2023年消化內(nèi)科總結(jié)范本

第3頁共3頁202?3年消?化內(nèi)科?總結(jié)范?本入?院記錄?姓名?：賓敏?出生地?：__?__性?別：男?民族：?漢族年?齡：_?___?歲職業(yè)?：警察?婚姻?：已婚?住址：?___?_岳麓?區(qū)望月?湖小區(qū)?3-1?4-1?-60?2入院?時(shí)間：?___?_年_?___?月__?__日?15：?40記?錄時(shí)間?：__?__年?___?_月_?___?日17?：30?病史陳?述者：?患者本?人續(xù)?時(shí)間不?長(zhǎng)（_?___?小時(shí)）?，不伴?反酸、?噯氣，?無黑便?腹瀉。?在家自?購“斯?達(dá)舒”?等藥服?用可?緩解。?___?_天前?再次發(fā)?作上述?癥狀，?持續(xù)時(shí)?間延長(zhǎng)?（__?__小?時(shí)），?伴惡心?欲嘔，?大便少?，肛門?有排?氣。無?畏寒、?發(fā)熱，?無胸痛?胸悶等?。為求?系統(tǒng)治?療而收?住我院??；颊?起病以?來，精?神欠佳?，飲?食差，?小便可?，體重?無明顯?改變。?物及食?物過敏?史，無?外傷及?手術(shù)史?，預(yù)防?接種史?不詳。?系統(tǒng)回?顧：頭?頸五官?無視力?障礙，?耳聾，?耳鳴，?眩暈，?無鼻出?血、牙?痛、牙?齦出血?及聲音?嘶啞史?。呼吸?系統(tǒng)無?長(zhǎng)期低?熱、盜?汗、消?瘦史，?無咳嗽?咳痰，?無呼吸?困難。?循環(huán)系?統(tǒng)無心?悸、活?動(dòng)后氣?促、心?前區(qū)痛?，下肢?水腫、?腹水，?頭暈、?頭痛、?暈厥、?血壓增?高史?。消化?系統(tǒng)無?噯氣、?反酸、?吞咽困?難、腹?瀉、嘔?吐、黃?疸、嘔?血和黑?便史。?泌尿?系統(tǒng)無?尿頻、?尿急、?尿痛，?無腰痛?、血尿?、尿量?異常、?排尿困?難，無?血壓增?高、顏?面水?腫史。?內(nèi)分泌?與代謝?系統(tǒng)無?怕熱、?多汗、?乏力、?頭痛、?視力障?礙、煩?渴多尿?、水腫?，無顯?著肥胖?或明?顯消瘦?史。無?毛發(fā)增?多或脫?落、色?素沉著?，無性?功能改?變。造?血系統(tǒng)?無皮膚?蒼白、?頭暈眼?花、耳?鳴、記?憶力減?退。無?心悸、?舌痛、?皮膚粘?膜出血?、黃?疸、淋?巴結(jié)、?肝脾大?，無骨?骼痛史?肌肉骨?關(guān)節(jié)系?統(tǒng)無疼?痛、關(guān)?節(jié)紅腫?、關(guān)節(jié)?畸形、?肢體活?動(dòng)障礙?及肌無?力、肌?肉萎縮?。神?經(jīng)系統(tǒng)?無頭暈?、記憶?力減退?與語言?障礙，?失眠、?意識(shí)障?礙，皮?膚感覺?異常、?癱瘓抽?搐。精?神狀態(tài)?無幻覺?、妄想?、定向?力障礙?，情緒?異常史?。否?認(rèn)性病?史與夜?游史。?家族史?。父母?體健，?否認(rèn)有?dm、?cad?等的遺?傳相關(guān)?疾病，?否認(rèn)家?族中有?hav?、hb?v、?潰瘍及?瘢痕，?皮膚光?滑有彈?性，無?皮疹。?無出血?、無皮?下結(jié)節(jié)?或腫塊?、無蜘?蛛痣。?全身及?局部淺?表淋巴?結(jié)無腫?大，觸?之無壓?痛。頭?顱形態(tài)?對(duì)稱，?無包塊?、無壓?痛。頭?發(fā)濃密?有光澤?，分布?均勻。?頭部無?瘢痕，?雙頰顏?色可。?眼瞼無?水腫，?瞼結(jié)膜?未見出?血點(diǎn)，?鞏膜無?黃染，?角膜透?明，瞳?孔等大?等圓。?對(duì)光反?射存在?、集合?反射存?在。耳?聽力尚?佳，無?尿酸結(jié)?節(jié)，無?流膿及?乳突壓?痛?？?腔無臭?味，唇?紅，粘?膜無黃?染，扁?桃體不?腫，咽?部無充?血。頸?部無抵?抗，雙?側(cè)對(duì)稱?。無頸?靜脈怒?張，頸?動(dòng)脈搏?動(dòng)。氣?管居中?，甲狀?腺不腫?大。胸?廓對(duì)稱?，胸式?呼吸為?主。呼?吸2?0bp?m，節(jié)?律規(guī)整?。雙側(cè)?呼吸動(dòng)?度相等?，肋間?隙無異?常。胸?廓擴(kuò)張?度對(duì)稱?，語顫?無異常?，無?胸膜摩?擦感及?皮下捻?發(fā)感。?叩診肺?下界在?鎖骨中?線第6?肋間、?腋前線?第8肋?間、腋?中線第?胸膜?摩擦音?，語音?傳導(dǎo)無?異常。?心前區(qū)?隆起，?心尖搏?動(dòng)在第?5肋間?鎖骨中?線內(nèi)0?.5c?m無震?顫、?無心包?摩擦感?叩診心?臟不大?，律齊?、心率?78b?pm、?心音s?1>s?2，無?奔馬律?，在p?2區(qū)可?疑聽到?雜音，?不傳導(dǎo)?。無心?包摩擦?音。腹?對(duì)稱、?圓隆，?腹壁靜?脈無怒?張，無?皮疹、?瘢痕、?胃或腸?蠕動(dòng)波?及腫物?隆起。?腹壁柔?軟，壓?痛、無?反跳痛?、振水?音及液?波震顫?，膀胱?不張，?肝、脾?和腎?未觸及?。叩診?移動(dòng)性?濁音（?—），?肝濁音?界存在?。肝上?界鎖中?線第5?肋間，?雙側(cè)腎?區(qū)無?叩擊痛?。腸鳴?音正常?，無血?管雜音?。肛門?與直腸?無肛裂?、脫肛?、瘺管?與痔瘡?，直腸?指檢括?約肌?緊張度?正常，?未發(fā)現(xiàn)?腫物，?無狹窄?與壓痛?，退指?無染血?。外生?殖器陰?毛分布?正常，?外陰?發(fā)育正?常。脊?柱彎度?正常，?無畸行?，活動(dòng)?度正常?，無壓?痛或叩?痛。四?肢無杵?狀指、?趾，無?肌肉萎?縮及骨?折