第八章+協(xié)調(diào)功能評(píng)定

協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)定義：指在中樞神經(jīng)系統(tǒng)控制下，與特定運(yùn)動(dòng)或動(dòng)作相關(guān)的肌群以一定的時(shí)空關(guān)系共同作用，從而產(chǎn)生平穩(wěn)、準(zhǔn)確、有控制的運(yùn)動(dòng)。特點(diǎn)：適當(dāng)?shù)募×Γm當(dāng)?shù)乃俣?、?jié)奏，準(zhǔn)確的距離和方向。分類：⑴粗大運(yùn)動(dòng)：大肌群參與的身體姿勢(shì)的保持、平衡等，如翻身、坐、站、行走；⑵精細(xì)活動(dòng)：由小肌群實(shí)施的動(dòng)作，如手指的靈巧性、控制細(xì)小物品的能力等。第一頁，共55頁。人體各種動(dòng)作的完成及正常姿勢(shì)的維持，是在大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)、小腦、前庭器官、深部感覺、視覺等錐體系統(tǒng)和錐體外系統(tǒng)的精細(xì)控制下，由骨骼肌、肌肉、關(guān)節(jié)緊密配合，協(xié)調(diào)活動(dòng)來實(shí)現(xiàn)的。人體任何一種正確運(yùn)動(dòng)，必須依賴主動(dòng)肌、對(duì)抗肌、協(xié)同肌和固定肌等四組肌肉的相互解調(diào)才能完成。運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)是通過小腦、深感覺、前庭系統(tǒng)及錐體外系的共同作用。第二頁，共55頁。協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙包括：以笨拙的、不平衡的和不準(zhǔn)確的運(yùn)動(dòng)為特點(diǎn)的異常運(yùn)動(dòng)；不隨意運(yùn)動(dòng)；肌肉痙攣、肌肉肌腱攣縮等造成的運(yùn)動(dòng)異常。是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)不同部位（小腦、基底節(jié)、脊髓后索）的損傷所致；前庭迷路系統(tǒng)、本體感覺與視覺的異常也可造成。第三頁，共55頁。協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)的控制與年齡關(guān)系1、各種協(xié)調(diào)功能的發(fā)育過程；2、各種協(xié)調(diào)功能的衰退過程。第四頁，共55頁。協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙的表現(xiàn)（本科版）第五頁，共55頁。紋狀體系統(tǒng)：分為老紋狀體（蒼白球、紅核、黑質(zhì)）和新紋狀體（殼和尾狀核）兩部分。腦干第六頁，共55頁。小腦本體包括小腦兩半球和中央的蚓部，以上、中、下三個(gè)腳與腦干聯(lián)系。上腳（結(jié)合臂）與中腦聯(lián)系、中腳（腦橋臂）與腦橋聯(lián)系、下腳（延髓繩狀體）與延髓聯(lián)系。小腦第七頁，共55頁。脊髓后索：包括楔束、簿束。前者主管上肢和上半軀干的深感覺及精細(xì)觸壓覺，后者主管下肢和下半軀干的深感覺及精細(xì)觸壓覺。第八頁，共55頁。老紋狀體損傷引起靜止性震顫；新紋狀體損傷引起肌張力減退和不隨意運(yùn)動(dòng)，最常見的是手足徐動(dòng)癥和舞蹈樣運(yùn)動(dòng)。小腦系統(tǒng)本身不引起動(dòng)作，但對(duì)動(dòng)作起共濟(jì)協(xié)調(diào)作用，可以調(diào)節(jié)肌緊張、控制軀體姿勢(shì)和平衡，協(xié)調(diào)感覺運(yùn)動(dòng)和參與運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)過程。在學(xué)習(xí)精細(xì)運(yùn)動(dòng)過程中，大腦皮質(zhì)和小腦之間不斷進(jìn)行環(huán)路聯(lián)系，同時(shí)小腦不斷接受感覺傳入沖動(dòng)信息，逐步糾正運(yùn)動(dòng)中的偏差，達(dá)到精細(xì)運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)。第九頁，共55頁。