中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛標準與規(guī)范專家共識

中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛標準與規(guī)范專家共識中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家委員會基于循證醫(yī)學證據(jù)以及國內(nèi)眾多心臟重癥專家的臨床經(jīng)驗制定中國心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專家共識，共識的推薦強度由推薦級別及證據(jù)水平組成。推薦級別：工類：已證實和（或）一致公認有效；n類：有用性和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點；na類：有關證據(jù)和（或）觀點傾向于有用和有效；nb類：有關證據(jù)和（或）觀點尚不能充分說明有用和有效；m類：已證實和（或）一致公認無用和無效并在有些病例可能有害，不推薦應用。證據(jù)水平：證據(jù)水平A:資料來源于多項隨機臨床試驗或薈萃分析；證據(jù)水平B:資料來源于單項隨機臨床試驗或多項非隨機試驗；證據(jù)水平C：專家共識和（或）小型試驗結(jié)果。目前綜合重癥已制定了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛相關專家共識，心臟重癥有其特殊之處，應單獨列出，因在臨床的應用不同醫(yī)療機構存在很大的不同，故制定本共識作為臨床參考。一、心臟重癥的定義與心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目標人群現(xiàn)代醫(yī)學進步，導致各單病種病情趨于更加復雜化，研究領域更加精深，當原發(fā)疾病加重到危及患者生命、或同時合并其他系統(tǒng)嚴重并發(fā)癥時出現(xiàn)?？浦匕Y。心臟重癥包括原發(fā)心臟病嚴重到影響生命的心功能不全、原發(fā)心臟病同時合并其他臟器的功能障礙，以及各種介入手術后、心臟外科手術后集中看護。心臟重癥中實時的監(jiān)護系統(tǒng)、心臟支持系統(tǒng)和其他臟器支持手段共同構成了現(xiàn)代心臟重癥的基礎［1］。心臟重癥與綜合重癥的主要區(qū)別在于目標人群的不同，綜合重癥患者心功能好，外周臟器功能不全，心臟重癥大多外周臟器好，心功能不同程度受損，各種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略可以降低患者心臟與全身的氧耗，利于心臟功能恢復，但部分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生心動過緩、心肌抑制、低血壓等不良反應，也必須予以重視并權衡利弊。推薦意見1(IIb,C)：心臟重癥患者心功能不同程度受損，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略可以降低患者心臟與全身的氧耗，利于心臟功能恢復，但鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物對心血管系統(tǒng)的不利作用也應予以重視并權衡利弊。二、心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的與意義成人心臟重癥患者疼痛非常常見，女性較男性更明顯，疼痛與手術、咳嗽、呼吸鍛煉、康復活動有關，心臟重癥患者疼痛往往未得到有效處理，定期疼痛評估和治療可改善患者預后［2-3］，尤其老年人易發(fā)生譫妄，部分患者在心臟術后幾年仍面臨長期的認知障礙［4］。在鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療之前，應盡量明確引起患者產(chǎn)生疼痛及焦慮躁動等癥狀的原因，盡可能采用各種非藥物手段(包括環(huán)境、心理、物理療法)減輕一切可能的影響因素。心臟重癥患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目的和意義首先包括解除一切造成疼痛、焦慮、譫妄的原因［5］：(1)消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感。