第二講軟組織痛病因與病理、診斷與治療

學習目的和要求了解引起軟組織疼痛的基本病因熟悉軟組織損傷的微小位移理論理論“筋出槽、骨錯縫”熟悉無菌性炎癥理論了解學科相關(guān)人物1第一頁，共83頁。引起軟組織損傷性軟組織痛的病因

損傷：分直接和間接外力。間接外力損傷多是發(fā)生在外力直接作用部位以外組織損傷勞損:損傷能量小，不造成即刻損傷,可使組織長期處于滿負荷緊張狀態(tài)，一旦出現(xiàn)損傷，難自愈，病變持久。長期反復姿勢致使組織長期處于被牽張或摩擦退變：隨年齡增長，軟組織內(nèi)成分發(fā)生改變。隨著退變，組織剛度也不可避免地下降，造成不同年齡段不同軟組織痛發(fā)病率也各不相同風寒濕：風寒濕侵襲后而引起的軟組織病變其他原因：如內(nèi)分泌因素在凍結(jié)肩發(fā)病中的作用2第二頁，共83頁。引起軟組織痛的風濕類或結(jié)締組織類疾病的病因AS與遺傳因素易感因素HLA-B27強相關(guān)，其他還有環(huán)境因素、克雷白菌、內(nèi)分泌中性激素、年齡和性別RA是以侵犯關(guān)節(jié)滑膜、軟骨及骨骼肌等組織，并以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和畸變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的全身難治性自身免疫病。不同性別、年齡、地區(qū)及種族之間差別。病因與機制不清，三種因素有關(guān)：⑴糖皮質(zhì)激素輕度減低，引起正常免疫功能受損；⑵雄激素相對減少；⑶感染因素其他如急性風濕熱為A組B型溶血性鏈球菌感染后引起的結(jié)締組織非化膿性炎性以及遺傳因素。系統(tǒng)性紅斑狼瘡病因與遺傳、環(huán)境、免疫及性激素等多種因素有關(guān)。白塞氏病則是以微細血管炎為病理基礎(chǔ)、反復發(fā)作、累及多系統(tǒng)的自身免疫疾病3第三頁，共83頁。肌筋膜痛的原因不良體位、撞擊、發(fā)育異常、環(huán)境刺激、感染、寒冷等過度負荷、不良姿勢、身體不平衡、過度或過少運動肌結(jié)構(gòu)的結(jié)構(gòu)失衡、姿勢性壓迫、肌肉的過度收縮坐位時保持上半身緊張的體位、不合適的辦公桌椅（如坐位無硬靠背）、不正確的發(fā)力、重復性運動負荷、鍵盤升高、側(cè)偏頭頸固定電話、疲勞駕駛或是未經(jīng)訓練的一些動作也是造成肌筋膜痛的主要原因之一過多的右手投籃易使左側(cè)斜方肌產(chǎn)生疲勞。在急性上呼吸道感染的前驅(qū)階段，肩胛提肌在其平時通常能夠容忍的壓力下變得容易激發(fā)扳機點

4第四頁，共83頁。纖維肌痛綜合癥以往認為本病是屬于神經(jīng)官能癥，現(xiàn)在認為本病的病因為外源性的因素但本病的確切病因不清，可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對感覺信號的神經(jīng)化學處理過程異常有關(guān)。即中樞神經(jīng)系統(tǒng)對一般傷害感受的神經(jīng)感覺放大所致，而非特異性地來自肌肉病變與日常生活多方面和多疾病有關(guān)，如抑郁、焦慮、失眠、內(nèi)分泌、腸易激惹綜合征、自主神經(jīng)功能異常等多種疾??；也與RA、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、甲狀腺功能低下等疾病有關(guān)

5第五頁，共83頁。痛風的病因痛風的生化基礎(chǔ)是高尿酸血癥。其病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性病因有：酶及代謝缺陷使得尿酸產(chǎn)生過多；另外是原因不明性的，多是遺傳因素所致繼發(fā)性病因有：一些酶缺乏使得尿酸產(chǎn)生增加、嘌呤原料增加（飲食因素的酒精和高嘌呤飲食等）、伴有腎臟清除減少的情況、ATP降解過多，如酒精過量等痛風病人引起關(guān)節(jié)炎發(fā)作的誘因依次為疲勞過度、進食高嘌呤食物、酗酒、受涼感冒、關(guān)節(jié)外傷、過度運動等6第六頁，共83頁。骨質(zhì)疏松癥的病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類原發(fā)性因素有：遺傳因素、生活方式、活動減少的廢用性吸收、過度酗酒、婦科因素、營養(yǎng)與攝入食物異常（鈣攝入少、厭食和貪食等）、內(nèi)分泌因素（雌激素缺乏、甲狀旁腺素增高、降鈣素和VitD3減低等）繼發(fā)性因素有糖皮質(zhì)激素誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進和風濕性疾病的骨質(zhì)疏松癥等7第七頁，共83頁。內(nèi)臟痛及其他疼痛病因病理內(nèi)臟痛原因很多，主要由內(nèi)臟和壁層的病變所致空腔臟器的平滑肌痙攣、胃腸或生殖泌尿系統(tǒng)的攣縮、內(nèi)臟結(jié)構(gòu)的突然異常膨脹、牽拉或撕裂等、實質(zhì)性臟器，如肝、脾的被膜迅速異常擴張、局部缺血的迅速發(fā)展、最敏感的是心臟、空腔臟器襯里的炎癥、內(nèi)臟結(jié)構(gòu)的化學或機械刺激所致的粘膜發(fā)炎、腸系膜、系帶或血管的牽拉、壓迫或扭轉(zhuǎn)、內(nèi)臟如胰腺或心肌的壞死等內(nèi)臟痛分為真性內(nèi)臟痛、內(nèi)臟牽涉痛及壁性痛8第八頁，共83頁。軟組織損傷性疼痛的理論及假說

肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)及骨骼均有豐富的傷害感受器。正常情況下，這些結(jié)構(gòu)敏感性依次為：骨膜的閾值最低，其次為韌帶、關(guān)節(jié)纖維結(jié)構(gòu)、肌腱、筋膜及肌肉炎癥可使這些結(jié)構(gòu)的痛閾顯著降低，特別是關(guān)節(jié)及骨骼，包括骨膜和網(wǎng)狀骨質(zhì)。靜止時，肌肉急性局部缺血不會引起疼痛，但在較強烈運動時，疼痛會進行性加重軟組織損傷性疼痛理論或假說基本源于馮天有和宣蜇人的學說。雖然有些看起來比較新的說法，但從根本上來講都無法超越上述二位專家的學說

