放射性核素治療新

放射性核素治療學

基礎及進展第一頁，共132頁。放射性核素治療的原理

PrincipleofRadionuclideTherapy利用載體或介入技術使放射性藥物或制品特異濃聚于病變組織或細胞病變組織或細胞主動攝取放射性藥物或制品

放射性核素衰變發(fā)出的射線粒子在生物組織中運動，伴隨著發(fā)生能量傳遞和電離

直接使核酸、蛋白質等生物大分子的化學鍵斷裂，導致分子結構和功能改變，特別是DNA斷裂和合成障礙可造成細胞周期阻滯或細胞凋亡，發(fā)揮治療作用

第二頁，共132頁。放射性核素治療的原理

PrincipleofRadionuclideTherapy內照射可引起水分子的電離和激發(fā)，形成多種活潑的自由基，自由基的細胞毒性導致被照射部位的神經(jīng)體液失調、生物膜和血管壁通透性改變等，是內照射發(fā)揮治療作用的機制之一。輻射引起的生物學效應是物理、化學和生物學綜合反應的復雜過程，其作用機制目前還未完全闡明。第三頁，共132頁。放射性核素治療的特點靶向性持續(xù)低劑量率照射高吸收劑量第四頁，共132頁。

合成代謝：131I治療甲亢受體與配體結合抗原與抗體結合寡核苷酸鏈互補結合介入內照射：放射性膠體治療癌性胸腹水，放射性微球治療原發(fā)性肝癌放射性藥物濃聚的機制第五頁，共132頁?！镅鞴嘧⒘俊锩氀芡ㄍ感浴锩氀芘c病變細胞的距離★組織間液靜水壓等因素的改變影響放射性藥物濃聚的組織因素第六頁，共132頁。到達病灶的放射性藥物減少乏氧細胞對射線的敏感下降病變細胞對代謝底物需求下降血流降低影響內照射療效第七頁，共132頁。發(fā)射β射線核素131I、32P、89Sr、90Y發(fā)射α射線的核素211At（砹）、212Bi（鉍）、223Ra（鐳）和225Ac（錒）通過電子俘獲或內轉換發(fā)射俄歇電子或內轉換電子，如125I衰變位置在DNA附近的療效比在細胞膜上高300倍治療用放射性核素第八頁，共132頁。放射性核素治療內分泌疾病轉移性骨腫瘤血液疾病放射性核素介入治療放射性核素靶向治療其它放射性核素治療第九頁，共132頁。放射免疫治療

Radioimmunotherapy，RIT

非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkinlymphoma,NHL）CD20是表達于正?；驉盒訠淋巴細胞膜上的抗原，兩種放射性核素標記的抗CD20鼠源性McAb已用于治療NHL，

131I-tositumomab(Bexxar)90Y-ibritumomabtiuxetan(Zevalin)

放射性核素靶向治療第十頁，共132頁。受體介導放射性核素治療

生長抑素受體

血管活性腸肽受體

第十一頁，共132頁?；蚪閷Ш怂刂委?/p>

放射性反義治療

基因轉染介導核素治療

第十二頁，共132頁。臨床開展的其他核素治療項目32P治療血液病放射性核素介入治療和近距離治療及其它第十三頁，共132頁。內分泌疾病的核素治療

一、131Ⅰ治療甲狀腺功能亢進癥二、131Ⅰ治療分化型甲狀腺癌三、131Ⅰ治療自主功能性甲狀腺結節(jié)四、131I-MIBG治療腎上腺素能腫瘤第十四頁，共132頁。131I治療甲狀腺功能亢進癥131I-TherapyofGraves’Disease(GD)

第十五頁，共132頁。手術：復發(fā)率低，并發(fā)癥多。費用貴。很少采用。內科：療效肯定、安全、很少引起持久性甲低；療程長、易復發(fā)、過敏反應。131I：

療效好、簡便安、并發(fā)癥少、費用低；永久性甲低。美國甲狀腺協(xié)會（ATA）調查：首選131I治療者占69％，抗甲狀腺藥物治療30％，外科治療僅1％

各種治療方法優(yōu)缺點：第十六頁，共132頁。

甲狀腺選擇性攝取131I；Graves甲亢患者甲狀腺攝取131I超過正常。131Id。131I發(fā)射β射線在組織中的射程平均1mm，最長2.2mm，既能破壞甲狀腺組織，而對甲狀腺周圍組織影響小。治療原理（重點）第十七頁，共132頁。