(2)幫助和改善患者睡眠，誘導遺忘，減少或消除患者對其在重癥監(jiān)護病房(ICU)治療期間病痛的記憶。(3)減輕或消除患者焦慮、躁動甚至譫妄，保護患者的生命安全。(4)降低患者的代謝速率，減少其氧耗氧需，減輕各器官的代謝負擔。這些措施可以降低患者的死亡率，改善拔管時間。然而從根本上，心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的核心目標為減輕心臟氧耗，贏得時間，讓心功能得以恢復。治標的目的是為治本贏得時間，對嚴重的心功能不全去除誘因后部分頓抑心臟可恢復，并使得治本治療風險最小且效果最佳。推薦意見2(IIa,B):成人心臟重癥患者疼痛非常常見，女性較男性更明顯，心臟重癥患者應定期進行疼痛及煩躁評估，適當鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療可改善患者預后。老年人易發(fā)生譫妄，應予以預防與治療。三、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目標分層［6］1．最小化鎮(zhèn)靜：患者可行指令性動作，認知與合作可能下降，呼吸功能與循環(huán)功能未受影響。2．清醒鎮(zhèn)靜(中度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛)：患者可完成指令性動作及對輕微觸碰有反應。保護性通氣功能存留，循環(huán)功能穩(wěn)定。3．深鎮(zhèn)靜：患者不能輕易被喚醒，對傷害性刺激有反應。自主呼吸不完全可能需要建立氣道通氣，循環(huán)功能通常保持穩(wěn)定。4．麻醉：各種刺激均不能喚醒患者，需建立機械通氣，循環(huán)功能受到影響。四、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評估方法研究表明，35%?55%的ICU護士不能準確評估患者的疼痛,64%的患者在出現(xiàn)疼痛之前和過程中沒有接受任何藥物的干預［7］。心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分工具的應用對鎮(zhèn)靜治療的精確性有積極地影響，能夠改善合理鎮(zhèn)靜的水平，降低過度鎮(zhèn)靜的比例，減少鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用，縮短機械通氣的時間，減少血管活性藥物的使用，甚至降低院內(nèi)感染的發(fā)生率。1．疼痛評估：疼痛評估應包括疼痛的部位、特點、加重及減輕因素和強度，最可靠有效的評估指標是患者的自我描述。使用各種評分方法來評估疼痛程度和治療反應，應該定期進行、完整記錄。常用評分方法有［2］：(1)語言評分法；(2)視覺模擬法；(3)數(shù)字評分法；(4)面部表情評分法；(5)術后疼痛評分法；(6)重癥監(jiān)護疼痛觀察工具(CP0T);(7)疼痛行為列表(BPS)。2．鎮(zhèn)靜評估：定時評估鎮(zhèn)靜程度有利于調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物及其劑量以達到預期目標。理想的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)應使各參數(shù)易于計算和記錄，有助于鎮(zhèn)靜程度的準確判斷并能指導治療［2］。(1)鎮(zhèn)靜和躁動的主觀評估：包括Ramsay評分［8］、Riker鎮(zhèn)靜、躁動評分(SAS)［9］、Richmond躁動鎮(zhèn)靜(RASS)評分，SAS與RASS評分系統(tǒng)一致性好，可靠性、有效性好，共分為10級，是心臟重癥常用評分方法。心臟重癥患者的理想鎮(zhèn)靜水平是既能保證患者安靜入睡，又容易被喚醒。應在鎮(zhèn)靜治療開始時就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時、系統(tǒng)地進行評估和記錄，并隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥以達到并維持所需鎮(zhèn)靜水平。