2018麻醉文書規(guī)范書寫督導(dǎo)檢查記錄

v1.0可編寫可改正職能部門看管記錄表職能部門：督導(dǎo)科室：監(jiān)察內(nèi)容1.一般信息、離室信息填寫能否完好術(shù)前狀況填寫能否規(guī)范術(shù)中狀況、術(shù)頂用藥、術(shù)中監(jiān)測能否正確標(biāo)志及備注能否規(guī)范麻醉時(shí)期并發(fā)癥、特別事件或突發(fā)狀況及辦理能否記錄督存在1.麻醉文書書寫筆跡潦草。查問題2.術(shù)前訪視未惹起重視，流于形式，是的術(shù)前訪視單不詳細(xì)，有時(shí)與病歷不符合。反3麻醉贊同書的簽署不謹(jǐn)慎，有漏填的現(xiàn)象，署名人不是拜托人，饋特別病例未反響出來。安全核查表手術(shù)醫(yī)師漏填，三方核查不到位麻醉記錄單填寫不規(guī)范，術(shù)頂用藥不詳細(xì)，術(shù)中記錄和病歷、護(hù)理記錄不符合麻醉總結(jié)不按科室規(guī)定的去寫，過于簡單，不在規(guī)定的時(shí)間去術(shù)后訪視。1v1.0可編寫可改正整頓1.麻醉書寫一定書寫工整，不得任意涂改。舉措2.麻醉訪視單的填寫：要填寫一份完好真切的訪視單一定術(shù)前一天入病房，問清病人的各樣病史，生命體征的監(jiān)測，以及有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，再一次核對重病歷看能否一致，再認(rèn)真填寫好訪視單，這樣不會(huì)漏項(xiàng)錯(cuò)項(xiàng)，更不會(huì)和病歷的記錄出現(xiàn)矛盾現(xiàn)象，通過這樣病人的大概狀況也都清清楚楚，遇疑難問題和手術(shù)醫(yī)生，上司醫(yī)生一同議論，并填寫好麻醉風(fēng)險(xiǎn)表，擬訂麻醉風(fēng)險(xiǎn)計(jì)劃書，不單填寫好完好的記錄并且把風(fēng)險(xiǎn)也降到了最低。麻醉贊同書的簽署：簽署麻醉贊同書是讓患者及家眷接受并贊同的過程，所以我們要不勝其煩，簡單了然的和病人及家眷做好交流，讓患者知道自己的麻醉方式，大概的麻醉過程，使之能寂靜的配合整個(gè)過程，讓家眷知道麻醉及整個(gè)手術(shù)過程的一些風(fēng)險(xiǎn)并擔(dān)當(dāng)這些風(fēng)險(xiǎn)，要病人或拜托人署名。麻醉記錄單的填寫：麻醉記錄單是我們整個(gè)麻醉過程的真切寫照，所以要認(rèn)真認(rèn)真填寫每一項(xiàng)，術(shù)頂用藥詳細(xì)記錄，術(shù)前診療，術(shù)后診療，術(shù)中總液體量，尿量，出血量均應(yīng)和護(hù)理記錄，病歷符合，真切記錄各項(xiàng)生命體征。安全核查表：術(shù)前訪視進(jìn)行第一次核查，入室護(hù)士核查，下手術(shù)間三方核查，術(shù)前術(shù)中術(shù)后認(rèn)真核查并填好核查表三方署名確保無誤。術(shù)后訪視單：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)入病房認(rèn)真咨詢病人，確立有無麻醉并發(fā)癥，做到早發(fā)現(xiàn)早辦理，認(rèn)識(shí)術(shù)后鎮(zhèn)痛狀況并填好術(shù)后訪2v1.0可編寫可改正視單監(jiān)察人員署名：科室負(fù)責(zé)人署名：監(jiān)察時(shí)間：年代日科室整頓舉措：科主任署名：整他日期：年代日整頓落實(shí)及追大家對病歷質(zhì)量的重要性的認(rèn)識(shí)有了質(zhì)的飛騰，從開始的討厭不蹤成效評論愿意到此刻每日自覺地去自查，出手術(shù)間查，請其余同事查，術(shù)后又去查，經(jīng)過層層核查這段時(shí)間的病歷書寫上漲了好幾個(gè)檔次，問題越來越少。