感染性心內(nèi)膜炎心肌炎

感染性心內(nèi)膜炎為心臟內(nèi)膜表面的微生物感染，伴贅生物形成。。瓣膜為最常受累部位，感染也可發(fā)生在間隔缺損部位、腱索或心壁內(nèi)膜。根據(jù)病程分為急性和亞急性。又分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎。第一頁，共46頁。自體瓣膜心內(nèi)膜炎［病因］鏈球菌和葡萄球菌分別占自體瓣膜心內(nèi)膜炎的６５％和２５％。急性者主要由金黃色葡萄球菌感染，少數(shù)由肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌等所致。亞急性者以草綠色鏈球菌最常見，其次為D族鏈球菌、表皮葡萄球菌等。少見的有真菌、立克次體和衣原體。第二頁，共46頁。［發(fā)病機(jī)制］一、亞急性至少２／３病例，發(fā)病與下因素有關(guān)：（一）血流動(dòng)力學(xué)因素①主要發(fā)生于器質(zhì)性心臟病者②贅生物常位于血流方向的下游，如二尖瓣返流的心房面，主動(dòng)脈返流的心室面，室間隔缺損的右室面等。可能這些部位的壓力下降，有利于微生物沉積和生長。先天性心血管病，如室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥、主動(dòng)脈縮窄。第三頁，共46頁。贅生物形成第四頁，共46頁。（二）非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜病變當(dāng)內(nèi)膜的內(nèi)皮受損，其下膠元暴露時(shí)，血小板聚集，形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結(jié)節(jié)樣無菌性贅生物，稱非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜病變。（三）短暫性菌血癥各種感染、皮膚、黏膜創(chuàng)傷（如手術(shù)、器械操作等）常導(dǎo)致短暫性菌血癥。細(xì)菌定居在瓣膜或贅生物上，即可發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。

第五頁，共46頁。細(xì)菌定居后，迅速繁殖，促使血小板進(jìn)一步聚集和纖維蛋白沉積，感染性贅生物增大，厚的纖維蛋白層覆蓋在贅生物外，阻止吞噬細(xì)胞進(jìn)入，為細(xì)菌生存繁殖提供良好的庇護(hù)所。二，急性發(fā)病機(jī)制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜。

第六頁，共46頁。［病理］一、心內(nèi)感染和局部擴(kuò)散

二、贅生物碎片脫落致栓塞。三、血源性播散菌血癥持續(xù)存在，在心外的機(jī)體其它部位播種化膿性病灶，形成遷移性膿腫。四、免疫系統(tǒng)激活

持續(xù)性菌血癥激活免疫系統(tǒng)，引起：①脾腫大；②腎小球腎炎；③關(guān)節(jié)炎、心包炎和微血管炎。第七頁，共46頁。感染性心內(nèi)膜炎的病理改變。第八頁，共46頁。［臨床表現(xiàn)］從短暫性菌血癥到癥狀出現(xiàn)的時(shí)間長短不一，多在２周以內(nèi)。但不少患者無明確菌血癥可尋。一、全身表現(xiàn)發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎最常見的臨床表現(xiàn)。亞急性者起病隱匿，可有全身不適、乏力、食欲不振和體重減輕等非特異性癥狀?？捎谐趶埿缘蜔?，一般＜３９°C，午后和晚上高。頭痛、背痛和肌肉關(guān)節(jié)痛常見。急性者呈暴發(fā)性敗血癥過程，有高熱寒戰(zhàn)。突發(fā)心力竭常見。第九頁，共46頁。

二、心臟受累表現(xiàn)可聞及心臟雜音。尤其是在原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)雜音性質(zhì)和強(qiáng)度的變化，出現(xiàn)新雜音。隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)心功能不全、心房纖顫、早搏、傳導(dǎo)阻滯等。

三、周圍體征①瘀點(diǎn)，可見于任何部位；②指和趾甲下線狀出血；③Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵原形出血斑；④Osler結(jié)節(jié)，為指和趾墊出現(xiàn)的豌豆大的紅或紫色痛性結(jié)節(jié)；⑤Janeway損害，為手掌和足底處直徑1-4mm無痛性出血斑。這些周圍體征的原因可能是微血管炎或微栓塞。第十頁，共46頁。心內(nèi)膜炎的周圍體征。眼Roth斑；

