2014認識腫瘤-消化系統(tǒng)腫瘤-1

消化道(消化道是一條起自口腔延續(xù)為咽、食管、胃、小腸、大腸、終于肛門的很長的肌性管道，包括口腔、咽、食管、胃、小腸（十二指腸、空腸、回腸）和大腸（盲腸、結腸、直腸）等部

)消化腺（小消化腺和大消化腺兩種。小消化腺散在于消化管各部的管壁內，大消化腺有三對唾液腺（腮腺、下頜下腺、舌下腺）、肝和胰，它們均借導管，將分泌物排入消化管內

）組成消化系統(tǒng)的組成和功能第一頁，共64頁。上消化道的功能：口腔：由口唇、頰、腭、牙、舌和口腔腺組成?？谇粌认袤w即分泌唾液，嚼碎后的食物與唾液攪和，借唾液的滑潤作用通過食管,唾液中的淀粉酶能部分分解碳水化合物。食管（食道）：食管（道）是一長條形的肌性管道，全長約25～30厘米。食管（道）有三個狹窄部，這三個狹窄部易滯留異物,也是食管癌的好發(fā)部位。食管（道）的主要功能是運送食物入胃。

胃：分為賁門、胃底、胃體和胃竇四部分，胃的總容量約1000～3000毫升。胃壁粘膜中含大量腺體，可以分泌胃液，胃液呈酸性，pH值(酸堿度)通常在之間波動，有的時候可能會達到pH1.0。胃酸的主要成分有鹽酸、鈉、鉀的氯化物、消化酶、粘蛋白等。胃液的作用很多，其主要作用是消化食物、殺滅食物中的細菌、保護胃粘膜以及潤滑食物，使食物在胃內易于通過等。胃的主要功能是容納和消化食物。由食管進入胃內的食團,經胃內的機械性消化（MechanicalDigestion）和化學性消化(ChemicalDigestion)后形成食糜（Chyme），食糜借助胃的運動逐次被排入十二指腸。十二指腸:為小腸的起始段。其主要功能是分泌粘液、刺激胰消化酶與膽汁的分泌，為蛋白質的重要消化場所。消化道的功能第二頁，共64頁。下消化道由空腸、回腸和大腸組成空腸、回腸：兩者均屬小腸。空腸、回腸的主要功能是消化和吸收食物。大腸：大腸為消化道的下段，包括盲腸、闌尾、結腸和直腸四部分。成人大腸全長1.5米。大腸的主要功能是進一步吸收水分和電解質，形成、貯存和排泄糞便。消化系統(tǒng)的基本功能是：食物的消化和吸收，供機體所需的物質和能量。食物在消化管內被分解成結構簡單、可被吸收的小分子物質的過程就稱為消化。這種小分子物質透過消化管粘膜上皮細胞進入血液和淋巴液的過程就是吸收。對于未被吸收的殘渣部分，消化道則通過大腸以糞便形式排出體外。下消化道的功能第三頁，共64頁。消化系統(tǒng)常見腫瘤食管癌消化道潰瘍胃癌便秘急性胰腺炎第四頁，共64頁。簡介：胰腺癌是常見的胰腺腫瘤，是一種惡性程度很高，診斷和治療都很困難的消化道惡性腫瘤，約90%為起源于腺管上皮的導管腺癌。其發(fā)病率和死亡率近年來明顯上升。5年生存率<1%，是預后最差的惡性腫瘤之一。胰腺癌早期的確診率不高，手術死亡率較高，而治愈率很低。本病發(fā)病率男性高于女性，男女之比為1.5～2:1，男性患者遠較絕經前的婦女多見，絕經后婦女的發(fā)病率與男性相仿。胰腺癌

第五頁，共64頁。第六頁，共64頁。1.吸煙

動物試驗已證明用煙草酸水飼喂動物可以引起胰腺癌。2.不適當的飲食近年來有學者把胰腺癌發(fā)生增多歸因于飲食結構不當。3.糖尿病與胰腺癌

有糖尿病者易患胰腺癌；近年來的研究指出，糖尿病病人發(fā)生胰腺癌者為無糖尿病病人的1倍，且有增加的趨勢。4.慢性胰腺炎與胰腺癌

早在1950年Mikal等就注意到慢性胰腺炎和胰腺癌的關系，1960年Panlino-Netto又指出，只有胰腺鈣化的慢性胰腺炎病人才和胰腺癌同時存在，1977年White進一步指出，在原發(fā)性鈣化的慢性胰腺炎中僅有3例合并胰腺癌，占2.2%。慢性胰腺炎可能和胰腺癌的發(fā)生有一定關系。病因第七頁，共64頁。5.基因異常表達與胰腺癌

