第三周期現(xiàn)場評審新方法與理念(修改3)

本周期評審借鑒了美國JCI認(rèn)證理念和方法，以病人的視角和評審專家的眼光，采用現(xiàn)場追蹤的方法，來考評整個醫(yī)院。評審標(biāo)準(zhǔn)的新理念：體現(xiàn)以病人為中心全面關(guān)注：質(zhì)量安全服務(wù)管理績效評審標(biāo)準(zhǔn)描繪的是一所什么樣的醫(yī)院？。不注重規(guī)模，關(guān)鍵是管理。體現(xiàn)以患者為中心，關(guān)注質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效。持續(xù)改進(jìn)理念深入人心（PDCA循環(huán)）。系統(tǒng)化管理（垂直加水平管理）。基于信息化的數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（數(shù)據(jù)應(yīng)用平臺建設(shè)）。多種醫(yī)院管理工具的應(yīng)用（品管圈、追蹤方法學(xué)、根本原因分析等）。符合二級醫(yī)院承擔(dān)的功能任務(wù)第一頁，共35頁。新標(biāo)準(zhǔn)的特點與理念第二頁，共35頁。促進(jìn)規(guī)范化系統(tǒng)管理的新方法新理念規(guī)范全院臨床醫(yī)技行政后勤管理現(xiàn)場系統(tǒng)追蹤與全面評價相結(jié)合推動建立動態(tài)的質(zhì)量與信息監(jiān)測引進(jìn)持續(xù)改進(jìn)的管理方法與理念評價的理念方法導(dǎo)向與國際接軌第三頁，共35頁。評審標(biāo)準(zhǔn)條款結(jié)果判定與PDCA管理有效對接第四頁，共35頁。

什么是持續(xù)性改進(jìn)第五頁，共35頁。第六頁，共35頁?，F(xiàn)場評判原則1、先全部符合C、再考慮B、全符合B再考慮A。2、自評A的條款必查。3、涉及核心條款必查。4、涉及安全條款必查。5、根據(jù)病案首頁報告；找出聚焦點。如圍手術(shù)期死亡率死亡、擇期手術(shù)死亡率、并發(fā)癥、重返手術(shù)室、當(dāng)天再入院等；判斷是個案還是系統(tǒng)問題？6、以案例或事件為線索的現(xiàn)場個案追蹤與系統(tǒng)追蹤。7、全面關(guān)注：人員、操作、制度、流程、材料、藥品、設(shè)備、環(huán)境。8、問題客觀存在；能否找準(zhǔn)是關(guān)鍵。9、注意收集典型案例。10、定性定量相結(jié)合全面分析，力爭結(jié)論公正客觀說服力強(qiáng)。第七頁，共35頁。現(xiàn)場全面關(guān)注人、（資質(zhì)、執(zhí)業(yè)、培訓(xùn)證、上崗證、崗位能力）機(jī)、（論證、準(zhǔn)入、分類、建檔、編碼、檢測、維修）料、（供應(yīng)商資質(zhì)、經(jīng)營范圍、產(chǎn)品合格證書、效期、入庫、出庫手續(xù)、流程管理）法、（管理的制度、崗位職責(zé)、《可操作性、更新、完善、知曉》工作記錄）環(huán)、（設(shè)施布局、危險物的標(biāo)識、物品擺放是否合理、環(huán)境是否清潔、安全）第八頁，共35頁。幾點說明以患者的感受，專業(yè)眼光進(jìn)行檢查。沒有固定單一對象避免逐條對于“是或否”。從個案追蹤發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行系統(tǒng)追蹤（追蹤方法學(xué)）尋找制度執(zhí)行過程中的缺陷（針對培訓(xùn)、監(jiān)管）找出系統(tǒng)問題（非個人問題）問題要抓準(zhǔn)覆蓋面要廣要多層面多科室多角度從落實效果查起，反過來追蹤。除了法律、法規(guī)、條例、行政主管部門規(guī)定外，主要看你是否依從醫(yī)院規(guī)定，哪怕是規(guī)定不完善。第九頁，共35頁。

