重癥患者侵襲性真菌感染早期診斷

關(guān)于重癥患者侵襲性真菌感染早期診斷第一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四定義IFI系指真菌侵入人體組織、血液，并在其中生長繁殖引致組織損害、器官功能障礙、炎癥反應(yīng)的病理改變及病理生理過程。對于重癥患者IFI的定義目前尚無統(tǒng)一定論，危險（宿主）因素、臨床特征、微生物檢查構(gòu)成了此定義的基礎(chǔ)。第二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四ICU患者IFI現(xiàn)狀—發(fā)病率高約占醫(yī)院獲得性感染的8％～15%。以念珠菌為主的酵母樣真菌和以曲霉為主的絲狀真菌是IFI最常見的病原菌，分別占91.4%和5.9%。重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南（2007）

第三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四近年國外致病菌感染的分離率

----院內(nèi)菌血癥中重要致病菌分離率（%）

致病菌NNIS(14424)SCOPE(2596)EPIC(247)凝固酶陰性葡萄球菌

3132.344.9金黃色葡萄球菌

1616.621.9腸球菌

910.610.9真菌88.19.3大腸桿菌56.56.5肺炎克雷白菌55.5-腸桿菌屬45.1-假單胞菌屬35.39.7鏈球菌33.1-NNIS=全美院內(nèi)獲得性感染調(diào)查系統(tǒng)；SCOPE=致病菌流行病學(xué)調(diào)查和控制；

EPIC=歐洲ICU感染患病調(diào)查第四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四無選擇性尸體解剖中侵襲性真菌感染的發(fā)生率78798081828384858687888990919202468曲菌念珠菌其它PrevalenceofinvasiveaspergillosisatnecropsyatJWGeotheUniversityHospital,Frankfurt,Germany(Lancet,2000;335:2076)占尸體解剖的百分比（％）第五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四ICU患者IFI現(xiàn)狀—病死率高侵襲性念珠菌感染的病死率達30%～60%，而念珠菌血癥的粗病死率甚至高達40%～75%，其中光滑念珠菌和熱帶念珠菌感染的病死率明顯高于白念珠菌等其他念珠菌。第六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四侵襲性真菌感染病死率的演變曲霉菌白念第七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四ICU患者IFI的高危因素（1）ICU患者病情危重且復(fù)雜；（2）侵入性監(jiān)測與治療手段的廣泛應(yīng)用；（3）應(yīng)用廣譜抗菌藥物；（4）常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾??；（5）類固醇激素與免疫抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用；（6）器官移植的廣泛開展；（7）腫瘤化療、放療、HIV感染等導(dǎo)致患者免疫功能低下；（8）隨著ICU診治水平的不斷提高，使重癥患者生存時間與住ICU的時間延長。第八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四IFI常見病原真菌

白念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌1.常見的致病性念珠菌光滑念珠菌克柔念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌。第九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四2．致病性曲霉菌3．致病性隱球菌4．雙相真菌5．致病性接合菌6．卡氏肺孢子菌第十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四呼吸道標本分離的真菌構(gòu)成情況4987例第十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四血液標本分離的真菌構(gòu)成情況226例第十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四泌尿生殖道標本分離的真菌構(gòu)成情況790例第十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四重癥患者IFI的診斷重癥患者IFI的診斷分3個級別：確診、臨床診斷、擬診。IFI的診斷一般由危險（宿主）因素、臨床特征、微生物學(xué)檢查、組織病理學(xué)4部分組成。第十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四確診侵襲性真菌感染

第十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四臨床診斷侵襲性真菌感染

第十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四擬診侵襲性真菌感染

第十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四危險因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確診＋*＋＋△＋臨床診斷＋＋＋－擬診＋＋－－注：*原發(fā)性者可無危險因素，△肺組織、胸液、血液真菌培養(yǎng)陽性（除外肺孢子菌）診斷IFI的三個級別第十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四危險（宿主）因素第十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四（1）無免疫功能抑制的患者，經(jīng)抗生素治療72～96h仍有發(fā)熱等感染征象，并滿足下列條件之一的為高危人群。

◆患者因素：

I．老年（年齡＞65歲）、營養(yǎng)不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病、腎功能不全、嚴重?zé)齻?創(chuàng)傷伴皮膚缺損、腸功能減退或腸麻痹等。

II．存在念珠菌定植，尤其是多部位定植（指同時在2個或2個以上部位分離出真菌，即使菌株不同）或某一部位持續(xù)定植（指每周至少有2次非連續(xù)部位的培養(yǎng)呈陽性）。