追蹤日期：年代日追蹤人：科室簽收：醫(yī)務(wù)科：3v1.0可編寫可改正年代日年代日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反應(yīng)科室存檔職能部門看管記錄表職能部門：督導(dǎo)科室：監(jiān)察內(nèi)容1.一般信息、離室信息填寫能否完好術(shù)前狀況填寫能否規(guī)范術(shù)中狀況、術(shù)頂用藥、術(shù)中監(jiān)測能否正確4v1.0可編寫可改正標(biāo)志及備注能否規(guī)范麻醉時(shí)期并發(fā)癥、特別事件或突發(fā)狀況及辦理能否記錄督存在查問題反整頓麻醉訪視單的填寫：要填寫一份完好真切的訪視單一定術(shù)前一天舉措入病房，問清病人的各樣病史，生命體征的監(jiān)測，以及有關(guān)的實(shí)饋驗(yàn)室檢查，再一次核對重病歷看能否一致，再認(rèn)真填寫好訪視單，這樣不會(huì)漏項(xiàng)錯(cuò)項(xiàng)，更不會(huì)和病歷的記錄出現(xiàn)矛盾現(xiàn)象，經(jīng)過這樣病人的大概狀況也都清清楚楚，遇疑難問題和手術(shù)醫(yī)生，上司醫(yī)生一同議論，并填寫好麻醉風(fēng)險(xiǎn)表，擬訂麻醉風(fēng)險(xiǎn)計(jì)劃書，不單填寫好完好的記錄并且把風(fēng)險(xiǎn)也降到了最低。麻醉贊同書的簽署：簽署麻醉贊同書是讓患者及家眷接受并贊同的過程，所以我們要不勝其煩，簡單了然的和病人及家眷做好交流，讓患者知道自己的麻醉方式，大概的麻醉過程，使之能寂靜的配合整個(gè)過程，讓家眷知道麻醉及整個(gè)手術(shù)過程的一些風(fēng)險(xiǎn)并擔(dān)當(dāng)這些風(fēng)險(xiǎn)，要病人或拜托人署名。麻醉記錄單的填寫：麻醉記錄單是我們整個(gè)麻醉過程的真切寫照，所以要認(rèn)真認(rèn)真填寫每一項(xiàng)，術(shù)頂用藥詳細(xì)記錄，術(shù)前診療，術(shù)后診療，術(shù)中總液體量，尿量，出血量均應(yīng)和護(hù)理記錄，病歷符合，真切記錄各項(xiàng)生命體征。5v1.0可編寫可改正安全核查表：術(shù)前訪視進(jìn)行第一次核查，入室護(hù)士核查，下手術(shù)間三方核查，術(shù)前術(shù)中術(shù)后認(rèn)真核查并填好核查表三方署名保證無誤。術(shù)后訪視單：術(shù)后24小時(shí)內(nèi)入病房認(rèn)真咨詢病人，確立有無麻醉并發(fā)癥，做到早發(fā)現(xiàn)早辦理，認(rèn)識(shí)術(shù)后鎮(zhèn)痛狀況并填好術(shù)后訪視單。就這樣每例麻醉及記錄按此程序認(rèn)真履行，出手術(shù)間檢查一遍，有時(shí)還請此外的同事再檢查一遍，次日術(shù)后訪視又檢查一遍，經(jīng)過層層核查這段時(shí)間病歷書寫應(yīng)當(dāng)是上漲了幾個(gè)品位。監(jiān)察人員署名：科室負(fù)責(zé)人署名：監(jiān)察時(shí)間：年代日科室整頓舉措：科主任署名：整他日期：年代日整頓落實(shí)及追蹤成效評論追蹤日期：年代日追蹤人：6v1.0可編寫可改正科室簽收：醫(yī)務(wù)科：年代日年代日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反應(yīng)科室存檔7v1.0可編寫可改正職能部門看管記錄表職能部門：督導(dǎo)科室：監(jiān)察內(nèi)容1.一般信息、離室信息填寫能否完好2.術(shù)前狀況填寫能否規(guī)范3.術(shù)中狀況、術(shù)頂用藥、術(shù)中監(jiān)測能否正確4.標(biāo)志及備注能否規(guī)范5.麻醉時(shí)期并發(fā)癥、特別事件或突發(fā)狀況及辦理能否記錄督存在1.缺項(xiàng)。有些醫(yī)師為了省事情，責(zé)任心不強(qiáng)。