病理學(xué)教學(xué)課件：生殖系統(tǒng)和乳腺疾病

生殖系統(tǒng)和乳腺疾病子宮體卵巢輸卵管子宮生殖系統(tǒng)內(nèi)容子宮頸疾病慢性宮頸炎子宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）子宮頸癌子宮體疾病子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜增生癥子宮腫瘤**滋養(yǎng)層細胞疾?。℅TD）葡萄胎侵襲性葡萄胎絨毛膜癌乳腺疾病乳腺癌子宮頸疾病慢性子宮頸炎子宮頸上皮內(nèi)瘤變子宮頸癌子宮頸的解剖結(jié)構(gòu)宮頸粘膜上皮陰道粘膜宮頸管鱗-柱上皮交界處鱗-柱上皮交界處慢性子宮頸炎育齡期女性最常見的婦科疾病發(fā)病機制:細菌感染+子宮頸損傷臨床表現(xiàn):白帶增多部位：子宮頸鱗柱交界處鏡下子宮頸粘膜充血、水腫；慢性炎細胞浸潤；宮頸腺上皮增生和鱗狀上皮化生慢性子宮頸炎大體慢性子宮頸炎子宮頸糜爛（Cervicalerosion）子宮頸腺體囊腫（Nabothiancyst）子宮頸息肉（Cervicalpolyp）

子宮頸糜爛（cervicalerosion）真性糜爛（少見）--鱗狀上皮壞死脫落假性糜爛（常見）--頸管柱狀上皮增生替代損傷的鱗狀上皮宮頸糜爛Ⅰ度宮頸糜爛Ⅱ度宮頸糜爛Ⅲ度慢性子宮頸炎子宮頸腺體囊腫（Nabothiancyst）

增生的鱗狀上皮覆蓋和阻塞子宮頸管腺體的開口，使粘液潴留。慢性子宮頸炎子宮頸腺體囊腫（Nabothiancyst）

慢性子宮頸炎子宮頸息肉（Cervicalpolyp）粘膜上皮、腺體、間質(zhì)增生→息肉狀慢性子宮頸炎病因和發(fā)病機制性生活過早和性生活紊亂、多產(chǎn)、不良衛(wèi)生習(xí)慣經(jīng)HPV感染可能是致病的主要因素之一

高風險亞型：16、18

低風險亞型：6、11吸煙子宮頸上皮內(nèi)瘤變和子宮頸癌子宮頸上皮內(nèi)瘤變Cervicalintraepithelialneoplasia(CIN)子宮頸上皮非典型增生（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級）原位癌Ⅰ級（輕度）：局限于上皮層的下1/3Ⅱ級（中度）：異型細胞累及上皮層下的1/3-2/3

Ⅲ級（重度）：增生的異型細胞超過全層的2/3，但未累及上皮全層原位癌：異型增生的細胞累及子宮頸粘膜上皮全層，未突破基底膜?？衫奂跋袤w。CINⅠCINⅡCINⅢ子宮頸上皮內(nèi)瘤變和子宮頸癌

正常CINⅠ(輕度非典型增生)CINⅡ(中度非典型增生)CINⅢ

原位癌重度非典型增生重度非典型增生CINⅠCINⅢCINⅡCINⅢ累及腺體子宮頸上皮內(nèi)瘤變和子宮頸癌原位癌子宮頸上皮內(nèi)瘤變和子宮頸癌臨床表現(xiàn)：無自覺癥狀大體：無特殊變化碘實驗：不著色醋酸實驗：白色斑片狀宮頸脫落細胞學(xué)檢查：宮頸組織學(xué)檢查：預(yù)后：浸潤癌非典型增生原位癌正常子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)子宮頸上皮內(nèi)瘤變和子宮頸癌宮頸涂片A：Normal；B：CINI；C:CINII;D:CINIII子宮頸上皮內(nèi)瘤變和子宮頸癌糜爛型外生菜花型內(nèi)生浸潤型潰瘍型大體：糜爛型子宮頸浸潤癌（Cervicalinvasivecarcinoma）子宮頸上皮內(nèi)瘤變和子宮頸癌外生菜花型大體：子宮頸浸潤癌（Cervicalinvasivecarcinoma）子宮頸上皮內(nèi)瘤變和子宮頸癌內(nèi)生浸潤型大體：子宮頸浸潤癌（Cervicalinvasivecarcinoma）子宮頸上皮內(nèi)瘤變和子宮頸癌潰瘍型大體：子宮頸浸潤癌（Cervicalinvasivecarcinoma）子宮頸上皮內(nèi)瘤變和子宮頸癌鏡下：子宮頸鱗狀細胞癌

(80%-90%)

