吐血整理執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試之體格檢查

吐血整理執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試之體格檢查

共同點：患者取位，充分暴露，醫(yī)生站位，檢查方法，檢查內(nèi)容，兩側(cè)對比，恢復設(shè)備及體位，報告結(jié)果，觸診前要搓熱雙手，聽診前握熱聽診器體件。一般1、體溫檢測：患取坐（休息30分鐘），醫(yī)（取消毒后體溫計確認處低溫位置，甩35以下），檢法（觸摸腋窩，體溫計頭端置腋窩深處夾緊）→報告：（10分鐘后讀數(shù)）被檢者體溫，屬正常體溫；2、脈搏檢測：患取坐，前臂自然外展，醫(yī)站右，檢法（示中環(huán)三指并攏，指腹置腕部橈動脈處，適當壓力觸，至少15-30秒，雙側(cè)對比→報告：脈率、節(jié)律、緊張度、強弱；3、呼吸頻率：患取坐，暴露胸部，醫(yī)站右，檢法（觀察胸廓起伏30秒）→報告：呼吸頻率；4、血壓測量：患取坐（休5-10分鐘），脫衣袖肘與平第4肋（臥位時腋中線水平），醫(yī)站右（檢查血壓計水銀柱是否在0），檢法（袖均勻緊貼皮膚纏右上臂，下緣在肘窩上2-3cm，氣袖中央位肱動脈表面，松緊度約一手指，左手持聽件置肱動脈搏動處即中央偏側(cè)尺1cm，充氣音消后再升20-30mmHg，緩慢放氣約2-3mmHg/秒，雙眼平視看水銀柱）→報告：血壓；5、身高測量：患脫鞋站位，檢在右，檢法（頭臀足三點靠測量儀，頭頂最高點與立柱垂直線交叉點讀數(shù)）→報告：身高cm；6、體重測量：患脫鞋站位，醫(yī)站右，檢法（單衣站儀底座上，中央站直，讀數(shù)）→報告：體重Kg；7、頭圍測量：患取坐，醫(yī)站右，檢法（皮尺從枕骨粗隆經(jīng)耳顳部至前額，水平圍成一圈取頭圍最大徑）→報告：頭圍cm；8、體型：正力90，無力小于90，超力大于90；9、皮膚：患取坐，暴露前胸、前臂、下肢等，醫(yī)站前，蜘蛛痣：檢法（棉簽或火柴桿壓迫痣中心，觀察消失、復現(xiàn)），皮下出血（2點，35紫，5斑），皮膚彈性：檢法（手背或上臂內(nèi)側(cè)，示拇指捏松看平復），水腫：檢法（拇指指腹輕壓，脛骨前皮膚看凹陷）→報告：彈性正常/下降，輕中重度水腫；10、淋巴結(jié)：患取坐位（腹股溝平臥位），醫(yī)站前或右，內(nèi)容（頜下、頸淺表、鎖骨上、滑車上、腋窩、腹股溝），檢法（右手三指并攏稍彎觸，緊貼皮膚，由淺至深，滑動觸診，雙側(cè)對比）；（患頭稍低或偏向檢查者）頜下-頸淺表（頸前及頸后）-鎖骨上，（左手托左前臂右手觸）滑車上；（左側(cè)檢查：左握左臂外展右手檢）腋窩的腋尖-中央-胸肌-肩胛下-外側(cè)；（平臥位下肢直站右側(cè)）腹股溝上群（韌帶下方水平組）、下群（大隱靜脈垂直組）→報告：視診（隆起、色變、皮疹、瘢痕、瘺管），觸診(大小、硬度、壓痛、粘連、竇道)。頭頸1、眼球運動：患取坐，醫(yī)站前，檢法（右示指或手執(zhí)棉簽，置患眼前30-40cm，要求患頭不動，眼球隨指或物移動，按左、左上、左下-右、右上、右下移動）→報告：眼球運動正常。