在記錄過程中偷工減料，把一些必需的信息狀況漏寫，如對一些輸血狀況和手術(shù)使用物件的盤點(diǎn)等不可以夠做到必需記錄；對查問題患者的病例狀況如體重、藥物過敏狀況等沒有做到詳細(xì)記錄；記錄不詳細(xì)、不全面，反常常會(huì)發(fā)現(xiàn)有些醫(yī)護(hù)人員漏記手術(shù)輸液狀況和標(biāo)本狀況等。護(hù)理人員一定在手術(shù)過程中對記錄數(shù)據(jù)做到正確、客觀、認(rèn)真、全面的記錄。只有這樣，才能使手術(shù)護(hù)理記錄饋擁有完好性和科學(xué)性。記錄內(nèi)容的不一致。如手術(shù)護(hù)理記錄與麻醉記錄和臨床記錄不一致：比如對患者手8原由剖析

v1.0可編寫可改正術(shù)記錄中，麻醉記錄部位與手術(shù)記錄部位的不一致；如LG患者的記錄，麻醉記錄為0911出室，而護(hù)理記錄為0921出室。書寫質(zhì)量認(rèn)識(shí)不夠。常發(fā)現(xiàn)有些記錄單字體潦草，鑒別不清，錯(cuò)別字和涂改嚴(yán)重，書寫很任意。護(hù)理人員法律意識(shí)微風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)缺失，敵手術(shù)護(hù)理記錄缺點(diǎn)和記錄單的使用不妥，以此，對會(huì)惹起的醫(yī)療糾葛認(rèn)識(shí)性不夠，對可能會(huì)造成的法律結(jié)果缺少認(rèn)識(shí)。缺少監(jiān)察限制體制。監(jiān)察限制體制是敵手術(shù)護(hù)理記錄工作的必需手段，是醫(yī)院規(guī)章制度可否在工作中獲取有效落實(shí)的重要重點(diǎn)。假如在手術(shù)護(hù)理中缺少一套卓有成效的監(jiān)察限制體制，那么醫(yī)院的規(guī)章制度有可能形同虛設(shè)，成為一紙空文，醫(yī)護(hù)人員的自己崗位意識(shí)也會(huì)大打折扣。護(hù)理人員敵手術(shù)護(hù)理記錄單的重要性認(rèn)識(shí)不夠。手術(shù)護(hù)理記錄單是護(hù)理人員對患者在住院時(shí)期整個(gè)護(hù)理過程客觀真切的記錄，擁有必定法律成效。在手術(shù)護(hù)理記錄單中出現(xiàn)缺點(diǎn)，對醫(yī)療兩方可能會(huì)產(chǎn)生不利的影響。特別是病歷書寫的規(guī)范、客觀、真切、正確、實(shí)時(shí)、完好與否，與醫(yī)療事故的定性與法律責(zé)任的有否有著十分親密的關(guān)系。所以，醫(yī)護(hù)人員一定提升自己的法律意識(shí)、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，敵手術(shù)護(hù)理記錄單的重要性有足夠的認(rèn)識(shí)。護(hù)理人員與手術(shù)醫(yī)師的交流不到位。手術(shù)護(hù)理工作的整體性和協(xié)調(diào)性都特別強(qiáng)，必定要求在工作過程中要具備高度的團(tuán)隊(duì)意識(shí)。因?yàn)樽o(hù)理人員與手術(shù)醫(yī)師的交流不到位，造成一些手術(shù)護(hù)理記錄單與手術(shù)醫(yī)師的醫(yī)囑不一致。固然護(hù)理人員與手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)不一樣，可是護(hù)理人員也要在學(xué)好本科室業(yè)務(wù)技術(shù)的同時(shí)，深入認(rèn)識(shí)來臨床醫(yī)學(xué)，特別是手術(shù)病例的一些醫(yī)學(xué)知識(shí)，才能在工作過程做好互相協(xié)作。護(hù)理人員的責(zé)任心和履行力不夠。責(zé)任心不強(qiáng)，履行力不夠，記錄不夠認(rèn)真，對手術(shù)護(hù)理記錄單所需要的填寫內(nèi)容和規(guī)定要求認(rèn)識(shí)不到位，必定會(huì)造成記錄單所記錄內(nèi)容不完好，書寫不實(shí)時(shí)，記錄不真切。因?yàn)槭中g(shù)護(hù)理記錄是對病因、有關(guān)病史、身體檢查的內(nèi)容、評估內(nèi)容、護(hù)理診療、護(hù)理計(jì)劃、病情察看的內(nèi)容、治療、護(hù)理內(nèi)容及與護(hù)理有關(guān)的其余文字資料等方面的記錄，所以應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后實(shí)時(shí)達(dá)成，并跟9整頓舉措

