大面積腦梗死的診斷及治療

大面積腦梗死的診斷及治療第1頁/共90頁急診顱腦MR：

第2頁/共90頁第3頁/共90頁第4頁/共90頁第5頁/共90頁第6頁/共90頁第7頁/共90頁第8頁/共90頁第9頁/共90頁第10頁/共90頁左頸內(nèi)動脈及右大腦前動脈全程閉塞；左大腦前動脈A1段及左大腦中、后動脈段多發(fā)狹窄

第11頁/共90頁診斷急性大面積腦梗死

（左側(cè)額、顳、頂、枕、島葉及左側(cè)基底節(jié)）第12頁/共90頁Case-2徐XX男43歲，突發(fā)意識不清伴右上下肢無力7天患者于7天前因母親過世突發(fā)意識不清，右側(cè)上下肢無力，喚之能睜眼，急診頭顱CT檢查診為“急性腦梗死”收住無高血壓、糖尿病史，曾有一過性心率失常史查體：昏睡，查體不配合，雙瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，光反射減弱，右側(cè)鼻唇溝淺，右側(cè)上下肢刺激無肢動，右Babinski征陽性

第13頁/共90頁入院時顱腦CT第14頁/共90頁第15頁/共90頁第16頁/共90頁2天后顱腦MR第17頁/共90頁第18頁/共90頁第19頁/共90頁第20頁/共90頁第21頁/共90頁第22頁/共90頁第23頁/共90頁第24頁/共90頁第25頁/共90頁第26頁/共90頁第27頁/共90頁第28頁/共90頁第29頁/共90頁左頸內(nèi)動脈閉塞左大腦中動脈M1段狹窄第30頁/共90頁診斷急性大面積腦梗死

（左側(cè)額、顳、頂、島葉及左側(cè)基底節(jié)、左小腦半球）第31頁/共90頁大面積腦梗死通常是頸內(nèi)動脈主干，大腦中動脈主干或皮質(zhì)支完全性卒中，大腦前動脈梗死，椎基底動脈主干梗死腦梗死面積直徑>5.0cm或梗死波及2個腦葉以上者，或腦梗死波及范圍大于同側(cè)1/2或2/3的面積大面積腦梗死的概念尚不統(tǒng)一第32頁/共90頁頸內(nèi)動脈系統(tǒng)第33頁/共90頁椎基底動脈系統(tǒng)第34頁/共90頁發(fā)病率占所有缺血性中風(fēng)的10％--15％死亡率

可高達(dá)80％與梗死范圍有很密切關(guān)系，若是整個中大腦動脈范圍的梗死，死亡率在20％----25％病情惡化可達(dá)42％----80％一、發(fā)病率和死亡率Subramaniam,S,etal.

