單純收縮期高血壓優(yōu)化治療方案2014

內(nèi)容收縮期高血壓的定義及流行病學(xué)收縮期高血壓的形成機(jī)制收縮期高血壓的危害單純收縮期高血壓優(yōu)選治療方案典型病例討論小結(jié)第一頁(yè)，共42頁(yè)。

收縮期高血壓的定義2004年中國(guó)高血壓指南:SBP140mmHg,DBP90mmHg特點(diǎn):收縮壓增高、舒張壓下降、脈壓增大>45mmHg>50%的老年高血壓患者屬于單純收縮期高血壓（ISH）第二頁(yè)，共42頁(yè)。老齡化社會(huì)2003年6月中華心血管病雜志第三頁(yè)，共42頁(yè)。血壓與年齡的關(guān)系A(chǔ)daptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.年齡組(歲)

血壓

(mmHg)15–24 25–34 35–44 45–54 55–6465–7475–8485–99SBPDBP1601401201008060第四頁(yè)，共42頁(yè)。與年齡有關(guān)血壓變化

DiastolicAge(y)30-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-8460809010070SBP<120SBP120-139SBP140-159SBP>160BP(mmHg)100120140160180Age(y)30-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-6970-7475-7980-84Systolic第五頁(yè)，共42頁(yè)。決定收縮壓的主要因素心臟每搏輸出量循環(huán)血容量主動(dòng)脈順應(yīng)性外周阻力血管順應(yīng)性下降-壓力反射波增強(qiáng)第六頁(yè)，共42頁(yè)。年齡相關(guān)的血管結(jié)構(gòu)改變隨年齡增加,彈力纖維成分減少,膠原增加16202428323620304050607080Age(yearsold)Compositionofhumanthoracicaorta(%wetweight)彈力纖維膠原FaverandMoller-Hou第七頁(yè)，共42頁(yè)。隨年齡增大，主動(dòng)脈順應(yīng)性和彈性降低，收縮壓力在主動(dòng)脈內(nèi)不能得到緩沖，使收縮壓升高。舒張期大血管彈性回縮減低，使舒張壓降低,最終使脈壓增大。單純收縮期高血壓形成機(jī)制（一）第八頁(yè)，共42頁(yè)。反射波機(jī)制阻力血管硬化，壓力波傳導(dǎo)加速，反射波提早至收縮晚期到達(dá)。單純收縮期高血壓形成機(jī)制（二）收縮壓增強(qiáng)指數(shù)

舒張壓Arrivalofreflectionwave第九頁(yè)，共42頁(yè)。反射波機(jī)制。血管變硬，壓力波傳導(dǎo)加速，反射波提早到達(dá)。老年收縮期高血壓形成機(jī)制二年齡與反射波的關(guān)系第十頁(yè)，共42頁(yè)。收縮壓，卒中和冠心病2481632<120125135148168124816120125135148168卒中死亡率，n=1233冠心病死亡率，n=11,149卒中死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性冠心病死亡率的相對(duì)危險(xiǎn)性近似平均收縮壓(mmHg)多種危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)（MRIFT）N＝347,978男性第十一頁(yè)，共42頁(yè)。SBP相關(guān)的危險(xiǎn)性:MRFITAdaptedfromNeatonJDetal.ArchInternMed.1992;152:56-64.SBP和DBP與冠心病死亡率的關(guān)系舒張壓

(mmHg)收縮壓

(mmHg)CHD死亡率100+90–9980–8975–7970–74<70<120120–139140–159160+48.320.610.311.88.88.59.223.816.913.912.812.611.831.025.524.625.325.224.937.434.743.838.180.6第十二頁(yè)，共42頁(yè)。單純收縮期高血壓的患者危險(xiǎn)性更高WilkingSVetal.JAMA.1988;260:3451-3455.*P<0.001男性和女性患者不同血壓水平(ISH組和血壓<140/95mmHg)020406080100調(diào)整年齡后每100人每年心血管病發(fā)生例數(shù)男性女性ISH160/<95mmHg血壓<140/95mmHg824333*2.4倍18*2.5倍第十三頁(yè)，共42頁(yè)。疾病相對(duì)危險(xiǎn)性腎功能衰竭(ESRD)2.8腦卒中2.7心力衰竭1.5外周血管疾病1.8心肌梗塞*=1.6冠心病1.5ESRD=終末期腎臟疾病;SBP165mmHg.*男性.單純收縮壓升高使心血管和腎臟疾病的危險(xiǎn)性增加第十四頁(yè)，共42頁(yè)。收縮期高血壓的實(shí)質(zhì)是脈壓增大1、SBP↑，脈壓↑，與心、腦血管危險(xiǎn)呈明顯正相關(guān)，是重要的危險(xiǎn)因子。2、與卒中、左室肥厚、心衰危險(xiǎn)的相關(guān)性尤其明顯，比DBP的作用更強(qiáng)。第十五頁(yè)，共42頁(yè)。脈壓與心血管危險(xiǎn)第十六頁(yè)，共42頁(yè)。收縮期高血壓危害-小結(jié)1.左室后負(fù)荷增加，導(dǎo)致左室肥厚。心肌耗氧量增加。2.改變冠狀動(dòng)脈的灌注及血流分布。3.降低了應(yīng)激狀態(tài)冠狀動(dòng)脈灌注儲(chǔ)備。4.加速血管內(nèi)皮功能紊亂及動(dòng)脈壁的損害，易造成腦中風(fēng)的發(fā)生。第十七頁(yè)，共42頁(yè)。JNC1以舒張壓為主要診斷依據(jù)JNC3舒張壓依然比收縮壓重要JNC5收縮壓與舒張壓同樣重要JNC7和JNC8收縮壓是比舒張壓更重要的心血管危險(xiǎn)因素1977年1984年1993年2003、2014年