2、瞼、鞏、結(jié)：患取坐，醫(yī)站前，眼瞼及眼結(jié)膜：檢法（閉眼、睜眼，示拇指捏上瞼中外1/3交界外過緣，患向下看，順勢將眼瞼向前下牽拉，示指向下壓瞼板上緣，與拇指配合將瞼緣向上捻轉(zhuǎn)），鞏膜：檢法（患向上看，拇指輕壓下眼瞼下緣，暴露鞏膜及球結(jié)膜）→報告：內(nèi)容（有無眼瞼水腫、上瞼下垂、閉合障礙、倒睫、鞏膜黃染、瞼結(jié)膜充血蒼白、球結(jié)膜充血水腫）。3、角膜：透明度，潰瘍、白斑、軟化、老年斑、KF環(huán)4、對光反射：患取坐位，醫(yī)站前，檢法（直接對光反射：光線快照右側(cè)瞳孔并觀察，左側(cè)同樣對比；間接對光反射：手或遮擋物在鼻梁外遮光線，光快照右側(cè)瞳孔并觀察左側(cè)，左側(cè)同樣對比）→報告：光線剌激后（另一）瞳孔縮小，移開光線后復原；5、集合反射：患取坐位，醫(yī)站前，檢法（注視檢查者1m的手指，逐漸移至患眼前5-10cm）→報告：觀察到眼球內(nèi)聚、瞳孔縮?。?、咽部及扁桃體：患取坐位頭略后仰，醫(yī)站前，檢法（張口發(fā)長“a”音，壓舌前2/3與后1/3交界處，光照或手電下觀察），內(nèi)容（咽部粘膜、扁桃體、軟腭運動、懸壅垂、吞咽運動）→報告：咽粘膜充血、紅腫、分泌物、咽反射，扁桃體紅腫、腫大程度（1度不超咽腭弓，2度超咽腭弓，3度達或超咽后壁中線）、分泌物顏色及性狀、苔片狀假膜，軟腭運動正常，懸壅垂居中，吞咽嗆咳。7、頸部血管：靜脈：患取半坐，醫(yī)站前，觀察法，→報告：頸靜脈不明顯（平臥時不超鎖上至下頜角距下2/3）；動脈：患取坐，檢站前，檢法（視、觸、聽，觸診時不能同時觸按，雙側(cè)對比）→報告：頸動脈搏動明確（主閉、高血壓、甲亢、貧血時），雙側(cè)搏動對稱，未聞及血管雜音。8、甲狀腺：患坐位，醫(yī)站前（后），內(nèi)容（峽部、側(cè)葉），檢法（視診，觸診，聽診用鐘型體件貼甲狀腺部位，雙側(cè)對比），峽部：醫(yī)站前面，拇指從胸骨上切跡向上摸，觸氣管前甲狀腺組織（2-4氣管環(huán)），吞咽再次檢查，醫(yī)站后面，用示指上摸，余同；側(cè)葉：醫(yī)站前面，一手拇指壓甲狀軟骨推對側(cè)，一手示中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣前擠，拇指觸，吞咽再次檢查，醫(yī)站后面，示中指施壓推氣管，拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣前擠，示中指觸，吞咽再次檢查→報告：視（大小、形態(tài)、對稱，吞咽上下），觸（峽部有無增厚，側(cè)葉大小結(jié)節(jié)震顫），聽（血管雜音）。9、氣管：患取坐，頸處直立，檢站前，檢法（示、環(huán)置兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，中指氣管上，觀察中指是否居中或中指置氣管與胸乳肌之間根據(jù)間隙是否等寬來判斷）→報告：經(jīng)觸診及觀察，氣管居中。