Neurologist:2005;11(3)第35頁/共90頁二、高危因素高血壓(66.13%),頸動脈粥樣硬化斑塊(53.22%),冠心病(51.61%),高脂血癥(46.77%),糖尿病(37.10%),房顫(27.42%),風(fēng)心病(6.45%),病前有短暫性腦缺血(TIA)反復(fù)發(fā)作者既往有腦卒中病史者顱內(nèi)動脈狹窄第36頁/共90頁細(xì)胞毒性水腫:腦缺血缺氧后鈉、鉀、氯離子泵的能量ATP很快耗損，泵功能衰竭，細(xì)胞內(nèi)鈣、鈉、氯化物與水潴留，而導(dǎo)致細(xì)胞水腫，細(xì)胞內(nèi)液的滲透壓高于細(xì)胞外液血管源性腦水腫：由于細(xì)胞膜離子泵失靈、缺血缺氧持續(xù)存在，則血腦屏障被破壞，形成血管源性腦水腫三、病理生理變化—腦水腫第37頁/共90頁腦水腫在腦組織遭到損傷后立即發(fā)生24小時后最為明顯72小時達(dá)高峰，并由病灶區(qū)向腦實質(zhì)區(qū)和臨近區(qū)擴展持續(xù)3～4周第38頁/共90頁早期:水腫半球向?qū)?cè)推移MRI：中線推移以10mm為界5mm以下，有90%的生還機會5-10mm的腦水腫患者挽救生命的機會達(dá)到75%以上>10mm的患者生還機會很小，大約10%第39頁/共90頁好發(fā)于60歲以上,男女無差異起病急,病程進(jìn)展迅速,腦水腫出現(xiàn)的早而且范圍廣,腦組織水腫達(dá)到高峰,很快發(fā)生腦疝頸內(nèi)動脈主干，大腦中動脈主干或皮質(zhì)支完全性卒中：病灶對側(cè)完全偏癱，偏身感覺障礙，偏盲，語言障礙，向病灶對側(cè)凝視麻痹椎基底動脈主干：意識障礙，四肢癱和多數(shù)腦神經(jīng)麻痹四、臨床特點第40頁/共90頁(1)意識障礙臨床多見。由于腦梗死是在主干閉塞基礎(chǔ)上突然發(fā)生，側(cè)支循環(huán)難以及時充分地建立，導(dǎo)致腦組織廣泛壞死或軟化，致腦功能障礙，加上缺血區(qū)水腫、中線結(jié)構(gòu)移位，影響腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)年齡輕、住院當(dāng)天即出現(xiàn)昏迷等都是發(fā)生腦疝的早期臨床表現(xiàn)(2)頭痛、嘔吐(顱內(nèi)高壓)大面積腦梗死，病灶周圍腦組織水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，使硬腦膜和大血管受牽拉、擠壓，局部腦組織缺血缺氧，血管代償性擴張而引起頭痛；同時顱內(nèi)壓增高，刺激第四室底部的嘔吐中樞導(dǎo)致嘔吐，MCA完全閉塞的患者發(fā)生高顱壓、中線移位的風(fēng)險比其他患者要高。中線結(jié)構(gòu)移位發(fā)生在起病后的前3天，在第3一5天達(dá)到高峰，一般在第14天左右恢復(fù)第41頁/共90頁(3)偏癱癥狀較重是本病的又一個特點。由于本病多為頸內(nèi)動脈系統(tǒng)主干、大腦中動脈主干或皮層支的完全性閉塞，梗死面積大，導(dǎo)致偏癱嚴(yán)重(4)抽搐因腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致鈉泵衰竭，鈉離子內(nèi)流，使神經(jīng)膜的穩(wěn)定性改變，出現(xiàn)去極化，引起癇樣放電(5)眼球同向凝視由額眼運動中樞及其發(fā)出的纖維受累所致第42頁/共90頁臨床上當(dāng)患者出現(xiàn)下列情況時要高度考慮大面積腦梗死神經(jīng)功能缺損癥狀的迅速加重突發(fā)一側(cè)肢體的完全性癱瘓偏癱伴有雙側(cè)眼球的同向凝視、意識障礙偏癱伴有意識障礙的逐漸加深偏癱伴有頭痛、嘔吐、血壓較平日的非常明顯升高第43頁/共90頁(1)顱腦CT：排除腦出血及其它腦部病變確定梗死范圍大小指導(dǎo)預(yù)后之判斷五、影像學(xué)第44頁/共90頁臨床上許多患者發(fā)病后癥狀及體征已十分明顯，但<24h內(nèi)檢查頭顱CT卻不能發(fā)現(xiàn)大面積或片狀低密度影，而是腔隙性腦梗死，甚至是無異常改變但通過觀察影像片可以發(fā)現(xiàn)早期大面積腦梗死的跡象。這需要仔細(xì)觀閱對比兩側(cè)大腦半球結(jié)構(gòu)的細(xì)微變化，必要時予以及時復(fù)查確診

第45頁/共90頁顱腦CT早期梗死征象：MCA高密度征（M1段血栓或栓塞的標(biāo)志）島葉外側(cè)緣或豆?fàn)詈嘶野踪|(zhì)界限的消失腦溝變淺6小時內(nèi)的顱腦CT對大面積腦梗死的判斷率僅為33%第46頁/共90頁男，61歲，突發(fā)右側(cè)上下肢無力3小時第47頁/共90頁男，68歲，突發(fā)右側(cè)上下肢無力2h第48頁/共90頁患者，男，52歲突發(fā)言語不利伴左側(cè)上下肢無力1.5小時有“高血壓”病史4年，服藥不規(guī)律查體：嗜睡，部分運動性失語，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌略偏左，左側(cè)上下肢肌力0級，肌張力偏低，腱反射（+），左Babinski征（+）第49頁/共90頁1、發(fā)病后2小時顱腦CT檢查，未顯示明顯責(zé)任病灶，但右側(cè)大腦中動脈M1段顯示高密度征，提示腦梗死面積較大第50頁/共90頁2、發(fā)病后24小時患者意識障礙加深復(fù)查顱腦CT：右側(cè)大腦中動脈供血區(qū)大面積腦梗死與患者臨床表現(xiàn)相吻合第51頁/共90頁3、發(fā)病72小時后患者意識障礙及言語功能進(jìn)一步惡化，無法與家人正常言語交流，伴有惡心、嘔吐復(fù)查顱腦CT示右側(cè)腦室受壓變窄連同中線結(jié)構(gòu)向左明顯移位，較前水腫范圍增大，中線結(jié)構(gòu)移位明顯第52頁/共90頁4、發(fā)病10天后復(fù)查顱腦CT，腦水腫減輕患者病情明顯改善第53頁/共90頁男，38歲，右大腦中動脈梗死InitialCTscanA島葉外側(cè)緣或豆?fàn)詈嘶野踪|(zhì)界限的消失第54頁/共90頁MR對腦梗死的檢出極為敏感，在缺血1小時內(nèi)見到異常信號起病6小時后大梗死幾乎都能被MRI顯示，表現(xiàn)為Tl加權(quán)低信號T2加權(quán)高信號DWI能夠更早出現(xiàn)高信號改變第55頁/共90頁第56頁/共90頁第57頁/共90頁男，77歲，突發(fā)左上下肢無力1h第58頁/共90頁SOS?SOS?第59頁/共90頁六、治療第60頁/共90頁