由于癌的發(fā)生是一個多因素過程，可能存在多種癌基因或抑癌基因的激活與失活，而且和家族遺傳也不無關系。6.內分泌紊亂

胰腺癌的發(fā)生也可能和內分泌有關系，其根據是男性發(fā)病率較絕經期前的女性為高，女性在絕經期后則發(fā)病率增高，與男性相似。有自然流產史的婦女發(fā)病率也增高。7.膽汁的作用膽汁中含有致癌因素，因膽汁可逆流至胰管，而胰腺組織較膽管對致癌因素更為敏感，所以胰腺癌遠較膽管癌多見病因第八頁，共64頁。臨床特點：整個病程短、病情發(fā)展快和迅速惡化。1.腹痛疼痛是胰腺癌的主要癥狀，不管癌位于胰腺頭部或體尾部均有疼痛。除中腹或左上腹、右上腹部疼痛外，少數病例主訴為左右下腹、臍周或全腹痛，甚至有睪丸痛，易與其他疾病相混淆。當癌累及內臟包膜、腹膜或腹膜后組織時，在相應部位可有壓痛。臨床表現

第九頁，共64頁。2.黃疸黃疸是胰腺癌，特別是胰頭癌的重要癥狀。黃疸屬于梗阻性，伴有小便深黃及陶土樣大便，是由于膽總管下端受侵犯或被壓所致。黃疸為進行性，雖可以有輕微波動，但不可能完全消退。黃疸的暫時減輕，在早期與壺腹周圍的炎癥消退有關，晚期則由于侵入膽總管下端的腫瘤潰爛腐脫，壺腹腫瘤所產生的黃疸比較容易出現波動。胰體尾癌在波及胰頭時才出現黃疸。有些胰腺癌病人晚期出現黃疸是由于肝轉移所致。約1/4的病人合并頑固性的皮膚瘙癢，往往為進行性。臨床表現

第十頁，共64頁。3.消化道癥狀最多見的為食欲不振,其次有惡心、嘔吐,可有腹瀉或便秘甚至黑便,腹瀉常常為脂肪瀉。食欲不振和膽總管下端及胰腺導管被腫瘤阻塞，膽汁和胰液不能進入十二指腸有關。胰腺的梗阻性慢性胰腺炎導致胰腺外分泌功能不良，也必然會影響食欲。少數病人出現梗阻性嘔吐。約10%病人有嚴重便秘。由于胰腺外分泌功能不良而致腹瀉：脂肪瀉為晚期的表現，但較罕見。胰腺癌也可發(fā)生上消化道出血，表現為嘔血、黑便。脾靜脈或門靜脈因腫瘤侵犯而栓塞，繼發(fā)門靜脈高壓癥，也偶見食管胃底靜脈曲張破裂大出血。第十一頁，共64頁。4.消瘦、乏力胰腺癌和其他癌不同，常在初期即有消瘦、乏力5.腹部包塊胰腺較深，于后腹部難摸到，腹部包塊系癌腫本身發(fā)展的結果，位于病變所在處，如已摸到腫塊，多屬進行期或晚期。慢性胰腺炎也可摸到腫塊，與胰腺癌不易鑒別。第十二頁，共64頁。6.癥狀性糖尿病少數病人起病的最初表現為糖尿病的癥狀，即在胰腺癌的主要癥狀如腹痛、黃疸等出現以前，先患糖尿病，以至伴隨的消瘦和體重下降被誤為是糖尿病的表現，而不去考慮胰腺癌：

也可表現為長期患糖尿病的病人近來病情加重，或原來長期能控制病情的治療措施變?yōu)闊o效，說明有可能在原有糖尿病的基礎上又發(fā)生了胰腺癌。7.血栓性靜脈炎晚期胰腺癌患者出現游走性血栓性靜脈炎或動脈血栓形成。第十三頁，共64頁。8.精神癥狀部分胰腺癌患者可表現焦慮、急躁、抑郁、個性改變等精神癥狀。9.腹腔積液一般出現在胰腺癌的晚期，多為癌的腹膜浸潤、擴散所致。腹腔積液可能為血性或漿液性，晚期惡病質的低蛋白血癥也可引起腹腔積液。10.其他此外，患者常訴發(fā)熱、明顯乏力?？捎懈邿嵘踔劣泻畱?zhàn)等類似膽管炎的癥狀，故易與膽石癥、膽管炎相混淆。當然有膽道梗阻合并感染時，亦可有寒戰(zhàn)、高熱。部分患者尚可有小關節(jié)紅、腫、痛、熱、關節(jié)周圍皮下脂肪壞死及原因不明的睪丸痛等。鎖骨上、腋下或腹股溝淋巴結也可因胰腺癌轉移而腫大發(fā)硬。第十四頁，共64頁。基于胰腺癌患者的發(fā)病特點，目前認為：40歲以上、無誘因腹痛、飽脹不適、食欲不振、消瘦、乏力、腹瀉、腰背部酸痛、反復發(fā)作性胰腺炎或無家族遺傳史的突發(fā)糖尿病，應視為胰腺癌的高危人群，就診時應警惕胰腺癌的可能性。1.不明原因的上腹部不適或腹痛，位置較深，性質也較模糊，與飲食關系不一。2.進行性消瘦和乏力。3.不能解釋的糖尿病或糖尿病突然加重。臨床診斷