甲狀腺組織可以受到131Iβ射線的交叉火力照射而遭破壞，使甲狀腺激素生成減少，甲亢緩解或治愈。因此，只要131I劑量適當，則可破壞一部分而又保留一部分甲狀腺組織，達到治療目的。第十八頁，共132頁。Graves甲亢患者抗甲狀腺藥物療效差，或對抗甲狀腺藥物過敏者，或用抗甲狀腺藥物治療后多次復發(fā)，或術后復發(fā)的青少年Graves甲亢患者Graves甲亢伴白細胞或血小板減少的患者Graves甲亢伴房顫的患者Graves甲亢合并橋本氏病，內科藥物治療效差，攝碘率增高的患者適應證第十九頁，共132頁。

禁忌證妊娠或哺乳患者急性心肌梗死患者嚴重腎功能不全者

131I第二十頁，共132頁。

治療前準備禁用影響甲狀腺攝取131I的藥物及食物測定甲狀腺131I攝取率；測定甲狀腺激素和TSH水平進行甲狀腺顯像并結合捫診獲得甲狀腺重量病情較重的患者，131I治療前對癥治療簽署治療知情同意書治療方法第二十一頁，共132頁。

131I治療劑量的確定（1）固定劑量法：簡單易行、療效高，早發(fā)甲低率高。

推薦劑量：

GD:185～555MBq(5～15mCi)

第二十二頁，共132頁。（2）計算劑量法：

計劃量（MBq或μCi/g）×甲狀腺重（g）131I治療量=（MBq或μCi）甲狀腺131I最高（或24h)攝取率（%）計劃每克甲狀腺131I活度根據(jù)甲狀腺大小和病情確定:

2.59

4.44MBq(70120μCi)之間。第二十三頁，共132頁。

決定劑量時應注意的因素

甲狀腺大小、質地131I在甲狀腺內的有效半衰期年齡病程是否使用抗甲狀腺藥物治療第二十四頁，共132頁。

碘[131I]化鈉口服溶液(簡稱131I)

應空腹口服，服131I后兩小時方可進食，以免影響吸收。給藥方法第二十五頁，共132頁。

131I治療后的注意事項注意休息，避免劇烈活動和精神刺激，預防感染。病情嚴重者，服131I23天后可考慮用抗甲狀腺藥物治療。勿揉壓甲狀腺。服131I后一周內避免與嬰幼兒密切接觸1月內禁含碘食物和藥物。服治療量131I后，女病人半年內避孕。第二十六頁，共132頁。

輔助用藥和綜合治療

（1）與抗甲狀腺藥物綜合應用

（2）與β腎上腺素能受體阻斷

劑合用

（3）甲亢伴突眼病人綜合治療：

同時使用糖皮質激素類藥

物；一旦甲狀腺激素水平

降至正常即予甲狀腺激素第二十七頁，共132頁。療效評價和隨訪

顯效時間

開始顯效時間：23周明顯顯效時間：23月，部分病人半年第二十八頁，共132頁。痊愈：甲亢癥狀和體征完全消失，甲狀腺激素水平恢復正常好轉：癥狀減輕，體征部分消失，甲狀腺激素水平降低但未降至正常無效：癥狀體征均無改善或反而加重，甲狀腺激素水平無明顯降低復發(fā)：達痊愈標準后，再次出現(xiàn)甲亢的癥狀和體征，甲狀腺激素水平再次升高甲低：出現(xiàn)甲低的癥狀和體征，甲狀腺激素水平降低TSH升高療效評價的標準第二十九頁，共132頁。

總體療效評價

一次治愈率：52.6%

77%

有效率：95%以上

無效率：2%

4%

復發(fā)率：1%

4%第三十頁，共132頁。

患者女性，25歲，病史6年。

癥狀：典型高代謝癥群。

體征：甲狀腺明顯腫大（重量估計約280g），輕度眼突，心率118次/分，手震顫（+），Wt46kg

實驗室檢查：T3、T4增高，TSH降低。

既往治療：抗甲狀腺藥物，含碘中藥。病例分析131I-TherapyofGraves’Disease131I治療前第三十一頁，共132頁。131I治療后癥狀：高代謝癥狀消失。體征：甲狀腺縮小至正常，眼突改善，心率72次/min，手震顫（-），Wt53kg。實驗室檢查：T3、T4、TSH均恢復正常。131I-TherapyofGraves’Disease第三十二頁，共132頁?；颊吲?，51歲，病程5年。內科藥物治療效不佳，甲狀腺漸進性長大，約320g。T3T4TSH