治療目標(biāo)降低顱內(nèi)壓；防治腦疝形成維持適當(dāng)?shù)哪X灌注壓；腦水腫78%的病人在一周內(nèi)因腦水腫而死亡第61頁/共90頁連續(xù)性的顱內(nèi)壓監(jiān)測，可能有助于預(yù)測病人的預(yù)后，目前沒有隨機臨床試驗證明在哪些病人使用顱內(nèi)壓監(jiān)測可以改善預(yù)后(LevelIV)病情惡化或出現(xiàn)腦疝----ICP正常(初期的癥狀惡化可能是由于組織移位而不是ICP升高)ICP超過30mmHg,預(yù)后不良，這時腦疝的臨床癥狀及影像學(xué)特征往往已出現(xiàn)

第62頁/共90頁甘露醇迄今仍無臨床試驗支持此藥物的使用可改善中風(fēng)病人的預(yù)后(levelⅢ到IV)甘油可以降低死亡率(levelⅡ)白蛋白

第63頁/共90頁速尿袢利尿劑如速尿可能通過降低顱內(nèi)壓---通過降低身體總水量和增加血液滲透壓，從而消除腦水腫家兔大腦皮質(zhì)冷凍誘導(dǎo)的實驗性腦水腫，呋塞米顯著降低ICP在局灶性腦缺血大鼠，呋塞米（0.5毫克/公斤，每5小時1次）能減輕體重，但對缺血半球的水含量無影響（31）。尚無臨床對照研究證實利尿劑對缺血性腦卒中預(yù)后有影響PaczynskiRP,etal:Stroke2000;第64頁/共90頁

巴比妥類有降腦壓的作用，通常效果維持不久，臨床試驗無法顯示使用后病人預(yù)后可改善(levelⅡ)巴比妥類藥物可能通過減少腦代謝率和自由基清除而具有神經(jīng)保護(hù)作用。腦代謝率和隨后腦血流量的下降可以減少腦水腫，降低ICP。巴比妥酸鹽可有效的減輕外傷性高顱壓腦損傷，動脈瘤手術(shù)引起的腦缺血和嚴(yán)重的子癇前期。然而，在大多數(shù)的臨床報告，巴比妥類藥物的影響繼發(fā)腦梗死引起的腦水腫令人失望

第65頁/共90頁類固醇

臨床試驗證據(jù)顯示類固醇類藥物無法治療腦梗死后之腦水腫與降低顱內(nèi)壓，不建議使用(levelⅠ)高劑量的類固醇可能對缺血性腦卒中具有神經(jīng)保護(hù)作用糖皮質(zhì)激素減少腦腫瘤患者血管源性腦水腫無證據(jù)表明，激素可減輕腦梗死引起的腦水腫梗死HallED:JNeurosurg1992;FrenchLA:BullNYAcadMed1966;SlivkaAP,etal:ExpNeurol2001;第66頁/共90頁

過度換氣法

作用迅速，作用持續(xù)數(shù)小時，在病情危急時使用，PaC02降低5-10mmHg可降低25-30％的顱內(nèi)壓(levelⅢ到Ⅳ)，目標(biāo)PaC02為30-35mmHg通過機械通氣,增加二氧化碳排出量,改變腦脊液pH值,從而引起腦血管收縮,減少腦血流量,降低顱內(nèi)壓過度換氣可減少腦血流量,故可能加重腦缺血損傷。因此,腦梗死患者不宜反復(fù)應(yīng)用過度換氣療法,以免加重腦缺血,僅當(dāng)出現(xiàn)腦疝等需要快速地降低顱內(nèi)壓的情況時才應(yīng)用過度換氣