(2)鎮(zhèn)靜的客觀評估：客觀性評估是鎮(zhèn)靜評估的重要組成部分，但現(xiàn)有的客觀性鎮(zhèn)靜評估方法的臨床可靠性尚有待進一步驗證。目前報道的方法有腦電雙頻指數(shù)8￡)、心率變異系數(shù)及食道下段收縮性等。(3)譫妄評估：譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法［2］(CAM-ICU)”。CAM-ICU主要包含以下幾個方面：患者出現(xiàn)突然的意識狀態(tài)改變或波動；注意力不集中；思維紊亂和意識清晰度下降。推薦意見3(IIa，B)：推薦所有心臟重癥患者常規(guī)進行疼痛、煩躁、譫妄的評估與監(jiān)測。鎮(zhèn)痛評分可靠與有效的為BPS與CPOT，鎮(zhèn)靜評分工具中質(zhì)量和深度均可靠有效的是RASS與SAS評分。譫妄評分推薦采用CAM-ICU評估。五、心臟重癥目標導向的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略心臟重癥中需要鎮(zhèn)靜的患者人群，包括心臟外科術后（常規(guī)短期鎮(zhèn)靜、心臟外科術后延遲機械通氣患者）及各種危及到生命的心功能不全（循環(huán)性休克、心臟驟停后亞低溫聯(lián)合鎮(zhèn)靜協(xié)同治療、嚴重心功能不全機械輔助支持）相關鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。鎮(zhèn)靜不當可能導致機體產(chǎn)生應激反應，因而導致心肌缺血與心臟負荷加重，增加心肌耗氧以及心律失常的發(fā)生。鎮(zhèn)靜得當則可預防加重心功能不全。大部分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可以減少手術的應激以及血流動力學相關并發(fā)癥［10-12］。（一）心臟外科術后鎮(zhèn)靜1．常規(guī)短期鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是心臟術后患者早期重要的治療措施之一，心臟病患者心臟功能儲備降低，部分患者合并高血壓、糖尿病等,常伴有呼吸、肝腎功能減退,且手術創(chuàng)傷大、介入操作多,體外循環(huán)又可導致血液稀釋、組織水腫、缺血再灌注損傷等,加之患者術前精神壓力大,術后容易發(fā)生焦慮躁動,循環(huán)狀況不穩(wěn)定時易發(fā)生意外。適當鎮(zhèn)靜治療對減輕患者應激反應,降低機體氧耗,維持血流動力學穩(wěn)定很重要。術后早期可以提供充足的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療，伴隨早期拔管的趨勢，通常需要在術后早期給予短效鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物，這種方式通?？梢蕴峁┏渥愕逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛、不會引起呼吸抑制且可較早拔管。心臟術后鎮(zhèn)靜治療的目標是使患者達到“鎮(zhèn)靜,能喚醒且服從指令”的狀態(tài)，SAS評分3?4分或RAAS評分0?-2分。目標鎮(zhèn)靜治療不僅可以使患者達到理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài),而且可以避免鎮(zhèn)靜過度導致的機械通氣及監(jiān)護時間延長［13］。術后充分鎮(zhèn)痛可避免或減輕患者焦慮躁動,與鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)