9第九頁，共83頁。其他理論及假說“松則不痛，痛則不松”，強調(diào)因痛造成的痙攣及惡性循環(huán)在軟組織疼痛中的重要病理作用寰枕筋膜攣縮或寰枕后膜攣縮致病假說，認為寰枕后膜攣縮克導致很多臨床癥狀肌肉粘連等假說，認為軟組織的損傷過程實質(zhì)上是軟組織發(fā)生變質(zhì)、滲出、增生、修復，形成粘連、瘢痕、鈣化等病理過程，也是人體的動態(tài)平衡失調(diào)的過程。在此過程中，肌體會出現(xiàn)疼痛、局部壓痛、硬結(jié)條索狀物、活動受限等臨床表現(xiàn)小針刀治療軟組織損傷的理論基礎(chǔ)是動態(tài)平衡失調(diào)，其病理基礎(chǔ)是軟組織粘連、瘢痕、攣縮等,軟組織損傷三大病理因素—粘連、結(jié)疤、攣縮形成動態(tài)平衡失調(diào)10第十頁，共83頁。有關(guān)軟組織損傷的病理機制很多但無法超越馮天有和宣蜇人的理論或假說有關(guān)半脫位、錯縫、錯位的實質(zhì)？骨骼肌性軟組織痛在本學科中的地位？壓痛點和扳機點的病理實質(zhì)？觸診及影像學的矛盾等都是需要迫切解決的學科難題

11第十一頁，共83頁。12第十二頁，共83頁。13第十三頁，共83頁。14第十四頁，共83頁。結(jié)締組織病所致軟組織疼痛的病理

AS標志是骶髂關(guān)節(jié)炎也是病理性標志和早期表現(xiàn)之一。早期病變?yōu)樽罱K侵蝕關(guān)節(jié)的軟骨下肉芽組織，它逐漸由纖維軟骨再生而替代，最后代之骨化。脊柱初期病變包括椎間盤和椎體緣連接處的炎性肉芽組織AS性軟組織痛主要臨床特點表現(xiàn)在附麗點處的病變和由此致痛。附麗點處病變是肌腱或韌帶在骨骼附著點處的炎癥，是AS特征性病理改變RA顯著特點是滑膜血管增生、炎性細胞侵潤和血管翳的形成。由于炎性細胞的侵潤，則進一步導致滑膜、軟骨乃至軟骨下骨組織的破壞

15第十五頁，共83頁。肌筋膜痛的病理

局部傷害感受器致敏可導致肌筋膜上的扳機點劇烈壓痛肌筋膜痛與內(nèi)源性物質(zhì)如緩激肽、前列腺素E和5-HT有關(guān)，這些物質(zhì)都可使傷害性感受器致敏而產(chǎn)生疼痛因只注重通過觸摸或按壓來尋找痙攣或緊張肌束或痛性結(jié)節(jié)，故很難正確理解其確切病理機制傳統(tǒng)認為肌筋膜上的壓痛點是一組由眾多高度異常微小活動點所組成的。這些活動點使得受累骨骼肌的肌節(jié)，即肌小節(jié)發(fā)生扭曲。最后形成緊張性或痙攣性的結(jié)節(jié)以及緊張性的條索狀物肌筋膜痛研究集中在肌肉電生理及其病理研究國內(nèi)宣蜇人對此進行了數(shù)十年的臨床研究

16第十六頁，共83頁。纖維肌痛綜合癥是一種非關(guān)節(jié)性風濕疾病，在多點上伴有骨骼肌的痛、僵硬，并且在壓痛點的特定解剖部位上有觸壓痛加重壓痛點出現(xiàn)在肌肉和其他組織，包括肌腱的附著點和骨膜；同時少數(shù)還可能伴有放射痛、抽搐反應和周圍組織的緊張性束帶的壓痛點本病為彌漫性變異疼痛的類型，其特征是通過指壓檢查可發(fā)現(xiàn)全身有18個對稱解剖部位上的軟組織壓痛點病因是由于CNS對感覺信號的神經(jīng)化學處理過程異常有關(guān)，造成對一般傷害感受器的感覺放大，致使患者痛閾下降而出現(xiàn)痛覺，而非特異地來自肌肉本身的病變到目前為止，還沒有發(fā)現(xiàn)有令人信服的PNS發(fā)病機制的組織學證據(jù)17第十七頁，共83頁。痛風暴飲暴食、飲酒、影響尿酸生成藥、創(chuàng)傷等作用下，出現(xiàn)嘌呤吸收過多或嘌呤生物合成增加或尿酸排泄障礙使尿酸過高，超過了其溶解度而呈過飽和，使尿酸鈉微晶體沉積在軟骨、滑膜及周圍軟組織中，白細胞吞噬晶體后釋放多種炎性介質(zhì)而造成關(guān)節(jié)損傷疼痛急性痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時也可無血尿酸升高，某些大量痛風結(jié)石沉積患者，有時沒有急性痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作史降尿酸藥治療時，血尿酸降低時反而可誘發(fā)急性發(fā)作。秋水仙堿不影響尿酸代謝。尿酸鈉晶體沉積為何造成突發(fā)關(guān)節(jié)炎，在其持續(xù)存在時為何急性發(fā)作可自行緩解血尿酸水平、尿酸鈉沉積與痛風性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作之間的關(guān)系還不十分清楚

18第十八頁，共83頁。骨質(zhì)疏松癥性軟組織痛（1）骨小梁破壞、骨的感覺神經(jīng)受激惹（2）骨折、骨質(zhì)疏松導致骨力學性能下降（3）肌肉疼痛（4）尾椎不全骨折19第十九頁，共83頁。骨質(zhì)疏松性疼痛主要原因是由快速骨量丟失和病變所導致的骨折所引起其次是由骨質(zhì)疏松導致的微骨折或脊柱側(cè)彎或椎體后突壓迫神經(jīng)所致骨質(zhì)疏松性痛可能是骨結(jié)構(gòu)的破壞或組織受壓使傷害性感受器受直接刺激所致，也可能來源于組織損傷時所釋放的化學物質(zhì)的間接作用但骨質(zhì)疏松癥時相當一部分出現(xiàn)嚴重腰臀部肌痛，其原因可能是腰背肌痙攣。而在患者腰臀部可觸摸到非常明顯的壓痛點，而用微骨折理論是無法解釋這些痛點膠原蛋白和鈣的丟失但對肌肉和筋膜等軟組織性痛有何影響，尚無研究探討骨質(zhì)疏松與腰痛確切機制還要進行大量臨床和實驗研究20第二十頁，共83頁。內(nèi)臟痛及牽涉痛內(nèi)臟痛是最常見的疼痛現(xiàn)象它以性質(zhì)模糊、定位不確為特點而和軀體痛有明顯的差別這種特點的形成原因為何？其產(chǎn)生的機制又如何？是神經(jīng)學中的一個長期懸而未解的難題