評審的方法和理念發(fā)生變化，檢查的方式也發(fā)生了根本性的改變前兩個周期評審是省級標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)在是國家標(biāo)準(zhǔn)。新標(biāo)準(zhǔn)更新了評審理念：1、樹立就醫(yī)體驗的理念。本輪評審堅持以病人為中心，以病人獲得的醫(yī)療服務(wù)體驗為觀測點，實施系統(tǒng)追蹤檢查和醫(yī)院整體評價。2、樹立系統(tǒng)管理的理念。本輪評審部不再是以標(biāo)準(zhǔn)逐條逐款對照資料在辦公室檢查。而是通過對條款評價，反應(yīng)醫(yī)院以病人為中心、以內(nèi)涵建設(shè)為導(dǎo)向、以質(zhì)量安全管理為目標(biāo)的系統(tǒng)性、全面性評價。把醫(yī)院各科室每個崗位的服務(wù)有機(jī)地貫穿在一起，作為一個整體，從個案到系統(tǒng)，來評價醫(yī)務(wù)人員是否能為病人提供安全、有效、便捷、滿意的醫(yī)療服務(wù)。3、樹立持續(xù)改進(jìn)的理念。本周期評審與上兩個周期有明顯的不同，比如不是分?jǐn)?shù)達(dá)標(biāo)、而是應(yīng)用A、B、C、D、E來表達(dá)評價結(jié)果。第十頁，共35頁。運(yùn)用現(xiàn)代方法，規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部管理。本周期評審關(guān)注的五個關(guān)鍵環(huán)節(jié)首當(dāng)其沖的就是管理，也是今后加強(qiáng)醫(yī)院監(jiān)管的重要內(nèi)容。一、本周期評審引入了大量的現(xiàn)代化的科學(xué)管理方法，學(xué)會掌握在實際工作中運(yùn)用這些管理方法，能夠使醫(yī)院管理水平大幅提高。如：

A、PDCA循環(huán)，按照計劃、執(zhí)行、檢查、提高的程序不斷循環(huán)，從而實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全的持續(xù)改進(jìn)，達(dá)到A標(biāo)準(zhǔn)的條款屬必查項目，而且必須要做PDCA案例；

B、追蹤方法學(xué)通過個案問題的追蹤，查找出系統(tǒng)問題，從而判斷在管理制度和體系上是否存在缺陷與漏洞，是否需要進(jìn)行改進(jìn)和完善。評審檢查中有一個質(zhì)量追蹤會環(huán)節(jié)。第十一頁，共35頁。目的：1）了解職能部門日常監(jiān)督、數(shù)據(jù)的獲取能力、應(yīng)用管理工具的能力。2）了解委員對各自職責(zé)的熟悉程度、解決問題的能力和運(yùn)行方式。3）指導(dǎo)各委員如何發(fā)揮作用，如何科學(xué)、有效地開展日常監(jiān)管工作。第十二頁，共35頁。

