病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范質(zhì)控培訓(xùn)

2015內(nèi)科質(zhì)控病培訓(xùn)交流會(huì)------

病歷書(shū)規(guī)范什是歷病歷是醫(yī)務(wù)人員：通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、斷、治療、護(hù)理、等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。、病歷是醫(yī)療行為的真實(shí)記錄、醫(yī)療行為的法律證據(jù)、醫(yī)療行為前、后的臨床依據(jù)、醫(yī)療質(zhì)量的一種體現(xiàn)、醫(yī)療質(zhì)量的考核的重要依據(jù)病歷包：、門(mén)(急)診病歷：、住病歷：在院病歷（又稱(chēng)運(yùn)行病歷）出院病歷（又稱(chēng)終末病歷）病歷的義：、病記載的事實(shí)理由是醫(yī)生進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)的依據(jù)。、病是具有法律效力的正式醫(yī)療文件。病歷是醫(yī)院醫(yī)、教、研、防工作的寶貴資料。、體了醫(yī)生的學(xué)術(shù)水平和工作態(tài)度。、代了科室、醫(yī)院科學(xué)管理的水平。病歷書(shū)的規(guī)范件：、生部2010.1.22頒的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范、衛(wèi)生部頒發(fā)的《病歷首頁(yè)填寫(xiě)說(shuō)明、上海市病歷質(zhì)量管理質(zhì)量控制中心制定的《上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》病歷書(shū)基本要、病書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。、住病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水。、每楣欄均應(yīng)填寫(xiě)病人姓名科別床住號(hào)及頁(yè)碼病程記錄前均需注明年月、日（急診危重病人應(yīng)加注時(shí)、分錄畢應(yīng)署名。、病書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)可以使用外文。、現(xiàn)醫(yī)學(xué)各專(zhuān)科術(shù)語(yǔ)應(yīng)符合規(guī)范和術(shù)名稱(chēng)需遵際病分修訂第九版或全國(guó)性業(yè)學(xué)術(shù)會(huì)議確認(rèn)名。不得任意杜撰簡(jiǎn)名。、病中所有度量單位均應(yīng)符合國(guó)際單位制及國(guó)定非國(guó)際單位制單位的要求。、病書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、等方法蓋或去除原來(lái)的字跡。、上醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任時(shí)注修改日期，修改人員名，并保持原記錄清楚、可辨。修改內(nèi)容點(diǎn)評(píng)及示為主，一般不主張?zhí)娲愿膶?xiě)大段補(bǔ)充修改較多或有重要錯(cuò)誤及遺漏時(shí)指令重抄寫(xiě)出院歸檔的病歷不允許新抄寫(xiě)。、對(duì)照有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意可進(jìn)行的醫(yī)療活如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、

☆☆實(shí)驗(yàn)性臨醫(yī)療等，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。、患不具備完全民事行為時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；、患因病無(wú)法簽字時(shí)當(dāng)委托人或其近親屬簽字有親屬的其系人簽字；、為救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。、為救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。、因施保護(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄。病書(shū)的點(diǎn)求納下病歷首：、項(xiàng)目填全，不可漏項(xiàng)項(xiàng)寫(xiě)）、輸血情況與實(shí)際不符。、搶救次數(shù)要與醫(yī)囑、搶救記錄一致。注：搶救次數(shù)及成功標(biāo)準(zhǔn)（）對(duì)于急、危重患者的連續(xù)搶救，其病情得到緩解，按一次搶救成功計(jì)算。（）經(jīng)搶救的病人，如果病情平穩(wěn)小時(shí)以上再次出現(xiàn)危急情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計(jì)算。（）如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救無(wú)效而死亡，則前幾次搶救按成功計(jì)算，最后一次搶救算為失敗。（）慢性消耗性疾病患者的臨終前救護(hù)，不按搶救計(jì)算。（）每次搶救都要有專(zhuān)項(xiàng)病程記錄（包括病情變化、搶救的起始時(shí)間、搶救措施、人員和職稱(chēng)記錄者不按搶救算。（）搶救標(biāo)準(zhǔn)：A.

大搶救：因病情需要成立一整套搶救班子進(jìn)行搶救，需正主任醫(yī)師參加院內(nèi)院外會(huì)診。B.

中搶救：病情需要組織專(zhuān)門(mén)的搶救小組進(jìn)行搶?zhuān)韪比吾t(yī)師加的多科院內(nèi)會(huì)診。小搶救：科副主任醫(yī)師參加的搶救。入院記：主訴：是癥狀和體征加時(shí)間。包括性質(zhì)、部位及程度。簡(jiǎn)明扼要少于個(gè)字。（）次發(fā)病為主。（）體檢發(fā)現(xiàn)問(wèn)題住院盡量加述癥狀。（）能導(dǎo)出診斷?，F(xiàn)病史括（）發(fā)情：錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。（）主癥特及發(fā)變情：發(fā)病的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。（）伴癥：錄伴隨癥狀、描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。（）發(fā)后療過(guò)結(jié)：錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)以示區(qū)別。（）發(fā)以一情：要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡覺(jué)、食欲、大小便、體重等

