腫瘤基本知識

關于腫瘤基本知識第一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三人類健康的殺手

—惡性腫瘤

惡性腫瘤是嚴重危害人類健康的常見病和多發(fā)病已成為人類的第二大殺手第二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三第三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三主要內容腫瘤的基本概念腫瘤的治療化療抗腫瘤藥物腫瘤文獻的閱讀第四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三第一部分

腫瘤的基本概念第五頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三腫瘤的概念——一種新物，本質上表現為細胞失去控制的異常增殖。分為良性腫瘤和惡性腫瘤（癌）。這種異常生長能力除了表現為腫瘤本身的持續(xù)生長之外，在惡性腫瘤還表現為對鄰近正常組織的侵犯及經血管、淋巴結和體腔轉移到身體其它部位，而這往往是腫瘤的致死原因。第六頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三第七頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三第八頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三腫瘤的發(fā)病因素——外因：化學性因素、物理因素、致瘤性因素、霉菌毒素等內因：免疫狀態(tài)、遺傳素質、激素水平、DNA修復能力等第九頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三第十頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三第十一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三第十二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三第十三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三第十四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三第十五頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三

預防勝于治療——早期診斷、早期發(fā)現知識普及良好生活習慣檢查診斷·公共活動·避免動物脂肪·宮頸刮片（宮頸癌）·學校教育·增加粗纖維·乳房造影（乳腺癌）·專業(yè)從教人員·減少肉食 ·自我檢查（宮頸癌）

·增加新鮮水果和蔬菜·直腸指檢（前列腺癌/直腸癌）

·避免肥胖·大便隱血試驗（腸癌）

·最好不要飲酒·直腸乙狀結腸檢查（腸癌）

·限制食用腌制食物

·減少食物被黃曲霉毒素污染

·不要進食或飲用高溫的食品和飲料第十六頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三腫瘤的組織學及分期——腫瘤活檢顯微鏡檢查組織學確立診斷確定腫瘤類型（組織學分型）確定分化程度（腫瘤的浸潤性）分期描述疾病在診斷時的發(fā)展程度

第十七頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三癌癥的組織學分型——組織起源上皮組織鱗狀上皮腺上皮結締組織和肌肉纖維組織軟骨骨平滑肌橫紋肌神經組織膠質細胞腦（脊）膜視網膜造血系統癌癥癌上皮癌腺癌肉瘤纖維肉瘤軟骨肉瘤骨肉瘤平滑肌肉瘤橫紋肌肉瘤膠質瘤腦膜肉瘤視肉膜母細胞瘤白血病、淋巴瘤、再障…

第十八頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三腫瘤分期國際癌癥聯盟（UICC）

TNM分期T（tumor）：1，2，3，4，xN(lymphnode)：1，2，3M(metastasis)：0，1臨床分期（CTNM）術后的臨床病理分期（PTNM）各種腫瘤的TNM分期標準是由各專業(yè)會議協定的。分期目的：制定合理治療方案正確評價治療效果判斷預后有利于交流第十九頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三分期——描述在診斷時腫瘤的發(fā)展程度依據：臨床檢查、實驗室檢查、適當的影像學檢查分期TNMT腫瘤原發(fā)灶的大小

N淋巴結浸犯

M有（M1）或無（M0）遠處轉移Stages局限性腫瘤（Ⅰ或Ⅱ期）局部進展期（Ⅲ期）轉移性病變（Ⅳ期）特殊分期Dukes：結直腸癌

FIGO：婦科惡性腫瘤第二十頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三第二十一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三第二部分

