外科學麻醉第7版

外科學麻醉第7版第1頁/共73頁定義：使用局部麻醉藥，暫時阻斷、周圍神經沖動傳導，使該神經支配區(qū)域產生麻醉作用，意識清楚。廣義局麻包括椎管內麻醉第四節(jié)局部麻醉第2頁/共73頁一局麻藥的藥理（一）化學結構與分類結構：局麻藥由三部分組成：NH+芳香族環(huán)-----中間鏈-------胺基團。第3頁/共73頁Aminoesters酯類Procaine普魯卡因Tetracaine丁卡因ChloroprocaineAminoamides

酰胺類Lidocaine利多卡因Bupivocaine布比卡因Ropivacaine羅哌卡因分類：根據中間鏈不同，分兩大類：第4頁/共73頁（二）理化性質與麻醉性能解離常數pKa：局麻藥水溶液含未解離和解離的兩部分，未解離部分具親脂性，易穿透。起效時間：常數大，游離多，起效時長彌散性能：常數大，彌散性能差。脂溶性：脂溶性高，效能強蛋白結合：結合率大，作用時間長。第5頁/共73頁第6頁/共73頁（三）吸收、分布、轉化、清除吸收：影響血藥濃度因數藥物劑量:一次注射劑量大，血藥峰值高。注射部位：局部血運情況好，吸收快局麻藥性能:血管收縮藥:減少吸收第7頁/共73頁分布：入血首先分布到肝、然后心腦腎、再分布于肌肉、脂肪、皮膚。轉化與清除：肝臟水解，腎臟排除。酯類被假性膽堿酯酶，酰胺類被微粒體酶水解。第8頁/共73頁（四）局麻藥不良反應1、毒性反應：與數量quantity有關原因：一次量過大、誤注血管內、局部血運豐富、未加腎上腺素、病人體弱，表現：多語、寒戰(zhàn)、不安、肌顫、抽搐、驚厥。血壓高、心率快，呼吸困難，心律失常。預防：嚴格劑量、注前回抽無血、加副腎、術前藥處理：停藥、吸氧、安定、硫噴妥鈉、琥珀膽堿；插管、復蘇。高敏反應：低域量出現中毒反應，處理同上第9頁/共73頁2、過敏反應：變態(tài)反應，與quality有關.酯類多見，酰胺類極罕見。表現：蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓、血管神經性水腫，危及生命。急救：腎上腺素、激素、抗組胺藥第10頁/共73頁（五）常用局麻藥普魯卡因：成人一次量１g丁卡因：成人一次量，表面40mg阻滯80mg利多卡因：成人一次量表面100mg阻滯400mg布比卡因：成人一次量，150mg羅哌卡因：成人一次量，150mg第11頁/共73頁（一）表面麻醉：用于黏膜表面。眼、鼻、咽喉氣管、尿道。丁卡因、利多卡因二、局麻方法（二）浸潤麻醉：手術部位注射。一針法、分層浸潤普魯卡、利多卡因加副腎（三）區(qū)域阻滯：包圍手術區(qū)注射。避免穿刺腫瘤、影響術野分辨等第12頁/共73頁臨床常用阻滯：臂叢神經阻滯。頸叢神經阻滯肋間神經阻滯：指（趾）神經阻滯：坐骨神經、眶下神經、星狀神經節(jié)，交感神經節(jié)等（四）神經阻滯：神經干、叢、節(jié)周圍第13頁/共73頁1.臂叢神經阻滯臂叢支配上肢由C5-8和T1脊神經前支組成走行：出椎間孔前中斜角肌溝合并組成臂叢經鎖骨上第一肋上進入腋窩形成正中、撓、尺神經及肌皮神經第14頁/共73頁肌間溝徑路鎖骨上徑路腋徑路臂叢阻滯徑路第15頁/共73頁.肌間溝徑路要點：胸鎖乳突肌前中斜角肌溝環(huán)狀軟骨第16頁/共73頁..鎖骨上徑路要點：鎖骨下動脈鎖骨中點第一肋骨第17頁/共73頁…腋徑路要點：腋動脈腋窩頂腋鞘膜第18頁/共73頁臂叢阻滯并發(fā)癥局麻藥毒性反應膈神經麻痹、喉返神經麻痹誤入硬膜外、珠網膜下腔氣胸、血胸血腫第19頁/共73頁2.頸叢神經阻滯頸叢支配頸部；組成：C1-4脊神經組成走行：出椎間孔經椎動脈后面達橫突過橫突形成頸叢神經深叢與頸臂叢同水平淺叢于乳突肌后緣第20頁/共73頁（1）深叢阻滯頸前阻滯法要點：C4橫突一處阻滯10ml乳突與C6橫突連線乳突肌與頸外靜脈第21頁/共73頁肌間溝法要點：同臂叢肌溝法于肌間溝尖端刺破頸前筋膜不需尋找異感第22頁/共73頁(2)淺叢阻滯要點：胸乳突肌后緣中點直刺至皮下或扇形注射第23頁/共73頁頸叢神經阻滯并發(fā)癥局麻藥中毒：血運豐富、誤入椎動脈誤入蛛網膜下腔或硬膜外腔膈神經麻痹喉返神經麻痹：不能同時雙側阻滯霍納綜合征第24頁/共73頁3.肋間神經阻滯組成：T1-12脊神經前支繞軀干環(huán)行支配肋間肌、腹壁肌肉及相應皮膚走行：在肋骨角處位于肋骨下緣肋溝內在腋前線處分出外側皮神經。肋間神經阻滯要點：阻滯在肋骨角處或腋后線處進行肋角距脊柱中線6-8cm皮膚上推直刺達肋骨下緣針頭下移達肋下緣深入0.2-0.3cm止第25頁/共73頁4.指（趾）神經阻滯：指根部阻滯不加副腎劑量要小掌骨間阻滯背部入針掌面皮下第26頁/共73頁一.椎管內麻醉解剖（一）脊柱和椎管：上起枕骨大孔，下止骶裂孔4個生理彎曲C、T、L、S仰臥C3、L3最高，T5、S4最低第五節(jié)椎管內麻醉第27頁/共73頁棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶（二）韌帶第28頁/共73頁脊髓成人終止L1-L2之間三膜：軟膜、蛛網膜、硬膜（三）脊髓、脊膜、腔隙三腔：蛛網膜下腔、硬膜下腔、硬膜外腔脊髓硬脊膜蛛網膜軟脊膜硬脊膜下腔蛛網膜外腔硬脊膜外腔第29頁/共73頁Outside---to---insideC.SpacesandMatersThreeMaters