第十五頁，共64頁。B超、CT、MRI、ERCP、PTCD、血管造影、腹腔鏡檢查、腫瘤標記物測定、癌基因分析等，對胰腺癌確定診斷和判斷能否手術切除有相當大的幫助。CA19-9、CEA可作為篩選性檢查，一旦懷疑胰腺癌，CT檢查是必要的。臨床檢查

第十六頁，共64頁。目前根本的治療原則仍然是以外科手術治療為主，結合放化療等綜合治療。1.胰腺癌的外科治療手術是惟一可能根治的方法。手術方式包括胰頭十二指腸切除術、擴大胰頭十二指腸切除術、保留幽門的胰十二指腸切除術、全胰腺切除術等。但因胰腺癌的早期診斷困難，手術切除率低，術后五年生存率也低。對梗阻性黃疸又不能切除的胰腺癌，可選擇膽囊或膽管空腸吻合術，以減輕黃疸，提高患者的生存質量。也可在內鏡下放置支架，緩解梗阻。治療方法

第十七頁，共64頁。2.胰腺癌的姑息治療（1）外科姑息手術的指征對于胰腺癌姑息治療是重要的。（2）外科姑息手術的方法對于不適合做根治性手術的病例，常常需要解除梗阻性黃疸，一般采用膽囊空腸吻合術，無條件者可做外瘺（膽囊造瘺或膽管外引流）減黃手術，多數病人能夠短期內減輕癥狀，改善全身狀態(tài)，一般生存時間在半年左右。第十八頁，共64頁。綜合治療仍然是以外科治療為主，放療、化療為輔，并在探討結合免疫和分子等生物治療的新方法。（1）放射治療

胰腺癌是對放療敏感性較低的腫瘤。（2）化療

對不能手術切除的胰腺癌，或者為預防術后復發(fā)，均可進行化學治療。對胰腺癌的化學治療是期望著能降低術后癌的復發(fā)與轉移的發(fā)生率。（3）生物治療

生物治療包括免疫與分子治療。（4）其他療法溫熱療法是根據腫瘤細胞在酸性環(huán)境中對熱的敏感性較高，腫瘤內由于厭氧代謝，呈現酸性傾向。胰腺癌屬于對放化療敏感性低的低氧性腫瘤，但對熱敏感性增高。近年來由于技術上的改進，使得溫熱療法得到了應用。常用的溫度是44℃。但還需對加溫和測溫方法加以改進。3.胰腺癌的綜合治療第十九頁，共64頁。珍惜生命，遠離胰腺癌！第二十頁，共64頁。原發(fā)病的癥狀，上腹不適或隱痛或無癥狀。急性糜爛出血性胃炎患者表現為突然發(fā)生嘔血和（或）黑糞。確診有賴于急診胃鏡檢查。見彌漫分布的多發(fā)性糜爛出血灶和淺表潰瘍?yōu)樘卣鞯募毙晕刚衬げ∽?，一般應激所致的胃粘膜病損以胃體、胃底為主。而NSAID或乙醇所致則以胃竇為主。強調胃鏡檢查在24h–48h內進行。臨床表現和診斷

治療和預防治療原發(fā)病和病因，應激狀態(tài)在治療原發(fā)病的基礎上加用抑制胃酸分泌的藥物（H2受體拮抗劑、質子泵抑制劑）或粘膜保護劑（硫糖鋁）；對服用NSAID的患者據情況用抑酸藥物或米所前列醇預防。出現上消化道出血靜脈用H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑。第二十一頁，共64頁。在胃惡性腫瘤中，胃癌（gastriccarcinoma）約占95%以上。盡管有些地區(qū)和國家胃癌的發(fā)病率和死亡率有所下降，但到目前為止，胃癌仍然是人類常見的惡性腫瘤，居全球腫瘤發(fā)病和癌癥死亡率的第二位。胃癌發(fā)病男女之比約為2∶1。發(fā)病年齡以中老年居多，35歲以下較低，55—70歲為高發(fā)年齡段。有色人種比白種人易罹患本病。北美、西歐、澳大利亞、新西蘭及以色列的發(fā)病較低；而日本、中國、智利、愛爾蘭及俄羅斯發(fā)病率較高。我國胃癌的發(fā)病率在不同地區(qū)之間有較大差異。北方地區(qū)的甘肅、寧夏、青海及東北等地高發(fā)，湖南、廣東、廣西、貴州、四川發(fā)病率較低。全國平均年死亡率為16/10萬。（男性21/10萬；女性10/10萬）。