v1.0可編寫可改正隨患者的病例狀況和治療狀況返回醫(yī)院科室實(shí)時(shí)保留。很多護(hù)理人員的記錄單在進(jìn)入醫(yī)院病案室進(jìn)行歸檔時(shí)，在護(hù)理人員自查此后，經(jīng)過檢查仍發(fā)現(xiàn)存在大批問題，這對于護(hù)理人員自己所擔(dān)當(dāng)?shù)穆氊?zé)風(fēng)險(xiǎn)是特別不利的。（一）嚴(yán)格要求醫(yī)護(hù)人員職責(zé)手術(shù)室護(hù)士長的職責(zé)。要在護(hù)理部主任的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)妙手術(shù)室的行政、業(yè)務(wù)、教課、擬訂手術(shù)室護(hù)理工作條例，并且做好敵手術(shù)護(hù)理工作的組織實(shí)行、檢查和總結(jié)。依據(jù)手術(shù)室任務(wù)和護(hù)理人員的狀況，合理排班、科學(xué)分工達(dá)成手術(shù)。敦促檢查進(jìn)下手術(shù)室人員認(rèn)真履行各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，核對制度和交接班制度，保證護(hù)理安全，手術(shù)記錄的客觀和真切記錄。負(fù)責(zé)手術(shù)所需的藥品、器材、敷料、衛(wèi)生設(shè)施等物件的請領(lǐng)工作，并隨時(shí)檢查急診手術(shù)用物的準(zhǔn)備狀況，檢查毒、麻、限、劇藥和名貴器材的管理和記錄狀況。組織護(hù)理人員進(jìn)行手術(shù)護(hù)理記錄工作的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，并對醫(yī)護(hù)人員的手術(shù)護(hù)理記錄工作進(jìn)行考試、查核，提升業(yè)務(wù)水平。手術(shù)室護(hù)理技術(shù)人員職責(zé)。在護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)和主任（副主任）護(hù)師的指導(dǎo)下進(jìn)行工作，嚴(yán)格履行手術(shù)室護(hù)理工作計(jì)劃，參加護(hù)理管理，高度重視手術(shù)護(hù)理記錄工作。嚴(yán)格履行各項(xiàng)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程，做妙手術(shù)護(hù)理工作的各項(xiàng)記錄。熟習(xí)各?？频氖中g(shù)配合和各樣儀器、設(shè)施的使用，親密配合醫(yī)生達(dá)成手術(shù)，做妙手術(shù)過程中所需物件和所用器材的記錄，并和醫(yī)生做好有效交流。參加手術(shù)護(hù)理記錄單的記錄失誤所造成的不良事件的議論，提出判定建議及防備舉措。輔助護(hù)長對護(hù)理人員記錄單的使用進(jìn)行業(yè)務(wù)技術(shù)培訓(xùn)，記錄單的記錄狀況進(jìn)行查核。做好深造護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士的帶教工作。（二）認(rèn)真做妙手術(shù)護(hù)理客觀、真切和全面的記錄手術(shù)護(hù)理記錄單是在手術(shù)護(hù)理實(shí)踐中不停得以改革、創(chuàng)新，才得以發(fā)展完美的。