JNC指南的衍變看收縮壓的重要性第十八頁(yè)，共42頁(yè)。JNC-7對(duì)收縮壓的描述 65歲以上人群收縮壓控制率低，收縮壓降壓達(dá)標(biāo)更有難度，但更應(yīng)努力達(dá)標(biāo)

50歲以上的人群，治療重點(diǎn)應(yīng)放在收縮壓達(dá)標(biāo)上第十九頁(yè)，共42頁(yè)。內(nèi)容收縮期高血壓的定義及流行病學(xué)收縮期高血壓的形成機(jī)制收縮期高血壓的危害指南對(duì)收縮期高血壓的認(rèn)識(shí)單純收縮期高血壓的優(yōu)化治療策略第二十頁(yè)，共42頁(yè)。降低收縮壓對(duì)預(yù)防心血管疾病的重要性SHEP(老年收縮期高血壓項(xiàng)目)Syst-Eur(歐洲收縮期高血壓)Syst-China（中國(guó)收縮期高血壓）第二十一頁(yè)，共42頁(yè)。Reductioninincidencevsplacebo(%)*SystolicHypertensionintheElderlyProgram.Notstatisticallysignificant. SHEPCooperativeResearchGroup,JAMA,1991.SHEP*:

收縮血壓的控制可降低心血管事件0%-20%-30%-10%-40%SubjectsareelderlypersonswithISH.StrokeNonfatalMIandcoronarydeathAll-cause

mortalityAllCVeventsP=0.0003P<0.05P≤0.05-36%-27%-13%-32%第二十二頁(yè)，共42頁(yè)。-31%-29%-42%-30%StrokeMIHFAllCVendpoints*SystolicHypertensioninEurope.Notstatisticallysignificant.Staessenetal,Lancet,1997.Syst-Eur*:

收縮壓的控制可減少心血管終點(diǎn)事件P=0.003P<0.001-5%-15%-25%-35%-45%SubjectsareelderlypersonswithISH.Reductionwithactivetreatment(%)第二十三頁(yè)，共42頁(yè)。Syst-China*:

收縮壓的控制可減少心血管終點(diǎn)事件*SystolicHypertensioninChina.Notstatisticallysignificant.

Liuetal,JHypertens,1998.Reductionwithactivetreatment(%)SubjectsareelderlypersonswithISH.-15%-30%-45%-60%StrokeSuddendeathHFAllCVendpoints-38%-44%-58%-37%P=0.004P=0.01第二十四頁(yè)，共42頁(yè)。老年單純收縮期高血壓的治療益處StaessenJA,GasowskiJ,WangJG,etal.Lancet.2000;355:865-872.Reductioninevents(%)Totalmortality40302010013(P=0.02)CVD

mortality18(P=0.01)CVD

events26(P<0.0001)Fatal/nonfatalstroke30(P<0.0001)Fatal/nonfatalcoronaryevents23

(P=0.001)Meta-analysisofclinicaltrials(N=15693)insubjectswithISH(SHEP,Syst-EUR,Syst-China)第二十五頁(yè)，共42頁(yè)。Meta-analysisof10randomizedtrials.HeandWhelton,JHypertens,1999.收縮血壓降低12-13mmHg

4-yearriskofCAD,stroke,mortalityReductioninrisk(%)0%-20%-30%-10%-40%CHDStrokeCVDmortalityAll-causemortalityP<0.0001P=0.005P<0.001-21%-37%-25%-13%P<0.001第二十六頁(yè)，共42頁(yè)。單純收縮期高血壓的治療選擇最有效的降壓藥物是達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵第二十七頁(yè)，共42頁(yè)。2010年中國(guó)高血壓指南

--老年高血壓的用藥選擇各年齡段的老年高血壓患者均受益于：利尿劑鈣拮抗劑-阻滯劑ACEI-I/ARB等治療中優(yōu)先選擇：利尿劑鈣拮抗劑老年人高血壓*（超過(guò)60歲患者）第二十八頁(yè)，共42頁(yè)。ESH/ESC指南：不同種類藥物適應(yīng)癥