131I治療后131I-TherapyofGraves’Disease131I治療前第三十三頁，共132頁。

隨訪時間：治療后2-3月開始隨訪如有突眼者則1月復查指標：癥狀體征改善情況檢測血清甲狀腺激素水平

TSH水平等第三十四頁，共132頁。

再次治療指征：

經(jīng)第一次131I治療后，如無明顯療效或加重、好轉未痊愈，或有療效但又復發(fā)者。間隔36個月

再次治療劑量：

無明顯療效或加重者可增加劑量；有療效未愈者減少劑量重復治療第三十五頁，共132頁。治療反應及處理早期反應及處理：

2周內出現(xiàn)的反應為早期反應

1．全身反應：對癥治療2．局部反應：持續(xù)一周左右可自行消退，不需特殊處理第三十六頁，共132頁。

①甲狀腺激素釋放入血②機體對兒茶酚胺敏感性增高③對甲狀腺激素的耐受力低下④應急狀態(tài)下，交感神經(jīng)活力增強，如精神刺激、感染、過度勞累、可誘發(fā)甲亢危象甲亢危象（thyroidstorm)發(fā)生原因第三十七頁，共132頁。甲亢危象（thyroidstorm)臨床表現(xiàn)高熱、心動過速、煩躁、大量出汗消化系統(tǒng)功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙循環(huán)系統(tǒng)功能障礙第三十八頁，共132頁。甲亢危象的治療原則：預防為主

①抑制甲狀腺激素的合成和分泌②迅速降低循環(huán)和周圍組織中甲狀腺激素水平③減少周圍組織中兒茶酚胺的數(shù)量和阻斷其作用④抑制組織對甲狀腺激素的反應和補償腎上腺皮質功能的不足⑤保護各器官系統(tǒng)，防止其衰竭積極消除誘因第三十九頁，共132頁。原因：對甲狀腺細胞的直接破壞，與劑量成正相關；個體敏感性處理：嚴格掌握適應證，準確計算劑量及時給予甲狀腺激素替代治療甲狀腺功能低下早發(fā)甲低：治療后一年內發(fā)生的甲低第四十頁，共132頁。

晚發(fā)甲低：一年后發(fā)生的甲低原因：不清楚與甲狀腺接受131I劑量的大小無關，且以每年2%

3%的比例遞增非131I治療所特有與自身免疫功能有關處理：早期發(fā)現(xiàn)，及時替代治療第四十一頁，共132頁。內分泌疾病的核素治療

一、131Ⅰ治療甲狀腺功能亢進癥二、131Ⅰ治療分化型甲狀腺癌三、131Ⅰ治療自主功能性甲狀腺結節(jié)四、131I-MIBG治療腎上腺素能腫瘤第四十二頁，共132頁。131I治療分化型甲狀腺癌

131I-TherapyofDifferentiatedThyroidCarcinoma131I第四十三頁，共132頁。

分化型（DTC）

甲狀腺乳頭狀癌濾泡狀癌混合型癌

髓樣癌未分化癌甲狀腺癌病理類型分為：第四十四頁，共132頁。DTC最佳治療方案:三步治療方案

1.手術2.131I去除3.甲狀腺激素替代治療

復發(fā)率最低，死亡率較單一手術治療降低3.8

5.2倍。第四十五頁，共132頁。

分化良好型甲狀腺癌組織的細胞膜與正常甲狀腺細胞相似，能接受TSH的刺激。刺激后的反應程度與癌細胞的分化程度有關。反應性與細胞的攝碘能力呈正相關。131碘治療甲狀腺癌病理學基礎與原理第四十六頁，共132頁。

DTC攝取碘，利用131I發(fā)射出的β射線的電離輻射生物效應的作用破壞癌組織，從而達到治療目的。第四十七頁，共132頁。

131I去除殘留甲狀腺組織第四十八頁，共132頁。1.減少復發(fā)率及死亡率2.提高轉移灶攝碘功能：有利于發(fā)現(xiàn)及治療轉移灶3.方便隨訪：提高Tg對復發(fā)和轉移灶的檢出131I治療后行全身顯像，可以發(fā)現(xiàn)微小功能轉移灶，有利于制定病人隨訪和治療方案131I去除甲狀腺治療的意義第四十九頁，共132頁。