錐體系的功能主要是調(diào)節(jié)脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和中間神經(jīng)元的興奮性，易化或抑制由其他途徑引起的活動(dòng)，特別是在快速隨意控制肌肉的精細(xì)運(yùn)動(dòng)中起基本作用。錐體束任何部位損害，臨床上表現(xiàn)隨意運(yùn)動(dòng)功能的喪失、肌張力低下、手的精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能喪失。脊髓第十頁，共55頁。錐體外系的功能不經(jīng)過延髓錐體，作用不能直接迅速抵達(dá)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，不能引起肌肉的隨意收縮，只是影響運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性、準(zhǔn)確性。通過影響肌張力來維持人體的正常姿勢(shì)；對(duì)大腦皮質(zhì)呈反饋?zhàn)饔玫沫h(huán)路聯(lián)系。第十一頁，共55頁。錐體外系是在錐體束的管理下活動(dòng)的，并支持錐體束的隨意運(yùn)動(dòng)。只有在錐體外系使肌肉保持適宜的緊張度和協(xié)調(diào)的情況下，錐體束才能完成肌肉的精細(xì)活動(dòng)。有些活動(dòng)，開始時(shí)由錐體束發(fā)動(dòng)起來，但活動(dòng)成為習(xí)慣的自律性運(yùn)動(dòng)時(shí)，便處于錐體外系的管理之下。大腦皮質(zhì)的運(yùn)動(dòng)沖動(dòng)沿著上述兩條通路下行，二者互相協(xié)調(diào)，完成有機(jī)體整體性的復(fù)雜隨意運(yùn)動(dòng)。第十二頁，共55頁。協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙的表現(xiàn)（大專版）第十三頁，共55頁。一、隨意運(yùn)動(dòng)失常1、協(xié)同不良

1）輪替動(dòng)作障礙2）運(yùn)動(dòng)轉(zhuǎn)換障礙如：書寫障礙、模仿畫線試驗(yàn)檢查異常3）構(gòu)音障礙4）醉酒步態(tài)5）起身試驗(yàn)6）立位后仰試驗(yàn)2、辨距不良第十四頁，共55頁。二、不隨意運(yùn)動(dòng)1、震顫1）意向性2）姿勢(shì)性3）靜止性如：帕金森4）眼球震顫第十五頁，共55頁。2、舞蹈癥3、手足徐動(dòng)4、偏身投擲癥5、舞蹈樣徐動(dòng)癥6、肌陣攣第十六頁，共55頁。三、運(yùn)動(dòng)能力降低四、共濟(jì)失調(diào)

肌力正常的情況下運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)障礙，肢體隨意運(yùn)動(dòng)的幅度及協(xié)調(diào)發(fā)生紊亂，以及不能維持軀體姿勢(shì)和平衡。第十七頁，共55頁。協(xié)調(diào)障礙的相關(guān)因素肌力低下：肌肉不能有效收縮，常過度用力，不能產(chǎn)生姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)。關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍減?。哼\(yùn)動(dòng)的自由度受限。肌張力異常：影響運(yùn)動(dòng)的效率與準(zhǔn)確性：肌張力低下收縮無力；張力高則運(yùn)動(dòng)阻抗增高，動(dòng)作僵硬刻板，出現(xiàn)異常的姿勢(shì)。感覺障礙：軀體運(yùn)動(dòng)覺/感覺障礙使患者不能維持肌肉收縮，運(yùn)動(dòng)發(fā)動(dòng)緩慢，運(yùn)動(dòng)速度緩慢，肌肉不能協(xié)同收縮，運(yùn)動(dòng)的準(zhǔn)確性與效率降低。適應(yīng)性降低：CNS病損，不能控制精細(xì)運(yùn)動(dòng)，不能作不同速度的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。第十八頁，共55頁。