胃癌

第二十二頁，共64頁。胃癌的流行病學胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，全球范圍內，胃癌的三分之二發(fā)生在中國、日本和韓國。中國是胃癌的高發(fā)區(qū)，其發(fā)病率居所有惡性腫瘤的第二位，僅次于肺癌。每年約有17萬新發(fā)病例，平均2-3分鐘就有1名中國人死于胃癌。第二十三頁，共64頁。胃癌的發(fā)病是一個多步驟、多因素進行性發(fā)展的過程。在正常情況下，胃黏膜上皮細胞的增殖和凋亡之間保持動態(tài)平衡。這種平衡的維持有賴于癌基因、抑癌基因及一些生長因子的共同調控。此外，環(huán)氧化酶-2（COX-2cyclooxygenase-2）在胃癌發(fā)生過程中亦有重要作用。與胃癌發(fā)生有關的癌基因包括ras基因、bcl-2；抑癌基因包括野生型p53、APC、DCC、MCC等；生長因子包括表皮生長因子（EGF）、轉化生長因子-α（TGF-α）等。這種平衡一旦被打破，即癌基因被激活，抑癌基因被抑制，生長因子參與以及DNA微衛(wèi)星不穩(wěn)定，使胃上皮過度增殖而又不能啟動凋亡信號，則可能逐漸進展為胃癌。多種因素會影響上述調控體系，共同參與胃癌的發(fā)生病因和發(fā)病機理第二十四頁，共64頁。一、環(huán)境與飲食因素第一代到美國的日本移民胃癌發(fā)病率下降約25%，第二代下降約50%，至第三代發(fā)生胃癌的危險性與當地美國居民相當。故環(huán)境因素在胃癌發(fā)生中起重要作用。某些環(huán)境因素，如火山巖地帶、高泥碳土壤、水土含硝酸鹽過多、微量元素比例失調或化學污染可直接或間接經飲食途徑參與胃癌的發(fā)生。流行病學研究提示，多吃新鮮水果和蔬菜、使用冰箱及正確貯藏食物，可降低胃癌的發(fā)生。經常食用霉變食品以及過多攝入食鹽?？稍黾游ｋU性。病因和發(fā)病機理第二十五頁，共64頁。長期食用含硝酸鹽較高的食物后，硝酸鹽在胃內被細菌還原成亞硝酸鹽，再與胺結合生成致癌物亞硝胺。胃酸缺乏（慢性胃炎、胃大部分切除者、老年人等）有利于細菌生長。胃內增加的細菌可促進亞硝酸鹽類致癌物產生，長期作用于胃黏膜將導致癌變。病因和發(fā)病機理第二十六頁，共64頁。二、幽門螺桿菌感染幽門螺桿菌與胃癌有共同的流行病學特點，胃癌高發(fā)區(qū)人群幽門螺桿菌感染率高；幽門螺桿菌抗體陽性人群發(fā)生胃癌的危險性高于陰性人群。日本曾報道，132例早期胃癌作局部黏膜切除后隨訪66個月，發(fā)現65例同時根除幽門螺桿菌的患者無新癌灶出現，而未作根治的67例中有9例胃內有新癌灶；幽門螺桿菌直接誘發(fā)蒙古沙鼠發(fā)生胃癌取得成功。1994年WHO宣布幽門螺桿菌是人類胃癌的Ⅰ類致癌原。第二十七頁，共64頁。胃癌可能是幽門螺桿菌長期感染與其他因素共同作用的結果，其中幽門螺桿菌可能起先導作用。可能機制為：1、幽門螺桿菌導致的慢性炎癥有可能成為一種內源性致突變原；2、幽門螺桿菌可以還原亞硝酸鹽，N-亞硝基化合物是公認的致癌物；3、幽門螺桿菌的某些代謝產物促進上皮細胞變異。病因和發(fā)病機理三、遺傳因素胃癌有明顯的家族遺傳傾向，家族發(fā)病率高于人群2-3倍。浸潤型胃癌有更高的家族發(fā)病傾向，提示該型與遺傳因素有關。一般認為遺傳素質使致癌物質對易感著更易致癌。四、癌前狀態(tài)分為癌前疾病（指與胃癌相關的胃良性疾?。┖桶┣安∽儯ㄖ篙^易轉變?yōu)榘┙M織的病理學變化）。第二十八頁，共64頁。（一）癌前疾病