適應證（1）手術后有殘留甲狀腺組織存在，吸131I率>1%的分化型甲狀腺癌患者（2）甲狀腺床有甲狀腺組織顯影

禁忌證（1）妊娠期和哺乳期婦女（2）甲狀腺手術后創(chuàng)面未完全愈合者。（3）肝腎功能嚴重損害，WBC<3.0×109/L

第五十頁，共132頁。

1．盡量切除原發(fā)灶及正常甲狀腺組織以減少131I的用量2．忌含碘食物及藥物4周。3.停甲狀腺激素4-6周，通過監(jiān)測確認TSH升高，可行131I去除。4．常規(guī)查血常規(guī)、肝、腎功，X光胸片及ECG。5．測血清甲狀腺激素、TSH、Tg、TgA及吸131I率，常規(guī)行甲狀腺顯像。治療前準備第五十一頁，共132頁。（1）強的松預防和緩解治療時可能出現(xiàn)的局部水腫。（2）給藥：一般給予3.7GBq的131I，殘留過多超過一葉，吸131I率>30%時可酌情減量。（3）如有功能性轉移灶存在，可按轉移灶治療的原則處理。

治療方法第五十二頁，共132頁。（4）服131I后多飲水，勤排尿，以減少全身及膀胱的輻射劑量。（5）口含維生素C，促使唾液分泌排泄。（6）服用甲狀腺激素替代治療作用糾正甲低；抑制體內TSH分泌。（7）治療后5

7天，行131I-WBI，以觀察有無功能性轉移灶。第五十三頁，共132頁。1.

去除完全的判斷標準:

甲狀腺床攝131I率小于1%診斷劑量的131I顯像無甲狀腺組織顯影2.隨訪

一般在3

6月進行。若出院時已發(fā)現(xiàn)轉移，應盡早隨訪并及時安排治療。隨訪前應停用T44周（T32周）。療效判斷與隨訪第五十四頁，共132頁。

性別：女性高于男性去除用131I劑量殘留甲狀腺的大小吸碘率高低是否有功能性轉移灶影響去除療效的因素第五十五頁，共132頁。分化型甲狀腺癌轉移灶的131I治療第五十六頁，共132頁。適應證

DTC患者手術切除原發(fā)病灶131I去除殘留甲狀腺131I全身顯像顯示病灶有攝碘功能手術不能切除轉移灶一般情況良好

WBC不低于3.0×109適應證與禁忌證第五十七頁，共132頁。（1）哺乳期和妊娠期婦女而不愿終止妊娠者。（2）甲狀腺手術后創(chuàng)面未愈合者（3）肝腎功能嚴重損害

WBC<3.0×109/L者（4）轉移灶可手術切除者禁忌證第五十八頁，共132頁。1.增強DTC轉移灶的攝碘能力（重點）提高血清TSH水平降低體內碘池延長放射性碘在病灶內滯留時間維甲酸：抑制增生和誘導分化2.131I-WBI3．測定T3、T4、TSH、Tg、TGAb病員準備第五十九頁，共132頁。1．劑量確定

甲狀腺床區(qū)殘留癌及頸淋巴結轉移者3.7

5.5GBq（100

150mCi）肺轉移：5.5

7.4GBq(150

200mCi)骨轉移：7.4

9.25GBq(200

250mCi)2.服藥后注意事項

與131I去除殘留甲狀腺組織方法同3．有關甲狀腺激素替代治療問題

開始時間：

殘留組織多者：131I治療后1周開始甲狀腺組織已基本去除：131I治療后24h開始替代

目的：迅速糾正甲低；抑制TSH分泌，有利于抑制癌腫復發(fā)和轉移的發(fā)生及發(fā)展。

治療方法第六十頁，共132頁。

隨訪時間：3~

6月首次隨訪，繼后，視轉移灶清除情況決定復查時間。隨訪內容：WBI、Tg、甲狀腺激素、TSH、X線檢查等。隨訪及療效判斷第六十一頁，共132頁。

療效判斷

治愈：131I-WBI檢查未發(fā)現(xiàn)轉移灶，Tg＜1μg/L

好轉：轉移灶部份消除

Tg降低

無效或加重：病灶無變化出現(xiàn)新的病灶Tg升高

第六十二頁，共132頁。

一次未治愈可再次治療，直至所有轉移灶消失

兩次治療間隔時間一般應>3月

確定131I劑量原則同前重復治療第六十三頁，共132頁。病例分析

王××，男，34歲。以左頸部包塊為首發(fā)癥狀，外科術后證實為甲狀腺乳頭狀腺癌，行甲狀腺次全切除術后。右葉甲狀腺有部分殘留。131I-TherapyofDTC第六十四頁，共132頁。