趾Osler結(jié)節(jié)；腳Jawney斑。第十一頁，共46頁。瘀點(diǎn)指和趾甲下線狀出血第十二頁，共46頁。Osler結(jié)節(jié)Jawney損害第十三頁，共46頁。四、動(dòng)脈栓塞贅生物引起動(dòng)脈栓塞占２０％－４０％，可發(fā)生于機(jī)體任何部位：腦、心、脾腎、腸系膜和四肢等。全身栓塞是此病常見的臨床表現(xiàn)五、感染的非特異性癥狀（一）脾腫大（二）貧血亞急性心內(nèi)膜炎多見，有蒼白、無力、多汗。由感染抑制骨髓所致。多為輕、中度貧血，晚期有重度貧血。

第十四頁，共46頁。［實(shí)驗(yàn)室和其他檢查］常規(guī)檢查

血液常規(guī)生化亞急性者常見正常色素正常細(xì)胞性貧血。白細(xì)胞記數(shù)正?；蜉p度升高。急性者有白細(xì)胞增高和核左移。血沉升高。

血培養(yǎng)

是診斷感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。對于未經(jīng)治療的亞急性患者，應(yīng)在第一日間隔一小時(shí)采血一次，共三次。如次日未見細(xì)菌生長，重復(fù)采血３次，開始抗生素治療。急性者應(yīng)在入院后３小時(shí)內(nèi)，每小時(shí)采血一次，３次后開始抗生素治療。已用過抗菌素者，應(yīng)停藥一周后取三次血培養(yǎng)

尿液血尿、蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗死。紅細(xì)胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球腎炎。

第十五頁，共46頁。心電圖

無特異。偶可見急性心機(jī)梗死或房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或心肌炎心電表現(xiàn)。超聲心動(dòng)圖

超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物、瓣周并發(fā)癥等支持心內(nèi)膜炎診斷。經(jīng)食管超聲診斷率高。超聲心動(dòng)圖還可診斷出基礎(chǔ)心臟病。Ｘ線檢查

肺部多處小片狀浸潤陰影提示膿毒性肺栓塞所致肺炎。左心衰時(shí)有肺淤血或肺水腫征。細(xì)菌性動(dòng)脈瘤可致主動(dòng)脈增寬。胸透可發(fā)現(xiàn)人工瓣膜移位或異?；顒?dòng)。ＣＴ掃描有助于腦梗死、膿腫和出血的診斷。第十六頁，共46頁。感染性心內(nèi)膜炎超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)

第十七頁，共46頁。第十八頁，共46頁。第十九頁，共46頁。［診斷和鑒別診斷］陽性血培養(yǎng)有重要診斷價(jià)值。以下表現(xiàn)懷疑本病

①器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)原因不明發(fā)熱一周以上②新出現(xiàn)心臟雜音或原有雜音發(fā)生改變③動(dòng)脈栓塞無原因解釋④原因不明的心力衰竭⑤心臟手術(shù)伴持續(xù)性發(fā)熱一周發(fā)熱伴有心臟雜音，尤其是原有雜音發(fā)生改變，貧血、血尿、脾大、白細(xì)胞增高和伴或不伴栓塞時(shí)，可診斷本病。亞急性感染性心內(nèi)膜炎常在原有心臟瓣膜病的基礎(chǔ)上發(fā)生。發(fā)現(xiàn)周圍體征提示本病。本病臨床表現(xiàn)多樣，又缺乏特異性，需鑒別的疾病較多如急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房黏液瘤、淋巴瘤、結(jié)核病等。急性者應(yīng)與敗血癥鑒別。第二十頁，共46頁。系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性風(fēng)濕熱第二十一頁，共46頁。感染性心內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)凡符合兩項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)；或一項(xiàng)主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和三項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)；或五項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)可確診感染性心內(nèi)膜炎。主要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①兩次血培養(yǎng)陽性，且為同一病原菌；②超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)贅生物，或新的瓣膜關(guān)閉不全，心內(nèi)膿腫，新出現(xiàn)的人工瓣膜移位。次要診斷標(biāo)準(zhǔn)：①基礎(chǔ)心臟病或靜脈濫用藥物史；②發(fā)熱，體溫≥３８°C；③血管現(xiàn)象：栓塞、細(xì)菌性動(dòng)脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜淤點(diǎn)以及Janeway損害；④免疫反應(yīng)：腎小球腎炎、Osle結(jié)節(jié)、Roth斑及類風(fēng)濕因子陽性；⑤血培養(yǎng)陽性，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑥超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)符合感染性心內(nèi)膜炎，但不符合主要診斷標(biāo)準(zhǔn)