腫瘤的治療第二十二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三腫瘤治療的目的和策略臨床治療目的：治愈患者獲得長期緩解改善存活的同時預防或減輕疾病相關癥狀治療策略依據：腫瘤特性：腫瘤原發(fā)部位組織學特征腫瘤進展程度患者情況：年齡一般健康狀況伴發(fā)疾病個體（醫(yī)生）治療習慣第二十三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三腫瘤治療手段——物理性、化學性或生物性方法化學治療生物靶向治療局部腫瘤器官移植手術、放療、激光、熱療/冷凍、抗腫瘤藥物等局部涂抹或注射腫瘤播散各類抗腫瘤藥物腫瘤生物學行為表皮生長因子受體阻斷劑、單克隆抗體、抗腫瘤血管生成藥、免疫治療、基因治療等第二十四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三相關治療和對癥治療輔助治療造血生長因子（CSF）止吐藥化療保護劑……對癥治療鎮(zhèn)痛藥物雙磷酸類藥物

……第二十五頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三腫瘤綜合治療

根據病人的具體狀況，腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨向，合理地、有計劃地對現有的治療手段（如手術、化療、放療、生物和中醫(yī)藥治療）綜合運用，以期較大幅度地提高治愈率和改善并熱門的生活質量。第二十六頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三第二十七頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三腫瘤治療原則良性腫瘤及交界性腫瘤:

以手術切除為主。尤其交界性腫瘤必須切除，否則極易復發(fā)或惡性變。惡性腫瘤:

擬定綜合治療方案，在控制原發(fā)病灶后，進行轉移灶的治療。惡性腫瘤第一次治療的正確與否對預后有密切關系。I期：手術為主。II期：局部治療為主，原發(fā)腫瘤切除或放療，并必須包括轉移灶的治療，輔以有效的全身化療。III期：采取綜合治療，手術前、后及術中放療或化療。IV期：有全身治療為主，輔以局部對癥治療。第二十八頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三外科手術治療——大多數實體瘤的治療首選根治性手術：切除全部腫瘤及其侵犯部分技術上的考慮：解剖部位腫瘤大小功能和美觀問題細胞縮減術=減瘤手術：減低腫塊以提高后續(xù)治療（放射治療、化療）的療效轉移灶的手術切除：在個別病例中可能具有一定價值第二十九頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三第三十頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三第三十一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三放射治療——原理：高能離子照射DNA損傷細胞死亡照射方法：外輻射（鈷-60，直線加速器）內照射=近距療法（植入放射性同位素）具體療法：放射的劑量單位：Gray(Gy)

總劑量按天分段照射根據下列情況決定總體劑量：不同腫瘤組織類型具有不同的放射敏性正常組織的耐受性照射的體積第三十二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三外照射（直線加速器）

內照射（后裝）

放療

應用的方法有外照射（用各種治療機）與內照射（如組織內插植鐳針）。第三十三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三放射治療——放療單獨作為基礎治療：單純放療在一些病例中，可替代手術治療放療結合手術（局限性疾?。┬g前放療：在手術前降低腫瘤負荷，使根治切除范圍減少，手術切除成為可能術后放療（輔助性放療）：減少局部復發(fā)的危險，提高局部控制率，提高總體生存期放療結合化療（局部晚期病變）較單一放療可提高療效。第三十四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三第三十五頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三各種腫瘤對放射線的敏感性不一，可歸納為三類——高度敏感：淋巴造血系統腫瘤、性腺腫瘤、多發(fā)性骨髓瘤、腎母細胞瘤等低分化腫瘤。中度敏感：鱗狀上皮癌及一部分未分化癌，如基地細胞癌、宮頸鱗癌、鼻咽癌（未分化癌，淋巴上皮癌）、乳癌、食管癌、肺癌等。低度敏感：胃腸道腺癌、軟組織及骨肉瘤等。

第三十六頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三化療應用化療可單獨應用，或與其它療法聯合應用有望治愈疾病的化療