早期（微?。┙櫚?lt;5mm

浸潤癌>5mm子宮頸腺癌(10%)浸潤深度不超過基底膜下5mm子宮頸浸潤癌子宮頸上皮內(nèi)瘤變和子宮頸癌

子宮頸鱗狀細胞癌早期（微?。┙櫚?lt;5mm

浸潤癌>5mm

子宮頸鱗癌子宮頸上皮內(nèi)瘤變和子宮頸癌

子宮頸腺癌子宮頸浸潤癌子宮頸上皮內(nèi)瘤變和子宮頸癌擴散直接蔓延：子宮體、陰道、直腸、膀胱淋巴道轉(zhuǎn)移：最常見、最重要的轉(zhuǎn)移途徑血道轉(zhuǎn)移：肺、骨、肝淋巴道轉(zhuǎn)移子宮頸浸潤癌子宮頸上皮內(nèi)瘤變和子宮頸癌子宮頸浸潤癌（Cervicalinvasivecarcinoma）子宮頸上皮內(nèi)瘤變和子宮頸癌臨床病理聯(lián)系癌組織浸潤和破壞血管不規(guī)則陰道流血和接觸性出血癌組織壞死及腺體分泌亢進白帶增多，有腥臭味癌組織浸潤盆腔神經(jīng)浸潤臨近器官下腹疼痛如子宮膀胱瘺和尿路梗阻子宮頸上皮內(nèi)瘤變和子宮頸癌子宮體疾病子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜增生癥子宮腫瘤子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis）

子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)出現(xiàn)于子宮內(nèi)膜以外的部位。表現(xiàn)為痛經(jīng)和月經(jīng)不調(diào)部位：卵巢、子宮闊韌帶、直腸陰道陷窩、盆腔腹膜、陰道等反復(fù)出血子宮肌壁子宮腺肌癥卵巢巧克力囊腫病理改變：子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis）

子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)異位于子宮肌層中

（至少距子宮內(nèi)膜基底層2-3mm以上）。子宮腺肌病（Adenomyosis）子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis）卵巢巧克力囊腫（chocolatecystinovary）異位至卵巢后，子宮內(nèi)膜周期性出血致卵巢增大，形成囊腔，內(nèi)為咖啡色液體。肉眼：紫紅或棕黃色，質(zhì)軟似桑葚--巧克力囊腫鏡下：子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)及含鐵血黃素子宮內(nèi)膜增生癥（endometrialhyperplasia）內(nèi)（外）源性雌激素↑子宮內(nèi)膜腺體或間質(zhì)增生臨床表現(xiàn)：功能性子宮出血病理變化：

單純性增生復(fù)雜性增生非典型增生單純性增生（simplehyperplasia）子宮內(nèi)膜增生癥（endometrialhyperplasia）復(fù)雜性增生（complexhyperplasia）子宮內(nèi)膜增生癥（endometrialhyperplasia）非典型增生（atypicalhyperplasia）子宮內(nèi)膜增生癥（endometrialhyperplasia）（一）子宮體癌（endometrialcarcinoma）又稱子宮內(nèi)膜腺癌，是子宮內(nèi)膜上皮細胞發(fā)生的惡性腫瘤好發(fā)年齡：55～65歲絕經(jīng)期和絕經(jīng)期后的婦女Ⅰ型