評(píng)定目的評(píng)定肌肉或肌群共同完成一種作業(yè)或功能活動(dòng)的能力幫助制定治療計(jì)劃和確定治療目標(biāo)為制定改善協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)療法方案提供依據(jù)幫助確立一些適應(yīng)活動(dòng)的方法幫助選擇能夠促進(jìn)行為或改善活動(dòng)安全性的適應(yīng)儀器確定藥物或其他治療方法對(duì)協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的效果第十九頁，共55頁。評(píng)定內(nèi)容檢查對(duì)抗肌群間逆轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的能力檢查肌群共同協(xié)調(diào)的完成運(yùn)動(dòng)控制的能力評(píng)估測(cè)定或判斷運(yùn)動(dòng)的速度和距離的能力檢查將肢體保持在某一位置上的能力評(píng)定維持平衡和保持身體直立姿勢(shì)的能力第二十頁，共55頁。評(píng)定的適應(yīng)證和禁忌證除意識(shí)障礙或精神障礙所致的協(xié)調(diào)功能異常外，任何引起協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙的疾患均需評(píng)定。感覺性運(yùn)動(dòng)失調(diào)：傳導(dǎo)本體感覺的纖維受損；小腦性運(yùn)動(dòng)失調(diào)：小腦及其向心或遠(yuǎn)心徑束的損害；前庭性運(yùn)動(dòng)失調(diào)：前庭器官、神經(jīng)和核的病變；額葉性運(yùn)動(dòng)失調(diào)：額葉前部的損傷；錐體外系運(yùn)動(dòng)失調(diào)：基底神經(jīng)節(jié)的損害。第二十一頁，共55頁。各種協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙的特征共濟(jì)失調(diào)：指隨意運(yùn)動(dòng)的平穩(wěn)性、動(dòng)作的速度、范圍、力量及持續(xù)時(shí)間的異常。上肢重于下肢，遠(yuǎn)端重于近端，精細(xì)動(dòng)作較粗大動(dòng)作明顯。特征：①ADL受限；②醉漢步態(tài)；③震顫：意向性、姿勢(shì)性、靜止性；④輪替運(yùn)動(dòng)障礙；⑤辨距不良；⑥肌張力低下；⑦書寫障礙：書寫控制不良、畫線試驗(yàn)（+）、字體大小改變；⑧模仿畫線異常；⑨協(xié)同運(yùn)動(dòng)障礙：起身試驗(yàn)、立位后仰試驗(yàn)；⑩其他：眼球震顫、構(gòu)音障礙。第二十二頁，共55頁。共濟(jì)失調(diào)的類型小腦共濟(jì)失調(diào)：肌張力降低、眼球震顫、動(dòng)作性震顫等。感覺性共濟(jì)失調(diào)：患者對(duì)動(dòng)作的幅度、力量和方向判斷不足，閉目后或在黑暗場(chǎng)所協(xié)調(diào)障礙加重。閉目難立征陽性。主要見于脊髓癆（晚期神經(jīng)梅毒、后根和后束有變性），也可見于亞急性脊髓聯(lián)合變性和多發(fā)性神經(jīng)炎。第二十三頁，共55頁。前庭性共濟(jì)失調(diào)：多由內(nèi)耳迷路受溫度或旋轉(zhuǎn)的刺激或由內(nèi)耳的急性疾病引起。迷路的急性刺激性病變可引起偏斜誤指試驗(yàn)+，閉目難立征+。急性小腦病灶也會(huì)出現(xiàn)眩暈和一側(cè)性共濟(jì)失調(diào)。前者伴耳鳴、耳聾；眼震慢動(dòng)相朝向患側(cè)，快動(dòng)相朝向健側(cè)。第二十四頁，共55頁。大腦病變的共濟(jì)失調(diào)：額葉病變可引起對(duì)側(cè)肢體的輕度共濟(jì)失調(diào)，多無眼球震顫。丘腦病變也可引起對(duì)側(cè)上下的共濟(jì)失調(diào)，伴對(duì)側(cè)感覺障礙，但共濟(jì)失調(diào)與感覺障礙的程度不相稱，即感覺障礙并不嚴(yán)重，不足以解釋共濟(jì)失調(diào)。此可能由于小腦半球通過骨骼的畸形、骨、關(guān)節(jié)、肌肉、血管等病變引起步態(tài)的異常。第二十五頁，共55頁。不隨意運(yùn)動(dòng)：指姿勢(shì)保持或運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)不自主和無目的的動(dòng)作，運(yùn)動(dòng)不正常和運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)無法預(yù)測(cè)的肌張力變化。