1、慢性萎縮性胃炎2、胃息肉炎性息肉占80%，直徑多在2㎝以下，癌變率較低；腺瘤性息肉癌變的幾率較高。特別是直徑﹥2㎝的廣基息肉。3、胃潰瘍多從潰瘍邊緣發(fā)生，多因潰瘍邊緣的炎癥、糜爛、再生及異形增生所致；4、殘胃炎癌變常在畢氏Ⅱ式胃切除術術后10-15年發(fā)生。第二十九頁，共64頁。（二）癌前病變

1、腸型化生腸化有小腸型腸化和大腸型腸化兩種。大腸型化生又稱不完全腸化，其腸化細胞不含亮氨酸氨基肽酶和堿性磷酸酶，被吸收的致癌物質易于在細胞內積聚，導致細胞異型增生而發(fā)生癌變。2、異型增生胃黏膜腺管結構及上皮細胞失去正常的狀態(tài)出現異型性改變，組織學上介于良惡性之間。因此，對上述癌前病變應注意密切隨訪。病理：國內統(tǒng)計，胃癌的好發(fā)部位依次是胃竇（58%）、賁門（20%）、胃體（15%）、全胃或大部分胃（7%）。根據胃癌的進程可分為早期胃癌和進展期胃癌。早期胃癌是指病灶局限且深度不超過黏膜下層的胃癌，不論有無淋巴結轉移。進展期胃癌深度超過黏膜下層，已侵入肌層者稱中期，侵入漿膜或漿膜外者稱晚期胃癌。第三十頁，共64頁。（一）根據癌細胞分化程度可分為高度分化、中度分化和低度分化三大類。（二）根據腫瘤起源將胃癌分為：1、腸型胃癌源于腸腺化生，腫瘤含管狀腺體，多發(fā)生于胃的遠端并伴有潰瘍。2、彌漫型胃癌此型波及范圍較廣，與腸腺化生無關，無腺體結構，多見于年輕患者。（三）根據腫瘤生長方式分為：1、膨脹型癌細胞間有黏附分子，呈團塊形生長，預后較好，相當于上述腸型。