BrotT,etal.NEng1JMed,2000,第67頁/共90頁亞低溫(32—34℃)可以降低顱內(nèi)壓與改善結(jié)果(levelⅢ、Ⅳ)亞低溫保護(hù)腦組織的機制是抑制興奮性氨基酸、自由基、一氧化氮等有害物質(zhì)的釋放;減輕炎癥反應(yīng);保護(hù)血腦屏障,減輕腦水腫;降低腦代謝亞低溫治療一般持續(xù)72h以上,以減輕腦水腫高峰期的腦損傷。低溫時間一般不超過1周，并逐步復(fù)溫亞低溫療法第68頁/共90頁溶栓大面積腦梗死一般不適合溶栓治療溶栓應(yīng)在起病6h”時間窗”內(nèi)進(jìn)行溶栓治療腦梗死時必須適當(dāng)?shù)剡x擇病例,慎用溶栓藥物防止發(fā)生出血、再灌注損傷

第69頁/共90頁美國胸科醫(yī)師協(xié)會抗栓和溶栓治療指南:當(dāng)腦梗死患者的頭顱CT掃描顯示大片(超過1/3大腦中動脈供血區(qū)域)低密度影時,溶栓治療的臨床轉(zhuǎn)歸并無明顯改善,并且繼發(fā)顱內(nèi)出血的風(fēng)險提高了2-7倍當(dāng)顱CT顯示有大片低密度灶時,溶栓不作為大面積腦梗死患者的首選治療方法。

AlbersGW,eta1.Chest,2004第70頁/共90頁腦保護(hù)治療(NPT)自由基清除劑、神經(jīng)元凋亡抑制劑、NO調(diào)節(jié)劑、神經(jīng)營養(yǎng)因子和促代謝劑等自由基清除劑依達(dá)拉奉

治療急性大面積腦梗死患者時可以降低病死率,但不能顯著改善存活者的神經(jīng)功能缺損丁苯酞是全球唯一具有線粒體保護(hù)作用的腦微循環(huán)重構(gòu)劑能明顯改善腦梗死急性期神經(jīng)功能障礙，具有縮小梗死面積促進(jìn)側(cè)肢循環(huán)，改善微循環(huán)，減少梗死后出血的作用還可通過改善線粒體膜流動性，保護(hù)線粒體的功能，從而降低缺血腦組織中脂質(zhì)過氧化物的含量，抑制自由基的形成，減少自由基毒性所致的腦損傷ToyodaK,eta1.JNeurolSci.2004第71頁/共90頁

有爭議的治療

抗凝劑：抗凝治療的目的是通過抑制血液凝固過程,控制腦血栓的形成和發(fā)展,。這種療法對完全性卒中幾乎無效,近年來國內(nèi)外對該療法已趨于否定抗血小板聚集劑：阿斯匹林、氯吡格雷腦水腫患者不推薦靜脈用肝素或與抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用

血管擴張藥：急性期應(yīng)用腦血管擴張劑可使腦血管擴張引起腦內(nèi)充血,加重缺血區(qū)域的缺血,即腦內(nèi)盜血現(xiàn)象第72頁/共90頁開顱減壓術(shù)當(dāng)病人惡化時，適時的開顱減壓術(shù)能立即有效的降低顱內(nèi)壓，改善腦組織血流，可以降低死亡率至30％(levelⅢ到Ⅳ)手術(shù)治療主要目的是緩解顱內(nèi)壓，解除腦疝，提高腦灌注壓，最大限度地挽救梗死區(qū)殘存血供和保證側(cè)支血供；促使患者意識恢復(fù)，減少近期并發(fā)癥，提高存活率第73頁/共90頁隨機對照試驗已證實：去骨瓣減壓治療大面積腦梗死引起的惡性腦水腫是有效的。每年美國去骨瓣減壓手術(shù)數(shù)量的增加也與此有關(guān)。資料來源：1999年—2008年全美國家網(wǎng)腦血管病人結(jié)果：