◆治療相關(guān)性因素：

I.各種侵入性操作：機械通氣、留置血管內(nèi)導(dǎo)管、留置尿管、氣管插管/氣管切開、包括腹膜透析在內(nèi)的血液凈化治療等。

II．藥物治療：長時間使用3種或3種以上抗菌藥物（尤其是廣譜抗生素）、多成分輸血、全胃腸外營養(yǎng)、任何劑量的激素治療等。

III．高危腹部外科手術(shù)：消化道穿孔、反復(fù)穿孔、存在消化道瘺、腹壁切口裂開、有可能導(dǎo)致腸壁完整性發(fā)生破壞的手術(shù)及急診再次腹腔手術(shù)等。第二十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四（2）存在免疫功能抑制的患者（如血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HIV感染、骨髓移植、異基因造血干細胞移植、存在移植物抗宿主病等），當(dāng)出現(xiàn)體溫>38℃或<36℃，滿足下述條件之一的為高危人群。

◆存在免疫功能抑制的證據(jù)，具備下述情況之一：

I.中性粒細胞缺乏且持續(xù)10d以上；

II．之前60d內(nèi)出現(xiàn)過中性粒細胞缺乏并超過10d；

III．之前30d內(nèi)接受過或正在接受免疫抑制治療或放療；

IV．長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

◆高危的實體器官移植受者：

I．肝移植伴有下列危險因素：再次移植、術(shù)中大量輸血、移植后早期（3d內(nèi)）出現(xiàn)真菌定植、較長的手術(shù)時間、腎功能不全、移植后繼發(fā)細菌感染等。

II．心臟移植伴有下列危險因素：再次手術(shù)、巨細胞病毒（CMV）感染、移植后需要透析、病區(qū)在2個月內(nèi)曾有其他患者發(fā)生侵襲性曲霉感染等。

III．腎移植伴有下列危險因素:年齡＞40歲、糖尿病、CMV感染、移植后伴細菌感染、術(shù)后出現(xiàn)中性粒細胞減少癥等。

IV．肺移植伴有下列危險因素：術(shù)前曲霉支氣管定植、合并呼吸道細菌感染、CMV感染、類固醇激素治療等。

第二十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四臨床特征第二十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四（1）主要特征：存在相應(yīng)部位感染的特殊影像學(xué)改變的證據(jù)。

如侵襲性肺曲霉感染的影像學(xué)特征包括：早期胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)實變影；光暈征；新月形空氣征；實變區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)空腔等。是否出現(xiàn)上述典型影像學(xué)特征，取決于基礎(chǔ)疾病的種類、病程所處的階段、機體的免疫狀態(tài)，ICU中大部分無免疫功能抑制的患者可無上述典型的影像學(xué)表現(xiàn)。第二十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四圖1D0-5圖3D10-20圖2D5-10肺部CT表現(xiàn)的演變第二十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四（2）次要特征：滿足下述可疑感染部位的相應(yīng)癥狀、體征、至少1項支持感染的實驗室證據(jù)（常規(guī)或生化檢查）3項中的2項：

①呼吸系統(tǒng)：近期有呼吸道感染癥狀或體征加重的表現(xiàn)（咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困難、聽診聞及肺內(nèi)濕啰音等）；呼吸道分泌物檢查提示有感染或影像學(xué)出現(xiàn)新的、非上述典型的肺部浸潤影。

②腹腔：具有彌漫性、局灶性腹膜炎的癥狀或體征（如腹痛、腹脹、腹瀉、肌緊張、腸功能異常等），可有或無全身感染表現(xiàn)；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液標本生化或常規(guī)檢查異常。

③泌尿系統(tǒng)：具有尿頻、尿急或尿痛等尿路刺激癥狀；下腹觸痛或腎區(qū)叩擊痛等體征，可有或無全身感染表現(xiàn)；尿液生化檢查及尿沉渣細胞數(shù)異常；對于留置尿管超過7d的患者，當(dāng)有上述癥狀或體征并發(fā)現(xiàn)尿液中有絮狀團塊樣物漂浮或沉于尿袋時亦應(yīng)考慮。

④中樞神經(jīng)系統(tǒng)：具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀或體征（如精神異常、癲癇、偏癱、腦膜刺激征等）；腦脊液檢查示生化或細胞數(shù)異常，未見病原體及惡性細胞。

⑤血源性：當(dāng)出現(xiàn)眼底異常、心臟超聲提示瓣膜贅生物、皮下結(jié)節(jié)等表現(xiàn)而血培養(yǎng)陰性時，臨床能除外其他的感染部位，亦要高度懷疑存在血源性真菌感染。

第二十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四重要真菌感染部位與表現(xiàn)部位與表現(xiàn)念珠菌曲霉菌發(fā)熱＋＋＋＋＋＋＋＋多發(fā)性關(guān)節(jié)炎＋＋－血尿素氮↑＋＋＋皮膚損害＋＋－肝損害＋＋＋竇道形成－＋＋呼吸系統(tǒng)－＋＋＋中樞系統(tǒng)稀少＋＋JohnR.Wingard，IDSA，2005第二十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四微生物學(xué)檢查檢測手段包括傳統(tǒng)的真菌涂片、培養(yǎng)技術(shù)以及新近的基于非培養(yǎng)的診斷技術(shù)。第二十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四培養(yǎng)手工培養(yǎng)方法價廉但生長較慢組織標本查Cryptococcus