2、浸潤型細胞以分散方式向縱深擴散，預后較差，相當于上述彌漫型。

需要注意的是，一種腫瘤中兩種生長方式可以同時存在。胃癌的組織病理學第三十一頁，共64頁。二、侵襲與轉移胃癌有四種擴散方式：①直接蔓延侵襲相鄰器官，胃底賁門癌可侵犯食管、肝及大網膜，胃體癌侵犯大網膜、肝及胰腺；②淋巴結轉移，一般先轉移到局部淋巴結，再到遠處淋巴結，胃的淋巴系統(tǒng)與鎖骨上淋巴結相連接，轉移到該處時稱為Virchow淋巴結；③血行播散，晚期患者可占60%以上，最常轉移到肝，其次肺、腹膜及腎上腺，也可轉移到腎、腦、骨髓等；④種植轉移癌細胞侵出漿膜層脫落入腹腔，種植于腸壁和盆腔，如種植于卵巢，稱為Krukenberg瘤。也可在直腸周圍形成一明顯的結節(jié)狀板樣腫塊（Blumershelf）。第三十二頁，共64頁。早期無癥狀，僅憑臨床癥狀診斷早期胃癌十分困難。少數人有惡心、嘔吐或是類似潰瘍病的上消化道癥狀。進展期胃癌最早出現的癥狀是上腹痛，常同時伴有納差、厭食、體重減輕。腹痛可急可緩，開始僅為上腹飽脹不適，餐后更甚，繼之有隱痛不適，偶呈節(jié)律性潰瘍樣疼痛，但這種疼痛不能被進食或服用抑酸藥緩解?；颊叱Ｓ性顼柛屑败浫鯚o力。早飽感是指患者隨感饑餓，但稍一進食即感飽脹不適。早飽感或嘔吐是胃壁受累的表現，皮革胃或部分梗阻時這種癥狀尤為突出。臨床表現第三十三頁，共64頁。胃癌發(fā)生并發(fā)癥或轉移時可出現一些特殊癥狀。賁門癌累及食管下段時可出現吞咽困難。并發(fā)幽門梗阻時可有惡心嘔吐；潰瘍型胃癌出血時可有嘔血或黑糞。繼之出現貧血。胃癌轉移至肝可引起右上腹痛、黃疸和（或）發(fā)熱；轉移至肺可出現咳嗽、呃逆、咯血，累及胸膜可產生胸腔積液而發(fā)生呼吸困難；腫瘤侵及胰腺時，可出現背部放射性疼痛。臨床表現第三十四頁，共64頁。早期胃癌無明顯體征，進展期胃癌在上腹部可捫及腫塊，有壓痛。腫塊多位于上腹偏右相當于胃竇處。如腫瘤轉移至肝可出現肝大、黃疸甚至出現腹水。腹膜有轉移時可出現腹水，出現移動性濁音。侵犯門靜脈或脾靜脈時有脾大。有遠處淋巴結轉移時可捫及Virchow淋巴結，質硬不活動。肛門指檢在直腸膀胱凹陷可捫及一板樣腫塊。一些胃癌可出現伴癌綜合癥，有反復發(fā)作的表淺性靜脈炎（Trousseau征）及過度色素沉著；黑棘皮病；皮肌炎、膜性腎病、累及感覺和運動通路的神經肌肉病變等。第三十五頁，共64頁。缺鐵性貧血較常見，系長期失血所致。如有惡性貧血，可見巨幼細胞貧血。微血管病變引起的溶血性貧血也有報道。肝功能異常提示可能有肝轉移。糞便隱血實驗常呈持續(xù)陽性，有輔助診斷意義。胃液分析對胃癌的診斷意義不大，不列為常規(guī)檢查。腫瘤血清學檢查：血清CEA可能出現異常，對診斷胃癌的意義不大，也不列為常規(guī)檢查。但對監(jiān)測胃癌術后情況有一定價值。內鏡檢查：內鏡檢查結合黏膜活檢，是目前最可靠的診斷手段。有經驗的內鏡醫(yī)生診斷準確率可達到95-99%。為此要多取活檢，應在病灶邊緣與正常交界處至少6塊以上。對早期胃癌，內鏡檢查更是最佳的診斷方法。診斷第三十六頁，共64頁。X線鋇餐檢查：X線鋇餐檢查對胃癌的診斷仍然有較大的價值。應用氣-鋇雙重對比法、壓迫法和低張造影技術，采用高密度鋇粉，能更清晰地顯示黏膜結構，有利于發(fā)現微小病變。早期胃癌可表現為小的充盈缺損（ⅠⅡa），邊界比較清楚，基底寬，表面粗糙不平。Ⅱc及Ⅲ型常表現為龕影，前者凹陷不超過5㎜，后者深度常大于5㎜，邊緣不規(guī)則呈鋸齒狀。集中的黏膜有中斷、變形或融合現象。雙重造影或加壓法檢查時，可見較淺的層鋇區(qū)，表現為不規(guī)則的小龕影。診斷第三十七頁，共64頁。胃癌診斷的主要依據內鏡加活檢以及X線鋇餐檢查。早期胃癌是根治胃癌的前提。對以下情況應及早和定期胃鏡檢查：①40歲以上，特別是男性，近期出現消化不良、嘔吐或黑糞者；②慢性萎縮性胃炎伴胃酸缺乏者，有腸化生或不典型增生者；③良性潰瘍但胃酸缺乏者；④胃潰瘍經正規(guī)治療2月無效，X線鋇餐提示潰瘍增大者；⑤X線發(fā)現大于2cm的胃息肉；⑥胃切除術后10年以上者。診斷：第三十八頁，共64頁。

一、出血約5%可發(fā)生大出血，表現為嘔血或黑糞，偶為首發(fā)癥狀。二、幽門或賁門梗阻病變位于相應部位可發(fā)生梗阻。三、穿孔較良性潰瘍少見，多見于幽門前區(qū)的潰瘍型癌。并發(fā)癥第三十九頁，共64頁。一、手術治療外科手術切除加區(qū)域淋巴結清掃是目前唯一可能治愈胃癌的手段。手術效果取決于胃癌的分期、浸潤的深度和擴散的范圍。部分切除仍然是緩解癥狀最有效的手段，特別是有梗阻的患者，術后有50%的患者癥狀能緩解。因此，即使是進展期胃癌，如果無手術禁忌癥或遠處轉移，應盡可能手術切除。二、內鏡下治療對早期胃癌可行內鏡下高頻電凝切除術，適合于黏膜隆起型，直徑小于2cm，邊界清楚者；胃癌發(fā)生梗阻者也可應用。內鏡下激光、光動力治療也可用于早期胃癌。由于早期胃癌可能有淋巴結轉移，因此內鏡下治療不如手術可靠。治療：