第二十二頁，共46頁。［治療］抗微生物治療為最重要的治療措施。用藥原則為：早期、足量、長療程?？咕厥褂迷皆绨昴p害越輕。①早。連續(xù)送檢3-5次血培養(yǎng)后立即用藥。②大劑量、長療程。充分用藥，以達(dá)到完全消滅藏于贅生物內(nèi)的致病菌。③靜脈用藥為主。④病原微生物不明時(shí)，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選擇殺菌抗菌素。⑤培養(yǎng)出致病菌時(shí)，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)指導(dǎo)應(yīng)用抗菌素。第二十三頁，共46頁?？刮⑸锼幬镏委熤虏【刮⑸锼幬锆煶虒η嗝顾孛舾械募?xì)菌（草綠色鏈球菌、牛鏈球菌、肺炎球菌）對青霉素不過敏者首選青霉素，對青霉素過敏者選用頭孢曲松或萬古霉素4周對青霉素耐藥的鏈球菌青霉素+慶大霉素；或萬古霉素4周腸球菌青霉素+慶大霉素；氨芐西林+慶大霉素；4~6周金黃葡萄球菌、表皮葡萄球菌甲氧西林敏感—奈夫西林+慶大霉素甲氧西林耐藥—萬古霉素4~6周真菌兩性霉素B數(shù)月第二十四頁，共46頁。

外科治療

有嚴(yán)重并發(fā)癥或抗生素治療無效的患者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。第二十五頁，共46頁。（三）并發(fā)癥

1，心力衰竭最常見2，心肌膿腫主動(dòng)脈瓣環(huán)處常見3，心肌梗死主動(dòng)脈感染時(shí)多見4，化膿性心包炎少見5，細(xì)菌性動(dòng)脈瘤6，遷移性膿腫

7，神經(jīng)系統(tǒng)腦栓塞最常見

8，腎臟腎動(dòng)脈栓塞和腎梗死

第二十六頁，共46頁。［預(yù)防］有易患因素者，包括心臟瓣膜病者、人工瓣膜置換術(shù)后、先天性心臟病者，在口腔、上呼吸道、泌尿、生殖道和消化道手術(shù)或器械操作時(shí)需預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。［預(yù)后］未經(jīng)治療的急性患者幾乎均在四周內(nèi)死亡。亞急性著的自然病史一般≥６個(gè)月。預(yù)后不良因素中以心力衰竭最重，其他為主動(dòng)脈瓣損害、腎功能衰竭、革蘭氏陰性桿菌或真菌感染、瓣環(huán)或心肌膿腫等?？咕刂委熢皆珙A(yù)后越好。第二十七頁，共46頁。亞急性感染性心內(nèi)膜炎急性感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率多見（占2/3）少見（占1/3）病原菌草綠色鏈球菌最多見金黃色葡萄球菌最多見病理1，基本病理改變?yōu)樾膬?nèi)膜贅生物形成2，多發(fā)生在器質(zhì)病變的瓣膜3，主要累及二尖瓣和主動(dòng)脈瓣4，栓塞發(fā)生晚1，基本病理改變?yōu)樾膬?nèi)膜贅生物形,2，主要發(fā)生在正常瓣膜3，主要累及主動(dòng)脈瓣4，贅生物大而脆，栓塞發(fā)生早特征中毒癥狀輕，感染遷移少見，病程數(shù)周至數(shù)月中毒癥狀明顯，感染癥狀明顯，感染遷移多見，病程進(jìn)展迅速，數(shù)天至數(shù)周引起瓣膜破壞發(fā)熱幾乎都有（可有弛張性低熱，一般<39°C幾乎都有（呈爆發(fā)性敗血癥過程，有寒戰(zhàn)高熱）第二十八頁，共46頁。亞急性感染性心內(nèi)膜炎急性感染性心內(nèi)膜炎心臟雜音80%~85%患者有80%~85%患者有，且雜音更易變化，新雜音杵狀指多見少見Osler結(jié)幾乎僅發(fā)生在亞急性者無Roth點(diǎn)多見少見Janeways結(jié)罕見多見瘀點(diǎn)多見少見脾大多見少見貧血多見少見第二十九頁，共46頁。人工瓣膜心內(nèi)膜炎早期發(fā)生于瓣膜置換術(shù)后60天內(nèi)，表皮葡萄球菌明顯多于金黃色葡萄球菌；病死率40%~80%晚期發(fā)生于瓣膜置換術(shù)后60天以后，鏈球菌多見，其中以草綠色鏈球菌為主。病死率20%~40%靜脈藥隱者心內(nèi)膜炎多見于年輕男性。致病菌最常來源于皮膚，藥物污染所致者較少見。第三十頁，共46頁。