固然各國家和地域之間因國情制度的不一樣而有所差異，但在形成手術(shù)護(hù)理單內(nèi)容方面大概同樣，主要包含：病因、有關(guān)病史、身體檢查的內(nèi)容、評估內(nèi)容、護(hù)理診療、護(hù)理計(jì)劃、病情察看的內(nèi)容、治療、護(hù)理內(nèi)容及與護(hù)理有關(guān)的其余文字資料等方面。所以。認(rèn)真做妙手術(shù)護(hù)理客觀、真切和全面的記錄，對醫(yī)師有效展開手術(shù)，防止醫(yī)療事10v1.0可編寫可改正故糾葛擁有重要意義。而怎樣在手術(shù)過程中有效記錄，敵手術(shù)護(hù)理單高效使用。筆者以為關(guān)于手術(shù)護(hù)理記錄單的書寫起碼要做到以下要求：記錄應(yīng)客觀、真切、正確、及時(shí)、完好，使用黑色碳素筆書寫；書寫時(shí)使用中文，醫(yī)學(xué)術(shù)語等要用規(guī)范用語；體溫單、護(hù)理記錄、手術(shù)護(hù)理記錄隨病案長久保留；應(yīng)書寫工整、筆跡清楚、表達(dá)正確、語句通暢、標(biāo)點(diǎn)正確，書寫錯(cuò)誤時(shí)實(shí)時(shí)使用正確辦理方法來進(jìn)行辦理；即即是不可以及時(shí)書寫時(shí)，也應(yīng)實(shí)時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記；別的，更是要做妙手術(shù)護(hù)理的署名工作，做到責(zé)任到人。監(jiān)察人員署名：科室負(fù)責(zé)人署名：監(jiān)察時(shí)間：年代日科室整頓舉措：科主任署名：整他日期：年代日整頓落實(shí)及追蹤成效評論追蹤日期：年代日追蹤人：科室簽收：醫(yī)務(wù)科：11v1.0可編寫可改正年代日年代日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反應(yīng)科室存檔職能部門看管記錄表職能部門：督導(dǎo)科室：12v1.0可編寫可改正監(jiān)察內(nèi)容1.一般信息、離室信息填寫能否完好術(shù)前狀況填寫能否規(guī)范術(shù)中狀況、術(shù)頂用藥、術(shù)中監(jiān)測能否正確標(biāo)志及備注能否規(guī)范麻醉時(shí)期并發(fā)癥、特別事件或突發(fā)狀況及辦理能否記錄督存在1.記錄不實(shí)時(shí)。查問題2.記錄不正確，出現(xiàn)自設(shè)“符號(hào)”。反3.筆跡潦草，難以辨識(shí)。饋4.基本監(jiān)測項(xiàng)目的數(shù)據(jù)不完好。整頓1.麻醉術(shù)前小結(jié)要準(zhǔn)時(shí)達(dá)成記錄；麻醉中管理在麻醉中達(dá)成；麻舉措醉小結(jié)應(yīng)在麻醉結(jié)束24小時(shí)內(nèi)達(dá)成；麻醉后應(yīng)隨訪72小時(shí)，每次隨訪須立刻記錄。按實(shí)查結(jié)果，正確無誤，腳踏實(shí)地記錄原始數(shù)據(jù)和過程，記錄“符號(hào)”一定按麻醉記錄單左邊樣板，切勿自設(shè)“符號(hào)”。字體正楷，筆跡清楚，字的大小不該高出格子。氧合（1）吸入氣氧濃度，每一例渾身麻醉患者，均應(yīng)連續(xù)記錄吸人氣氧濃度。單位切合GB3100國際單位制及其應(yīng)用。（2）血液氧合，在全部麻醉方式下，均應(yīng)連續(xù)記錄定量評估氧合的數(shù)據(jù)，如脈搏氧飽和度。能夠直接記錄數(shù)據(jù)，也能夠用圖示表示，13v1.0可編寫可改正應(yīng)起碼15min記錄一次血液氧合的數(shù)據(jù)。通氣（1）進(jìn)行機(jī)械通氣的病例。