第四十頁，共64頁。三、化學治療早期胃癌且不伴有任何轉移灶者，手術后一般不需要化療。有轉移淋巴結癌灶的早期胃癌及全部進展期胃癌均需輔以化療。化療分為術前、術中、術后化療。其目的是使癌灶局限、消滅殘存癌灶及防止復發(fā)和轉移。晚期胃癌主要是緩解癥狀，改善生活質量及延長生存期。四、其他治療高能量靜脈營養(yǎng)可提高患者體質，有利于耐受手術或化療?？捎蒙镏委煟ㄋ幬?、細胞因子、基因治療）。COX-2抑制劑能抑制胃癌的生長?，F還未用于臨床。預后：進展期胃癌的自然生存期1年，大約有1/3患者接受根治性手術后存活5年以上，胃癌5年總體生存率一般在10%左右。治療第四十一頁，共64頁。胃癌的預防第四十二頁，共64頁。簡介：直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結腸交界處之間的癌，是消化道最常見的惡性腫瘤之一。直腸癌位置低，容易被直腸指診及乙狀結腸鏡診斷。但因其位置深入盆腔，解剖關系復雜，手術不易徹底，術后復發(fā)率高。中下段直腸癌與肛管括約肌接近，手術時很難保留肛門及其功能是手術的一個難題，也是手術方法上爭論最多的一種疾病。我國直腸癌發(fā)病年齡中位數在45歲左右。青年人發(fā)病率有升高的趨勢。直腸癌第四十三頁，共64頁。直腸癌的病因目前仍不十分清楚，其發(fā)病與社會環(huán)境。飲食習慣遺傳因素直腸息肉也是直腸癌的高危因素。目前基本公認的是動物脂肪和蛋白質攝入過高，食物纖維攝入不足是直腸癌發(fā)生的高危因素。病因

第四十四頁，共64頁。1.早期直腸癌多數無癥狀。2.直腸癌生長到一定程度時出現排便習慣改變、血便、膿血便、里急后重、便秘、腹瀉等。3.大便逐漸變細，晚期則有排便梗阻、消瘦甚至惡病質。4.腫瘤侵犯膀胱、尿道、陰道等周圍臟器時出現尿路刺激癥狀、陰道流出糞液、骶部及會陰部疼痛、下肢水腫等臨床表現

第四十五頁，共64頁。1.直腸指檢是診斷直腸癌的必要檢查步驟。約80%的直腸癌患者就診時可通過直腸指檢被發(fā)現。可觸及質硬、凹凸不平腫塊；晚期可觸及腸腔狹窄，腫塊固定。指套見含糞的污濁膿血。2.直腸鏡檢直腸指檢后應再作直腸鏡檢查，在直視下協助診斷，觀察腫塊的形態(tài)、上下緣以及距肛門緣的距離，并采取腫塊組織作病理切片檢查，以確定腫塊性質及其分化程度。位于直腸中、上段癌腫，手指無法觸到，采用乙狀結腸鏡檢是一種較好的方法。檢查

第四十六頁，共64頁。3.鋇劑灌腸、纖維結腸鏡檢對直腸癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查，僅為排除結腸直腸多發(fā)性腫瘤時應用。4.盆腔磁共振檢查（MRI）了解腫瘤的部位，以及與周圍鄰近結構的關系，有助于術前臨床準確的分期，制定合理的綜合治療的策略，例如：先手術還是先放療？5.腹盆腔CT可了解腫瘤的部位、與鄰近結構的關系、直腸周圍及腹盆腔其他部位有無轉移。對直腸癌的分期很重要。6.胸部CT或胸部X線檢查了解肺部、胸膜、縱隔淋巴結等有無轉移。第四十七頁，共64頁。一般在臨床上應對大便出血的病人予以高度警惕，不要輕率地診斷為“痢疾”、“內痔”等，必須進一步檢查以排除癌腫的可能性。對直腸癌的早期診斷，必須重視直腸指檢、直腸鏡或乙狀結腸鏡等檢查方法的應用。通過鏡檢可獲得病理診斷。診斷

第四十八頁，共64頁。直腸癌的治療需要以外科手術為主，輔以化療、放療的綜合治療。（一）手術治療分根治性和姑息性兩種。1.根治性手術（1）經腹會陰聯合切除（Miles手術）適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動脈根部或結腸左動脈分出處下方結扎切斷，清掃相應的動脈旁淋巴結。腹部作永久性結腸造口（人工肛門）。此手術切除徹底，治愈率高。（2）經腹低位切除和腹膜外一期吻合術也稱直腸癌前側切除術（Dixon手術），適用距肛緣12cm以上的直腸上段癌。（3）保留肛括約肌的直腸癌切除術適用于距肛緣7～11cm的早期直腸癌。如癌腫較大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌細胞梗塞而有橫向淋巴管轉移時，這一手術方式切除不徹底，仍以經腹會陰聯合切除為好。治療