胸部1、視診：患取坐，露前胸及胸背，醫(yī)站右，檢法（先俯視，后側(cè)視），內(nèi)容（體表標志物、胸壁、胸廓、呼吸運動，患平臥或坐位），體表標志物（胸骨上切跡、胸骨柄、胸骨角、劍突、肋骨、肋間隙、腹上角、肩胛骨、肩胛下角、第7頸椎棘突、肋脊角、前正中線、胸骨線、鎖骨中線、腋前線、腋中線、腋后線、肩胛線、后正中線、鎖骨上窩、鎖骨下窩、胸骨上窩、腋窩、肩胛上區(qū)、肩胛區(qū)、肩胛下區(qū)、肩胛間區(qū)）；胸壁→報告：有無皮疹、蜘蛛痣、斑痕，胸壁靜脈有無曲張；胸廓→報告：形態(tài)、兩側(cè)對稱，肋間隙、有無畸形、局部隆起；呼吸運動→報告：（呼吸運動類型、頻率、節(jié)律均勻整齊、幅度正常），2、觸：患取坐，醫(yī)站前，暴露前胸、胸背，內(nèi)容（胸廓擴張度、語音震顫、胸膜摩擦感）；胸廓擴張度：前胸廓檢法：搓熱雙手，雙手置胸廓下方前側(cè)，拇指沿肋緣向劍突，指尖前正中對稱，手掌和伸展的手指置兩側(cè)前胸壁，囑深呼吸；后胸廓檢法：兩手平放背部相當于10肋水平，拇指中線平行，將兩側(cè)皮膚向中線輕推，囑深呼吸→報告：雙側(cè)呼吸強度和一致性；語音震顫：患仰臥，醫(yī)站右，檢法：搓熱雙手，雙手掌或手掌尺側(cè)緣對稱放兩側(cè)胸壁，發(fā)低單調(diào)“yi”，自上而下，從內(nèi)到外，左右重復，交叉比較→報告：兩側(cè)相應(yīng)部位異同，有無增強或減弱；胸膜摩擦感：患仰臥，醫(yī)站右，檢法：手掌平放前下側(cè)胸部或腋中第5、6肋間，深慢呼吸，分清吸氣相、呼氣相，屏住呼吸再檢查→報告：皮革樣摩擦，3、叩：患取坐位，檢站前或后，暴露胸背部，檢法（間接叩診：左手中指第2節(jié)緊貼叩診部位余指抬起不觸體，右手指全彎曲中指指端擊左手中指末端指關(guān)節(jié)處或2節(jié)指骨遠端，腕關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)活動肘不動，方向垂直，叩完即起，同一部位應(yīng)連續(xù)叩2-3次，從第1肋開始從上到下逐一肋間叩，先前胸，其次側(cè)胸，最后背部，肺部需重叩），內(nèi)容（對比叩診、肺界叩診、肺下界移動度叩診）；對比叩診：檢查原則（從上而下、左右對比、內(nèi)外對比、上下對比），前胸平行肋間，避開心臟、肝臟，側(cè)胸平行肋間，患舉手腋窩起叩，背側(cè)叩時患前低頭雙手交叉抱肘，肩胛間區(qū)平行脊柱正中線，肩胛下區(qū)平行肋間，避開肩胛區(qū)→報告：雙肺叩診為清音，心肺、肝肺重疊外為濁音；肺界叩診（肺上界即肺尖部叩診：斜方肌前緣中央起，從內(nèi)向外清轉(zhuǎn)濁時為外側(cè)點，再從中央起，從外到內(nèi)清轉(zhuǎn)濁時，為內(nèi)側(cè)點→報告：肺尖寬度正常，為5cm（內(nèi)外2.5cm）；肺下界叩診：均勻呼吸，指帖肋間隙與肋平行，2肋起逐肋間叩診，由清變實即為肺下界，分別在右鎖骨中線、左右腋中線、左右肩胛下線→報告：鎖中、腋中、肩胛下分別6、8、10肋間隙；前界叩診：右2-6、左2-5或6、上-下、外-內(nèi)），肺下界移動度：平靜呼吸在肩胛下線上叩出肺下界，囑深吸氣后屏氣，同時向下叩，清轉(zhuǎn)濁時做一標記，恢復平靜呼吸，再囑深呼氣后屏氣，自下而上叩清轉(zhuǎn)濁時做一標記，測量兩標記之間距離→報告：被檢者肺下界移動度為6-8cm(低4cm高3cm）。