特征：①震顫：固定姿勢(shì)時(shí)明顯，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)可被抑制；精神緊張時(shí)加重，睡眠時(shí)消失；“搓丸樣”動(dòng)作；②舞蹈樣動(dòng)作；③手足徐動(dòng)：為一種間歇性、緩慢、不規(guī)則的手足扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)；情緒緊張時(shí)加重，睡眠時(shí)消失；④偏身投擲癥：“打鞭樣”動(dòng)作，見于腦血管意外；⑤舞蹈樣徐動(dòng)癥；⑥肌陣攣。第二十六頁，共55頁。評(píng)定方法與步驟協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)的評(píng)定：分為非平衡性和平衡性試驗(yàn)，非平衡性協(xié)調(diào)試驗(yàn)（NCT）：是評(píng)定身體不在直立位（站）時(shí)靜止和運(yùn)動(dòng)的成分，這類試驗(yàn)包括對(duì)粗大和精細(xì)運(yùn)動(dòng)的檢查平衡性協(xié)調(diào)試驗(yàn)（ECT）：是評(píng)定身體在直立位時(shí)的姿勢(shì)、平衡以及靜和動(dòng)的成分。一般檢查：觀察病人穿衣、扣鈕、端水、寫字、步態(tài)等動(dòng)作的準(zhǔn)確性。第二十七頁，共55頁。非平衡協(xié)調(diào)性檢查的常用方法指鼻試驗(yàn)指指試驗(yàn)交替指鼻和對(duì)指對(duì)指粗大抓握輪替試驗(yàn)（前臂旋前/旋后）反彈試驗(yàn)：常見于小腦損傷患者第二十八頁，共55頁。交替足跟至膝和足趾：小腦性共濟(jì)失調(diào)易出現(xiàn)測(cè)距過遠(yuǎn)和動(dòng)作分解等表現(xiàn)跟膝脛試驗(yàn)：小腦病損者睜眼、閉眼均異常；深感覺障礙者閉眼不穩(wěn)足趾觸檢查者手指：評(píng)測(cè)被檢者變換方向、距離的情況和運(yùn)動(dòng)的力量固定或保持肢體位置：上肢墜落試驗(yàn)、下肢墜落試驗(yàn)軀干運(yùn)動(dòng)失調(diào)畫線試驗(yàn)：小腦受損者（+）振子試驗(yàn)：小腦受損者（+）第二十九頁，共55頁。第三十頁，共55頁。第三十一頁，共55頁。第三十二頁，共55頁。第三十三頁，共55頁。試驗(yàn)評(píng)分5分－正常。4分－輕度障礙，能完成指定的活動(dòng)，但速度和熟練程度比正常稍差。3分－中度障礙，能完成指定的活動(dòng)，但協(xié)調(diào)缺陷極明顯，動(dòng)作慢、笨拙和不穩(wěn)定。2分－重度障礙，只能發(fā)起運(yùn)動(dòng)而不能完成。1分－不能活動(dòng)。第三十四頁，共55頁。平衡性協(xié)調(diào)試驗(yàn)常用方法在正常舒適的位置上站著兩足并攏站著（窄支撐面）足趾碰及另一足足跟的站著單足站站著，上肢的位置交替的放在身旁、頭上方、腹部等出其不意的使患者離開平衡點(diǎn)站著，交替的前屈軀干和返回原位站著，向每側(cè)側(cè)屈軀干第三十五頁，共55頁。第三十六頁，共55頁。沿直線走，一足跟直接在另一足足趾之前沿直線行走，或沿地上的標(biāo)記走向側(cè)方走和向后走操正步走行走時(shí)變換速度行走中突然停下和開始環(huán)形行走和變換方向用踵或趾行走正常站位，觀察患者開眼和閉眼時(shí)的反應(yīng)，如患者開眼能站閉目則不成，意味著本體感喪失。閉目不能保持直立位為Romberg征陽性。第三十七頁，共55頁。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)4分－能完成活動(dòng)。3分－能完成活動(dòng)，但為保持平衡需要較少的身體接觸加以保護(hù)。2分－能完成活動(dòng)，但為保持平衡需要大量的身體接觸加以保護(hù)。1分－不能活動(dòng)。第三十八頁，共55頁。粗大運(yùn)動(dòng)的評(píng)定：仰臥位→俯臥位：正常：頸部屈曲、旋轉(zhuǎn)→軀干旋轉(zhuǎn)調(diào)整反應(yīng)；小腦性/偏身共濟(jì)失調(diào)：頸部和軀干伸展運(yùn)動(dòng)；帕金森?。很|干和雙下肢對(duì)稱性過度屈曲樣動(dòng)作似球狀；偏癱：無法自患側(cè)向健側(cè)翻身運(yùn)動(dòng)。