自置入氣管導(dǎo)管、雙腔支氣管導(dǎo)管、喉罩以及其余特殊型通氣管等進(jìn)行通氣后宜記錄設(shè)定的呼吸參數(shù)，宜包含：潮氣量、呼吸頻次等，記錄在縱坐標(biāo)0～30范圍內(nèi)。術(shù)中假如調(diào)整呼吸參數(shù)，宜在調(diào)整時(shí)從頭記錄呼吸參數(shù)。呼吸頻次用圖示表示。宜連續(xù)監(jiān)測呼出氣二氧化碳濃度(如二氧化碳曲線圖、二氧化碳測定法或質(zhì)譜剖析法)，并記錄數(shù)據(jù)，宜起碼30min記錄一次數(shù)據(jù)。除非因患者、手術(shù)或許設(shè)施等原由使監(jiān)測無效。上述數(shù)據(jù)記錄直至拔掉氣管導(dǎo)管、雙腔支氣管導(dǎo)管、喉罩以及其余特別型通氣管。單位切合GB3100國際單位制及其應(yīng)用。監(jiān)察人員署名：科室負(fù)責(zé)人署名：監(jiān)察時(shí)間：年代日科室整頓舉措：科主任署名：整他日期：年代日整頓落實(shí)及追蹤成效評論14v1.0可編寫可改正追蹤日期：年代日追蹤人：科室簽收：醫(yī)務(wù)科：年代日年代日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反應(yīng)科室存檔15v1.0可編寫可改正職能部門看管記錄表職能部門：督導(dǎo)科室：監(jiān)察內(nèi)容1.一般信息、離室信息填寫能否完好術(shù)前狀況填寫能否規(guī)范術(shù)中狀況、術(shù)頂用藥、術(shù)中監(jiān)測能否正確標(biāo)志及備注能否規(guī)范麻醉時(shí)期并發(fā)癥、特別事件或突發(fā)狀況及辦理能否記錄督存在1.麻醉時(shí)期并發(fā)癥、特別事件或突發(fā)狀況及辦理記錄不詳細(xì)。16v1.0可編寫可改正查問題2.無離室信息記錄。反整頓1、麻醉時(shí)期全部并發(fā)癥、特別事件或突發(fā)狀況及辦理均應(yīng)詳細(xì)、饋

舉措正確、真切記錄。2、因急救患者，未能實(shí)時(shí)書寫麻醉時(shí)期特別事件或突發(fā)狀況及辦理，應(yīng)當(dāng)在急救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明。內(nèi)容包含：病情變化狀況、急救時(shí)間及舉措、參加急救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。3、若麻醉時(shí)期未出現(xiàn)并發(fā)癥、特別事件或突發(fā)狀況，應(yīng)記錄為：無特別狀況?；颊咦唛_手術(shù)間以前，應(yīng)逐項(xiàng)填寫離室信息。勾選項(xiàng)中未包含的內(nèi)容,應(yīng)據(jù)實(shí)填寫在備注中。比如：連續(xù)泵入的血管活性藥物、冷靜藥物、胰島素、鎮(zhèn)痛泵等。監(jiān)察人員署名：科室負(fù)責(zé)人署名：監(jiān)察時(shí)間：年代日科室整頓舉措：科主任署名：整他日期：年代日17v1.0可編寫可改正整頓落實(shí)及追蹤成效評論追蹤日期：年代日追蹤人：科室簽收：醫(yī)務(wù)科：年代日年代日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反應(yīng)科室存檔18v1.0可編寫可改正職能部門看管記錄表職能部門：督導(dǎo)科室：監(jiān)察內(nèi)容1.一般信息、離室信息填寫能否完好術(shù)前狀況填寫能否規(guī)范術(shù)中狀況、術(shù)頂用藥、術(shù)中監(jiān)測能否正確標(biāo)志及備注能否規(guī)范麻醉時(shí)期并發(fā)癥、特別事件或突發(fā)狀況及辦理能否記錄督存在1.術(shù)中靜脈輸液和輸注血液制品記錄不完好，無血型，輸液及輸血總量。查問題標(biāo)志及備注存在缺點(diǎn)，對重要麻醉步驟、手術(shù)步驟、特別用藥反記錄不完好。