4、聽：患取坐，暴露前胸或胸背，醫(yī)站前，檢法（囑患輕微張口均勻平靜呼吸，必要時深呼吸、屏氣或咳嗽后再聽診，醫(yī)握熱聽診器體件，右手拇指和中指捏拿聽診器體件，膜型體件聽診，肺尖開始、自上而下、左右對比、避開心臟，沿鎖骨中線和腋前線聽診前胸，腋中線和腋后線聽診側(cè)胸，肩胛下線聽診背部，每次聽診2呼吸周期），內(nèi)容（正常呼吸音、異常呼吸音、羅音、語音共振、胸膜摩擦音）→報告：正常（氣管1：1胸外，支氣管1：3呼長喉、胸骨上窩、背6/7/1/2椎，支肺1：1胸骨兩側(cè)、背3/4椎、肺尖，肺3：1吸長大部）；異常（肺泡強弱，肺泡區(qū)聽到支，肺泡區(qū)聽到支肺）；羅音（干高調(diào)哨笛低調(diào)鼾，濕粗中細捻）；語音共振：囑患用一般聲音強度重復發(fā)“yi”音，從上而下，左右兩側(cè)對稱部位，對比聽診→報告：有無增強/減弱胸膜摩擦音：膜型聽件置前下側(cè)胸部或腋中線第5、6肋間，注意呼氣相、吸氣相，囑屏住呼吸或深呼吸后，再次重復聽診→報告：吸氣末或呼氣初明顯，屏住呼吸后消失，深吸氣時增強。5、乳房：患坐位，暴露前胸，檢站前，視診：→報告：兩側(cè)是否對稱，皮膚有無發(fā)紅、潰瘍、橘皮樣改變，乳頭位置、大小、對稱性，乳頭有無內(nèi)陷和分泌物；觸診：手指及掌平置乳房上，指腹輕施壓力旋轉(zhuǎn)或來回滑動觸診，由淺入深，先健側(cè)后患側(cè)，外上象開始，左側(cè)順時針，右側(cè)逆時針，最后觸乳頭→報告：雙側(cè)乳房有無包塊部位、大小、外形、硬度、壓痛、活動度，乳房有無紅腫、觸痛，乳頭有無觸痛，硬結(jié)、溢液，彈性有無消失。6、心臟視診：患仰臥，暴露前胸，醫(yī)站右，檢法（首先站右，彎腰低頭側(cè)視，觀察心前區(qū)有無隆起及異常搏動；然后，取坐位，正俯視整個前胸，觀察心尖搏動范圍及位置），內(nèi)容（心前區(qū)隆起、心尖搏動、心前區(qū)異常搏動）→報告：胸廓有無畸形，心前區(qū)有無隆起，心尖搏動在左鎖骨中線第5肋間內(nèi)0.5-1.0cm，搏動范圍約2.0-2.5cm，心前區(qū)有無異常搏動；7、心臟觸診：患取仰臥，暴露前胸，醫(yī)站右，內(nèi)容（心尖搏動、心前區(qū)搏動、震顫、心包摩擦感），心尖區(qū)搏動：左乳頭下方心前區(qū)，先右手全手掌，然后示、中指指腹并攏準確觸診心尖搏動最強點的位置和范圍；心前區(qū)及震顫：各瓣膜聽診區(qū)+胸骨左緣第3、4肋間，右手全手-手掌尺側(cè)小魚際或者示中指指腹心包摩擦感：患取坐稍前傾，心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間，右手小魚際或并攏四指掌面，囑屏氣后再次檢查→報告：心尖搏動位于第5肋間，左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5-1.0cm處，搏動無增強或減弱，心前區(