仰臥位→坐位：正常：頸部屈曲、旋轉(zhuǎn)→軀干旋轉(zhuǎn)→腹肌和屈髖肌、伸髖肌收縮→髖、膝關(guān)節(jié)輕屈、肩屈、肩胛帶前突小腦性共濟(jì)失調(diào)/偏癱：患側(cè)下肢過度屈髖、上抬第三十九頁，共55頁。坐位保持與坐位平衡：正常：調(diào)整重心，恢復(fù)軀干穩(wěn)定位置小腦受損：重心移動(dòng)后，身體的擺動(dòng)隨之增大至傾倒端坐位軀干協(xié)調(diào)功能檢查：無外力作用時(shí)軀干搖擺——輕度功能失調(diào)受力后明顯擺動(dòng)，可恢復(fù)穩(wěn)定位置——坐位平衡能力低下受力后無法恢復(fù)穩(wěn)定位置——坐位平衡能力明顯低下端坐位時(shí)，在外力作用下分別進(jìn)行伸膝、屈髖、抬上肢動(dòng)作，觀察軀干肌的協(xié)同運(yùn)動(dòng)與穩(wěn)定性。第四十頁，共55頁。第四十一頁，共55頁。站立動(dòng)作：俯臥位→站立：正常：俯臥位→雙膝跪位→單膝跪位→站起協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)功能低下：四肢支撐、髖關(guān)節(jié)肢位→雙手扶床，軀干伸展→身體重心后移、離床站立端坐位→站立：協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)功能低下：身體晃動(dòng)幅度增大，膝關(guān)節(jié)屈曲第四十二頁，共55頁。立位保持與立位平衡：靜態(tài)立位保持：睜眼、閉眼（Romberg征），30秒靜態(tài)立位平衡測(cè)量（訓(xùn)練）立位平衡反應(yīng)及立位姿勢(shì)調(diào)節(jié)反應(yīng)立位時(shí)身體側(cè)方移動(dòng)立位軀干屈曲、伸展時(shí)伴骨盆、下肢的協(xié)同運(yùn)動(dòng)小腦性共濟(jì)失調(diào)：軀干屈曲向前的平衡能力下降，向后伸展不能，呈現(xiàn)過度后傾至跌倒第四十三頁，共55頁。第四十四頁，共55頁。步行、上下樓梯：協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙：?jiǎn)瓮戎螘r(shí)急速膝屈曲，平衡破壞2m直線步行：評(píng)價(jià)膝屈曲的發(fā)生、輔助下膝屈曲步行情況、中間位的穩(wěn)定性跟-趾行走、側(cè)向走、倒退走、原地踏步、變換步行速度、突然停步或起步等檢查上下樓梯的檢查要求患者可以單足站立步行軌跡測(cè)試：星形步跡檢查第四十五頁，共55頁。第四十六頁，共55頁。第四十七頁，共55頁。精細(xì)運(yùn)動(dòng)的評(píng)定：手的準(zhǔn)確性檢查：Jebsen-Taylor手功能檢查：檢查手的粗大運(yùn)動(dòng)的協(xié)調(diào)性：①寫一句話；②模仿翻書；③撿拾小件物品；④模仿進(jìn)食；⑤堆疊積木；⑥拿起大而輕的物品；⑦拿起大而重的物品。Purduepegboard測(cè)試：檢查手的精細(xì)動(dòng)作的協(xié)調(diào)性：①左手插細(xì)鐵柱；②右手插細(xì)鐵柱；③雙手同時(shí)插細(xì)鐵柱；④裝配。上肢準(zhǔn)確性測(cè)試：①同心圓打點(diǎn)；②缺口連線。帕金森病患者上肢的協(xié)調(diào)性檢查第四十八頁，共55頁。用直徑為6CM的圓，讓患者用鉛筆在離開紙面上方10CM對(duì)準(zhǔn)中心畫點(diǎn)，肘要懸空，每秒一點(diǎn)，畫50點(diǎn)（預(yù)定50秒），左右各一次，記下準(zhǔn)確的點(diǎn)數(shù)和偏離圓心落在內(nèi)5圈的點(diǎn)數(shù)。如不能用鉛筆時(shí)可用簽名筆等（但要記明）。第四十九頁，共55頁。尋跡圖大小為8×20cm左右，要求患者用筆由左至右通過垂直線的撕開處畫連續(xù)的曲線，肘不要擺動(dòng)，越快越好，且不應(yīng)碰及垂線。上欄為右手用，正常應(yīng)在11－16s內(nèi)完成，錯(cuò)僅0－2處；下欄為左手用，正常應(yīng)在14－21s完成，錯(cuò)0－2處。第五十頁，共55頁。手的靈巧性檢查：Crawford靈巧性檢查：是為青少年和成人設(shè)計(jì)的手-眼協(xié)調(diào)性和手操作小工具能力的檢測(cè)。手靈巧度測(cè)定：用于20歲以上成人精細(xì)動(dòng)作靈巧性的測(cè)試。9孔插板試驗(yàn)。Erhardt抓握發(fā)育評(píng)定：用于測(cè)定0～6歲兒童手功能的技巧動(dòng)作發(fā)育。Grooved