術后3月，服用131I80mCi后全身顯像。131I-TherapyofDTC第六十五頁，共132頁。

第2療程，服用131I150mCi后，全身顯像，殘余甲狀腺組織已經(jīng)清除。131I-TherapyofDTC第六十六頁，共132頁。

胡××，女，60歲，24年前因右鎖骨上凹淋巴結腫大，診斷甲狀腺乳頭狀癌行甲狀腺右葉和峽部切除。131I-TherapyofDTC第六十七頁，共132頁。服用131I60mCi后行全身顯像，發(fā)現(xiàn)甲狀腺床區(qū)上縱隔，雙肺有攝取，提示轉移。131I-TherapyofDTC第六十八頁，共132頁。

第2療程服用131I150mCi，全身顯像上縱隔，雙肺轉移。131I-TherapyofDTC第六十九頁，共132頁。

第3療程后，肺部轉移減少。131I-TherapyofDTC第七十頁，共132頁。第4療程后，肺部轉移明顯減少，好轉。131I-TherapyofDTC第七十一頁，共132頁。副反應和并發(fā)癥及其處理第七十二頁，共132頁。頭昏、惡心、嘔吐、食欲不振：對癥治療腮腺炎：通過嚼咬維生素C、飲用大量液體或進食酸性食物減輕反應頸部腫脹、喉頭水腫、呼吸困難：激素治療（口服或靜脈）近期副反應第七十三頁，共132頁。放射性肺炎或肺纖維化骨髓抑制：少見生育力及后代的影響：未見報道遠期并發(fā)癥第七十四頁，共132頁。

1.有專用隔離設施，污物貯存和排放設施的病房中進行2.住院期間病員的小便及排泄物應按衛(wèi)生防護要求處理后排入專用污物貯存池內。3.待體內放射性達到1100MBq(30mCi)以下時才能解除隔離和出院放射防護問題第七十五頁，共132頁。