Duralmater硬膜Arachnoidmater蛛網膜

Piamater軟膜ThreeSpaces

EpiduralspaceSubduralspace

Subarachnoidspace第30頁/共73頁（四）骶管、脊神經骶管：骶管位于骶骨內，是硬膜外腔的末端。容量：25-30ml。脊神經：31對，C8、T12、L5、S5、Co1.包括：運動神經、感覺神經、交感神經。第31頁/共73頁(一）腦脊液：成人總量120-150ml，蛛網膜下腔占25-30ml。pH7.35、比重：1.003—1.009壓力側臥70-170，坐位200-300mmH2O二、椎管內麻醉機制生理第32頁/共73頁(二）麻藥作用部位：直接作用脊神經根（腰麻）。通過蛛網膜絨毛進入下腔作用脊神經根；出椎間孔局部作用椎旁脊神經；透入到蛛網膜下腔作用脊髓和脊神經圖7-13第33頁/共73頁（三）麻醉平面與阻滯作用：麻醉平面是感覺神經阻滯范圍麻醉平面選擇，如圖7-14按需要平面決定穿刺點運動神經阻滯：粗、阻滯晚、肌肉松弛感覺神經阻滯：中、阻滯中、疼痛消失交感神經阻滯：細、阻滯早、迷走亢進第34頁/共73頁（四）椎管內麻醉對生理的影響呼吸：取決于運動阻滯平面、肋間神經循環(huán)：交感神經阻滯、迷走亢進；血管擴張、血壓下降；心率減慢其他：骶神經阻滯，術后尿潴留。第35頁/共73頁（一）分類：比重：重比重；等比重；輕比重平面：高T4以上；中T4—T10；低T10以下方式：連續(xù)；單次三、蛛網膜下腔阻滯（腰麻）第36頁/共73頁（二）腰椎穿刺術穿刺：L3-4，或L2-3，L4-5體位：胸膝屈曲層次：韌帶、脊膜指征：腦脊液老年：可側入穿刺第37頁/共73頁A.穿刺體位:

sittingorlateral,withkneesandheadflexedSamelikeEpiduraposeTechniqueofSpinalAnesthesiaL3-4第38頁/共73頁B.穿刺間隙:選擇腰椎間隙。腰2以下。(spinalcordendatL1-2)選擇L2-3,L3-4,L4-5