與

Aspergillus

價值大血標本查Candida

和Aspergillus

敏感性差自動培養(yǎng)方法利于早期診斷、提高敏感性對Cryptococcus,Histoplasma,Candida

血行感染有價值對Aspergillus

血行感染無價值第二十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四非培養(yǎng)的方法1.直接涂片:2.抗原：Cryptococcus,

Histoplasma

Aspergillus：半乳甘露聚糖（Galactomannan）3.抗體：針對某些地方性真菌病4.PCR用于

Candida,

Aspergillus（實驗階段）第二十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四真菌直接涂片的診斷價值診斷陽性率高BALF培養(yǎng)陽性率40％，涂片64％，涂片＋培養(yǎng)67％(Ann

InternMed1997,29:535;RespirMed1992,86:243)快速:2-4hr可以報告結(jié)果有助于鑒別感染類型有隔菌絲：曲霉菌屬唑類抗真菌藥（伊曲康唑、伏立康唑）有效無隔菌絲：根毛霉屬、根霉屬、毛霉屬、犁頭霉屬、小克銀漢霉屬兩性霉素B敏感Thelancet,2003,3:230-240第三十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四真菌直接涂片的診斷價值肺毛霉菌?。赫婢囵B(yǎng)的陽性率不高怕“冷”組織勻漿可能會破壞毛霉菌，“假陰性”有時，直接涂片是唯一診斷手段診斷肺毛霉菌病的治療價值首選肺葉切除次選兩性霉素B（三唑類抗真菌藥無效）卡氏肺孢子菌：無法體外培養(yǎng)Thelancet,2003,3:230-240第三十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四男27例,女26例均經(jīng)腰穿引流腦脊液檢查墨汁染色找到隱球菌為確診依據(jù)最快:第一次腰穿查見隱球菌（31例）最慢:第六次腰穿查見隱球菌（6例）

平均3次可查到隱球菌華西醫(yī)院53例隱球菌腦膜炎

劉巧呂曉菊等中國感染與化療雜志2007;7(1):56第三十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四非培養(yǎng)微生物檢查技術(shù)

GM檢測DetectionofcirculatinggalactomannanG試驗Detectionof（1，3）

-D-glucanMN檢測和抗AMN抗體檢測

Detectionofmannanandanti-mannanABPCR檢測DetectionoffungalDNA（PCR)第三十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四甘露聚糖Mannan半乳甘露聚糖Galactomannan

-1,3-葡聚糖

標志物Surrogatemarkers第三十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四曲霉菌細胞壁上一種多聚糖抗原（Galactomannan，GM）FDA2003年5月批準作為中性粒細胞減少或BMT病人侵襲性曲霉菌感染的診斷方法敏感性80.7%，特異性89.2%非侵入性，快速陽性指數(shù)≥0.5需序貫測定：2次/周抗原檢測-曲霉菌半乳甘露聚糖（GM）第三十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四抗原檢測

抗原檢測在曲霉感染的免疫學(xué)診斷中倍受青睞?？乖瓩z測的標本可取血清、尿液、腦脊液及BAL液等。血清GM在感染后24h即可檢測出,并與病情嚴重程度一致?？乖瓩z測方法較常用的是ELISA、RIA和乳膠凝集試驗等。抗原檢測的敏感性和特異性因方法而異。

ELISA（BioRad）：敏感性高1ng/mlLatexagglutination：15ng/ml

由于曲霉感染機體至機體應(yīng)答產(chǎn)生抗體二周后才有顯著升高?？贵w檢測對侵襲性曲霉感染的早期診斷幫助不大。第三十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四在兒童的應(yīng)用價值？食物中的GM可以被吸收，假陽性？哌拉西林/他唑巴坦治療，假陽性？非血液病患者應(yīng)用不多抗真菌治療對結(jié)果的影響？半乳甘露聚糖(GM)檢測存在的問題第三十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四酵母菌、絲狀真菌細胞壁成分檢測：念珠菌、曲霉菌、鐮刀菌、毛孢子菌、支頂孢屬不能檢測：隱球菌、接合菌（根霉與毛霉）美國FDA已批準，歐洲部分國家已注冊敏感性、特異性：90％左右－D－葡聚糖（G試驗）第三十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四美國大多數(shù)研究限于念珠菌菌血癥其他真菌感染（侵襲性曲霉菌?。┑难芯抠Y料少假陽性：血液透析；接受血制品治療（免疫球蛋白）抗生素對結(jié)果的影響體外假陽性體內(nèi)？？

colistin,cefazolin,ertapenem,trimethoprim-sulfamethoxazole,cefotaxime,ampicillin-sulbactam,andcefepime1.3--D-葡聚糖（G試驗）第三十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期四1.3--D-葡聚糖測定的正常值10pg/ml以下無真菌感染10-20pg/ml病情觀察期大于20pg/ml真菌感染第四十頁，共四十六頁，編輯于2023年，