轉移性骨腫瘤的核素治療第七十六頁，共132頁。前言骨骼是各種惡性腫瘤最容易發(fā)生轉移的組織，患者常伴有頑固性骨痛、病理性骨折，生活質量和生存期受到嚴重影響。第七十七頁，共132頁。單純的止痛藥物（哌替啶、嗎啡等）對轉移灶本身無治療作用，只是緩解疼痛，且長期用藥會產(chǎn)生成癮等不良反應。外照射治療適用于單發(fā)、較大的病灶，能有效控制骨轉移腫瘤病灶并緩解疼痛，但對于多發(fā)性骨轉移應用受限。第七十八頁，共132頁。近年來，放射性藥物內照射治療應用于轉移性骨腫瘤取得了很大的進展，顯示出良好的臨床療效，因其靶向性治療的特性，現(xiàn)已成為轉移性骨腫瘤治療的有力手段，被臨床醫(yī)生和患者所認可。第七十九頁，共132頁。第一節(jié)原理用于治療轉移性骨腫瘤的放射性藥物與骨組織具有較高的親和性，骨組織代謝活躍的部位可攝取更多的放射性藥物。骨轉移腫瘤病灶部位因骨組織受破壞，成骨修復過程非常活躍，故能濃聚大量放射性藥物。第八十頁，共132頁。放射性藥物發(fā)射β射線，在病灶局部對腫瘤細胞發(fā)揮內照射作用，可直接殺傷病灶細胞或誘導細胞凋亡，導致病灶內細胞水腫，細胞核固縮，腫瘤細胞核空泡形成或消失；毛細血管擴張、炎性細胞浸潤；腫瘤病灶壞死或纖維化形成；從而不同程度地抑制、破壞、縮小或清除腫瘤病灶。第八十一頁，共132頁。骨親和性高骨破壞成骨活躍β射線內照射放射性藥物濃聚于骨轉移病灶抑制、破壞、縮小或清除腫瘤病灶第八十二頁，共132頁。病灶縮小，減輕骨膜的張力和骨髓腔的壓力，減輕對周圍神經(jīng)的機械性壓迫。病灶縮小后，受腫瘤侵蝕的骨骼重新鈣化。2電離輻射作用影響神經(jīng)末梢去極化過程，干擾疼痛信號傳導。3電離輻射作用抑制緩激肽、前列腺素等疼痛介質的分泌。4放射性藥物緩解骨痛的機制1第八十三頁，共132頁。放射性藥物治療骨轉移腫瘤的常用放射性核素第八十四頁，共132頁。半衰期50.5天，發(fā)射純β射線，化學性質和在體內的生物學行為類似于鈣。腫瘤部位是正常骨的2~25倍，腫瘤與骨髓的吸收劑量之比為10:1。病灶的生物半衰期（Tb）大于50天，遠遠大于正常骨骼的Tb（14天）。具有在體內靶向性強和維持治療作用時間長的優(yōu)點。89SrCl2（重點）第八十五頁，共132頁。未被骨組織攝取的放射性藥物主要由腎臟排泄，注射后6~8小時幾乎完全被清除。半衰期46.3小時，發(fā)射β射線用于治療，在組織中最大射程3~4mm，同時發(fā)射γ射線用于顯像。與99mTc-MDP類似，與骨組織有較強的親和力，骨轉移灶與正常骨組織比值可達16:1。153Sm-EDTMP（重點）第八十六頁，共132頁。半衰期為16.9小時，發(fā)射β射線用于治療，同時發(fā)射γ射線可用于顯像。與99mTc-MDP相似，大多數(shù)滯留在骨及轉移腫瘤灶內，未被攝取的部分由腎臟排泄。價格便宜，由188W（188鎢）-188Re發(fā)生器獲得，可連續(xù)使用半年，便于邊遠地區(qū)使用。188Re-HEDP（重點）第八十七頁，共132頁。第八十八頁，共132頁。第八十九頁，共132頁。第九十頁，共132頁。第九十一頁，共132頁。臨床觀察：單純增加劑量，療效提高并不明顯，同時毒副作用有所增加。應制定個體化治療方案，根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，病情輕重，各種輔助檢查情況，尤其是骨顯像病灶多少、放射性濃聚程度等計算用藥劑量。148MBq（4mCi）是最常用的劑量，病灶少而小的患者可給予111MBq（3mCi），通常4~6個月一次，為一個療程，根據(jù)情況可連續(xù)用藥幾個療程。89SrCl2第九十二頁，共132頁。固定劑量法：根據(jù)病灶多少，每次給予1110~2220MBq（30~60mCi）。按紅骨髓吸收劑量計算給藥劑量。按體重給藥：22.2~37MBq（0.6~1.0mCi）/kg體重。是臨床最常用方法。153Sm-EDTMP第九十三頁，共132頁。對于較大骨轉移和轉移灶數(shù)量多的患者宜增加用藥劑量。晚期病人，經(jīng)過多周期化療、大劑量多野放療或用細胞毒素治療患者，骨髓儲備功能較差，應慎重考慮用藥方案。給藥劑量按14.8~22.2MBq（0.4~0.6mCi）/kg體重。188Re-HEDP第九十四頁，共132頁。密切注意和記錄骨痛消失、開始緩解、緩解維持和復發(fā)的時間。Ⅰ級所有部位的骨痛完全消失。Ⅱ級至少有25%以上部位的骨痛消失；或骨痛明顯減輕，必要時服用少量止痛劑。