qū)有無觸及震顫和心包摩擦感，（心包摩擦感于收縮期呼氣末明顯）8、心臟叩診：患取仰臥（坐位時板指肋間垂直），暴露前胸，醫(yī)站右，內(nèi)容（左右兩側(cè)相對濁音界），檢法（間接法，輕叩，先左后右、先下后上、由外向內(nèi)，逐肋叩診，清變濁時做標記，每次移動不超0.5cm），左界：左側(cè)第5肋（男性乳頭下1肋）即心尖搏動外2-3cm開始，由外向內(nèi)叩，余肋從鎖骨中線由外向內(nèi)叩，清變濁作標記，叩至第2肋）右界：右鎖骨中線第2肋起下叩，清變濁為肝上界，上移1肋從右鎖骨中線，由外向內(nèi)叩，清變濁作標記，叩至第2肋）；→報告：心臟相對濁音界表格有，左側(cè)8（5肋）/6（4肋）/4（3肋）/2（2肋），右側(cè)4（4肋）/3（3肋）/2（2肋），（前正中線至胸骨邊緣約2cm），左鎖骨中線距胸骨中線8-10cm；9、心臟聽診：患取坐，暴露前胸，醫(yī)站前，五區(qū)及順序（二尖瓣區(qū)即心尖區(qū)：心尖搏動最強點→肺動脈瓣：胸骨左緣第2肋間→主動脈瓣：胸骨右緣第2肋間→主第二聽：胸骨左緣第3肋間→三尖：胸骨左緣第4、5肋間，逆時針方向，心尖聽診不少于30秒），內(nèi)容（心率、心律、心音、異常心音、額外心音、心臟雜音）→報告：患者心率68次/分，心律齊，心音正常，未及異常心音及心臟雜音。10、外周血管：患站、坐或平臥，暴露動脈，醫(yī)站右，檢法（觸診為主，聽診用鐘型體件，兩側(cè)對比），脈搏（同前），周圍血管征（水沖脈、毛細血管搏動征、槍擊音、杜氏雙重雜音），水沖脈：患站立，醫(yī)站右，握緊患手腕掌面，示中環(huán)指指腹觸橈動脈上，再將其前臂高舉過頭感知橈動脈搏動，兩側(cè)對比→報告：感覺到猶如水沖的脈搏，毛細血管搏動征：患取坐，醫(yī)站右，暴露手指，輕壓指甲末端使局部發(fā)白→報告：觀察有規(guī)律的紅白交替槍擊音：患取坐，醫(yī)站右，暴露伸上臂，輕放膜型聽件肱動脈表面→報告：聞及與心跳一致短促如射槍的聲音（主閉、甲亢）杜氏雙重雜音：患平臥，醫(yī)站右，暴露下肢股動脈，鐘型聽壓股動脈，體件開口方向稍偏近心端→報告：聞及收縮期與舒張期雙期吹風樣雜音血管雜音：頸靜脈-頸根部近鎖骨處，特別右側(cè)→報告：低調(diào)、柔和連續(xù)性雜音，坐位或站立時明顯；腹壁靜脈-臍周或上腹部→報告：連續(xù)性靜脈營營聲腹部:1、視診：患仰臥，露腹部，醫(yī)站右，檢法（先俯視全腹，從上腹至下腹，后側(cè)視，視線與腹平面處同一水平，沿切線方向觀察），內(nèi)容（體表標志物、腹部外形、呼吸運動、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動波、腹圍測量）體表標志物（肋弓下緣、劍突、腹上角、臍、腹中線、髂前上棘、腹股溝韌帶、恥骨聯(lián)合、腹直肌外緣、肋脊角，四分法、九分法），腹壁靜脈：示指和中指并攏放在曲張的腹壁靜脈上，一手指緊壓靜脈向外滑動，擠出進入靜脈的血液至一定距離（約2-3cm），放松該手指，另一手指緊壓不動，看靜脈是否充盈，如充盈則方向是從放松端流向緊壓端；再用同法放松另一手指，觀察充盈情況，若無明顯充盈則確定上述血流方向判斷（要選手背或前壁中，明顯無分支的靜脈來測）→報告：血流從遠心端到近心端；腹圍測量：排尿后，軟尺繞臍一周讀數(shù)→報告：腹圍cm。