第三章外科營養(yǎng)支持病人的護理

第三章

外科營養(yǎng)支持病人的護理外科護理第一頁，共39頁。學(xué)習(xí)目標掌握腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)支持病人的護理。熟悉腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥、營養(yǎng)制劑、給予途徑和方式。了解外科病人代謝特點，營養(yǎng)狀態(tài)評估。2第二頁，共39頁。內(nèi)容提要第一節(jié)概述第二節(jié)外科營養(yǎng)的實施與護理第三頁，共39頁。第一節(jié)概述第四頁，共39頁。一、外科病人機體代謝特點二、外科病人營養(yǎng)狀態(tài)評估三、營養(yǎng)不良的分類四、外科營養(yǎng)支持的基本指征五、營養(yǎng)物質(zhì)需要量第五頁，共39頁。營養(yǎng)支持是指在不能攝入或攝入營養(yǎng)素不足的情況下，通過腸內(nèi)或腸外的途徑維持或補充人體必需的營養(yǎng)素。目前已成為外科應(yīng)激病人有效的治療手段之一。第六頁，共39頁。外科病人的代謝變化手術(shù)、創(chuàng)傷、感染的應(yīng)激神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮分解代謝合成代謝

物質(zhì)代謝變化糖異生蛋白質(zhì)分解脂肪分解胰島素抵抗（insulinresistance）一、外科病人機體代謝特點第七頁，共39頁。一、外科病人機體代謝特點1.高血糖伴胰島素抵抗。2.蛋白質(zhì)分解加速，尿氮排出增加，出現(xiàn)負氮平衡3.脂肪分解明顯增加4.嚴重創(chuàng)傷或感染可出現(xiàn)水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)第八頁，共39頁。二、外科病人營養(yǎng)狀態(tài)評估體重是評價營養(yǎng)狀況的重要指標。一般根據(jù)病前3～6個月的體重變化加以判斷，當實際體重為標準體重的90%以下時，可視為體重顯著下降。（一）健康史（二）人體測量第九頁，共39頁。2.體質(zhì)指數(shù)（BMI）=體重（kg）/身高（m）2

，“中國肥胖問題工作組”提出中國成人BMI正常參考值為18.5kg/m2≤BMI<24kg/m2，<18.5kg/m2為消瘦，≥24kg/m2為超重。3.其他三頭肌皮褶厚度、上臂肌圍二、外科病人營養(yǎng)狀態(tài)評估第十頁，共39頁。1.血漿蛋白質(zhì)包括血清清蛋白（白蛋白）、轉(zhuǎn)鐵蛋白及前清蛋白。2.氮平衡能動態(tài)反映體內(nèi)蛋白質(zhì)的平衡情況。3.免疫指標目前主要用兩種：①周圍血淋巴細胞計數(shù)，低于1.5×109g/L常提示營養(yǎng)不良；②延遲型皮膚超敏試驗，（三）實驗室檢測二、外科病人營養(yǎng)狀態(tài)評估第十一頁，共39頁。三、營養(yǎng)不良的分類1.消瘦性營養(yǎng)不良以人體測量指標值下降為主，表現(xiàn)為體重下降，消瘦。2.低蛋白質(zhì)型營養(yǎng)不良血漿蛋白質(zhì)水平降低和或組織水腫，故又稱水腫型，體重下降不明顯。3.混合型營養(yǎng)不良是長期慢性營養(yǎng)不良發(fā)展的結(jié)局，兼有上述2種類型的表現(xiàn)。第十二頁，共39頁。四、外科營養(yǎng)支持的基本指征出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)提供營養(yǎng)支持：1.近期體重下降大于正常體重的10%；2.血漿清蛋白小于30g/L；3.連續(xù)7天以上不能正常進食；4.已明確為營養(yǎng)不良；5.具有營養(yǎng)不良風(fēng)險或可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的高危病人。第十三頁，共39頁。五.營養(yǎng)物質(zhì)的需要量基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE）靜息能量消耗（restingenergyexpenditure,REE）實際能量消耗（actualenergyexpenditure,AEE）簡易估算：基本需要量為25~30kcal/(kg·d)正常和分解狀態(tài)下三大物質(zhì)供能比例第十四頁，共39頁。第二節(jié)

外科營養(yǎng)的實施與護理15第十五頁，共39頁。一、腸內(nèi)營養(yǎng)病人的護理二、腸外營養(yǎng)病人的護理第十六頁，共39頁。一、腸內(nèi)營養(yǎng)病人的護理腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)胃腸道，包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管，供給病人營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方法。臨床上多指經(jīng)管飼提供營養(yǎng)素凡胃腸道功能正常，或存在部分功能者，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)第十七頁，共39頁。一、腸內(nèi)營養(yǎng)病人的護理適應(yīng)癥凡胃腸道功能正常，或存在部分功能者，應(yīng)首選腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥腸梗阻、消化道活動性出血、腹腔或腸道感染、嚴重腹瀉或吸收不良、休克第十八頁，共39頁。1.大分子聚合物，適用于胃腸道功能正常或基本正常者。2.要素膳