合應用可增加療效,減少用量及不良反應，通常目標為疼痛分數(shù)＜2分或CPOTW3分。應用鎮(zhèn)痛藥物需注意患者循環(huán)、呼吸及肝腎功能，掌握鎮(zhèn)痛藥物的代謝特點,以免誘發(fā)或加重血流動力學不穩(wěn)定及延時鎮(zhèn)靜。要璋目除曲著注運無￡2茫的西的的與哂fc~L也弱的魚荷優(yōu)貴.有10余井1次.直三運帶,君2八財評唐空招要璋目除曲著注運無￡2茫的西的的與哂fc~L也弱的魚荷優(yōu)貴.有10余井1次.直三運帶,君2八財評唐空招普得藥物：”E洎琪r球運理由、右蕓若囊?」至靜■目桂來拉麥二.，E泊映西加0.5皿??；?心的箱^速至..琳達些侖：著脛法￡2住的苗由的與吟4值躡時強荷掂身.越力口粒崩:3受」評估與治疔陪，雷琦目悅在達明翰注速度.010弁鐘1次.宜立運標.,胡黑郵-，其太尼、著芬太尼、年芬忐尼、叼啡、花托胃區(qū)」不斬諱估裳將.銘赤，^走.用量匚■■充■且藥的達麥銬#.鋁舟E慌」忠苦恒■t&4S_h拔管.，訐估控曾程港.用粒前藥的」?匚口配轉(zhuǎn)赤.一④石果來宣錚用問片藥為“用1訐估控曾程港.用粒前藥的」?匚口配轉(zhuǎn)赤.一④石果來宣錚用問片藥為“用1自新F迂身受等基機.星素祿動.我道堂贈警.用身不用同片黃/《安加部來土悌.空祭錯齡.，田凈英揚玄行裒生5CW亙加用瓶R鼻廖并開皓擾罡表液和..思春藜上4柒ii至撥號標版.， ?強就評估宅瓊成冷技管.，圖1心臟外科術后短期拔管鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛推薦流程圖［17］有研究報道心臟外科術后鎮(zhèn)靜的常規(guī)流程，比較了3種心臟外科術后鎮(zhèn)靜流程，評估藥物組合的優(yōu)劣性，并按照心外科危險分層（低危：W5分，中危：6?9分，高危：之10分）進行分組（表1）。結(jié)果顯示低?；颊卟捎帽捶?嗎啡鎮(zhèn)靜拔管時間更短，高危患者采用何種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物則無區(qū)別，且3組血流動力學、呼吸指標表現(xiàn)無明顯差異［14］，因此，各個醫(yī)院鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略可能有所不同，但達到目標即可?？棺d妄治療方面，有研究比較右美托咪啶、異丙酚和咪達唑侖3種鎮(zhèn)靜方案，右美托咪啶組譫妄的發(fā)生率最低［15］。比較心臟外科老年患者術后應用嗎啡或右美托咪啶鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，右美托咪啶組譫妄的發(fā)生率低，持續(xù)時間短［16］。表1建設心外科臨床風險評分系統(tǒng)一術前因素卓 評分（分）4TOC\o"1-5"\h\z急診手術甲 4甲年齡的~74歲戶 1，年齡三75歲# 2」腎功能不全+" 2中術前急性心肌梗死。 出3~6個月」 1」<3個月*■1 2」女性1 2」二次手術甲 益肺動脈圖壓 -中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史甲以雙瓣膜手術或搭橋-瓠X膜手術中 加二尖罪或主動脈瓣膜手“術」 13充血性心力衰竭 1左室功能不全推薦意見4（IIa,B）:鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療是心臟術后患者早期重要的治療措施，可減少手術的應激以及血流動力學相關并發(fā)癥。推薦意見5（此，。：心臟外科術后可以按照鎮(zhèn)靜流程實施，低?；颊卟捎冒胨テ诙痰乃幬锔?，高危患者采用何種鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物則無區(qū)別，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛策略可以有所不同，達到目標即可。2．心臟外科術后延遲機械通氣患者：心臟外科術后很多情況需要延長呼吸機輔助時間，期間需要鎮(zhèn)靜的支持［18］。高?；颊甙ㄐg前危險因素(心源性休克、肺水腫、嚴重慢性阻塞性肺疾病、肥胖、周圍血管疾病、腎功能不全、左心功能不全、急診手術、需要植入主動脈球囊反搏維持血流動力學穩(wěn)定)，術后出現(xiàn)的嚴重情況需要延遲呼吸機輔助通氣時間(血流動力學不穩(wěn)定、需多種藥物或主動脈球囊反搏支持、低心排綜合征、精神狀態(tài)異常、出血、腎衰引起的尿少，特別是氧合差或者呼吸功能差)［19］。此時鎮(zhèn)靜的目的為治療基礎疾病并對心臟進行保護與調(diào)整，預計輔助呼吸時間較長，可以采用長程鎮(zhèn)靜治療。所有措施以治療基礎疾病為主，同時給予心臟保護與調(diào)整一定的時間，可使用半衰期長、對循環(huán)影響小的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物組合。