情況。（）與別斷關(guān)陽(yáng)或性料要：（）與主訴相關(guān)、相符。（）重點(diǎn)突出、層次分明、概念明確、運(yùn)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確。（）發(fā)病以來(lái)一般情況一定要五項(xiàng)內(nèi)容。（）要記錄與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料。（）衛(wèi)生部規(guī)定：與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄處錄后既往史不再記錄）體檢：（）拷貝注意男女，左右。（）不可遺漏標(biāo)志性的陽(yáng)性體征。（）不可遺漏重大手術(shù)瘢痕（既往史提及有手術(shù)史）輔助檢：（）應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄。（）在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。診斷：（）診斷規(guī)范、全面。如為多個(gè)診斷應(yīng)主次分明依次書(shū)學(xué)并盡量將病人所患疾病寫(xiě)全。（）待查病歷一定要列出可能性較大的診斷。簽名：（）住院醫(yī)師簽名及時(shí)間。（）主治醫(yī)師首次診斷、簽名及時(shí)間。補(bǔ)充診：病程記：

隨時(shí)填入，簽名及時(shí)間。、病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)生查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、圍手術(shù)記錄、向患者及親屬告知的重要事項(xiàng)首次病錄：

病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)、鑒別診斷、診療計(jì)劃（1病歷特點(diǎn)應(yīng)歸納、總結(jié)數(shù)點(diǎn)，不可拷貝現(xiàn)病史基本拷貝現(xiàn)病史和體格檢查）診斷依據(jù)要全面括他各個(gè)診斷，就每個(gè)診斷書(shū)寫(xiě)診斷依，不可寫(xiě)第一斷的依據(jù)每個(gè)診斷依據(jù)不僅有現(xiàn)病史，還要有相關(guān)化驗(yàn)和檢查）主治醫(yī)首次查錄：（1補(bǔ)充的病史和體征可拷貝現(xiàn)病史，不可拷貝病例特點(diǎn)，只能是“補(bǔ)充有，

可記錄：入院一日來(lái)病情穩(wěn)定，體溫已正常，咳嗽減輕?）（2入院小時(shí)內(nèi)。（3以后一周兩次。（4重點(diǎn)診斷依據(jù)和鑒別診斷斷依據(jù)可與首次病程錄相同，但鑒別診斷不可一樣）主任醫(yī)首次查錄：（1入院一周內(nèi)別拖。最好第一天：首次、入院；第二天：主治首次：第三天主任首次。危重病人還可提前。（2一周一次。（）重點(diǎn)分討論可拷貝首次病程錄和主治醫(yī)師首次查房錄中的診斷依據(jù)和鑒別診斷面專(zhuān)述）日病錄（）病危患者病情變化隨時(shí)記錄，每天至少一次，時(shí)間具體到分。（）病重患者至少兩天記錄一次。（）病情穩(wěn)定患者至少三天記錄一次就是說(shuō)病程錄最多間隔2天（）如下情況需及時(shí)書(shū)寫(xiě)病程錄：A、病情變化或檢查結(jié)果異常時(shí)要記錄，并有分析、判斷、處理及結(jié)果。B、用貴重藥物、大型檢查（CT、、DSA、核素檢查等）需寫(xiě)明指征院起開(kāi)檢查無(wú)指征記錄）C、病程錄中需體現(xiàn)抗生素合理使用的相關(guān)內(nèi)容、撤、換都要記錄）D、動(dòng)出院要有患者或受委托人簽字和醫(yī)師記錄，拒絕簽字需在病程錄中反映。E、出院前須有上級(jí)醫(yī)生同意出院記錄院后一次病程錄最好為主治醫(yī)師病程錄）階?。海ǎ╇A段小結(jié)每月一次，最長(zhǎng)不超過(guò)天。（）階段小結(jié)有一定格式要求。（）交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。搶記：（）搶救記錄必須與醫(yī)囑和病歷首頁(yè)次數(shù)一致。（）搶救記錄有一定格式要求。（）放棄搶救要寫(xiě)病程錄，并有委托人簽字。（）死亡病歷要有死亡前搶救記錄，或在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。有診操記：（）有創(chuàng)診療記錄有一定格式要求括項(xiàng)名稱(chēng)、時(shí)間、步驟、結(jié)果及一般情況、過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)、是否向患者說(shuō)明、操作醫(yī)生簽名）（）有創(chuàng)診療記錄在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。會(huì)記：（）會(huì)診記錄包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。（）會(huì)診記錄有一定格式要求8項(xiàng)申請(qǐng)會(huì)診患者病情及診療情況、申理由和目的、會(huì)診意見(jiàn)、雙方簽名和時(shí)間（）申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)生應(yīng)在病程錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。