(

Estrogen-dependent

)：

與子宮內(nèi)膜增生和雌激素長期作用有關(guān)，肥胖、糖尿病、高血壓、不孕。

PTEN基因突變Ⅱ型(Non-estrogendependent)：與子宮內(nèi)膜增生和雌激素長期作用無關(guān)。P53基因突變子宮腫瘤病理變化：肉眼：彌漫型局限型局限型彌漫型（一）子宮體癌（endometrialcarcinoma）子宮腫瘤鏡下：腺癌高分化子宮內(nèi)膜癌（一）子宮體癌（endometrialcarcinoma）子宮腫瘤子宮內(nèi)膜腺鱗癌（一）子宮體癌（endometrialcarcinoma）子宮腫瘤擴散直接蔓延：子宮角、輸卵管、卵巢，宮頸、陰道等淋巴道轉(zhuǎn)移：宮底部的癌多轉(zhuǎn)移至腹主動脈旁淋巴結(jié)，宮角可經(jīng)圓韌帶的淋巴管→腹股溝淋巴結(jié)血道轉(zhuǎn)移：肺、骨、肝臨床病理聯(lián)系早期無癥狀，陰道不規(guī)則流血分泌物增多（血性、膿性），有異味下腹疼痛I期5年生存率90%，II期30-50%，晚期低于20%（一）子宮體癌（endometrialcarcinoma）子宮腫瘤子宮平滑肌瘤（leiomyomaofuterus）女性生殖系統(tǒng)最常見的腫瘤（二）子宮平滑肌腫瘤雌激素孕期快速生長絕經(jīng)期萎縮大小不一，單發(fā)或多發(fā)腫瘤界限清楚，無包膜切面灰白，質(zhì)韌，編織狀或旋渦狀肉眼：子宮腫瘤鏡下：瘤細胞與正常子宮平滑肌細胞相似，梭形、束狀或旋渦狀排列，胞漿紅染，核呈長桿狀，兩端鈍圓，核分裂少見，缺乏異型性。子宮平滑肌瘤（leiomyomaofuterus）子宮腫瘤子宮平滑肌肉瘤（leiomyosarcoma）鏡下：瘤細胞密集呈梭形或橢圓形，核呈長桿狀，兩端鈍圓，核分裂多見，大小不等，形狀不一，異型性明顯。子宮平滑肌瘤子宮平滑肌肉瘤子宮腫瘤葡萄胎侵襲性葡萄胎絨毛膜癌滋養(yǎng)層細胞異常增生HCG共同特征滋養(yǎng)層細胞疾病Gestationaltrophoblasticdiseases,GTD又稱水泡狀胎塊,是胎盤絨毛的一種良性病變

生育期任何年齡（＜20歲和＞40歲，可能與卵巢功能不足或衰退有關(guān)）葡萄胎（hydatidiformmole）分型：完全性和部分性葡萄胎葡萄胎（hydatidiformmole）病理變化大體：絨毛水腫形成透明/半透明的薄壁水泡，內(nèi)含清亮液體，大小不等似葡萄狀

葡萄胎（hydatidiformmole）葡萄胎（hydatidiformmole）

絨毛間質(zhì)高度疏松水腫而增大絨毛間質(zhì)一般無血管，或有少數(shù)無功能血管

滋養(yǎng)層細胞有不同程度的增生，包括細胞滋養(yǎng)層和合體滋養(yǎng)層細胞

鏡下：葡萄胎（hydatidiformmole）葡萄胎（hydatidiformmole）葡萄胎（hydatidiformmole）臨床病理聯(lián)系閉經(jīng)、子宮增大超過妊娠月份陰道流血:滋養(yǎng)層細胞侵襲血管能力極強陰道排出水泡狀物血、尿絨毛膜促性腺激素(HCG)檢測子宮超聲檢查預(yù)后：徹底清宮后80～90%痊愈；

10%發(fā)展為侵襲性葡萄胎；

2-3%惡變（絨毛膜癌）血HCG監(jiān)測，2年內(nèi)不能懷孕葡萄胎（hydatidiformmole）侵襲性葡萄胎（invasivemole）界于葡萄胎和絨毛膜癌之間的交界性腫瘤肉眼：水泡狀絨毛侵入子宮肌層→紫藍色的出血壞死結(jié)節(jié)，甚至侵襲子宮外或遠處器官（陰道、肺等）侵襲性葡萄胎（invasivemole）鏡下：

子宮肌層內(nèi)見水泡狀絨毛滋養(yǎng)層細胞增生明顯和異型性侵襲性葡萄胎（invasivemole）

與葡萄胎的區(qū)別：水泡狀絨毛侵入子宮肌層，甚至到遠處器官臨床表現(xiàn)：多在葡萄胎排除后①子宮不規(guī)則增大

HCG↑↑

陰道持續(xù)不規(guī)流血可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶：陰道預(yù)后：良好，對化療敏感侵襲性葡萄胎（invasivemole）絨毛滋養(yǎng)層上皮的高度惡性腫瘤大體：子宮壁內(nèi)出血壞死性結(jié)節(jié)（紫藍色），廣泛出血與壞死絨毛膜癌（Choriocarcinoma）鏡下：三無+出血壞死

+異型滋養(yǎng)層細胞無絨毛結(jié)構(gòu)、無間質(zhì)、無血管廣泛出血壞死——“一片血海”異型滋養(yǎng)層細胞（似細胞/合體滋養(yǎng)層）

與侵襲性葡萄胎的區(qū)別：無絨毛結(jié)構(gòu)絨毛膜癌（Choriocarcinoma）絨毛膜癌（Choriocarcinoma）絨毛膜癌（Choriocarcinoma）臨床病理聯(lián)系：絕大多數(shù)與妊娠有關(guān)：

50％繼發(fā)于葡萄胎

25％繼發(fā)于自然流產(chǎn)