21第二十一頁，共83頁。小結(jié)軟組織痛病因有勞損類或退變性的頸肩腰腿痛疾病和結(jié)締組織疾病以及骨質(zhì)疏松所致的疼痛等病理復雜，相當部分機理尚不是十分清楚，軟組織損傷病理核心問題是“筋出槽、骨錯縫”、半脫位、滑膜嵌頓、無菌性炎癥、壓痛點、扳機點、粘連、攣縮和卡壓等，在此基礎(chǔ)之上提出的復位和松解等治療方法馮天有創(chuàng)立新醫(yī)正骨學說所提出的最核心理論基礎(chǔ)是“筋出槽、骨錯縫”，即病損部微細解剖位置發(fā)生了變化宣蜇人提出的無菌性炎癥學說極大推動了我國軟組織損傷的發(fā)展。由此創(chuàng)立相應的一系列行之有效的治療方法22第二十二頁，共83頁。軟組織痛的診斷和鑒別診斷

第二節(jié)23第二十三頁，共83頁。學習目的和要求熟悉軟組織痛的特點和規(guī)律熟悉發(fā)生軟組織損傷性痛的規(guī)律性壓痛點熟悉檢查軟組織痛的檢查手法熟悉各種引起軟組織痛的適宜檢查手段熟悉引起軟組織痛性疾病的鑒別診斷24第二十四頁，共83頁。軟組織有其解剖學特點一是所占人體組織結(jié)構(gòu)的比重大二是結(jié)構(gòu)復雜多樣三是軟組織結(jié)構(gòu)的深淺不一四是影像學檢查困難等

25第二十五頁，共83頁。這些特點決定了軟組織痛診斷的復雜性和困難性專著多介紹損傷性軟組織痛內(nèi)容。介紹其他病因引起的軟組織痛內(nèi)容不多專著中多介紹觸診內(nèi)容，對影像學、實驗室及其他輔助診斷介紹不多需要醫(yī)生結(jié)合局部解剖學知識仔細的觸診檢查，這是有別于其他學科最重要的一點需要本科醫(yī)生具有很好的醫(yī)學知識背景和相關(guān)?？浦R及準確運用輔助檢查來明確診斷的能力改變以往本專業(yè)的醫(yī)生僅是簡單地運用簡單的手段診治患者的印象

26第二十六頁，共83頁。問診在診斷過程中，問診這一環(huán)節(jié)非常重要需要醫(yī)生耐心細致的詢問病史很多疾病通過詳細的問診即可做出基本的診斷在問診過程中我們要注意問診的技巧和細節(jié)，也需要我們有針對性的問診27第二十七頁，共83頁。問診要點要用患者能聽得懂間歇性跛行含義的語言來問診有無休息后或靜止疼痛和勞累后疼痛要詳細詢問疼痛的部位、持續(xù)時間、是持續(xù)性疼痛還是間歇性疼痛有無放射痛、放射痛至何處、疼痛與天氣變化有無關(guān)系、要詢問有無夜間痛過去和家族史，如AS早期以晨僵為主，沒有明顯疼痛癥狀，但癥狀反復，少數(shù)還有家族史。這些對于診斷AS都具有重要參考價值飲食習慣及疼痛的發(fā)生與飲食有無關(guān)聯(lián)28第二十八頁，共83頁。觸診和叩診觸診和叩診在軟組織痛的診斷中也非常重要無論是我國傳統(tǒng)醫(yī)學中的中醫(yī)傷科學還是國外Chiropractic都注重觸診在診斷疾病中的重要性在中醫(yī)傷科學中觸診就是觸摸法，即用手指細心觸摸傷處，即可摸清患者有無筋強、筋柔、筋歪、筋正、筋斷、筋走等情況（手摸心會）Chiropractic則需要摸清楚脊椎關(guān)節(jié)有無半脫位軟組織損傷界影響最大為馮天有和宣蜇人的檢查方法

29第二十九頁，共83頁。馮天有的檢查方法馮天有在發(fā)病機理上提出了新的觀點，將這些認識再轉(zhuǎn)過來指導臨床實踐，提出了新的診斷方法即在體表觸摸到相應病變軟組織或骨突的解剖位置及形態(tài)變化為主要的診斷方法如脊柱損傷時的棘突偏歪、高隆或凹陷及相鄰棘突間隙的變化等；受傷部位及相鄰組織水腫、瘀血、僵硬、攣縮、增生、瘢痕等變化多能在軟組織中觸到相應的痕跡、核、塊等著名的脊柱棘突的雙拇指觸診法和單拇指觸診法及肩周炎和臀上皮神經(jīng)損傷的觸診檢查方法等。這些理論和診斷手法在國內(nèi)的影響很大30第三十頁，共83頁。宣蜇人的檢查方法宣蜇人在軟組織損害性壓痛點的觸診檢查等領(lǐng)域做了大量和具有開創(chuàng)性的工作他發(fā)掘出一系列有規(guī)律的人體特定部位的壓痛點及分布規(guī)律。認為全身椎管外軟組織損害的特定部位必有規(guī)律性壓痛點軟組織損害的壓痛點在枕外隆凸、顳骨乳突、頸椎棘突、橫突、后關(guān)節(jié)、提肩胛肌、小菱形肌、胸椎棘突、髂嵴、腰椎椎板、腰椎后關(guān)節(jié)、臀中肌、髕尖粗面等這些壓痛點乃是椎管外頸背肩部軟組織損害診斷和治療的關(guān)鍵所在介紹了專門的檢查手法和手勢以及注意事項這些研究和發(fā)現(xiàn)及理論對本專業(yè)影響甚大，貢獻巨大31第三十一頁，共83頁。叩擊痛的重要性除注重觸診外，還要注重叩擊痛的重要性和臨床價值一般來講有壓痛而無叩擊痛者說明病變表淺，如檢查時發(fā)現(xiàn)T5棘突有明顯壓痛，而無明顯的叩擊痛，說明該患者很可能是T5棘突炎或棘上韌帶損傷而有叩擊痛而無明顯的壓痛則說明病變深在年輕者腰骶部叩擊痛，特別是骶髂關(guān)節(jié)部叩擊痛多是AS或致密性髂骨炎或其他骶髂關(guān)節(jié)病變叩擊時舒服者多是勞損或肌筋膜炎，特別是沿著脊柱正中或兩旁叩擊舒服者多為肌肉勞損或退行性變?；究梢耘懦钦勖撐?、感染和腫瘤等病變