間隙經過層次s-s-s-i-f-DuramaterL1L5L2L3L4T12T7T8T9T10sketchmapT11脊髓第39頁/共73頁C.蛛網膜下腔穿刺指征ByfreeflowofCSFcerebrospinalfluid,ThemostbasicsignTheninjectlocaldrugintothespace第40頁/共73頁D.連續(xù)腰麻置入導管:

forcontinuousspinal.catheterintolumbarsubarachnoidspacePuncturebyspineneedleorthroughepiduralneedle第41頁/共73頁（三）常用局麻藥：普魯卡因100-150mg，丁卡因10mg，布比卡因8-15mg第42頁/共73頁(四）腰麻平面調節(jié)穿刺間隙病人體位注射速度針口方向water第43頁/共73頁（五）腰麻并發(fā)癥術后并發(fā)癥：頭痛、尿潴留、顱神經麻痹、化膿性腦脊膜炎神經并發(fā)癥（腦神經麻痹、粘連珠網膜炎、馬尾綜合征）術中并發(fā)癥：血壓下降、呼吸抑制、惡心嘔吐第44頁/共73頁（六）腰麻適應、禁忌適應：2-3hr,下腹以下手術禁忌：腦炎、高顱壓、休克、局部皮感染脊結核、敗血癥、急心衰、精神病第45頁/共73頁四、硬膜外阻滯（一）硬膜外穿刺術TechniqueofEpiduralAnesthesia第46頁/共73頁A.病人體位

sittingorlateral,withkneesandheadflexedPuncturepointselectanyinterspacefromCtoL第47頁/共73頁B.穿刺徑路:

皮膚,皮下組織,棘上韌帶,棘間韌帶,黃韌帶midlineapproachslateralapproachs第48頁/共73頁C.確定硬膜外技術:Loss-of-resistancetech

阻力消失法Negativepressuretech

負壓吸入法第49頁/共73頁阻力消失技術第50頁/共73頁硬膜外負壓技術第51頁/共73頁D.導管置入硬膜外腔:

Forcontinuousepidura.Insertaplasticcatheter.置入導管：3-4cm，退針留置、固定第52頁/共73頁常用藥物：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因注藥方法：試驗劑量3-4ml，觀察5-10分鐘；無腰麻現象，追加劑量5ml/次，達需要平面。總和量為初量。（二）常用局麻藥和注藥方法第53頁/共73頁藥物容量：大、小穿刺間隙：高、低導管方向：頭、尾注藥方式：集中、分次病人情況：老年、妊娠、脫水、惡?。ㄈ┞樽砥矫娴恼{節(jié)第54頁/共73頁術中并發(fā)癥：全脊髓麻醉局麻毒性反應血壓下降呼吸抑制惡心嘔吐（四）并發(fā)癥術后并發(fā)癥神經損傷硬膜外血腫硬膜外膿腫椎前動脈綜合征拔管困難、折斷第55頁/共73頁適應癥：禁忌癥：同腰麻（五）適應癥與禁忌癥第56頁/共73頁穿刺術：尾骨尖上3-4cm,骶角局麻藥：容量20ml，加副腎并發(fā)癥：毒性反應、全脊麻適應癥：直腸、肛門、會陰。五、骶管阻滯第57頁/共73頁六、珠網膜與硬膜外聯合阻滯第58頁/共73頁TechniqueofSpinal-epiduralAnesthS/EProvideintenseblockintraoperatively.Alsoanalgesiapostoperatively

第59頁/共73頁第六節(jié)麻醉期間和麻醉恢復期監(jiān)測和管理一、麻醉期間監(jiān)測和管理呼吸：PaO2,PaCO2,PH,呼吸通暢，防缺氧及CO2蓄積循環(huán)：Bp,HR,尿量，CVP,PCWP體溫,酸堿，電解質第60頁/共73頁二、麻醉恢復期監(jiān)測和管理監(jiān)測：ECG,SPO2,R,HR全麻蘇醒延遲：保持呼吸通暢：維持循環(huán)穩(wěn)定：處理惡心、嘔吐：第61頁/共73頁第七節(jié)控制性降壓和全身低溫

一、控制性降壓：利用藥物或/和麻醉技術使動脈血壓降低并控制在一定水平，以利手術操作、減少出血、改善血流動力的方法第62頁/共73頁1、保證組織灌注：維持正常血管容量下降壓2、控制標準：sp>80mmHg,或降低基礎壓30%3、體位調節(jié)，下肢降低15度血壓可降10-20mmHg4、連續(xù)監(jiān)測、直接動脈壓好（一）基本原則第63頁/共73頁（二）降壓方法1、吸入麻藥氟烷、安氟醚、異氟醚2、擴血管藥硝普鈉：0.5-5.0g/kg/min,最大10g/kg/min硝酸甘油：括容量血管為主，1-5