2、觸：患取仰臥，暴露全腹，醫(yī)站右，診法（囑患者雙腿屈曲、腹部放松做腹式呼吸，醫(yī)前臂與患腹表面在同一水平，全手掌適應(yīng)片刻；無病灶時，左下腹起，逆時針方向，最后臍部，有病灶時，先健側(cè)后病側(cè)，檢查后每個區(qū)域后，手提離腹；淺部觸診腹壁壓陷約1cm，腹肌緊張度、表淺壓痛腫塊搏動和腹壁上腫物，深部觸診腹壁壓陷至少2cm以上，腹腔內(nèi)臟器情況、壓痛反跳痛、腹腔內(nèi)腫物），內(nèi)容（腹壁緊張度、壓痛反跳痛、臟器觸診、腫塊觸診，液波震顫、振水音）；腹壁緊張度、壓痛、反跳痛：（腹壁緊張度：全手掌放于腹壁，適應(yīng)片刻，感覺緊張度，輕柔觸診，一區(qū)完手離壁，左下腹逆時針，最后病痛部位；壓痛、反跳痛：全手掌放腹上，適應(yīng)片刻，手指指腹壓腹壁，觀察疼痛反應(yīng)，找到壓痛點后，并攏右手示中2指再壓片刻，最后突然抬起，觀察疼痛有無加重→報告：正常腹壁柔軟，緊張度無增加或減弱；無壓痛、反跳痛；肝臟觸診：單手觸診法，右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，平放右腹臍水平開始，示中指末端橈側(cè)平行肋弓，呼氣時深壓，吸氣時，手指向前上迎觸下移的肝臟，如此重復進行，手指不離壁，逐漸向肋緣方向滑動，直至肝緣或肋緣，兩線：鎖骨中、正中；雙手觸診法，左手托住右腰部拇指張開季肋部觸診時向上推，余同前→報告：肝臟大小、硬度、表面情況、壓痛、邊緣、摩擦感及震顫；脾臟觸診：多雙手觸診法，俯臥位：左手掌置于左腰部第9-11肋間從后向前托，右手示中環(huán)3指伸直并攏平放臍部，示中２指末端橈側(cè)垂直肋弓，臍水平開始，呼氣壓，吸氣前上迎觸，指不離腹至左肋緣或脾緣；側(cè)臥位：脾臟較小時，左手掌從腰背向腹推，余同前→報告：大小、硬度、表面情況、壓痛、邊緣、摩擦感，3線（左鎖骨中肋緣至下緣1線、至最遠2線、右緣至前正中3線），分度（輕度：不超過肋下2cm，中度：超過肋下2cm但在臍水平線以上者，高度：超過臍水平線或前正中線，即巨脾）。膽囊觸診：（單手滑行觸診法：右手四指并攏，掌指伸直，與右肋緣平行，放右上腹，示中末橈側(cè)，深呼氣深壓，再次吸氣時，向前向上迎觸→報告：可在右肋緣下、腹直肌外緣觸及膽囊；鉤指觸診法即墨菲征：左手掌平放右下胸部，拇指指腹勾壓腹直肌外緣與肋緣交界（或右鎖骨中線與肋緣交界），囑緩慢深吸氣→報告：觀察到突然出現(xiàn)疼痛而屏住呼吸；腹部包塊：（單手深部滑行觸診：右手示中環(huán)3指并攏，于被檢區(qū)域上，腹壁下壓至少2cm，然后將指端逐漸觸向包塊，作滑動觸摸，方向與包塊長軸垂直；雙手深部滑行觸診：左手置包塊的后部，并將被檢部位向右手推動，以利右手觸診→報告：包塊的位置、大小、形態(tài)、硬度、移動度、觸痛、有無搏動（正常能夠觸及腹直肌外緣、45腰椎椎體、骶骨岬、乙狀結(jié)腸、右腎下極、腹主動脈、充盈膀胱、妊娠子宮）；液波震顫：患右手協(xié)助壓腹中線上