32第三十二頁，共83頁。注重解剖學在診斷中的重要性診斷時要注重與局部解剖學的關(guān)系醫(yī)學中l(wèi)／3以上的名詞來源于解剖學，故人體解剖學是學習基礎(chǔ)醫(yī)學和臨床醫(yī)學各學科的先修課在確定某一軟組織結(jié)構(gòu)病變的診斷時，前提就是要先明確是這一軟組織的解剖名稱，不然無法做出準確的診斷33第三十三頁，共83頁。解剖學中所記述的器官形態(tài)、構(gòu)造、大小、位置以及血管和神經(jīng)的分支、分布等，一般均屬于正常形態(tài)或類型，在統(tǒng)計學上占多數(shù)有些結(jié)構(gòu)與正常形態(tài)或類型不盡相同，但與正常值比較接近，差別并不顯著，稱為變異如果超出一般變異范圍，屬于罕見類型，在統(tǒng)計學上出現(xiàn)率極低，甚至影響正常生理功能者，則稱為異?；蚧?/p>

34第三十四頁，共83頁。某一局部解剖結(jié)構(gòu)和運動生理學以及生物力學等方面的特殊性，構(gòu)成了局部軟組織痛的基礎(chǔ)如L3橫突位于腰椎前凸中心，承受較大應力，故易出現(xiàn)局部勞損或損傷，致L3橫突綜合征的發(fā)生棘上韌帶細長而堅，向下止于骶中嵴和L4或L5棘突，全程與胸腰椎棘突尖和棘間韌帶后緣緊密愈合。95%以上棘上韌帶止于L3和L4棘突，止于L5棘突的只占5%，即L5S1間無棘上韌帶當極度彎腰等活動時，腰骶段棘間韌帶承受牽拉力要比上腰段大得多。加之這一部位處于脊柱活動與穩(wěn)定的交界處。故易發(fā)生L5-S1棘間韌帶的損傷或勞損，而導致局部軟組織痛的發(fā)生

35第三十五頁，共83頁。人體活動較多的部位需要骨骼肌頻繁地收縮和舒張以滿足人體活動功能的需要，由此造成了諸如胸鎖乳突肌、上斜方肌、枕下小肌群、臀中肌、闊筋膜張肌等肌肉筋膜的損傷性疼痛人體一些關(guān)節(jié)由于組織結(jié)構(gòu)和功能的復雜，一旦出現(xiàn)軟組織痛，很難區(qū)分具體是哪一組織結(jié)構(gòu)所產(chǎn)生的疼痛如果很熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)合具體疾病的病理變化，則很容易發(fā)現(xiàn)痛點，做出診斷

36第三十六頁，共83頁。如肩周炎的痛點主要集中在喙突、喙突與小結(jié)節(jié)之間、結(jié)節(jié)間溝、肩峰下、岡下肌附這點、天宗穴、肩胛骨內(nèi)上角以及三邊孔和四邊孔等處網(wǎng)球肘的三個有規(guī)律痛點，檢查者需要結(jié)合局部解剖學知識才能確定。同時在與橈神經(jīng)深支卡壓損傷性痛的鑒別診斷時更需要解剖學知識來判斷像骶椎腰化、腰椎骶化、骶椎隱裂、假關(guān)節(jié)等解剖學變異是否引起軟組織疼痛，目前還有爭論。多數(shù)認為不會引起明顯的臨床癥狀

37第三十七頁，共83頁。注意與年齡特征的關(guān)系軟組織痛有一明顯的特征，即年齡與疾病的關(guān)系如4歲以下兒童易發(fā)生橈骨小頭半脫位，而5歲以后則極少發(fā)生11-18歲喜愛跑跳運動的青少年易發(fā)生脛骨結(jié)節(jié)骨骺炎，而18歲以后則不再發(fā)生AS和RA發(fā)病年齡不同，前者的發(fā)病年齡較早，多見于25-34歲，國外統(tǒng)計發(fā)病高峰為20-30歲，基本在40歲以前發(fā)病，50歲以后發(fā)病者不到5%38第三十八頁，共83頁。RA所有年齡階段的人群均可患病，但其發(fā)病高峰年齡在40-60歲隨年齡增長其患病率也隨之提高，如在65歲以上年齡組的男性和女性的患病率分別達到2%和5%男性痛風的發(fā)病年齡多在40-50歲，女性多在絕經(jīng)后。30-39歲年齡段易出現(xiàn)高尿酸血癥。而在40-59歲年齡段，高尿酸血癥易與冠心病相關(guān)的一組疾病相伴出現(xiàn)原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥主要見于老年女性，60歲以上婦女半數(shù)以上患有骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松所致的骨折，女性從45歲到85歲增加了8倍，男性則增加了5倍39第三十九頁，共83頁。青少年腰痛與中年或老年腰痛的發(fā)病原因有著很大的差別，青少年腰痛多見于肌肉筋膜損傷或強直性脊柱炎中年腰痛多見腰椎間盤出癥及勞損；而老年性腰痛多見于腰椎管內(nèi)病變，如椎管狹窄癥或腫瘤等致密性髂骨炎通常見于生育期的經(jīng)產(chǎn)婦，而早期的AS多見于未婚、未育的青年女性如果患者夜間痛劇烈，使用藥物無法止痛，應考慮腫瘤，老年多為轉(zhuǎn)移癌，而年輕多為原發(fā)癌年輕患者的膝關(guān)節(jié)痛多為髕骨軟骨軟化癥，而老年患者的膝關(guān)節(jié)痛多為退行性骨關(guān)節(jié)炎。50歲左右出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛和活動障礙多為凍結(jié)肩等40第四十頁，共83頁。性別與軟組織痛的關(guān)系性別在軟組織痛的診斷和鑒別診斷中有著重要的價值拿痛風和高尿酸血癥來講，在一生當中，血尿酸濃度與體重和血壓一樣有其變化規(guī)律青春期前很低，青春期后男性血尿酸升高較明顯。女性絕經(jīng)期后，由于雌激素水平明顯降低，腎臟對尿酸的排泄減少，男女血尿酸水平又接近故男性痛風發(fā)病率（95%）高于女性（5%），但絕經(jīng)期后男女發(fā)病又大致相同研究發(fā)現(xiàn)，男性高尿酸血癥發(fā)生率25.8%，女性15%，而男性高尿酸血癥人群中痛風發(fā)病率11.5%，女性3%41第四十一頁，共83頁。致密性髂骨炎通常見于生育期的經(jīng)產(chǎn)婦。原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥以絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥多見，女性顯著多于男性性別與RA的發(fā)病也有很大關(guān)系，女性患病為男性的2-3倍。以往認為AS多見于男性（10-4:1），但由于女性癥狀較輕，很多女性患者因此未得到診斷，因此男女應該很接近由于解剖結(jié)構(gòu)上的差異，加之勞動特點，特別是老年女性，橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的發(fā)病率遠遠高于男性與彌漫性結(jié)締組織病相關(guān)的關(guān)節(jié)炎，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡多見于15-40歲的女性，男女比例大約在1:5-1:9；女性系統(tǒng)性硬化癥的發(fā)病率是男性的3-4倍拇外翻99%見于女性