噻嗪類利尿劑 CHF/老年/ISH/黑人袢利尿劑 腎功能不全/CHF

醛固酮拮抗劑 CHF/心梗-阻滯劑 心絞痛/心梗/CHF/妊娠/快速心律失常

CCB（DHP） 老年/ISH/PVD/心絞痛/頸動(dòng)脈粥樣硬化/妊娠

CCB（非DHP） 心絞痛/頸動(dòng)脈粥樣硬化/室上性心動(dòng)過(guò)速

ACEI CHF/LV功能不全/心梗/非DN/1型DN/蛋白尿

ARB 2型糖尿病腎病/糖尿病微蛋白尿/蛋白尿

/LVH/ACEI所致干咳

α阻滯劑 BPH/高脂血癥第二十九頁(yè)，共42頁(yè)。老年收縮期高血壓治療的

初始用藥鈣拮抗劑（二氫吡啶類，長(zhǎng)效）利尿劑（噻嗪類）第三十頁(yè)，共42頁(yè)。CCB降低收縮期高血壓最有效051015ACEI

阻滯劑鈣拮抗劑利尿劑---NSNSP<0.005AmJHypentens2001,14:241SBPmmHg第三十一頁(yè)，共42頁(yè)。2010年中國(guó)高血壓指南老年人高血壓降壓目標(biāo)值收縮壓<150mmHg將收縮壓降至140mmHg以下較困難，舒張壓降至70mmHg以下可能不利。

第三十二頁(yè)，共42頁(yè)。老年高血壓治療注意事項(xiàng)應(yīng)從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，數(shù)周內(nèi)平穩(wěn)降低血壓，提倡聯(lián)合用藥。應(yīng)用新藥或增加劑量前后，均應(yīng)測(cè)量坐位和立位血壓，警惕直立性低血壓發(fā)生。降低總外周阻力，增加心腦腎等重要臟器的血流量個(gè)體化原則建議應(yīng)用一天一次的長(zhǎng)效降壓藥第三十三頁(yè)，共42頁(yè)。降壓過(guò)程平穩(wěn)，T/P比值高

－減少過(guò)快降壓帶來(lái)的副作用更高的安全性和耐受性

－便于長(zhǎng)期服用沒(méi)有藥物相互作用

－利于老年人多種用藥有抗動(dòng)脈粥樣硬化作用

－改善血管彈性，降低脈壓對(duì)代謝無(wú)不良影響老年人降壓藥物選擇要求第三十四頁(yè)，共42頁(yè)。病例分析病史：男性、70

歲，因“發(fā)現(xiàn)血壓升高

3

年、間斷頭暈

2

周”來(lái)診治?，F(xiàn)病史：3

年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，為

160/80mmHg，無(wú)特殊不適，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予卡托普利

12.5mg一日兩次，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血壓，近

2

周來(lái)天氣轉(zhuǎn)涼,

間斷出現(xiàn)頭暈不適，無(wú)明顯惡心、嘔吐，無(wú)視物榷糊，在家自測(cè)血壓約為

160/70mmHg。既往史：否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)腎病史。個(gè)人史：內(nèi)蒙古人，高鹽高脂飲食，飲白酒約

2

兩

/

天，偶吸煙。

家族史：父母均有高血壓。第三十五頁(yè)，共42頁(yè)。病例分析體格檢査：呼吸

16

次

/

分。血壓

170/70mmHg，心率

62

次

/

分，體重

72kg,BMI25，心界不大，心律齊,

各瓣膜聽(tīng)珍區(qū)無(wú)雜音，雙肺五啰音，肝脾肋下未觸及，腹部聽(tīng)珍無(wú)血管雜音。下肢無(wú)水腫，神經(jīng)系統(tǒng)査體無(wú)陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常，ALT43IU/L，AST36IU/L，血肌酐

78μmol/L，尿素氮

9.8μmol/L，尿酸449μmol/L，血糖

5.6mmol/L，血鉀

3.8mmol/L，

血鈉

143.5mmol/L，

總組固醇

4.5mmol/L，

LDL3.25mmol/L，甘油三釀

2.2mmol/L，24

小時(shí)尿白蛋白

180mg。ECG：左心室高電壓，胸片：心影不大，超聲心動(dòng)圖：左心房?jī)?nèi)徑

45mm，余各腔室內(nèi)徑正常。左心室間隔與后壁對(duì)稱性肥厚

(13mm)，主動(dòng)脈瓣化伴輕度關(guān)閉不全，EF62%，二尖瓣流速

E

峰

<A

峰。第三十六頁(yè)，共42頁(yè)。治療方案治療：健康教育,

低益低脂飲食。藥物治療：停用卡托普利，改為硝苯地平控釋片

30mg

qd，培哚普利

4mgqd阿司匹林

100mg

毎日一次。隨訪：頭暈