，醫(yī)右手四指并攏稍屈曲，指端叩擊左腹壁，左手掌面貼患右腹壁感覺其沖擊→報告：左手掌面有被液體沖擊的感覺，提示腹水量＞3000-4000ml；振水音：醫(yī)將聽診器體件置患上腹部，右手四指并攏于上腹部腹壁向下沖擊振動胃部，聽氣、液撞擊音→報告：可聞及氣液相撞的聲音（胃擴張或幽門梗阻）;3、叩法：患取仰臥，暴露全腹，醫(yī)站右，診法（囑患者雙腿屈曲、腹部放松做腹式呼吸，間接叩診、左下腹開始、逆時針、最后臍），內(nèi)容（腹部叩診音、肝濁音界、移動性濁音、肝臟叩擊痛、肋脊角叩擊痛、膀胱叩診），肝濁音界（肝上界：沿右鎖骨中線，第2肋起，逐肋下叩，清轉(zhuǎn)濁時→報告：肝上界位右鎖骨中線第5肋間；肝下界：右鎖骨中線及前正中線上，從下往上叩，鼓轉(zhuǎn)濁時→報告：肝下界多用觸診法確定；肝上下徑：確定肝上界，單手觸診法確定肝下緣（同前述），測量肝上界至肝下緣的垂直距離→報告：肝上下徑為9-11cm。移動性濁音：全程板指不離腹，自腹中部臍水平起，先向左腹叩，鼓轉(zhuǎn)濁時，板指不離腹壁，請患右側(cè)臥位，繼續(xù)叩診，濁轉(zhuǎn)鼓（第1次確認），自該處繼續(xù)回叩向下，直至再次鼓轉(zhuǎn)濁，時，再請患者左側(cè)臥位，繼續(xù)叩診，濁轉(zhuǎn)鼓（第２次確認）→報告：移動性濁音陽性，提示腹水量＞1000ml；肋脊角叩擊痛：兩側(cè)，背部第12肋與脊柱之間夾角，左手掌放肋脊角處，右手握拳，由輕至中等力叩擊左手背，每部位叩1-2下，停一停，重復2-3次，詢問感覺，兩側(cè)對比→報告：肋脊角有無叩擊痛；膀胱叩診：內(nèi)容（先視診恥骨聯(lián)合上方，右手觸診自臍部向恥骨聯(lián)合方向的下腹部，最后再叩診），自臍部開始，沿腹中線、腹兩側(cè)3線，由下而下叩，板板與腹中線垂直，逐漸叩向恥骨聯(lián)合方向，當鼓轉(zhuǎn)濁時為上界可能（女性排尿后再行叩診鑒別）→報告：視診恥骨聯(lián)合上方有無膨隆，觸診下腹部有無飽滿感或包塊，叩出凸面向上的半圓形濁音區(qū)；4、聽診：患取仰臥，暴露全腹，醫(yī)站右，診法（聽診器體件握熱后，置腹壁各區(qū)，從上到下，從左到右），內(nèi)容（九分法的腹部聽診音、腸鳴音、血管雜音），腸鳴音：聽診器體件置于臍周或右下腹，聽診時間不少于1分鐘→報告：被檢查者腸鳴音正常，為4-5次/分；血管雜音：聽診器體件置于臍周和臍部兩側(cè)上方→報告：未聞及腹主動脈、腎動脈及靜脈血管雜音，或者腹中部可聽及收縮期血管雜音（腹主動瘤或腹主動脈狹窄），上腹兩側(cè)可聽及收縮期血管雜音（腎動脈狹窄），下腹兩側(cè)聽及收縮期血管雜音（髂動脈狹窄），臍周或上腹部可聽及連續(xù)潺潺聲（靜脈雜音，門脈高壓致克鮑綜合征）。