42第四十二頁，共83頁。影像學檢查目前影像學檢查的方法有X線、CT、MRI等一般說來，影像學檢查對單純性的軟組織損傷診斷價值不大，像肩周炎、網(wǎng)球肘和腱鞘炎等影像學檢查對其只是具有鑒別意義，診斷多靠臨床檢查和病史對于軟組織損傷專業(yè)，過去和現(xiàn)在很注重X片在診斷和治療依據(jù)中的作用

43第四十三頁，共83頁。如在頸椎病等（寰樞椎、頸椎小關(guān)節(jié)、腰椎小關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)等）診斷中，X線片起著重要作用如很多報道都是將齒突與兩側(cè)塊距離不等寬作為寰樞椎半脫位重要的客觀診斷依據(jù)（相對觸診來講）很多文獻也認為象頸椎曲度的改變（曲度減小、變直、消失和反張等）在頸部疾病中診斷中起著重要的作用棘突在有關(guān)軟組織病的手法治療中起著更為重要作用，特別是頸椎和腰椎。X線正位片上很容易判斷哪一節(jié)段的棘突有無偏歪和向哪一方向偏歪，據(jù)此手法治療施術(shù)就有了依據(jù)X線片可能也只是在鑒別診斷中起著一定的作用，如判斷有無骨折脫位、骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)有無破壞、骨質(zhì)有無疏松以及有無骨腫瘤等44第四十四頁，共83頁。要想了解椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)以及關(guān)節(jié)和軟組織結(jié)構(gòu)，那么CT和MRI是很好的檢查手段。特別是后者，對軟組織結(jié)構(gòu)，如韌帶、滑囊和肌肉等具有很好的分辨率由于費用高，如果全部應用這些檢查手段則不現(xiàn)實。但在一些疾病的早期診斷中提倡使用這些檢查手段，以提高早期診斷，利于治療如X線等無法明確診斷，但臨床高度懷疑AS者以及懷疑有椎管內(nèi)腫瘤等情況下提倡使用B超也用于軟組織損傷的檢查，如腰椎間盤突出癥和半月板等部位，但檢查結(jié)果受檢查者的技術(shù)水平，特別是局部解剖學水平的限制和制約

45第四十五頁，共83頁。實驗室檢查實驗室檢查在軟組織痛的診斷和鑒別診斷中具有非常重要的作用在區(qū)分良性和惡性病變、感染性和勞損性病變、結(jié)締組織和勞損性病變以及內(nèi)分泌或代謝性和勞損性病變的鑒別診斷中都起著不可替代的作用實驗室檢查是在病史采集和體格檢查的基礎(chǔ)上，為了驗證自己初步診斷或印象的準確性，而要做的一些有針對性的檢查項目目的：一是估計可能得到陽性結(jié)果以進一步支持初步診斷；二是估計可能得到陰性結(jié)果以作為否定其他可能性的證據(jù)要避免漫無目的的實驗室檢查的做法

46第四十六頁，共83頁。有關(guān)軟組織痛的實驗室檢查主要項目有常規(guī)檢查、急性時相反應物、免疫和其他生化項目等血常規(guī)三系中出現(xiàn)一系或幾系異常對診斷軟組織疼痛有幫助。白細胞總數(shù)和中性粒細胞增高，伴有局部紅、腫、熱、痛等應考慮為感染性疾病年輕女性關(guān)節(jié)炎或肌肉酸痛，伴皮疹及白細胞和（或）血小板降低，應懷疑SLEAS或RA常伴有血紅蛋白減少和血小板明顯增高年輕女性尿蛋白增多，伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)和肌肉酸痛及光過敏者，應高度懷疑SLE

47第四十七頁，共83頁。雖然急性時相反應物的ESR和CRP為非特異性指標，但對了解病情、診斷、鑒別診斷和判斷疾病活動及預后都很有幫助AS和RA在活動期時這兩項指標都增高。SLE是ESR可增快，而CRP多正常軟組織勞損性或損傷性疾病，如頸椎病、肩周炎、腰椎間盤突出癥等都不會出現(xiàn)這兩項指標升高的現(xiàn)象與RF相似，HLA-B27陽性結(jié)果可能支持AS的診斷，其陰性結(jié)果也不能排除AS，因為大約5-10%的AS患者HLA-B27為陰性。因此，HLA-B27陽性不等于就是AS；同樣，HLA-B27陰性不等于就不是AS診斷的關(guān)鍵要結(jié)合臨床及影像學等檢查結(jié)果而定

48第四十八頁，共83頁。診斷思維軟組織痛的診斷主要是依靠細致的詢問病史、詳細的臨床觸診檢查在對患者病變局部進行的觸診應該是以解剖形態(tài)學為基礎(chǔ)的，觸診時應該結(jié)合局部解剖結(jié)構(gòu)，判斷發(fā)生病變的部位和組織結(jié)構(gòu)，基本即可做出大致明確的診斷如在對肩部常見的7-8個壓痛點和腰臀部有規(guī)律性壓痛點的常規(guī)檢查，即可初步判斷導致這些肩部軟組織疼痛病變的具體結(jié)構(gòu)和性質(zhì)

49第四十九頁，共83頁。人體常見的9對規(guī)律性壓痛點枕下小肌群（主要是乳突下）頸椎小關(guān)節(jié)突上斜方肌岡下?。ɑ?qū)霞】拷峒珉渭√帲┑诙哕浌墙Y(jié)合部肱骨外上髁（橈骨小頭環(huán)狀關(guān)節(jié)面？）臀中肌（臀上皮神經(jīng)？）大轉(zhuǎn)子髕下脂肪墊（髕骨粗面？）50第五十頁，共83頁。需要熟練地掌握骨科常用的特殊物理檢查方法這些特殊檢查方法對于我們判斷疾病的發(fā)生部位和性質(zhì)有著無法替代的作用診斷不明時，需要對患者進行必要和適當?shù)尼t(yī)學影像學檢查，如X線片、CT和MRI等檢查，以協(xié)助檢查，確定骨關(guān)節(jié)病變還是軟組織病變以及是否為椎管內(nèi)還是椎管外病變等對一時無法區(qū)分是否有結(jié)締組織病變或感染性等病變時，則需要進行恰當?shù)膶嶒炇覚z查診斷不明時相關(guān)的會診對明確診斷非常重要