方法評審組通過前兩天評審發(fā)現(xiàn)的問題（一定涉及多部門）確定一個議題告知醫(yī)院（第二天中或下午）質(zhì)量追蹤會第三天下午進(jìn)行，通常一小時左右?？捎舍t(yī)院管理、醫(yī)療藥事和護(hù)理院感組分別進(jìn)行，也可以三個組統(tǒng)一進(jìn)行。醫(yī)院方面根據(jù)議題，醫(yī)院相關(guān)職能部門收集該議題的相關(guān)數(shù)據(jù)，并進(jìn)行原因分析，由職能部門報告人做好準(zhǔn)備。醫(yī)院方面——會議召開主持人：某委員會主任（院長或分管院長）說明會議主題是、、、參加人員：質(zhì)管部、醫(yī)務(wù)部、、、、相關(guān)人員參加會議內(nèi)容：第十三頁，共35頁。1、分管院長對質(zhì)量追蹤會進(jìn)行簡單說明；2、相應(yīng)的職能部門報告人（質(zhì)管辦）匯報該議題有關(guān)的日常監(jiān)管數(shù)據(jù)和調(diào)查結(jié)果、查擺問題、原因分析及整改措施及辦法；3、相關(guān)部門及科室圍繞該議題存在問題進(jìn)行討論，分析原因，提出具體的整改措施；4、主持人（分管院長）進(jìn)行總結(jié)。（參會人員發(fā)言時自我介紹）（運(yùn)用簡單管理工具）第十四頁，共35頁。評審組點評對醫(yī)院提出相關(guān)問題分析過程是否規(guī)范針對問題提出相關(guān)意見和建議發(fā)現(xiàn)醫(yī)院管理中的亮點指導(dǎo)醫(yī)院理解和掌握PDCA原理在實際管理中運(yùn)用第十五頁，共35頁。C、魚骨圖、柏拉圖、直方圖、冰山圖等眾多統(tǒng)計分析工作，是實現(xiàn)PDCA質(zhì)量管理的輔助工具，能夠清晰直觀統(tǒng)計分析出產(chǎn)生問題的原因、方法、關(guān)聯(lián)度、改進(jìn)方法等內(nèi)容。要在正確理解這些工具的用途基礎(chǔ)上，熟練掌握、靈活使用，才能夠進(jìn)一步提升醫(yī)院管理的內(nèi)涵。二、注重強(qiáng)化協(xié)調(diào)機(jī)制。醫(yī)院評審是一個系統(tǒng)工程，涵蓋了醫(yī)院的臨床、醫(yī)技、后勤、行政等方方面面，涉及到醫(yī)、護(hù)、藥、技、和行政、工勤等全體人員，評審分組檢查界限是模糊的，是可以交差進(jìn)行檢查的，所以強(qiáng)化部門科室之間的協(xié)調(diào)配合，各盡其責(zé)、相互協(xié)作，形成溝通有效、協(xié)調(diào)有力、運(yùn)轉(zhuǎn)有序的良性互動局面非常重要.三、注重信息系統(tǒng)建設(shè)。隨著現(xiàn)代醫(yī)院規(guī)模的發(fā)展壯大和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的升級進(jìn)步，傳統(tǒng)的以人管理、以經(jīng)驗管理的模式已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院發(fā)展的要求，在本周期評審標(biāo)準(zhǔn)中單獨設(shè)立一章（第七章）運(yùn)用信息系統(tǒng)對醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評價。本周期評審唯一對硬件設(shè)施要求的就是信息系統(tǒng)的建設(shè)。而在前6章的583款標(biāo)準(zhǔn)中，大多數(shù)都涉及信息化管理，要達(dá)到條款中A標(biāo)準(zhǔn)，必須依靠信息化作支撐。第十六頁，共35頁。檢查時間為3天半，最后半天為反饋。3個整天都在下面檢查。以往80%-90%的時間是在辦公室對照標(biāo)準(zhǔn)查資料，評審標(biāo)準(zhǔn)要求的資料，只要有就給分，至于是否那標(biāo)準(zhǔn)要求做了，很少去追蹤檢查。本周期評審80%-90%的時間是在實地檢查，主要通過現(xiàn)場看、問、訪談等方式進(jìn)行，看你們是怎么做的？是不是按照評審標(biāo)準(zhǔn)的要求做的？然后倒查醫(yī)院是否制定了相關(guān)的制度、規(guī)范和流程。第十七頁，共35頁。從落實效果查起，反過來進(jìn)行追蹤，如急診科急救設(shè)備不夠用了該怎么辦？現(xiàn)場詢問和追蹤檢查，即便是經(jīng)驗豐富的醫(yī)院管理者面對本周期評審普遍感嘆：評審標(biāo)準(zhǔn)何其高；評審方法何其嚴(yán)；創(chuàng)建項目何其多；迎評整改何其難；但是再難也必須做，現(xiàn)在等級醫(yī)院評審是強(qiáng)制性的，不申報就取消醫(yī)院的等級資格，現(xiàn)在是四年一個評審周期，到期不申報評審原有的等級就自動作廢。第十八頁，共35頁。現(xiàn)在省衛(wèi)計委明確規(guī)定二類診療技術(shù)必須經(jīng)省衛(wèi)計委審批授權(quán)后才能開展，未經(jīng)授權(quán)就屬于超范圍行醫(yī)，法無授權(quán)不可為，像髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、肝葉切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、輸尿管鏡技術(shù)都屬于二類診療技術(shù)。以后醫(yī)院實行分級管理，什么級別醫(yī)院開展哪些診療技術(shù)都會作出明確規(guī)定，如果沒能通過二級醫(yī)院評審，就不能開展此類診療技術(shù)。醫(yī)院的收入來源都沒有了，還談什么發(fā)展，所以能不能通過二級醫(yī)院評審，關(guān)系到醫(yī)院的存亡和發(fā)展，關(guān)系到每個職工的切身利益，必須全力以赴的認(rèn)真對待。