脊柱、四肢、肛門：1、脊柱：患取站位，暴露軀干，檢站后，內(nèi)容（生理彎曲、脊柱活動度、脊柱壓痛及叩擊痛），生理彎曲：內(nèi)容（視診、觸診），視診：醫(yī)站患者右側(cè)、后位，觀察彎曲、側(cè)彎、畸形；觸診：側(cè)彎，示中指沿脊自上而下劃看充血紅線→報告：脊柱存在4個生理彎曲，無側(cè)彎、畸形；活動度（頸椎活動度，雙手固定雙肩，腰椎活動度，雙手固定骨盆，作前屈、后伸、左右側(cè)屈，左右旋轉(zhuǎn)運動，觀察活動度→報告：頸、腰椎活動度正常；壓痛：右手拇指或示指指腹，自上而下，依次壓頸、胸、腰骶椎棘突和椎旁肌肉，發(fā)現(xiàn)壓痛點需重復檢查確認；叩擊痛：直接叩擊法，叩診捶或單一指端依次輕叩各個脊椎棘突，間接叩擊法，左手掌置頭頂，右拳以小魚際部位叩左手背，了解各部位有無疼痛→報告：無壓痛、叩擊痛。2、手部檢查：患取坐位，雙手自然放松暴露，醫(yī)站前，檢法及內(nèi)容（視診：雙手、手指關(guān)節(jié)、手指末端，觸診：皮溫、壓痛點、腫塊、解剖標志、肌腱與滑囊）→報告：視診-雙手有無紅腫、皮膚破潰、皮下出血、肌萎縮等；手指關(guān)節(jié)有無畸形、腫脹、活動受限；手指末端有無發(fā)紺、蒼白，有無杵狀指、反甲；觸診-雙手皮溫是否正常，局部壓痛、腫塊，骨與關(guān)節(jié)改變、肌腱與滑囊增粗、有無腫塊。3、四肢：患取平臥，肢體處功能位或手的休息位，醫(yī)站右，檢法（視診：長短、粗細、對稱、畸形、皮膚、靜脈曲張、紅腫、萎縮；觸診：皮溫、壓痛點、腫塊、解剖標志、肌腱與滑囊，按壓脛前皮膚，觀察有無腫脹和凹陷；運動功能檢查：姿勢、活動、步態(tài)，活動痛是否引起疼痛，關(guān)節(jié)、肢體被動檢查），內(nèi)容（四肢關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)檢查及浮髕試驗），小腿和膝關(guān)節(jié)檢查：仰臥，下肢伸直放松，膝伸直，視診，觸診：按壓脛前皮膚觀察腫脹和凹陷，按壓膝關(guān)節(jié)有無壓痛、腫脹，浮髕試驗：醫(yī)左手拇指和其余手指（虎口）分別固定膝關(guān)節(jié)上方兩側(cè)，右手拇指和其余手指分別固定膝關(guān)節(jié)下方兩側(cè)，右手示指垂直按壓髕骨并速抬，有碰觸感及松手時髕骨浮起陽性，活動度檢查：屈曲膝關(guān)節(jié)，觀察小腿后部與大腿后部能否相貼，關(guān)節(jié)能否伸直→報告：視診：雙小腿有無皮疹或潰爛、皮下出血、粗細不等、腫脹、表淺靜脈曲張等，雙膝關(guān)節(jié)有無畸形、腫脹、活動受限；浮髕試驗陰性（陽性者，中等量以上關(guān)節(jié)積液＞50ml）。4、肛門指診：患取左側(cè)臥位、肘（胸）膝位或截石位，醫(yī)站右側(cè)或后側(cè)（左側(cè)臥、胸膝位）時/前側(cè)（截石位），檢法：戴手套或指套，涂潤滑油，以示指先輕輕按摩肛門邊緣，囑深呼吸使肛門括約肌松弛，然后輕柔、緩慢插入，完成觸診后退出→報告：括約肌緊張度，肛周和直腸粘膜光滑、狹窄，有無觸痛、腫塊、動脈搏動，退出看手套或指套有無分泌物、血跡。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：1、神經(jīng)反射：患仰臥位（坐位），雙上肢自然伸直置軀干兩旁，雙下肢屈曲，醫(yī)站右側(cè)，檢法（鈍頭竹簽、叩診錘等，雙側(cè)對比），內(nèi)容（淺反射：腹壁反射，深反射：肱二頭肌反射、膝反射、跟腱反射）腹壁反射