推薦意見6(IIb,B):心臟外科術后很多情況需要延長呼吸機輔助時間，期間需要鎮(zhèn)靜的支持，長程鎮(zhèn)靜患者推薦使用半衰期長、對循環(huán)影響小的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物組合。(二)各種危及到生命的心臟功能不全1．循環(huán)性休克:循環(huán)性休克是休克的一種類型，其血流動力學支持的目標為心排血量、氧輸送與外周氧需求的平衡。目前將循環(huán)性休克分為4個階段［20］:(1)搶救階段:治療目標為挽救生命。(2)優(yōu)化階段:治療目標為提供充足的氧利用度、優(yōu)化心排血量、混合靜脈氧飽和度、乳酸；搶救階段的鎮(zhèn)靜目標為對抗過度應激和器官保護，優(yōu)化階段為降低氧耗。這2個階段鎮(zhèn)靜藥物應選擇較強的鎮(zhèn)靜強度、循環(huán)系統(tǒng)影響較小、可以降低應激和炎癥反應藥物。咪達唑侖能顯著降低應激反應［21］，血漿白介素8和腫瘤壞死因子a水平顯著降低［22］,對心率、心輸出量和體循環(huán)阻力的影響相對較小，可推薦應用。(3)穩(wěn)定階段:目標是預防器官功能障礙，保證器官支持。(4)恢復階段：目標是使患者脫離血管活性藥物，盡量實現(xiàn)液體負平衡。這2個階段鎮(zhèn)靜的目標為促進存活心臟功能恢復、舒適安全和盡早拔管。鎮(zhèn)靜藥物應選擇能夠快速起效，喚醒、循環(huán)系統(tǒng)影響較小的藥物并減少躁動等發(fā)生。短期鎮(zhèn)靜藥包括咪達唑侖、丙泊酚、右美托咪啶，急性躁動患者單次推注咪達唑侖獲得快速鎮(zhèn)靜。力求維持循環(huán)和呼吸平穩(wěn)，必要時應給予血管活性藥物等。具體4個階段的流程圖如圖2。后期，鎮(zhèn)靜藥物撤離方法采用自發(fā)覺醒試驗與自主呼吸試驗［23］。推薦意見7(IIb,B):循環(huán)性休克患者各個階段根據(jù)不同的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目的與目標采用分層管理與策略。

圖2循環(huán)性休克患者4個階段的鎮(zhèn)靜流程SAS:躁動評分2．心臟驟停后亞低溫聯(lián)合鎮(zhèn)靜協(xié)同治療：心臟驟停后聯(lián)合亞低溫（MTH，目標溫度32?36℃）治療可以改善昏迷患者神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局，降溫的過程中通常需要鎮(zhèn)靜伴隨其左右［24］，并盡早實施。早期降溫過程中，鎮(zhèn)靜藥物的合并應用可以更快實施并達到靶目標溫度，即使無法實施亞低溫的患者，單獨短期的鎮(zhèn)靜（起初24?48h）也是明智的策略。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛在腦損傷患者治療中發(fā)揮重要作用，主要機制為降低大腦氧代謝率、腦血流、腦容量，改善大腦對缺血缺氧的耐受性，并間接降低升高的顱內(nèi)壓［25-26］。（1）鎮(zhèn)靜的目的與目標：防治患者發(fā)生寒戰(zhàn)、焦慮或呼吸機不同步；預防癲癇發(fā)作；鎮(zhèn)靜有利于治療性低溫的實施［27］；一些證據(jù)顯示對腦缺血可發(fā)揮神經(jīng)保護作用；（2）鎮(zhèn)靜藥物選擇：MTH中鎮(zhèn)靜需要盡快實施，理想的藥物應具備如下特征：如患者血流動力學穩(wěn)定血壓正常，鎮(zhèn)靜最佳藥物為丙泊酚（代謝快且停藥后可以很快進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查）。如患者存在低血壓，可以應用低劑量的咪達唑侖或氯胺酮，必要時應用血管收縮藥物。MTH過程中同時應使用鎮(zhèn)痛藥物（芬太尼或瑞芬太尼），降溫過程中如有寒戰(zhàn)可使用肌松藥物，幫助很快達到靶目標溫度。心肺復蘇后治療性低溫，丙泊酚與咪達唑侖相比，前者需要去甲腎上腺素的量是后者的2倍［28］。注意MTH過程中鎮(zhèn)靜藥物的藥代學改變，常規(guī)劑量可能偏多，應當適當減量（嗎啡、丙泊酚、咪達唑侖、芬太尼）。（3）鎮(zhèn)靜何時停止：降溫過程中不推薦進行喚醒試驗，考慮到突然升溫時寒戰(zhàn)的不利影響，推薦體溫恢復正常后（體溫＞36℃）再停用鎮(zhèn)靜藥物。