(1)除外顱內(nèi)出血后和后循環(huán)梗死71996例，納入4248955缺血性卒中。去骨瓣減壓手術(shù)率從1999–2000年的每10000名患中的3.9增加到至2007–2008年的14.46（P<0.001）。(2)60歲以上死亡率為44%而18–59歲組為24%（P=0.14）。第74頁/共90頁早期手術(shù)可取得較好的臨床療效大面積腦梗死患者在發(fā)病24h內(nèi)進(jìn)行去骨瓣減壓術(shù),其病死率為16%;24h后進(jìn)行手術(shù)者其病死率為34%

----盡早手術(shù)降低病死率，改善預(yù)后出現(xiàn)腦疝之前進(jìn)行手術(shù),存活患者的Barthel指數(shù)顯著提高;出現(xiàn)腦疝后再進(jìn)行手術(shù)的存活患者Barthel指數(shù)與未手術(shù)者無明顯差別---推遲手術(shù)：病死率雖下降，但神經(jīng)功能預(yù)后不理想當(dāng)可能出現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫而藥物治療無效時,應(yīng)盡早選擇手術(shù)治療第75頁/共90頁神經(jīng)外科選擇1.對于年齡＜60歲的單側(cè)MCA梗死的患者若患者發(fā)病48小時內(nèi)使用了藥物治療但神經(jīng)功能仍然惡化，給予去骨板減壓術(shù)+硬腦膜擴張是有效的。（I;B）2.盡管去骨瓣減壓術(shù)的最佳手術(shù)時機尚不確定，但是采用腦水腫引起的意識水平下降作為選擇標(biāo)準(zhǔn)是合理的（IIa;A）

3.小腦梗死伴腦水腫患者，若經(jīng)充分藥物治療神經(jīng)功能仍然惡化，應(yīng)進(jìn)行枕骨下去骨瓣減壓術(shù)+硬腦膜擴張治療（I;B）第76頁/共90頁顱腦CT只能作為急診初診的必要手段DWI可作為早期手術(shù)治療的指征，在動脈阻塞后30分鐘就可顯示水腫DWI提示腦組織水腫體積>145㎝3是最有意義的預(yù)測因子,敏感度為100%,特異度為94%第77頁/共90頁任XX，突發(fā)左側(cè)肢體無力，意識模糊48小時體檢：神志模糊，雙側(cè)瞳孔不規(guī)則，左側(cè)直徑約3mm，右側(cè)直徑約4mm，光反射消失。四肢肌張力明顯增高，左側(cè)病理征陽性急查頭顱MRI提示大面積腦梗死，中線移位明顯

立即在全麻下行右側(cè)額顳頂去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)中可見硬膜張力高，手術(shù)過程順利，術(shù)后生命體征平穩(wěn)復(fù)查頭顱CT中線已恢復(fù)正常，意識由昏迷轉(zhuǎn)清醒第78頁/共90頁任XX，突發(fā)左側(cè)肢體無力，表情淡漠48小時，立即行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后10天意識由昏迷轉(zhuǎn)清醒，復(fù)查頭顱CT中線已恢復(fù)正常，手術(shù)前手術(shù)后10天第79頁/共90頁女，39歲，大腦中動脈梗死發(fā)病后立即：左側(cè)偏癱，神清術(shù)前GCS：9減壓后6月后顱骨成形術(shù)后GCS：14第80頁/共90頁女，

22歲，DWI梗死體積173cm3.VahediKetal.Stroke.2007;38:2506-2517Copyright?AmericanHeartAssociation,Inc.Allrightsreserved.術(shù)前術(shù)后隨訪：腦萎縮第81頁/共90頁卒中后肺炎的發(fā)生率為7%～22%合并卒中后肺炎的卒中患者30d死亡率為26.90%，遠(yuǎn)高于不合并肺炎的卒中患者（30d死亡率約為4.40%）對于急性卒中患者來說，出現(xiàn)肺炎，其他常見并發(fā)癥包括消化道出血、褥瘡潰瘍、深靜脈血栓形成、癲癇發(fā)作、尿路感染、房顫或房撲及卒中復(fù)發(fā)等發(fā)生風(fēng)險增加病原學(xué)特點：以G+菌、G-菌和厭氧菌肺炎：急性卒中預(yù)后不良的風(fēng)向標(biāo)第82頁/共90頁治療：首先選擇經(jīng)驗性抗生素

初始用藥推薦：β內(nèi)酰胺類或β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑（哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-克拉維酸等），次選頭孢曲松+甲硝唑或莫西沙星對有基礎(chǔ)疾病者，如COPD患者或長期使用抗菌藥物者，可使用萬古霉素或利奈唑胺重癥感染或耐藥菌感染者可選用碳青霉烯類抗生