第四十九頁，共64頁。2.姑息性手術如癌腫局部浸潤嚴重或轉移廣泛而無法根治時，為了解除梗阻和減少病人痛苦，可行姑息性切除，將有癌腫的腸段作有限的切除，縫閉直腸遠切端，并取乙狀結腸作造口（Hartma手術）。如不可能，則僅作乙狀結腸造口術，尤在已伴有腸梗阻的患者。第五十頁，共64頁。（二）放射治療放射治療在直腸癌治療中有著重要的地位。目前認為局部分期較晚的中低位直腸癌，術前同步放化療后再手術比先手術再放療的生存期更長。（三）化學治療直腸癌術后病理分期為II期和III期的患者，建議術后化療，總化療時間為半年。第五十一頁，共64頁。（四）轉移和復發(fā)病人的治療1.局部復發(fā)的治療如果局部復發(fā)病灶范圍局限，且無其他部位的復發(fā)、轉移時，可予手術探查，爭取切除。既往未行盆腔放療的患者，盆腔內復發(fā)病灶采用放射治療，可暫緩解疼痛癥狀。2.肝轉移的治療近年來不少研究證實直腸癌肝轉移的手術切除效果不是原來想象的那樣悲觀。直腸癌患者發(fā)生肝轉移，不論是與原發(fā)灶同時存在，還是原發(fā)灶切除后才發(fā)生的,若肝轉移灶能被徹底切除，則可提高生存率。凡屬單個轉移灶，可行肝段或楔形切除。如為多個肝轉移灶而不能手術切除者，可先全身化療，使腫瘤縮小到能手術切除的時候再行切除，可達到同樣的效果。對部分患者而言，即使強烈化療也不能使肝轉移瘤縮小至能手術切除的程度，則行姑息性化療。無手術切除機會的患者，采用全身化療。如果有轉移部位導致的疼痛、出血梗阻等，則可采用相應的姑息治療措施，如放療、止疼藥、造瘺術等。第五十二頁，共64頁。預防結腸直腸癌應注意飲食，醫(yī)學界一般認為，常吃多脂肪、少纖維飲食者，罹患結腸直腸癌的幾率較高。研究顯示，某些地區(qū)的人民膳食偏重蔬菜、果類等含豐富纖維的食物，腸癌患者較其他地區(qū)的人民為低。高纖維飲食能有效減低患上致命癌癥的危險幾率達40%，特別是結腸癌及直腸癌。膳食纖維主要來自天然的蔬菜、水果、谷類及豆類。蔬菜中的十字花科蔬菜含豐富抗氧化維生素C及胡蘿卜素，可抑制致癌物質亞硝胺的合成，此類蔬菜包括花椰菜、芥菜、白菜等。而黃色和綠色蔬果中，大都含有豐富類黃酮素，其他如洋蔥、蘋果皮等食物也都含有類黃酮素，大蒜、豆制品多吃也有助于預防癌癥。飲食療法

第五十三頁，共64頁。飲食粗細搭配，合理膳食，預防直腸癌第五十四頁，共64頁。肝癌是指發(fā)生于肝臟的惡性腫瘤，包括原發(fā)性肝癌和轉移性肝癌兩種。原發(fā)性肝癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一原發(fā)性肝癌按細胞分型可分為肝細胞型肝癌、膽管細胞型肝癌及混合型肝癌。肝癌第五十五頁，共64頁。肝癌的流行病學第五十六頁，共64頁。中國肝癌（肝惡性瘤）的主要病因因素，有病毒性肝炎感染，食物中的黃曲霉毒素污染，以及農村中飲水污染。1.已知的肝炎病毒至少有A，B，C，D，E，G等類型，病毒性肝炎與肝癌（肝惡性瘤）關系主要為乙型與丙型肝炎即HBV與HCV。肝癌（肝惡性瘤）患者中約有1/3的病人有慢性肝炎史，澳抗(HbsAg)陽性率明顯高于低發(fā)區(qū)，已發(fā)現丙型肝炎病毒感染和乙型的感染一樣，與肝癌（肝惡性瘤）發(fā)病有密切的關系，乙肝肝炎病毒和丙型肝炎病毒肯定是促癌因素之一。病因

第五十七頁，共64頁。2.肝癌（肝惡性瘤）患者中合并有肝硬化者為50%-90%，近年來