特點是化學(xué)成分明確、無渣、無需消化，可直接被胃腸道吸收、利用?！灸c內(nèi)營養(yǎng)的實施】（一）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑第十九頁，共39頁。第二十頁，共39頁。經(jīng)鼻胃管或胃造瘺適用于胃腸功能良好的病人。2.經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺適用于胃功能不良、誤吸危險性較大者。鼻胃管、鼻腸管一般用于短期（1個月內(nèi)）腸內(nèi)營養(yǎng)支持者；胃造瘺、空腸造瘺適用于較長時期營養(yǎng)支持者。（二）腸內(nèi)營養(yǎng)給予途徑第二十一頁，共39頁。1.按時分次給予，適用于喂養(yǎng)管端在胃內(nèi)和胃腸功能良好者。2.間隙重力滴注3.連續(xù)輸注，適用于胃腸道功能和耐受力較差、喂養(yǎng)管端在十二指腸或空腸內(nèi)的病人。（三）腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式第二十二頁，共39頁。1.有誤吸的危險與喂養(yǎng)管位置、病人意識和體位、胃排空障礙有關(guān)。2.有胃腸動力失調(diào)的危險與病人不耐受、喂養(yǎng)管的位置、營養(yǎng)液的濃度、溫度等有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的危險與留置喂養(yǎng)管有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥感染?！境Ｒ娮o理診斷/問題】第二十三頁，共39頁。1.取合適體位，取30～45°半臥位。2.管道護理3.及時估計胃內(nèi)殘留量，抽吸胃內(nèi)殘留量，超過100～150ml，應(yīng)減慢或暫停輸注。4.加強觀察【護理措施】（一）預(yù)防誤吸第二十四頁，共39頁。1.防止營養(yǎng)液污染，遵守?zé)o菌操作原則；現(xiàn)配現(xiàn)用；暫不用時置于4℃冰箱保存，24小時內(nèi)用完。每天更換輸注管或?qū)Ｓ帽霉堋?.控制營養(yǎng)液的濃度、輸注速度及溫度3.加強觀察4.支持治療（二）提高胃腸道耐受力第二十五頁，共39頁。（三）避免黏膜和皮膚損傷（四）觀察與預(yù)防感染性并發(fā)癥（五）其他1.保持喂養(yǎng)管通暢2.代謝效果監(jiān)測（六）健康教育第二十六頁，共39頁。二、腸外營養(yǎng)病人的護理腸外營養(yǎng)（PN）是指經(jīng)靜脈途徑供給病人營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方法。病人所需的營養(yǎng)素完全由腸外途徑供給,稱全胃腸外營養(yǎng)（TPN）。第二十七頁，共39頁。適應(yīng)癥凡不能或不宜經(jīng)口攝食超過5～7天的病人，可考慮進行腸外營養(yǎng)支持。禁忌癥嚴重水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)、凝血功能異常、休克第二十八頁，共39頁。1.葡萄糖

是腸外營養(yǎng)的主要能源物質(zhì)，供給機體總能量需要的50%～60%。2.脂肪乳劑是腸外營養(yǎng)的另一重要能源物質(zhì)，供給量約占總能量的20%～30%。3.復(fù)方氨基酸4.其他營養(yǎng)素制劑【腸外營養(yǎng)的實施】（一）腸外營養(yǎng)制劑第二十九頁，共39頁。1.經(jīng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)支持（PPN）適用于腸外營養(yǎng)時間小于2周、部分補充營養(yǎng)素的病人。2.經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)支持（CPN）適用于腸外營養(yǎng)時間大于10天、營養(yǎng)素需要量較多及營養(yǎng)液的滲透壓較高（超過900mOsm/L）的病人。（二）腸外營養(yǎng)液的輸注途徑第三十頁，共39頁。潛在并發(fā)癥氣胸、血管或胸導(dǎo)管損傷、導(dǎo)管移位、空氣栓塞、感染、血栓性淺靜脈炎、糖代謝紊亂。【常見護理診斷/問題】第三十一頁，共39頁。（一）合理輸注，維持病人體液平衡（二）加強監(jiān)測和評價【護理措施】第三十二頁，共39頁。1.靜脈穿刺置管相關(guān)并發(fā)癥，與中心靜脈插管或留置有關(guān)，包括氣胸、血管損傷、胸導(dǎo)管損傷、導(dǎo)管移位、空氣栓塞等。2.重在預(yù)防①置管技術(shù)熟練、規(guī)范。②妥善固定導(dǎo)管，各銜接處連接緊密。（三）并發(fā)癥的觀察與護理第三十三頁，共39頁。2.感染性并發(fā)癥，主要包括導(dǎo)管性膿毒癥、腸源性感染，與營養(yǎng)液污染、長期留置導(dǎo)管、無菌操作不嚴、病人本身存在感染灶、長期TPN等有關(guān)。第三十四頁，共39頁。①規(guī)范配制和使用TNA；②導(dǎo)管護理；③防止管道堵塞；④觀察與處理；⑤病人胃腸功能恢復(fù)，盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。護理措施第三十五頁，共39頁。3.血栓性淺靜脈炎，多發(fā)生于經(jīng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)支持時。一般經(jīng)局部濕熱敷、更換輸液部位或外涂經(jīng)皮吸收的抗凝消炎軟膏后可逐步消退。

第三十六頁，共39頁。4.

代謝性并發(fā)癥，可致血清電解質(zhì)紊亂、微量元素缺乏、低血糖或高血糖，甚至導(dǎo)致高滲性非酮癥性昏迷。預(yù)防重點是控制輸注速度和濃度，尤其是葡萄糖的輸入速度應(yīng)小于5m