輔助化療消滅潛在的微轉移灶（局部手術和/或放療后復發(fā)的根源）對局部進展性/轉移性疾病的姑息性化療延長生存期預防或緩解腫瘤相關癥狀新輔助化療初期化療腫瘤縮小，使手術治療成為可能第三十七頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三化療在綜合治療中的地位適用于某些早期卻易于全身播散的腫瘤，如小細胞肺癌晚期腫瘤化療往往也是主要的治療手段，因晚期患者的腫瘤多已全身擴散，不再適合應用手術或放療等局部治療手段?；熆梢允挂徊糠帜[瘤有根治的可能。如兒童急性淋巴細胞白血病、非何金杰氏淋巴瘤、睪丸腫瘤、卵巢癌、何金杰氏病化療也可以使一部分腫瘤得到緩解如乳腺癌、卵巢癌、結直腸癌、成人白血病、非何金杰氏淋巴瘤、頭頸部腫瘤…輔助化療逐步受到重視。第三十八頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三第三部分化療第三十九頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三第四十頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三

化療治療播散性或轉移性疾病細胞毒性藥物：通過抑制細胞生長和分化起作用抗增殖作用無選擇性對腫瘤細胞的細胞毒性

療效對健康細胞的細胞毒性

毒性反應“化療的理念”療效與毒性之間的最適平衡第四十一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三化療的原則病人必須經病理學或細胞學檢查診斷為癌癥?；煈山浤[瘤內科訓練合格的醫(yī)生執(zhí)行。醫(yī)生在全面了解病人的全身情況（見P.S.評分）、主要臟器（骨髓、肝、腎、心、肺等）的功能和病變范圍后制定合理的化療方案。多采用聯合用藥方案，并盡量使用“標準”聯合化療方案，其中每一種藥物可用至接近人體能耐受的最大劑量（MTD），尤其是對于根治性化療的病人?；熐氨仨毎阎委熌康?、療效、費用估計、毒性和風險告訴病人或其家屬并要求簽署同意書。第四十二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三化療的方式細胞毒性藥物經常聯合應用（二聯、三聯或四聯）劑量：根據體表面積調整(mg/m2)給藥途徑全身化療：IV，IM，口服局部化療：腹腔內，胸腔內，鞘內，動脈內給藥給藥方式持續(xù)數天、數周甚至數月間隙性方案：療程之間間隔1、2、3或4周CTCTCTCTCTCT

D1D2D3

治療間隙期

D22D23D24

（第一周期）（第二周期）******第四十三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三從注射化療藥物的第1天算起，至21天或28天，即3-4周稱之為一個周期。在一個周期中不是每天都用化療藥，通常是前1～2周用藥，后1～2周休息，其目的是使病人得以短時休整，待骨髓功能恢復正常水平，但有的化療藥物抑制骨髓的時間較遲，恢復較慢，所以個別方案需6周才算一個周期。化療的周期——第四十四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三化療的療程——

連續(xù)化療2～3個周期，有的腫瘤需化療4～6個周期才算為一個療程。一個療程后常有較長時間的休息，目的是恢復或重建病人機體免疫功能，使病人各臟器功能得到充分調理，醫(yī)生也會在這段時間內建議病人使用一些能提高免疫功能的藥物或營養(yǎng)藥品。若病情需要再進入下一療程的化療。第四十五頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三化療藥物的毒性反應化療藥物的近期毒性常見的毒性反應特殊的毒性反應血液系統毒性蒽環(huán)類藥物的心臟毒性胃腸道毒性順鉑的神經毒性及腎臟毒性脫發(fā)CPT-11的遲發(fā)性腹瀉紫杉醇、草酸鉑的神經毒性

5-Fu的手足綜合征，等……化療藥物的遠期毒性不育癥、免疫功能抑制、第二種惡性疾病的發(fā)生，等……第四十六頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三常見毒性分級（根據WHO標準進行分級）第四十七頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三第四十八頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三實體腫瘤客觀療效評定標準完全緩解(CR)

腫瘤完全消失，至少4周部分緩解(PR)

腫瘤體積縮小≥50%，至少4周病情穩(wěn)定(SD)

腫瘤體積縮?。?0%或體積增加＜25%，且無新發(fā)病灶病情進展(PD)

腫瘤體積增加≥25%或出現新發(fā)病灶緩解率(RR=CR+PR)：腫瘤體積至少縮小50%的病例數在總體病例數中 的百分比生存：平均生存期，生存率，無進展生存期至疾病進展時間（TTP）：CR和PR患者從緩解至病情進展時的時間第四十九頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三