51第五十一頁，共83頁。由于良性病變和惡性病變在治療和預后上的巨大差異，因此在軟組織痛的診斷時首先要辨清楚是造成疼痛的病變是良性還是惡性病變惡性病變所致的疼痛有其明顯的臨床特征，只要在診療過程中時刻警惕此類病變，一般來講此類疾病是不易被漏診和誤診的在診療中，另一個需要注意的是需要鑒別是感染性或結(jié)締組織病變還是勞損性病變，因為感染性或結(jié)締組織病變與勞損性病變無論是在病因和治療上還是在預后等方面都有很大的不同，需要在軟組織痛的診斷中時刻注意，嚴加區(qū)分，以免貽誤感染性或結(jié)締組織病變的早期治療

52第五十二頁，共83頁。如AS應多運動，而腰椎間盤突出癥則應多臥床休息如果AS患者被誤診為腰椎間盤突出癥而要求其嚴格的臥床休息，那么患者的腰椎強直則發(fā)展的非常快。這類教訓在臨床上已是屢見不鮮區(qū)分內(nèi)分泌性或代謝性疾病還是勞損性疾病，對于軟組織痛治療方法的選擇和預后也有非常重要的作用在已經(jīng)明確是軟組織損傷性疼痛的病例，我們也需要辨別清楚患者究竟是椎管內(nèi)還是椎管外病變、是單純性勞損病變還是骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷性變變，這些對于選擇治療方法等方面非常重要在上述要點一一辨別清楚之后，我們可以對疾病做出初步診斷，初步判斷具體是哪一組織結(jié)構(gòu)的損傷或病變。從而制定出初步的治療方案53第五十三頁，共83頁。小結(jié)與軟組織疼痛相關(guān)的疾病有很多，鑒別診斷非常重要診斷依靠病史、臨床檢查、以解剖為基礎(chǔ)的觸診、必要恰當?shù)尼t(yī)學影像學和實驗室檢查、相關(guān)科室的會診診斷要辨清良性還是惡性、感染性還是勞損性或結(jié)締組織病變、內(nèi)分泌或代謝性病變、椎管內(nèi)還是椎管外病變、是單純性勞損還是骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的損傷等初步判斷是哪一組織結(jié)構(gòu)的病變，做出初步診斷。如不能明確診斷，是否需要進行輔助檢查？注意年齡和性別特點及解剖學知識在診斷中的重要性要重視壓痛和叩擊痛的診斷價值。需要提高對肌筋膜痛的診斷和鑒別診斷的認識54第五十四頁，共83頁。軟組織疼痛的治療

第三節(jié)55第五十五頁，共83頁。目的了解軟組織痛的治療手段及各自的適應癥熟悉并掌握軟組織損傷的治療熟悉并掌握結(jié)締組織性痛的治療藥物及基本治療方法熟悉造成常見軟組織痛性疾病的治療方法56第五十六頁，共83頁。軟組織損傷性痛的概述（1）大多數(shù)專著都是介紹有關(guān)軟組織損傷性疼痛的。內(nèi)容豐富、治療方法眾多推拿按摩、封閉、針灸、理療和藥物在軟組織損傷性疼痛的治療中起著重要的作用代表性人物和著作有：馮天有的《中西醫(yī)結(jié)合治療軟組織損傷》、宣蜇人的《宣蜇人軟組織外科學》、朱漢章的《小針刀療法》和魏征的《脊柱病因治療學》等這些專著和人物對軟組織損傷性痛治療方面的影響巨大主要表現(xiàn)在創(chuàng)立了一些獨特的治療方法，如旋轉(zhuǎn)復位手法、臀上皮神經(jīng)損傷的治療手法等；軟組織松解術(shù)、壓痛點強刺激推拿療法和密集型壓痛點銀質(zhì)針療法57第五十七頁，共83頁。軟組織損傷性痛的概述（2）小針刀及其他一些獨特推拿手法和針法封閉在起著重要作用。象局部痛點封閉、骶管注射、硬膜外封閉、扳機點注射和枝川注射療法等都是較為普遍的注射療法骶管注射常用來治療腰腿痛（局麻藥加腎上腺糖皮質(zhì)激素等）藥物在治療中起著重要作用。西藥主要就是非甾體類抗炎制劑，如扶他林、布洛芬、消炎痛和雙氯滅痛等。中藥主要是外用藥，如各類的狗皮膏、膏藥和藥膏以及各種止痛消炎噴劑等。內(nèi)服中藥主要是根據(jù)辯證施治來用藥還有休息、制動、牽引、固定、支架以及射頻、介入和手術(shù)等按摩手法在軟組織損傷性疼痛的治療中因其安全、有效、舒適等優(yōu)點，而有著巨大的市場和推崇者58第五十八頁，共83頁。風濕性疼痛的治療概述治療多依賴藥物，種類包括非甾體類抗炎藥、腎上腺皮質(zhì)激素、改善病情抗風濕藥和免疫抑制劑等功能鍛煉是治療AS主要手段，絕對不可忽略重要一環(huán)RA治療目的在于減輕炎癥反應，抑制病變的發(fā)展和不可逆的骨質(zhì)破壞，盡可能保護關(guān)節(jié)和肌肉的功能，達到病情的完全緩解很多治療RA的方案和方法已過時或被改進?，F(xiàn)強調(diào)早期在使用非甾體抗風濕藥基礎(chǔ)上聯(lián)合應用DMARDs藥，最好在3個月臨床表明，給予DMARDs藥物的時間越早，患者的預后就越好聯(lián)合用藥效果遠好于單一藥物。但不主張兩種NSAIDs同時用。一般DMARDs首選柳氮磺吡啶，無明顯效果時換用甲氨喋呤等激素可以小劑量使用，但需要嚴格把握適應證59第五十九頁，共83頁。AS治療是應用非甾體類抗炎藥物和柳氮磺吡啶聯(lián)合用藥。非甾體類藥物種類多，但對AS的療效卻大致相同，都是控制早期和晚期AS癥狀的首選消炎痛對緩解AS痛療效最明顯，但同時所造成的不良反應也較多。消炎痛可以作為首選藥物柳氮磺吡啶可以改善疼痛和僵硬癥狀，適合改善AS患者外周關(guān)節(jié)的滑膜炎，已被廣泛使用對已發(fā)生竹節(jié)樣改變的不提倡使用柳氮磺吡啶。本藥起效較慢（4-6周），維持1-3年還使用甲氨蝶呤和糖皮質(zhì)激素。但都療效有限功能鍛煉是治療中療效不亞于任何藥物療效的重要手段?；顒涌杀苊獬霈F(xiàn)僵直攣縮，防止肌肉萎縮，恢復關(guān)節(jié)功能，以動防殘十分重要