第十九頁，共35頁。全員發(fā)動是基礎(chǔ)A全面落實是關(guān)鍵B質(zhì)量安全是核心

C持續(xù)改進(jìn)是目標(biāo)D如何做？第二十頁，共35頁。全員發(fā)動A全面落實B質(zhì)量安全C持續(xù)改進(jìn)D迎接醫(yī)院評審的主要措施第二十一頁，共35頁。現(xiàn)場評審涉及醫(yī)院各個方面，包括保潔員、庫房管理員等，如二附醫(yī)院六步洗手法考的是保潔員，醫(yī)療垃圾廢物處理問的是設(shè)備維修工，心肺復(fù)蘇考的是放射科。如果沒有全員發(fā)動、全面落實，醫(yī)院評審是不會有效果的，本周期評審十分注重知曉度與執(zhí)行力，全員應(yīng)知應(yīng)會的內(nèi)容非常多，如消防知識、滅火器的使用等。第二十二頁，共35頁。如何做到全員發(fā)動？第一，這是一把手的工程，主要領(lǐng)導(dǎo)要高度重視，領(lǐng)導(dǎo)班子意見要統(tǒng)一；第二，轉(zhuǎn)變觀念，提高認(rèn)識是先導(dǎo)工程，醫(yī)院從上到下都要從醫(yī)院發(fā)展的高度來認(rèn)識醫(yī)院評審工作，了解和把握評審標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真落實評審標(biāo)準(zhǔn)；第三，科室主任、護(hù)士長認(rèn)識到位，真正動起來是關(guān)鍵；第二十三頁，共35頁。第四，樹立“大培訓(xùn)”的理念，開展全員培訓(xùn)；遵循“科室培訓(xùn)為主，全院培訓(xùn)為輔”的原則；通過不斷的培訓(xùn)，提高員工的認(rèn)識，使每個員工知道自己該做什么？該如何去做？培訓(xùn)到位了，評審就成功了一半。

第二十四頁，共35頁。第一，明確責(zé)任A第二，反復(fù)自查B第三，定期調(diào)度C如何做到全面落實第二十五頁，共35頁。等級醫(yī)院復(fù)評辦公室醫(yī)技組管理組臨床組院感組護(hù)理組信息組明確責(zé)任第二十六頁，共35頁。明確責(zé)任對評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則進(jìn)行責(zé)任分解，印發(fā)《評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則任務(wù)清單》，明確責(zé)任科室，執(zhí)行科室，協(xié)助科室，責(zé)任人等。第二十七頁，共35頁。評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則任務(wù)清單第二十八頁，共35頁。創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院任務(wù)清單（五）第二十九頁，共35頁。反復(fù)自查自查組織：我院主要由各分管領(lǐng)導(dǎo)率領(lǐng)相關(guān)審員，對本組負(fù)責(zé)的評審細(xì)則條款逐條逐款進(jìn)行自查。自查內(nèi)容：（1）開始自查可以只查C級標(biāo)準(zhǔn)的達(dá)標(biāo)情況，把C級標(biāo)準(zhǔn)做扎實后再查B級、A級標(biāo)準(zhǔn)，逐步推進(jìn)；（2）全面自查和專項檢查（如核心條款專項檢查、單病種追蹤檢查，抗菌藥物臨床應(yīng)用專項檢查等）第三十頁，共35頁。自查的頻次：自查應(yīng)該反復(fù)進(jìn)行，貫穿于整個評審過程。自查的方法：一是采取按照條款逐條逐項進(jìn)行檢查，二是應(yīng)用追蹤方法學(xué)開展單病種檢查和系統(tǒng)追蹤。自查的保障措施：（1）強(qiáng)有力的領(lǐng)導(dǎo)；（2）明確的責(zé)任分解；（3）有能力的內(nèi)審員隊伍；（4）有力度的獎懲措施。第三十一頁，共35頁。定期調(diào)度為了掌控和調(diào)度醫(yī)院評審工作，應(yīng)制定評審工作調(diào)度會制度和點評會制度。每月召開一次調(diào)度會。參加會議的有各分管領(lǐng)導(dǎo)、負(fù)責(zé)評審細(xì)則條款的部門或科室主任、評審辦工作人員?？偨Y(jié)、分析、部署醫(yī)院評審工作。每周召開一次點評會。在每周的周例會上進(jìn)行評審工作點評。主要點評本周醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥事、質(zhì)管等方面的評審工作。這兩個制度可以地有效地保持評審工作的緊張度，有效推動評審工作按照方案和計劃不斷深入。第三十二頁，共35頁