心臟驟停的最初24h內(nèi)不推薦行喚醒試驗。（4）心臟驟停后目前沒有特殊工具監(jiān)測鎮(zhèn)靜的深度，腦電圖（EEG）、BIS、定量腦電圖（qEEG）等可以作為預后的參考，不作為鎮(zhèn)靜是否充分的指標，神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測可以發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥（如癲癇）。（5）亞低溫降溫過程中可能發(fā)生寒戰(zhàn)，與降溫時體溫丟失、外周血管收縮、汗毛立起、骨骼肌收縮產(chǎn)熱有關［29-30］。丙泊酚、咪達唑侖直接抑制Y-氨基丁酸受體，抑制降溫過程中腦部體溫控制系統(tǒng)。鎮(zhèn)痛藥物可加強這種效果，尤其阿片類。綜合作用的靶點為下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞［31-32］。可以根據(jù)不同研究闡明的亞低溫過程中滴定鎮(zhèn)靜的寒戰(zhàn)控制療法，見表2。（6）肌松藥物應用：心臟驟停后患者很少應用肌松藥物，往往都是優(yōu)化MTH的治療。肌松藥物可在低溫初始階段給予負荷劑量［33］，用于鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物無效，又需阻止肌肉產(chǎn)熱時［34］。寒戰(zhàn)與皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)域有關，單純肌松藥物不能降低中樞神經(jīng)元興奮性，因此肌松藥物僅作為嚴重肌陣攣、神經(jīng)系統(tǒng)預后差的患者選擇。表工寒戰(zhàn)鎮(zhèn)靜的控制策略」需鎮(zhèn)靜程度，干預措旅P劑量基本卡對乙酰氨基酣#650-1000mgj每隔4~Shi-1硫酸鎂尸0.aLQmg-h靜脈注射,濃度目標；37mg/業(yè)皮膚保溫爐最大溫度43七甲淺鎮(zhèn)靜g0.2—1.5四&上51?111u或芬太尼川35mg/h1起始劑量》哌音碇」53口0mg肌肉注射或靜脈注射Q中度鎮(zhèn)靜。右姜托味蛇加芬太尼年右差妊咪碇QML5mg■電■】■相聯(lián)合點太尼25mg/hF深度鎮(zhèn)靜中丙謝50-75m^-kg-^min-1*21咪達畦侖」神經(jīng)肌肉阻滯小維庫,漠鐵爐0.1 靜脈注射小總之，應用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可以很快地、很好地維持MTH過程中的目標溫度，目前仍需要更多研究證實心臟驟停后鎮(zhèn)靜帶給神經(jīng)系統(tǒng)的保護作用。推薦意見8（1匕，8）:心臟驟停后聯(lián)合亞低溫治療時降溫的過程中推薦使用鎮(zhèn)靜并需很快實施，根據(jù)患者血流動力學與降溫時程使用不同半衰期的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。3.體外膜肺氧合（ECMO）鎮(zhèn)靜：（1）ECMO建立階段：呼吸或循環(huán)衰竭需要ECMO時候大多已建立人工氣道或應用大劑量血管活性藥物，建立ECMO鎮(zhèn)靜需要達到一定深度。呼吸、循環(huán)均不穩(wěn)定，避免一次性給藥速度過快、劑量過大可能加重心、腦、腎等臟器功能損害。心臟手術術中行ECMO時，本身處于麻醉狀態(tài)，通常不需另行鎮(zhèn)靜。（2）ECMO維持階段：治療早期深度鎮(zhèn)靜，病情緩解呼吸循環(huán)穩(wěn)定基礎上，可以考慮深度鎮(zhèn)靜逐漸過渡至清醒ECMO治療。肺移植：傾向推薦清醒ECMO,可避免鎮(zhèn)靜導致的血流動力學不穩(wěn)定，長期插管并發(fā)癥，避免菌群移位和靜脈血栓、肌肉萎縮等，成為連接終末期肺病和肺移植的紐帶［35-37］。心臟移植：病情重，循環(huán)不穩(wěn)定，通常需要大劑量血管藥物支持，目前臨床患者保持清醒實施ECMO仍較少。雖有研究發(fā)現(xiàn)心源性休克后ECMO患者清醒狀態(tài)實施與維持可防止機械通氣、鎮(zhèn)靜、固定等相關并發(fā)癥［35］,優(yōu)缺點仍需大規(guī)模考證。