20％發(fā)生于正常妊娠后葡萄胎流產(chǎn)或妊娠數(shù)月甚至數(shù)年后出現(xiàn)陰道流血和血HCG持續(xù)升高血道轉(zhuǎn)移是絨毛膜癌的顯著特點，肺和陰道壁轉(zhuǎn)移最常見化療效果好絨毛膜癌（Choriocarcinoma）絨毛滋養(yǎng)層細胞增生侵襲葡萄胎有有，可輕度異型性無侵襲性葡萄胎有有，中度異型性侵入子宮肌層，可伴有出血與壞死絨毛膜癌無有，高度異型性侵入子宮肌層、血管，甚至穿透宮壁達漿膜外，伴有廣泛的壞死與出血***三種滋養(yǎng)層細胞疾病的區(qū)別滋養(yǎng)層細胞疾病（gestationaltrophoblasticdiseases，GTD）乳腺疾病乳腺癌“粉紅絲帶乳腺癌防治運動”乳腺組織結(jié)構(gòu)乳腺解剖結(jié)構(gòu)和各部位主要病變

乳腺組織結(jié)構(gòu)乳腺小葉結(jié)構(gòu)起源：乳腺終末導(dǎo)管小葉單元上皮左側(cè)乳腺乳腺癌（carcinomaofbreast）發(fā)病率已躍居女性惡性腫瘤之首部位：乳腺外上象限乳腺中央及其它象限早潮、第一胎晚齡、未生育或已經(jīng)生育但子女不多的的大齡初產(chǎn)婦身上不孕是乳腺癌的一個風險因素懷孕次數(shù)少、哺乳時間短對乳腺癌發(fā)生的負面影響作用哺乳的保護性作用僅限于長期哺乳，最好超過兩年絕經(jīng)的年齡晚增加患病風險口服避孕藥和絕經(jīng)激素替代療法與乳腺癌有關(guān)病因和發(fā)病機制激素作用：雌激素↑→導(dǎo)管上皮細胞增生乳腺癌（carcinomaofbreast）臨床特征乳腺癌最常見的癥狀是有痛或無痛性乳房腫塊。乳腺異常應(yīng)該通過三種檢查來判斷，包括臨床體檢、影像學(xué)（乳腺X線攝影術(shù)和超聲）和組織取樣（包括針吸細胞學(xué)檢查和細針穿刺活檢）。乳腺癌（carcinomaofbreast）病理分型：按組織發(fā)生導(dǎo)管癌（75%）小葉癌（25%）

按有無浸潤非浸潤性癌（15-30%）浸潤性癌（70-85%）

乳腺癌（carcinomaofbreast）浸潤性癌非浸潤性癌乳腺癌浸潤性導(dǎo)管癌浸潤性小葉癌特殊類型癌小葉原位癌導(dǎo)管內(nèi)原位癌粉刺型非粉刺型粉刺癌鏡下特征：(1)大的多形性實性增生的腫瘤細胞，伴豐富的核分裂象(2)中心區(qū)大片壞死或單個腫瘤細胞壞死(3)壞死區(qū)常伴有粗大鈣化***轉(zhuǎn)變?yōu)榻櫺园┑膸茁蚀笕橄侔╟arcinomaofbreast）非粉刺癌鏡下特征：(1)細胞體積小，形態(tài)比較規(guī)則(2)一般無壞死或壞死輕微(3)細胞排列成實性、乳頭狀或篩狀乳腺癌（carcinomaofbreast）DABCPagetdisease佩吉特病小葉原位癌

鏡下：乳腺小葉末梢導(dǎo)管及腺泡內(nèi)充滿實性排列的細胞巢，細胞較小，形態(tài)較一致，核分裂象罕見，增生的細胞未穿破其基底膜，小葉結(jié)構(gòu)存在。***30％累及雙側(cè)，多中心性。

乳腺癌（carcinomaofbreast）浸潤性導(dǎo)管癌***最常見的乳腺癌類型,占70％大體：腫瘤界限不清，灰黃灰白色、堅硬，切面有硬粒感，有放射狀小梁，有時呈明顯的星狀或蟹足狀?？梢娙轭^下陷、桔皮樣水腫。晚期可侵犯深筋膜核胸壁肌肉，使腫塊固定。乳腺癌（carcinomaofbreast）浸潤性導(dǎo)管癌***根據(jù)腺體和間質(zhì)的比例分：單純癌，硬癌，不典型髓樣癌。乳腺癌（carcinomaofbreast）浸潤性小葉癌A（1）癌細胞小，一致呈單行串珠狀浸潤（2）20％累及雙側(cè)乳腺（3）轉(zhuǎn)移有特殊性：腦脊液，漿膜表面，卵巢，子宮和骨髓乳腺癌（carcinomaofbreast）髓樣癌乳腺