Ⅲ級骨痛減輕不明顯，或無任何改善及加重。第九十五頁，共132頁。無效Ⅳ級轉移灶體積縮小或其鈣化小于25%，或無變化，或者骨顯像顯示轉移灶減少數(shù)目小于25%或無變化有效Ⅱ級轉移灶的體積縮小或其鈣化>50%，或者骨顯像顯示轉移灶數(shù)目減少50%以上。顯效Ⅰ級所有部位的轉移灶出現(xiàn)鈣化或消失。好轉Ⅲ級影像學檢查證實轉移灶的體積縮小或其鈣化>25%，或骨顯像顯示轉移灶數(shù)目減少>25%第九十六頁，共132頁。89SrCl2初期（5~10天）可有一過性疼痛加重，持續(xù)約7~10天，稱“反跳現(xiàn)象”或“骨痛閃爍”現(xiàn)象，預示具有較好的療效。用于前列腺癌、乳腺癌、肺癌、腎癌、鼻咽癌等骨轉移疼痛的治療，對前列腺癌和乳腺癌療效尤為顯著。給藥后10~20天疼痛開始減輕，6周內癥狀明顯改善一次注射后鎮(zhèn)痛效果可維持3~6個月。第九十七頁，共132頁。153Sm-EDTMP對于不同病因所致的癌性骨痛，以乳腺癌和前列腺癌效果最好，肺癌和鼻咽癌次之。少數(shù)病人可在給藥后2~3天出現(xiàn)“骨痛閃爍”現(xiàn)象?？傆行蕿?5%~92.7%，止痛效果出現(xiàn)時間為7.9±6.8天，疼痛緩解維持時間1~11個月（平均2.6~3個月）。第九十八頁，共132頁。研究顯示：80%患者的骨痛在治療后出現(xiàn)迅速而顯著的減輕，20%患者可以停用止痛藥。對于不同原發(fā)腫瘤類型的緩解率，肺癌為77%、前列腺癌80%、乳腺癌83%、膀胱癌100%、腎癌50%、其他類型腫瘤87%。該放射性藥物逐漸應用于臨床并顯示了良好的緩解骨痛效果。188Re-HEDP第九十九頁，共132頁。89Sr、153Sm、188Re等藥物發(fā)射的β射線能殺死腫瘤細胞，因而除了發(fā)揮鎮(zhèn)痛的效果外，還能產(chǎn)生抑制骨轉移病灶的作用，使其縮小或消失。抑制轉移早期在骨顯像上顯示骨轉移癌灶放射性攝取增強的表現(xiàn)被稱為“閃爍”（flare）現(xiàn)象，其機制與治療后成骨作用增強有關，應在隨訪中予以注意。第一百頁，共132頁。89SrCl2：被認為是非常安全的藥物，部分病人可在治療后出現(xiàn)周身乏力，食欲不佳等癥狀。少數(shù)病人可呈現(xiàn)輕度一過性骨髓抑制的不良反應，約有20%~30%的病人治療后出現(xiàn)白細胞和血小板輕度減少，下降幅度一般小于治療前基礎值的20%，此反應常在治療后4周出現(xiàn)，一般2~3個月恢復，因此建議治療后應每周監(jiān)測外周血象變化，直至恢復正常。第一百零一頁，共132頁。153Sm-EDTMP：急性不良反應少見，個別病人在接受治療后可出現(xiàn)惡心，嘔吐，少量蛋白尿或血尿，皮疹，發(fā)熱等，一般癥狀輕微，對癥處理即可。白細胞和血小板在治療后可呈一過性降低，一般在3~4周降至最低，多數(shù)不嚴重，嚴重降低者比例<10%，8周后恢復到治療前水平。188Re-HEDP：無急性不良反應，一般不產(chǎn)生明顯的骨髓抑制反應。第一百零二頁，共132頁。位于脊柱、四肢長骨，有明顯的神經(jīng)受壓者，可做刮除術，減壓以緩解疼痛，需維持正常生理功能的部位也可采用骨水泥重建和鋼制品內固定法，乃至關節(jié)置換術或截肢。不足：只能解決局部轉移灶的問題。其余轉移灶還需用其他方法治療。而且要考慮出血、感染、神經(jīng)受損和栓塞等并發(fā)癥的風險及費用問題。手術治療第一百零三頁，共132頁。對較大轉移灶或發(fā)生病理性骨折使神經(jīng)、脊髓受壓者，采用此方法，治療的同時可緩解疼痛。單發(fā)較大轉移灶，經(jīng)放射治療后骨痛明顯改善。不足：治療較局限，外照射治療比內照射治療副作用大。外照射治療第一百零四頁，共132頁。通過激素干預和激素抑制，改變內分泌環(huán)境，干擾或阻斷腫瘤生長相關的激素效應，治療和緩解疼痛，如乳腺癌、前列腺癌等。優(yōu)點是不損傷正常組織，藥物品種較多，可優(yōu)化聯(lián)合用藥。不足：副作用有鈉水潴留、發(fā)胖、脂肪肝，女性病人要注意陰道出血、子宮內膜癌、骨質疏松等。內分泌藥物第一百零五頁，共132頁。止痛藥可采用三階梯癌痛治療方法，根據(jù)疼痛的輕重選擇不同強度的止痛藥。非阿片類→弱阿片類→阿片類能減輕病人痛苦，提高病人生活質量。不足：只能緩解疼痛，不能從根本上治療骨轉移，且有依賴性和毒副作用。第一百零六頁，共132頁。雙膦酸鹽臨床常用的藥物有骨膦、阿可達、博寧、艾本、擇泰等。臨床觀察亦收到滿意的治療效果。