完全緩解（completeremission,CR）：可見的腫瘤病變完全消失，維持4周以上。部分緩解（partialremission,PR）：腫瘤病灶的最大直徑及其最大垂直橫經的乘積縮小50%以上，其他病灶無增大，無新病灶出現，維持4周以上。穩(wěn)定（stabledisease,SD）或無變化（Nochange,NC）：腫瘤病灶的最大直徑及其最大垂直橫經的乘積縮小不足50%，或增大不超過25%，無新病灶出現，維持4周以上。進展（progressiondisease,PD）：腫瘤病灶的最大直徑及其最大垂直橫經的乘積增大25%以上或新病灶出現。WHO對實體瘤的近期療效評價第五十頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三第五十一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三病人一般狀況標準WHO分級Karnofsky評分一般狀況

090-100正常生活，完全不受限制

170-80劇烈活動受限，無需臥床

250-60無需臥床；生活可以自理；不能工作；占非睡眠時間的50%以上

330-40生活自理受限；非睡眠時間的50%以上為臥床或半臥

410-20完全喪失活動能力；生活不能自理Karnofskyperformancescore(KPS)第五十二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三

Karnofskyperformancescore(KPS)正常，無癥狀及體征100能進行正?；顒?，有輕微癥狀及體征90勉強可進行正常活動，有一些癥狀及體征80生活可自理，但不能維持進行正常生活或活動70有時需人扶助，但大多數時間可自理，60常需人照料50生活不能自理，需特別照顧40生活嚴重不能自理30病重，需住院積極支持治療20病危，臨近死亡10死亡0

第五十三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三生存率

一種惡性腫瘤治療效果的統計方法，一般以治療后5年作為一個判斷指標。例如，某一種癌癥，手術后100例中只有50例存活5年以上，因此這組病人的五年生存率為50％。第五十四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三總生存期（OS，OverallSurvival）OS是指從隨機化開始至因任何原因引起死亡的時間（對于死亡之前就已經失訪的受試者，通常將最后一次隨訪時間計算為死亡時間），是抗腫瘤藥物最可靠的療效評價指標?？偵嫫诘难娱L可以體現確切的臨床獲益，而且因為在研究過程中可以充分評估，可精確測量，并有死亡證明來提供依據，在終點評估上不會出現偏性，常作為Ⅲ期臨床試驗首選的主要觀察指標。同時具有臨床意義和統計學意義的總生存期的顯著延長通常能支持新藥的批準。第五十五頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三無進展生存期

（PFS，ProgressFreeSurvival）指從隨機分組開始到腫瘤進展或死亡時間，該指標的優(yōu)點是比OS觀察所需時間短且樣本量少，既反映腫瘤的生長，又可以在證實生存受益以前進行評價，不會使現有治療受到潛在的其他治療的混淆，目前認為可以接受作為可能預測OS臨床獲益的替代指標。其缺點是，目前對無進展生存期存在不同的定義，不同研究者在判斷疾病進展時容易產生偏倚，因此，在試驗設計中對其進行明確的定義是非常重要的。第五十六頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三疾病進展時間

（TTP，TimeToProgress）指從隨機分組開始到腫瘤客觀進展的時間。相對PFS而言，TTP在預測臨床受益方面更差。因其僅考慮抗腫瘤活性，在分析時較早時期的死亡情況被刪失，導致一些重要信息的丟失。在導致死亡的非腫瘤原因多于腫瘤原因的情況下，TTP也可以是一個合適的指標。同樣應對疾病進展進行明確的定義。第五十七頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三治療失敗的時間