心肌炎遼寧中醫(yī)藥大學(xué)宮麗鴻主任第三十一頁，共46頁。

心肌炎指心肌本身的炎性病變，分為感染性和非感染性兩大類。

感染性可由細(xì)菌、病毒、螺旋體、立克次體、真菌、原蟲、蠕蟲、等引起。非感染性包括過敏、變態(tài)反應(yīng)（如風(fēng)濕熱）、理化因素、藥物（如阿奇霉素）等。

第三十二頁，共46頁。

病因：

病毒性心肌炎是最常見的病因（占50%）。多為柯薩奇A及B病毒、孤兒（ECHO）病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒。此外，腺病毒、流感、風(fēng)疹、單純皰疹、腦心肌炎、肝炎（A 、B、C型）病毒和HIV病毒等都能引起心肌炎。病毒性心肌炎多為病毒對心肌的直接損害所致，包括急性病毒性感染及持續(xù)病毒性感染對心肌的損害；病毒介導(dǎo)的免疫損傷主要是T細(xì)胞免疫，以及多種細(xì)胞因子和一氧化氮等介導(dǎo)的心肌損害和微血管損傷。第三十三頁，共46頁。病理特點(diǎn)：

病毒性心肌炎有以心肌病變?yōu)橹鞯膶?shí)質(zhì)性病變和以間質(zhì)為主的間質(zhì)性病變。

典型改變是心肌間質(zhì)增生、水腫和充血，內(nèi)有多量炎性細(xì)胞浸潤等。第三十四頁，共46頁。臨床表現(xiàn)及診斷（1）病史約半數(shù)于發(fā)病前1~3周有病毒感染等前驅(qū)癥狀，如發(fā)熱、全身怠倦等“感冒”癥狀。（2）心肺癥狀心悸、胸痛、呼吸困難、水腫，甚至Adams-Stokes綜合征。（3）體檢有與發(fā)熱程度不平行的心動(dòng)過速。可有頸靜脈怒張、肺部啰音、肝大、各種心律失常。第三十五頁，共46頁。 (4)檢查1，心電圖：各種心律失常，特別是室性心律失常和房室傳導(dǎo)阻滯等，嚴(yán)重心肌損害時(shí)可出現(xiàn)病理性Q波。2，超聲心動(dòng)圖：可正常，左室舒張功能減退、節(jié)段性或彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減弱、左室增大或附壁血栓。3，血液檢查：各種心肌酶學(xué)（TnT、TnI、CPK、AST、LDH)升高、血沉增快，C反應(yīng)蛋白陽性。4，心內(nèi)膜檢查：有助于診斷、病情及預(yù)后的判斷。確診有賴于心內(nèi)膜、心肌或心包組織內(nèi)病毒的檢出。第三十六頁，共46頁。病毒性心肌炎與急性心肌梗死鑒別

兩者均有心肺癥狀、心律失常、病理性Q波、血清肌鈣蛋白增高、CK-MB增高。但病毒性心肌炎有“上感”病史、病程長；急性心肌梗死無“上感”史，病程短。第三十七頁，共46頁。治療治療主要針對心衰使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑、ACE抑制劑。

目前不主張使用糖皮質(zhì)激素，但對有房室傳導(dǎo)阻滯、難治性心衰、重癥患者可慎用。第三十八頁，共46頁。習(xí)題1，下列哪些是易患感染性心內(nèi)膜炎的高危病變？A，主動(dòng)脈瓣狹窄B，單純性房間隔缺損C，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉D，室間隔缺損第三十九頁，共46頁。2，風(fēng)濕性心臟瓣膜病患者出現(xiàn)下列哪些征象應(yīng)首先考慮有感染性心內(nèi)膜炎的可能？A，心律失常B，心力衰竭C，陣發(fā)性心前區(qū)疼痛D，發(fā)熱持續(xù)一周以上E，尿頻尿急尿痛第四十頁，共46頁。3，感染性心內(nèi)膜炎不出現(xiàn)下列