超示：肝脾腫大；血常規(guī)示：中性粒細(xì)胞減低，淋巴比例、淋巴細(xì)胞計數(shù)持續(xù)增高；貧血、血小板減低。凝血、肝功能異常，LDH增高。流式：CD3-、CD7+、CD16+、CD56+、HLA-DR+TCR重排陰性。第四十七頁，共63頁。血涂片檢查白細(xì)胞總數(shù)減低，分類分葉核比例減低、淋巴細(xì)胞比例增高，顆粒淋巴細(xì)胞占淋巴細(xì)胞34%。成熟紅細(xì)胞未見明顯異常改變。血小板小簇可見。淋巴細(xì)胞胞體偏大，胞體形態(tài)不規(guī)則，呈三角形，拖尾，胞漿量中等，常偏于一側(cè)，胞漿內(nèi)可見紫紅色顆粒，核染色質(zhì)粗，不見核仁。第四十八頁，共63頁。骨髓形態(tài)學(xué)檢查髓像:取材可，涂片可，染色良好。1.骨髓增生活躍，粒系占16.40%,紅系占19.60%，粒:紅=0.84:1。2.粒系增生減低，中晚幼粒，桿狀核，分葉核比例減低，各階段細(xì)胞形態(tài)大致正常。3.紅系增生活躍，中幼紅比例減低，形態(tài)大致正常。成熟紅形態(tài)大致正常。4.淋巴細(xì)胞比例增高，顆粒淋巴細(xì)胞占淋巴細(xì)胞43%。5.閱全片見巨核細(xì)胞98個，分類25個，其中幼巨1個，顆粒巨17個，產(chǎn)板巨5個，裸核巨2個，血小板小簇可見。6.未見血液寄生蟲及異常細(xì)胞。第四十九頁，共63頁。第五十頁，共63頁。第五十一頁，共63頁。診斷BM檢查提示：急性白血病。大顆粒淋巴細(xì)胞白血病可能，ALL不排除。第五十二頁，共63頁。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)1997年WHO將NK細(xì)胞惡性疾病分為前體NK細(xì)胞惡性疾病和成熟NK細(xì)胞惡性疾病，侵襲性NK細(xì)胞型大顆粒淋巴細(xì)胞白血?。ˋNKL)屬成熟NK細(xì)胞惡性疾病。ANKL高發(fā)于亞洲人,主要發(fā)生于少年和青壯年?；颊叱Ｓ邪l(fā)熱、肝脾腫大、黃疸和肝功能異常，常有全血細(xì)胞減少,也可為2系血細(xì)胞減少,外周血中大顆粒淋巴細(xì)胞比例不等。本病進(jìn)展迅速,病情兇險。第五十三頁，共63頁。病例資料（一般資料）患者，女，6歲，半年前無明顯誘因下出現(xiàn)乏力，活動后加重，一月前出現(xiàn)惡心，無嘔吐，伴明顯胸悶。曾就診于外院，查血常規(guī)：白細(xì)胞及血紅蛋白減低。骨穿：干抽。7月13日就診于我院血液科門診，血常規(guī)：WBC2.84*109/L，RBC2.6*109/L，HB88g/L，PLT254*109/L。第五十四頁，共63頁。病例資料（MICM檢查）骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查：骨髓增生活躍，其中原幼細(xì)胞比例增高，占48%，偶可見小簇分布。該類細(xì)胞胞體中等大，形態(tài)欠規(guī)則，少數(shù)可見小偽足；胞漿量少或中等，染藍(lán)色，偶見細(xì)小顆粒；胞核類圓形，染色質(zhì)細(xì)致，核仁可見。原幼細(xì)胞POX染色1%陽性、99%陰性；全片巨核細(xì)胞數(shù)明顯增多，易見單圓核、雙圓核及小巨核細(xì)胞，血小板增多。

第五十五頁，共63頁。第五十六頁，共63頁。第五十七頁，共63頁。第五十八頁，共63頁。第五十九頁，共63頁。BM檢查提示：急性白血病（原幼細(xì)胞POX染色1%陽性），AML-M7或M0可能，ALL不排除，建議免疫分型增加巨核系抗原的檢測。第六十頁，共63頁。病例資料（MICM檢查）流式細(xì)胞術(shù)檢查結(jié)果：分析25.2%的幼稚細(xì)胞群體：CD34/HLA-DR、CD13、CD33、CD117、CD41、CD61陽性，其余陰性，為髓系巨核系表達(dá)。骨髓染色體檢查：核型分析未見明顯異常。融合基因檢查：未檢測到常見的29種白血病融合基因轉(zhuǎn)錄本。結(jié)合骨髓MICM檢查，患者AML-M7診斷基本明確。

第六十一頁，共63頁。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)AML-M7是一種原始細(xì)胞≥20%、且其中≥50%為原始巨核細(xì)胞的一種少見類型急性白血病?？梢娪诔扇?/p>