（TTF，TimeToFailure）是指從隨機化開始至治療中止/終止的時間，包括任何中止/終止原因，如疾病進展、死亡、由于不良事件退出、受試者拒絕繼續(xù)進行研究或者使用了新治療的時間。由于TTF綜合了有效性與毒性的評價，是一個具有綜合特性的指標，不推薦作為單獨支持藥物批準的療效指標。例如，假定標準對照藥A可延長生存生存期，但毒性較大，許多受試者不能耐受其毒性放棄治療。而研究藥物B毒性較小，由于毒性原因出組很少，因此與A藥相比能延長TTF。但單獨TTF的延長并不能表明藥物B是有效的。B藥物被批準要求必須能夠確定其有效性，如生存期生存期的改善或其他臨床益處等。第五十八頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三第五十九頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三化療的禁忌癥全身衰竭或惡液質，活動能力（P.S.）評分Karnofsky＜40或ECOG＞3時，一般不宜全身化療。發(fā)熱（癌熱除外）、活動性大出血、嚴重感染、失水、電解質或酸堿平衡失調者禁用化療。明顯骨髓抑制時（如周圍血粒細胞＜2×109/L或血小板＜50×109/L）時不用或慎用化療。顯著黃疸伴肝功能異?；蚧熀蟪霈F持續(xù)肝功能異常者禁用化療。腎功能不全者禁用順鉑和大劑量甲氨喋呤。心功能不全者禁用蒽環(huán)類、紫杉類藥和赫賽汀，慎用環(huán)磷酰胺和氟尿嘧啶。嚴重肺功能不全者禁用博萊霉素、馬利蘭、絲裂霉素和甲氨喋呤等。對某些化療藥物（如博萊霉素、紫杉醇、威猛、健擇等）過敏者禁用該藥。第六十頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三第六十一頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三第六十二頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三第六十三頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三第六十四頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三四種主要治療手段的適應癥和限制治療手段主要適應癥主要限制和失敗原因

手術治療局限性腫瘤1、局部擴散

2、潛在的遠處轉移放射治療區(qū)域性敏感腫瘤1、劑量限制性毒性

2、放射抗拒（原發(fā)或繼發(fā)）

3、潛在的遠處轉移

化學治療晚期或轉移性腫瘤1、缺乏理想的選擇性；全身毒性潛在轉移2、免疫抑制

3、一級動力學；只能消滅一定比例的腫瘤，療效與細胞總數有關

4、療效與腫瘤生長比例相關

5、有些部位（如顱內）藥物不能進入

6、抗藥性（原發(fā)或繼發(fā)）

生物反應殘存腫瘤1、細胞負荷不能過大,只能消滅106-9細胞調節(jié)劑與免疫相關的腫瘤2、免疫抗拒（原發(fā)或繼發(fā)）

第六十五頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三

第四部分

抗腫瘤藥物第六十六頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三第六十七頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三腫瘤細胞動力學增殖細胞群DNA合成前期DNA合成期DNA合成后期有絲分裂（G1期） （S期）（G2期）（M期）非增殖細胞群靜止期（G0）細胞——有增殖能力 可進入增殖周期成為腫瘤復發(fā)的根源 對化療藥物敏感性低無增殖能力細胞死亡細胞第六十八頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三抗腫瘤藥的作用機制抑制DNA合成（S期）：如5-Fu、MTX直接破壞DNA的結構或與DNA結合，影響其功能（S期）：如CTX、MMC、苯丙酸氮芥蛋白質合成的抑制（G1，2期）：如門冬酰胺酶有絲分裂的抑制（M期）：如秋水仙堿第六十九頁，共八十三頁，編輯于2023年，星期三抗腫瘤藥分類－根據與細胞增殖期的關系細胞周期非特異性藥物

殺死各期細胞，甚至G0期藥物

一次給藥劑量的大小與臨床療效成正比，故以一次靜脈注射為宜為濃度依賴性藥物烷化劑，大部分抗癌抗生素，亞硝脲類，雜類（氮烯咪胺、鉑類）細胞周期特異性藥物只殺死S期和M期的細胞，對G0期藥物不敏感一次大劑量給藥，臨床不會有較好的療效，若能使有效血濃度維持一定時間，療效更好。為時間依賴性藥物植物類、抗代謝藥第七十頁，共八