輸記：（）輸血記錄有一定格式要求：指證、品種、數(shù)量及輸血過(guò)程有無(wú)反應(yīng)有專(zhuān)門(mén)單頁(yè)記錄，很好，要在檢查時(shí)告知檢查者）（）注意輸血過(guò)程有無(wú)反應(yīng)經(jīng)常漏記。（）輸血質(zhì)控新要求：輸血后療效估流程）出?。ㄍ鼋Y(jié)死病討：、出院小結(jié)有一定格式要求括9項(xiàng)容在出院后24小內(nèi)完成意可修改。出院醫(yī)囑：熱線(xiàn)、隨診、教育、注意、帶藥）、死亡小結(jié)有一定格式要求括8項(xiàng)容在出院后24小內(nèi)完成。死亡證明單應(yīng)在宣布死亡病程錄之后大家貼在特殊檢查報(bào)告貼上）、死亡病例討論有一定格式要求（包括項(xiàng)容由主任醫(yī)師以上人主持并在死亡一周內(nèi)完成。輔檢：A、輔檢查報(bào)告單有項(xiàng)容，重點(diǎn)是必須有報(bào)告人員簽名或印章，不可僅有電腦打印的姓名。B、可缺少對(duì)診斷治療起決定作用的輔助檢查腦死、腦出血的CTMRI檢查結(jié)果;骨折的X檢查等）C、輔助檢查不可有醫(yī)囑、無(wú)報(bào)告。重要檢查要做到“醫(yī)囑、病程錄、報(bào)告單”三統(tǒng)一（重要結(jié)果一定要記）D、輸血例要有輸血前相關(guān)檢查。E、病理告最晚要在出院后一個(gè)月內(nèi)提供（經(jīng)常忘貼）告委書(shū)知同書(shū)、入告知書(shū)要在入院后立即填寫(xiě)，要委托的及時(shí)填寫(xiě)委托書(shū)并不可缺項(xiàng)。委托人變更或增加時(shí)要及時(shí)變或增加時(shí)托人簽名與告知書(shū)不同）、對(duì)患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)由患者簽署是否同意的知情同意書(shū)，或由法定代理人、授權(quán)委托人簽名。、患病危時(shí)，按一定格式填寫(xiě)病危通知書(shū)，一式兩份，一份交患者，一份歸病歷中。不可有醫(yī)囑無(wú)通知或有通知單無(wú)醫(yī)囑。病書(shū)注：、病歷書(shū)寫(xiě)中出現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。、修改一頁(yè)不超過(guò)三處，并不超過(guò)個(gè)符。、手工書(shū)寫(xiě)、簽名必須用藍(lán)黑墨水或碳素筆。、病歷中嚴(yán)禁模仿或代替他人簽名。、病書(shū)寫(xiě)及下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間需使用阿拉伯?dāng)?shù)字并使用小時(shí)制。、每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容。取消時(shí)應(yīng)用紅筆簽注“取消”二字，并由醫(yī)生簽名。

病書(shū)中易現(xiàn)問(wèn)：三級(jí)查的雷同象：三級(jí)查房指的首次病程錄、主治醫(yī)師首次查房錄和主任師首次房錄。粘過(guò)來(lái)、拷過(guò)去，無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容◆首病錄病例特點(diǎn)初診斷診依據(jù)鑒別診斷診計(jì)劃◆主首病錄補(bǔ)充病史和體征目診斷診依據(jù)鑒別診斷◆主首病錄補(bǔ)充病史和體征目診

診療計(jì)劃、、、、、、

分析討論診計(jì)劃首次病程錄中病例特點(diǎn)不可拷貝現(xiàn)病”體檢內(nèi)容拷貝多主治和主任首查房錄中沒(méi)有“補(bǔ)充的病史和體”住院和主治的鑒別診斷”疾病相同首次病程錄和治醫(yī)師首次查房錄中的“鑒別診斷”同。重點(diǎn)主任醫(yī)師次查房錄中的分討鑒別診斷”的翻版病歷舉例：主訴：

活動(dòng)后胸悶氣促2周加重1天?，F(xiàn)病史

患者主訴2011年4月外傷造成腰椎壓迫性骨折，右股骨頭骨折前往建功醫(yī)院給予鋼板置入術(shù)后長(zhǎng)期臥床。近2周始出現(xiàn)咳嗽，痰量較少，活動(dòng)后出現(xiàn)胸悶、氣促不適，患者未予重視。入院當(dāng)天患者出現(xiàn)胸悶氣促癥狀加重，動(dòng)則氣促，雙下肢出現(xiàn)輕度水腫，來(lái)我院急診竇心律體導(dǎo)聯(lián)低電壓常細(xì)胞×10^9/L,N84.5%紅白。電解質(zhì)正常7.8mmol/L前血?dú)?.3016.9kpa，HCO323.7mmol/l血鉀，急診擬診心收我科?；颊甙l(fā)病以來(lái)無(wú)頭昏、黑朦、暈厥等不適，無(wú)發(fā)熱，無(wú)酸噯氣無(wú)肩背部反射性疼痛，夜眠高枕臥位，無(wú)端坐呼吸，無(wú)陣發(fā)性呼吸困難。此次發(fā)病來(lái)