60第六十頁，共83頁。中藥也是RA和AS常用的治療方法之一，包括外用和內(nèi)服的方劑有很多，但臨床使用需要就進行辨證論治的個性化治療AS的中醫(yī)辨證分型最常見的有陽虛型、陰虛型、寒濕型、濕熱型、寒熱錯雜型、陰寒型、血瘀型、痰濁痹阻型、風勝型等隨著對該?。ò≧A）病理機制研究的深入，中西醫(yī)結(jié)合治療水平的提高，中醫(yī)分型也趨于簡單化

61第六十一頁，共83頁。肌及其筋膜痛的治療概述治療肌筋膜痛的方法有藥物、熱敷和冷敷、扳機點注射、噴霧治療、放松術(shù)、牽拉術(shù)和中醫(yī)傳統(tǒng)的按摩術(shù)等國內(nèi)對本病認識有限，很多典型肌筋膜痛被診斷為其他疾病，治療都是按照治療軟組織損傷的方法進行的急性肌筋膜痛扳機點注射是一種簡便、安全、速效的治療方法注射之前的觸摸、針刺時的針感和注射技巧及熟悉注射部位的解剖非常重要不同部位的注射需要不同的技巧和注意事項。治療后的熱敷和電刺激等治療也非常重要62第六十二頁，共83頁。最新治療是采用肉毒桿菌素A注射扳機點，但要求小劑量和注射精確，以避免不必要的運動終板損害肌筋膜痛是一種自限性疾病，可以自愈。因此沒有必要采用過激的治療手段肌筋膜痛都可能嘗試使用過不同的藥物來緩解其疼痛不同藥物有各自不同的作用，對肌筋膜痛則沒有現(xiàn)成的可以對號入座的藥物。對甲有效藥物，或許對乙可能無效。有時其作用對于不同的患者可能效果截然相反作為一名?？漆t(yī)生應該采取必要的治療手段來有效地減輕患者癥狀火罐、針灸、按摩、中藥的內(nèi)服外用都會有很好的效果，但需要嚴格的臨床對照研究，以篩選出有效的治療方法和療法組合63第六十三頁，共83頁。高尿酸血癥和痛風性軟組織痛的治療治療是綜合性的，包括飲食控制、培養(yǎng)良好的生活習慣及分期治療原則高嘌呤飲食可使血尿酸升高，誘發(fā)痛風。內(nèi)臟、魚、蝦、蟹等都含有高嘌呤，飲食要控制這類食物過多攝入，但要達到無嘌呤飲食是不可能的急性期由于痛重，要盡早用藥、大量飲水及休息。一般急性期不提倡使用促進尿酸排泄的藥物，因為血中尿酸下降，可使關(guān)節(jié)內(nèi)痛風石表面溶解，形成不溶性晶體，加重炎癥反應或引起轉(zhuǎn)移性痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作痛風急性期治療的經(jīng)典藥物是秋水仙堿，其機制可能是通過抑制中性粒細胞趨化，抑制其浸潤和吞噬，阻止其分泌細胞因子，從而減輕尿酸晶體引起的炎癥反應

64第六十四頁，共83頁。秋水仙堿緩解癥狀所需劑量一般接近中毒劑量，即胃腸道反應顯著由于秋水仙堿治療痛風的急性癥狀有特效，故還可用于鑒別急性痛風癥狀與其他晶體性關(guān)節(jié)炎急性期還可用非甾體類抗炎藥，常用有扶他林、雙氯芬酸鈉等。此類藥物療效肯定，不良反應少，品種多，也可以作為治療痛風的首選藥物秋水仙堿和非甾體類藥治療無效或癥狀較重者，可以選用腎上腺皮質(zhì)激素，如潑尼松間歇期或慢性期的治療目的是降低血尿酸水平，預防急性發(fā)作，防止痛風石形成，保護腎功能

65第六十五頁，共83頁。降低血尿酸水平的藥物有兩類：一類是促進尿酸排泄的藥物，首選是丙磺舒；另一類是抑制尿酸生成的嘌呤氧化酶抑制劑，如別嘌醇等這兩類藥物應用原則是先從小劑量開始，以后逐漸加量，以避免大量尿酸鹽沉積到腎小球及間質(zhì)，引起急性尿酸性腎病同時也可避免血尿酸水平急劇下降而誘發(fā)痛風性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作此外要嚴格忌酒、多飲水、多食堿性食物、避免過勞和劇烈運動等66第六十六頁，共83頁。骨質(zhì)疏松癥性軟組織痛的治療骨質(zhì)疏松性軟組織痛并不完全等同于骨質(zhì)疏松癥的治療有研究將發(fā)生髖部骨質(zhì)疏松性骨折的患者與正常人按照年齡匹配急性回顧性研究，發(fā)現(xiàn)前者下腰痛的發(fā)生率反而只有后者的一半，這與他們研究前設(shè)想的完全相反調(diào)查發(fā)現(xiàn)，骨質(zhì)疏松引起的骨折以胸段最多，它可以由突發(fā)的局限性疼痛而發(fā)現(xiàn)，但大多數(shù)患者并沒有明顯的疼痛，而是由偶然原因攝X線片發(fā)現(xiàn)的對骨質(zhì)疏松性軟組織痛的治療分為兩部分：一是治療骨質(zhì)疏松的藥物，包括骨吸收抑制劑和骨形成促進劑；二是直接針對局部疼痛的治療手段

67第六十七頁，共83頁。治療藥物很多，如鈣劑、維生素D類、雌激素替代治療、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、降鈣素、二膦酸鹽類、氟化物、類固醇類化合物、甲狀旁腺素、中藥及其他等控制及緩解急性疼痛癥狀較好的有降鈣素和局部痛點治療。降鈣素是通過破骨細胞的受體抑制其活性，使骨中鈣的釋放減少，同時不斷攝入血漿中鈣，使血鈣下降，達到抑制骨自溶的目的。目前使用的劑型有注射劑和鼻用制劑兩種，如考克注射液及鼻噴劑采用多中心自身對照研究的結(jié)論是鮭魚降鈣素治療骨質(zhì)疏松性腰背痛快速、有效對老年原發(fā)性骨質(zhì)疏松性軟組織痛的治療多用降鈣素配合多種療法的聯(lián)合治療，如對局部痛點的封閉、理療、中藥熏蒸、外敷和針灸，配合非甾體類的抗炎制劑等