（3）ECMO撤離階段：大多病情趨于穩(wěn)定，對持續(xù)鎮(zhèn)靜且深度的患者可直接拔管，對清醒患者拔除ECMO為有創(chuàng)操作,給予適當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。推薦意見9（IIb,B）：嚴重心功能不全ECMO支持患者，建立階段推薦深鎮(zhèn)靜有利于ECMO建立實施，維持階段可以考慮深度鎮(zhèn)靜逐漸過渡至清醒ECMO治療。4.持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）+亞低溫全方位降低氧耗策略：資料顯示，對于去除誘因的頓抑心臟在充分休息后仍有部分患者可以康復，因ECMO、心臟輔助價格昂貴，無法普及，嚴重心功能不全時心臟無法滿足生理狀態(tài)下的機體需求，可以通過非生理的狀態(tài)減少機體對心臟的需求，同樣達到讓心臟休息的平衡而康復。亞低溫聯(lián)合CRRT等一系列的全方位降低氧耗策略，可減輕心臟前負荷，減少心臟做功，使心肌充分休息，同時降低機體代謝率，最終使心功能改善，為嚴重心衰治療開辟了新方法。包括：充分鎮(zhèn)靜、呼吸機代替肺做功、CRRT代替腎臟做功并減少容量負荷對心臟的需求、亞低溫。其中，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是重要的策略，可選用半衰期長的芬太尼+咪達唑侖的聯(lián)合，達到長程鎮(zhèn)靜的效果［38］。推薦意見10（IIb，C級）：嚴重心衰患者可以采用亞低溫CRRT并聯(lián)合充分鎮(zhèn)靜的全方位降低氧耗策略，使機體的代謝應激明顯減少，減少心臟做功而康復。六、心臟重癥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法與藥物選擇（一）鎮(zhèn)靜藥物選擇心臟重癥患者適合的理想鎮(zhèn)靜藥應具備以下特點：起效快、劑量-效應可預測、半衰期短無蓄積、對呼吸循環(huán)系統(tǒng)抑制最小、代謝方式不依賴肝腎功能、抗焦慮與遺忘作用同樣可預測、停藥后能迅速恢復、價格低廉等。理想的藥物不存在，鎮(zhèn)靜藥物種類多且通常聯(lián)合應用，目前無明確證據(jù)說明推薦哪種藥物，因此在藥物選擇上要根據(jù)患者個體化情況與臨床表現(xiàn)進行治療。心臟重癥最常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮卓類、丙泊酚和右美托咪定。1．苯二氮類藥物：可產(chǎn)生劑量相關的鎮(zhèn)靜、抗焦慮和順行性遺忘作用,并有特異性受體拮抗劑氟馬西尼,為其應用提供安全保障。臨床常用安定、咪唑安定。（1）安定：單次給藥起效快、蘇醒快,可用于治療急性躁動患者,半衰期長,反復用藥可蓄積,故不適于持續(xù)鎮(zhèn)靜,常用劑量為0.02?0.10mg/kg.（2）咪唑安定：作用機制為與GABA受體旁BZ受體結(jié)合，二者偶合于共同的氯離子通道，增強氯電流，細胞膜電位超極化。與al亞基結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、順行性遺忘及抗驚厥（大腦皮質(zhì)），與a2亞基產(chǎn)生抗焦慮（邊緣系統(tǒng)）、肌肉松弛（脊髓）作用。常用劑量負荷量1~5mg，維持劑量1?5mg/h。藥代學[39]:半衰期3?11h,長期注射后可發(fā)生代謝性蓄積，經(jīng)肝、腎代謝。對于心血管系統(tǒng)的主要影響包括：①血壓：略下降，全身阻力輕度降低（體循環(huán)、肺循環(huán)）。②心率：輕度增快。③心臟指數(shù)輕度下降，左室充盈壓輕度下降，心肌收縮力無影響，對循環(huán)的影響主要源于外周血管擴張，回心血量的減少，但時間短暫，低血容量患者更嚴重。咪唑安定是最常用的苯二氮類鎮(zhèn)靜藥。2.丙泊酚：丙泊酚作用機制為多種，最主要與GABA受體0亞基結(jié)合，增強氯電流而產(chǎn)生催眠；激活海馬GABA受體，抑制釋放乙酰膽堿產(chǎn)生鎮(zhèn)靜；同時激活中樞抑制性氨基酸受體系統(tǒng)、a2腎上腺素能受體、NMDA受體等。藥代學：半衰期注射后30?60min，起效迅速，鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴,易于控制，其半衰期短,作用時間短,停藥后迅速清醒,不易產(chǎn)生譫妄，主要經(jīng)肝臟代謝。