饋整頓1、應(yīng)詳細(xì)、正確、真切記錄術(shù)中靜脈輸注液體的名稱、相應(yīng)的舉措輸液量、輸注時(shí)間。靜脈輸液種類名稱應(yīng)當(dāng)使用中文通用名或通用的外文縮寫。2、術(shù)中輸血的患者應(yīng)在“血型”處正確填寫患者的血型。3、應(yīng)詳細(xì)記錄術(shù)中輸注血液制品的種類、輸注血液制品的ABO血型和Rh血型、相應(yīng)的輸注量、輸注時(shí)間。4、若術(shù)中采納自體血回輸狀況應(yīng)洋細(xì)、正確、真切記錄自體血種類、輸血量、輸注時(shí)間。19v1.0可編寫可改正5、在“標(biāo)志”處應(yīng)標(biāo)志重要麻醉步驟、手術(shù)步驟、特別用藥。包含在圖例中的，,應(yīng)采納圖示標(biāo)志；未包含在此中的，宜標(biāo)志序號(hào)，逐次記為①、②、③??。6、在備注中詳細(xì)、正確、真切記錄重要麻醉和手術(shù)步驟的時(shí)問及過程，以及特別用藥，單次、暫時(shí)給藥及引誘藥物。比如：誘導(dǎo)、擺放體位、手術(shù)切皮和拔掉氣管導(dǎo)管等。7、麻醉醫(yī)師可依據(jù)自已的判斷選擇重要麻醉和手術(shù)步驟進(jìn)行記錄。監(jiān)察人員署名：科室負(fù)責(zé)人署名：監(jiān)察時(shí)間：年代日科室整頓舉措：科主任署名：整他日期：年代日整頓落實(shí)及追蹤成效評論追蹤日期：年代日追蹤人：20v1.0可編寫可改正科室簽收：醫(yī)務(wù)科：年代日年代日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反應(yīng)科室存檔職能部門看管記錄表職能部門：督導(dǎo)科室：監(jiān)察內(nèi)容1.一般信息、離室信息填寫能否完好術(shù)前狀況填寫能否規(guī)范術(shù)中狀況、術(shù)頂用藥、術(shù)中監(jiān)測能否正確標(biāo)志及備注能否規(guī)范麻醉時(shí)期并發(fā)癥、特別事件或突發(fā)狀況及辦理能否記錄督存在1.一般信息填寫不全面，不規(guī)范，缺體重及頁碼。查問題2.術(shù)前狀況填寫存在缺點(diǎn)，如無ASA分級，無術(shù)前評估，術(shù)前抗生素及特別藥品使用記錄。21v1.0可編寫可改正反整頓1.一般信息包含1）患者姓名應(yīng)與病歷首頁內(nèi)容中的姓名一舉措致。饋2）性別應(yīng)與病歷首頁內(nèi)容中的性別一致。3）年紀(jì)：重生兒應(yīng)精確到天；嬰兒應(yīng)精準(zhǔn)到月；幼兒及學(xué)齡前少兒應(yīng)精準(zhǔn)到月，應(yīng)以歲、月表示；今后均精準(zhǔn)到周歲(滿)。4）身高：患者術(shù)前訪視前近來一次丈量的身高，單位應(yīng)采納厘米表示。沒法丈量身高者，宜用身長取代，單位應(yīng)采納厘米表示。單位符號(hào)為cm。5）體重：患者術(shù)前訪視前近來一次丈量的體重，單位應(yīng)采納國際單位制質(zhì)量單位千克表示，單位符號(hào)kg。沒法丈量體重者，應(yīng)注明原由，比如:臥床等。6）患者術(shù)前所在科室、病房、床位號(hào)。7）病歷號(hào)麻醉記錄中的患者病歷號(hào)應(yīng)與病歷首頁內(nèi)容中的病歷號(hào)一致。8）日期和時(shí)間麻醉記錄一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采納24h制記錄。9）頁碼“第頁”標(biāo)志的是本頁記錄所占該患者本次麻醉記錄的頁碼數(shù)?！肮岔摗睒?biāo)志的是該患者本次麻醉記錄頁碼的總數(shù)。（多次麻醉的患者，每次麻醉均獨(dú)立記錄頁碼數(shù)。