預防高鈣血癥，與骨質中的羥基膦灰石親和性較高，抑制結晶形成、聚集和溶解，降低破骨細胞活性，對轉移病灶的骨破壞有抑制和修復作用。第一百零七頁，共132頁。醫(yī)務人員應按照中華醫(yī)學會《臨床技術操作規(guī)范》要求操作，根據(jù)不同病人，制定最佳個體治療方案。治療前向病人及家屬詳細交待治療的情況并簽署知情同意書。詳細記錄病人的診斷、檢查等資料，密切觀察病人的生命體征、生活質量、疼痛緩解等情況，出現(xiàn)不良反應及時對癥處理。第一百零八頁，共132頁。根據(jù)病人的具體情況和治療后反應，定期檢查血象、生化、腫瘤標志物等并作記錄。定期進行骨顯像和影像學檢查，判定療效。消除病人對放射性藥物和疾病的恐懼感，適當進行心理治療。治療后囑咐病人多飲水，隨時排尿，減少對膀胱的刺激，減少對非靶組織的毒副作用。第一百零九頁，共132頁。提倡綜合治療，如化療、放療、中醫(yī)中藥治療、心理治療、心理護理和飲食療法等。如果注射有γ射線的藥物，要盡量避免和病人近距離接觸，尤其是嬰幼兒和孕婦。治療后病人的排泄物，可采用稀釋法，用大量的水稀釋排入下水。第一百一十頁，共132頁。骨痛減輕但未消失，或骨痛緩解后又復發(fā)。ⅠⅢⅣⅡ骨痛緩解，進一步重復治療以控制或消除病灶。第一次治療效果顯著而未達到紅骨髓最大吸收劑量。達到紅骨髓最大吸收劑量，但外周血象變化不明顯，仍有骨痛。﹡白細胞≥3.5╳109/L，血小板≥80╳109/L第一百一十一頁，共132頁。重復給藥的時間也可根據(jù)不同放射性藥物的有效半衰期和病人各方面的狀況而定89Sr153Sm188Re4周4~6個月1~4周第一百一十二頁，共132頁。對收到滿意療效或已經(jīng)連續(xù)用藥多個療程的患者，可暫時停止治療，以緩解放射性藥物在體內的累積效應，期間密切觀察病人血象、疼痛的情況，全身骨顯像病灶的改變，腫瘤標志物的變化等，根據(jù)病情考慮是否繼續(xù)用藥。第一百一十三頁，共132頁。對骨痛癥狀較重的患者，可先采用153Sm-EDTMP治療1~2次，待骨痛有所緩解后，改用89SrCl2治療，因其毒副作用小，以避免加重同時進行放、化療的副損傷。第一百一十四頁，共132頁。

患者張××，2007年5月14日行前列腺癌手術。術后1個月周身疼痛，以腰部、骨盆為著，活動受限，PSA檢測明顯升高，全身骨顯像示：多發(fā)性骨轉移瘤。2007年9月6日第一百一十五頁，共132頁。同一患者，89SrCl2治療半年后，全身骨顯像示：骨轉移病灶明顯減少?；颊咛弁礈p輕，行動受限完全緩解。2008年5月5日第一百一十六頁，共132頁。同一患者，中斷89SrCl2治療5個月，全身骨顯像示：骨轉移灶增加?；颊咛弁醇又?，近2個月不能行走。2008年10月6日第一百一十七頁，共132頁。患者陳×，2003年行左肺癌手術。2005年9月無明顯誘因出現(xiàn)胸、腰部疼痛，逐漸加重，需服止痛藥，全身骨顯像示：多發(fā)性骨轉移瘤。2006年1