靜脈注射時可出現(xiàn)暫時的劑量相關的循環(huán)和呼吸抑制,心功能差、血容量不足的患者尤甚,故臨床多采用持續(xù)緩慢靜脈輸注,即丙泊酚靶控輸注[40],負荷劑量1?3mg/kg，維持劑量0.3?4.0mg?kg-1?h-1。對于心血管系統(tǒng)的主要影響包括：（1）血壓下降：心排血量、心臟指數(shù)、每搏指數(shù)、全身血管阻力減少、前后負荷均降低，收縮壓一般下降20％~30％，阻力減低；（2）血管擴張：機制為交感神經(jīng)抑制、平滑肌細胞內(nèi)鈣移動影響；（3）心臟抑制：抑制交感神經(jīng)，壓力感受器反射減弱。（4）心率：可增加、減慢或不變。心臟重癥患者鎮(zhèn)靜治療給藥時,應用負荷量時宜減小劑量,以免導致血流動力學的波動。如使用過程中心率減慢，可采用兒茶酚胺類藥物或起搏心律。目標鎮(zhèn)靜治療可以減輕心臟重癥患者的應激反應,減少并發(fā)癥的發(fā)生。推薦意見11（IIa,B級）：心臟重癥患者鎮(zhèn)靜治療給藥時，應用負荷量時宜減小劑量,以免導致血流動力學的波動。苯二氮卓類推薦作為常用的產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、抗焦慮和順行性遺忘作用藥物，血流動力學穩(wěn)定心臟重癥患者推薦應用丙泊酚。（二）鎮(zhèn)痛藥物的應用心臟重癥患者進行充分鎮(zhèn)痛可避免或減輕焦慮躁動,與鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合應用可增加療效,減少用量及不良反應［41］。心臟重癥患者采取在鎮(zhèn)痛基礎上的鎮(zhèn)靜策略，可以優(yōu)先處理疼痛，鎮(zhèn)痛后再加用合適的鎮(zhèn)靜藥物的原則，兩者并行，同時停藥時，先停鎮(zhèn)靜藥，鎮(zhèn)痛維持一段時間后逐步停藥，確保患者的舒適性［2］。.嗎啡、芬太尼：U受體激動劑，使得神經(jīng)興奮性降低，鎮(zhèn)痛作用源于直接抑制脊髓背角刺激上傳為主。常用劑量：嗎啡1~5mg/h,負荷量2?5mg,芬太尼20?100ug/h,負荷量50?100㈣。藥代學：嗎啡半衰期3?7h，水溶性，較少蓄積，肝代謝，腎清除。芬太尼半衰期1.5?6.0h，脂溶性，長期蓄積，肝代謝。對于心血管系統(tǒng)的主要影響包括：（1）神經(jīng)機制：降低交感張力，增強副交感，降低血壓；（2）心臟機制：心臟有阿片51受體，降低Ca2+瞬間內(nèi)流改變，外周后負荷減少。（3）組胺釋放：激活交感-腎上腺素系統(tǒng)，激活肥大細胞，血漿組胺釋放，終末小動脈釋放，血壓下降，僅僅嗎啡有此作用。（4）血管機制：激活u3受體，產(chǎn)生NO，血管擴張，血壓下降，芬太尼較嗎啡影響小。.瑞芬太尼：新型u型阿片受體激動劑，起效快、作用消除迅速。瑞芬太尼組可顯著縮短機械通氣時間、啟動撤機過程至成功拔管的時間，并有縮短住ICU時間的趨勢，長時間應用也未發(fā)生藥物蓄積［42］。如在體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術開胸前額外使用高劑量瑞芬太尼可以改善心肌損害［43］,在ICU心外術后患者胸水排除的短期鎮(zhèn)痛中有更加廣泛的應用［44］。瑞芬太尼可縮短呼吸機時間與住院時間,且止痛效果優(yōu)于芬太尼［45］,瑞芬太尼可降低肌鈣蛋白水平［46］。.舒芬太尼：舒芬太尼是芬太尼N-4取代的衍生物，脂溶性強，是芬太尼家族中鎮(zhèn)痛作用最強的阿片類藥物，為純U受體激動藥，其鎮(zhèn)痛效能為芬太尼的5?10倍，同時呼吸抑制等不良反應遠小于芬太尼。舒芬太尼能夠提供較芬太尼、嗎啡更優(yōu)質(zhì)的短期鎮(zhèn)痛作用，心臟術后鎮(zhèn)痛和肺活量恢復更快，應用于心臟手術后具有優(yōu)點，清醒患者同樣適用。.布托啡諾：K阿片受體激動劑，U受體激動-拮抗劑。布托啡諾主要通過激動K阿片受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，同時可以減輕U受體激動劑所致的呼吸抑制、胃腸道抑制、免疫抑制、瘙癢和成癮等不良反應。布托啡諾能夠減少心肌梗死面積，通過作用于K阿片受體以及ATP敏感性鉀離子通道，能夠減少心肌丙二醛