術(shù)前狀況：1）記錄患者一般狀況應(yīng)包含ASA分級（美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)術(shù)前患者體格狀況分級）；2）手術(shù)種類：麻醉記錄中應(yīng)依據(jù)各醫(yī)院規(guī)定正確記錄能否為急診手術(shù)（假如為急診手術(shù),應(yīng)勾選急診手術(shù)選項(xiàng)，非急診手術(shù)，應(yīng)一律勾選擇期手術(shù)選項(xiàng)）。3）術(shù)前禁食，麻醉記錄中應(yīng)填寫術(shù)前禁食狀況。重生兒、嬰、22v1.0可編寫可改正幼兒及學(xué)齡前少兒,術(shù)前知足中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)兒科麻醉學(xué)組擬訂的小兒術(shù)前禁食指南(2009)者,應(yīng)記錄為“是”，不然記錄為“否”。因各樣原由沒法獲取術(shù)前禁食狀況者，均記錄為“否”。其余患者，術(shù)前知足美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)擬訂的擇期手術(shù)圍術(shù)期禁食指南(1999)者，應(yīng)記錄為“是”，不然記錄為“否”。因各樣原由沒法獲取術(shù)前禁食狀況者，均記錄為“否”。4）麻醉前用藥，記錄術(shù)前麻醉用藥名稱、給藥門路及劑量，若無術(shù)前麻醉用藥，則記錄為無。藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用中文通用名或通用的外文縮寫。劑量單位切合GB3100國際單位制及其應(yīng)用。5）術(shù)前特別情況，麻醉記錄中應(yīng)簡潔簡要地列出與麻醉風(fēng)險(xiǎn)親密有關(guān)的術(shù)前異常狀況，包含病史、體格檢查、輔助檢查等。6）術(shù)前診療應(yīng)與手術(shù)贊同書中的術(shù)前診療一致。7）擬施手術(shù)方式應(yīng)與手術(shù)同意書中的手術(shù)方式一致。8）手術(shù)體位，麻醉醫(yī)師應(yīng)據(jù)實(shí)填寫手術(shù)體位，若術(shù)中手術(shù)體位有變化，也應(yīng)記錄。監(jiān)察人員署名：科室負(fù)責(zé)人署名：監(jiān)察時(shí)間：年代日科室整頓舉措：23v1.0可編寫可改正科主任署名：整他日期：年代日整頓落實(shí)及追蹤成效評論追蹤日期：年代日追蹤人：科室簽收：醫(yī)務(wù)科：年代日年代日本表一式二份，一聯(lián)職能部門存檔，一聯(lián)反應(yīng)科室存檔職能部門看管記錄表24v1.0可編寫可改正職能部門：督導(dǎo)科室：監(jiān)察內(nèi)容1.一般信息、離室信息填寫能否完好術(shù)前狀況填寫能否規(guī)范術(shù)中狀況、術(shù)頂用藥、術(shù)中監(jiān)測能否正確標(biāo)志及備注能否規(guī)范麻醉時(shí)期并發(fā)癥、特別事件或突發(fā)狀況及辦理能否記錄督存在1.術(shù)中狀況不規(guī)范、不正確，如器材護(hù)士、巡回護(hù)士次序顛倒。查問題2.術(shù)頂用藥未按規(guī)定填寫。反整頓1.術(shù)中狀況填寫要求：1）手術(shù)方式能夠與擬施手術(shù)方式不一樣。饋舉措詳細(xì)手術(shù)方式應(yīng)由手術(shù)者口述，麻醉醫(yī)師記錄。2）麻醉醫(yī)師應(yīng)依據(jù)實(shí)質(zhì)狀況真切記錄參加手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師的姓名，次序依據(jù)術(shù)者、第一助手、第二助手、第三助手等。3）麻醉方式是手術(shù)過程中實(shí)質(zhì)實(shí)行的麻醉，詳細(xì)方式應(yīng)由麻醉醫(yī)師書寫。4）麻醉醫(yī)師應(yīng)依據(jù)實(shí)質(zhì)狀況真