68第六十八頁，共83頁。內(nèi)臟痛及其他主要針對原發(fā)病治療，所致痛隨之緩解。象帶狀皰疹、不安腿綜合征、生長痛和反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良等疾病所引發(fā)痛，可根據(jù)各自疾病的病理進行有針對性治療帶狀皰疹兩大特征是疼痛和皮膚皰疹，約70%先出現(xiàn)痛，而后出現(xiàn)皮膚皰疹急性期間要早期給予抗病毒藥物以阻斷病毒的擴散，減輕疼痛，減少并發(fā)癥，還可使用糖皮質(zhì)激素和神經(jīng)阻滯治療。局部處理原則是消炎、干燥、收斂及防止感染等不安腿綜合征表現(xiàn)為雙下肢難以形容的感覺異常，患者被迫活動雙下肢以減輕痛苦，夜間休息時加重。機制未明確，多巴胺類有良效。阿片類、抗驚厥藥和鈣劑等也是常用藥、部分可通過補充鐵劑來治療。針灸、中藥熏洗、推拿按摩也是有效方法生長痛是常見的小兒病癥，最高發(fā)生率33.6%69第六十九頁，共83頁。手法治療手法在軟組織痛的治療中起著重要的作用，主要適用于軟組織損傷性疼痛、肌及其筋膜痛的治療，也是這些病痛的主要治療方法之一AS和RA性痛手法治療主要是用于緩解疼痛和防止關(guān)節(jié)功能障礙骨質(zhì)疏松癥性軟組織痛主要是采用按摩手法，不適合暴力的牽、拉、壓、拽等重手法手法分兩類：一是傳統(tǒng)的按摩手法，主要是使用傳統(tǒng)中醫(yī)的推拿按摩類手法來治療軟組織損傷；第二類是以特異性脊柱推拿手法為主的治療手法

70第七十頁，共83頁。針灸針灸療法在治療軟組織痛方面和推拿療法一樣具有重要的作用和地位，歷史悠久、影響面大針灸療法適用于所有的軟組織痛疾病，針灸療法多種多樣，針具也五花八門，中國古代即有九針。發(fā)展到現(xiàn)代，針具的種類更是多達數(shù)十種方法眾多，沒有哪一種療法能夠與之相比。針刀治療腰椎間盤突出癥的爭論最大針灸的用法和一些特效穴位也很有特色針灸在治療軟組織疼痛時也常常與藥物、推拿、理療、封閉等療法配合使用，以提高療效針灸臨床現(xiàn)狀存在憂患。論文報告不全面、不嚴謹也是一個主要問題。這些現(xiàn)象也同樣出現(xiàn)在推拿療法當中

71第七十一頁，共83頁。封閉治療注射療法（水針）。通常講凡是用注射器向病變組織，或向與病變組織有關(guān)的部位注入封閉藥物，來治療疾病的方法，都稱為封閉療法，包括局部封閉和骶管注射及扳機點注射等用于封閉療法的藥物稱為封閉液。常用的封閉液主要是局麻藥和糖皮質(zhì)激素，也有使用中藥注射液封閉作用機理隨著病變部位及封閉液組成的不同而異機制：1．消除或減輕局部的炎癥反應及疼痛，進而促進局部腫脹的消散和吸收；2．消除原發(fā)病灶的疼痛刺激，阻止其病理反應的發(fā)生；3．通過糖皮質(zhì)激素的抗炎作用，防止局部軟組織粘連、纖維化及骨化

72第七十二頁，共83頁。中藥（一）外用藥外用藥物是軟組織疼痛主要是療法之一。外用藥大致可分為敷貼藥、搽擦藥、熏洗藥濕敷藥與熱敷藥1．敷貼藥是將藥物直接敷貼在損傷局部，使藥力發(fā)揮作用。有藥膏、膏藥、藥散三種。藥膏又稱為敷藥或軟膏2．搽擦藥可直接涂搽于傷痛處，分為：酒劑、油膏與油劑3．熏洗濕敷藥分為熱敷熏洗和濕敷洗滌二種4．熱熨藥為熱療,有坎離砂、熨藥和其他如粗鹽等（二）內(nèi)服中藥病因及辯證不同，所使用的方劑差別很大。用藥基本遵循三期辯證用藥，但具體使用上還是有很大的差異，體現(xiàn)了中醫(yī)用藥個性化的治療特色目前中藥治療軟組織痛仍局限于模糊概念，缺少科學的、權(quán)威的和定性定量的客觀指標。遠期療效有待加強，臨床分型也沒有統(tǒng)一規(guī)范化。當務之急是找到科學的、嚴格的實驗研究及臨床觀察方法，以明確其治療機理，規(guī)范中藥臨床應用73第七十三頁，共83頁。西藥西藥治療軟組織痛的療效確切用于治療軟組織疼痛的西藥種類有很多，主要有阿片類鎮(zhèn)痛藥（嗎啡、可待因、杜冷丁等）、非甾體類的鎮(zhèn)痛藥物（阿斯匹林、撲熱息痛、消炎痛等）、神經(jīng)精神類安定藥（抗抑郁藥、抗焦慮藥、神經(jīng)安定藥及碳酸鋰等）、解痙藥（阿托品、654-2、安定等）、局麻藥（普魯卡因、利多卡因、布比卡因、丁卡因等）、柳氮磺吡啶、別嘌醇、秋水仙堿、甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺等

74第七十四頁，共83頁。理療理療以其安全舒適等優(yōu)勢在治療軟組織痛疾病很受歡迎理療由于可以促進無菌性炎癥的消退，故可以用來緩解或消除疼痛主要用于治療軟組織勞損性疼痛，如肌肉筋膜痛、落枕、頸椎病、肩周炎等。理療種類繁多，如超短波、電療、紅外線、蠟療、電磁波輻射、TDP神燈、中頻電、熱療和冷敷等藥物或離子導入等也是治療軟組織痛的常用方法，但使用時需要注意不要燙傷患者75第七十五頁，共83頁。牽引牽引具有降低椎間盤內(nèi)壓力和改善關(guān)節(jié)咬合以及緩解肌肉張力的作用，故廣泛應用于頸腰椎疾病，特別神經(jīng)根型頸椎病和腰椎間盤突出癥有較好療效頸椎骨骼和關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)特點，其牽引效果好于腰椎牽引時要注意牽引的力度、時間和角度這三要素牽引方式多樣:懸吊、自身體重、頜枕帶、各式恢復曲度的牽引枕、成角牽引、牽引下正骨手法、倒懸等腰椎牽引力遠大于頸椎，方式是骨盆帶，多是采用機械牽引。少數(shù)是推拿時手法牽引，持續(xù)時候不如機械牽引三維牽引床是一項創(chuàng)新，但爭議也較大臨床很少單獨使用牽引，多配合推拿按摩和藥物等療法

76第七十六頁，共83頁。埋線20世紀60年代興起的穴位埋線療法是針灸醫(yī)學治療模式的一次重大改進通過在穴位內(nèi)埋置羊腸線的方式代替?zhèn)鹘y(tǒng)的針刺刺激，即利用羊腸線對穴位的持續(xù)刺激作用治療疾病的方法，以獲得一種長效效果埋線治療可以使刺激長達2周，患者不必每