第十章心臟疾病生化標(biāo)志物

一、概述二、冠心病危險(xiǎn)因素學(xué)說(shuō)五、心力衰竭和高血壓病的生化改變四、急性心肌損傷生化標(biāo)志物

三、心血管疾病的分子生物學(xué)概述教學(xué)內(nèi)容第一頁(yè)，共67頁(yè)。第一節(jié)

概述

第二頁(yè)，共67頁(yè)。

心血管疾病是發(fā)達(dá)國(guó)家的第一死因，在我國(guó)冠心病和腦血管病是城市人口前三位死因。心血管病是目前危害人們健康和社會(huì)勞動(dòng)力較大的疾病。

第三頁(yè)，共67頁(yè)。概述

心血管疾病（CardiovascularDisease）的分類(病因、病理解剖和病理生理）

先天性、后天性心血管病心內(nèi)膜病、心肌病、心包病、血管病心力衰竭、休克、冠狀循環(huán)功能不全、心律失常等心血管病的診斷方法診斷心血管病應(yīng)根據(jù)病史、臨床癥狀和體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查等資料作出綜合分析。心血管病常見(jiàn)的癥狀、體征第四頁(yè)，共67頁(yè)。一.解剖和生理要點(diǎn)

心肌的主要結(jié)構(gòu)由以下幾部分構(gòu)成：概述

心肌中心纖維體:也就是整個(gè)心肌的支架（將心房和心室肌以及各瓣膜組織牢固地連接在一起），包括結(jié)締組織、腱索和瓣膜，其功能是控制血流方向。心包和心內(nèi)膜:心臟傳導(dǎo)系統(tǒng):由特殊心肌構(gòu)成，包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室連接區(qū)（包括房室結(jié)）、房室束及左右束支、其功能是發(fā)起和傳導(dǎo)心臟沖動(dòng)。第五頁(yè)，共67頁(yè)。3.動(dòng)-靜脈血氧含量差大(動(dòng)脈血中的氧約70%被攝取)，故心肌需氧增加時(shí)，只能通過(guò)增加血流量滿足。4.血流量主要受局部代謝產(chǎn)物調(diào)節(jié)。

心肌血液供應(yīng)特點(diǎn)：血液灌注主要在舒張期。受心腔內(nèi)壓的擠壓作用，心內(nèi)膜下區(qū)域心肌易發(fā)生缺血、梗死。為滿足心肌持續(xù)做功需要，血流量大。安靜狀態(tài)下，質(zhì)量?jī)H占體重0.5%的心臟血流量占心輸出量的5%，而運(yùn)動(dòng)時(shí)可增加到4倍。

二.心臟的血液供應(yīng)

第六頁(yè)，共67頁(yè)。心臟富含蛋白和利用能量的酶如肌鈣蛋白(troponin,Tn)、肌紅蛋白(myoglobin,Mb)、肌酸激酶（creatinekinase,CK）、乳酸脫氫酶（lactatedehydrogenase,LD）-----心肌損傷的標(biāo)志物。心肌肌鈣蛋白（cTn）在肌漿中是細(xì)絲的一部分，肌球蛋白是粗絲的主要分子，糖原磷酸化酶（glycogenphosphorylase,GP）分布在肌漿網(wǎng)內(nèi)層，脂肪酸結(jié)合蛋白（fattyacid-bindingprotein,FABP）分布于肌漿中。概述第七頁(yè)，共67頁(yè)。動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis,AS)

AS的病理機(jī)制：是多因素綜合作用的復(fù)雜過(guò)程。內(nèi)皮細(xì)胞損傷和單核-巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)及平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)移脂質(zhì)的作用血液凝集系統(tǒng)的激活及血栓形成第八頁(yè)，共67頁(yè)。

冠狀動(dòng)脈性心臟病(coronaryarteryheartdisease,CHD)簡(jiǎn)稱冠心病：各種原因致冠狀動(dòng)脈狹窄，供血不足而引起的心肌功能障礙和/或器質(zhì)性病變。95%以上CHD由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起，故常將CHD與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病混用。

第九頁(yè)，共67頁(yè)。第十頁(yè)，共67頁(yè)。

冠心病傳統(tǒng)分為心絞痛和心肌梗死兩種臨床類型。（一）心絞痛(anginapectoris)冠狀動(dòng)脈絕對(duì)或相對(duì)供血不足，心肌急劇而短暫的缺血（氧）所致的臨床綜合征。穩(wěn)定型心絞痛(stableanginapectoris，SAP)變異型心絞痛(variantanginapectoris，VAP)不穩(wěn)定型心絞痛(unstableanginapectoris，UAP)第十一頁(yè)，共67頁(yè)。(二)急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction,AMI)某支冠狀動(dòng)脈閉塞，血液供應(yīng)中斷，其供血區(qū)域心肌因持久性缺血而發(fā)生的局部壞死。透壁性AMI：又稱Q波心肌梗死(Q-wavemyocardialinfarction，QMI)或ST段抬高心肌梗死(STsegmentelevationmyocardialinfarction,STEMI)灶性心肌梗死心內(nèi)膜下心肌梗死后兩類AMI常無(wú)的典型心電圖改變，統(tǒng)稱非Q波心肌梗死（non-Qwavemyocardialinfarction，NQMI）。第十二頁(yè)，共67頁(yè)。（三）急性冠脈綜合征

(acutecoronarysyndrome，ACS)：以往的急性心肌梗死分類多以心電圖表現(xiàn)為依據(jù)，不能完全反映病人的實(shí)際情況?，F(xiàn)將病理改變?yōu)楣跔顒?dòng)脈斑塊破裂和冠脈血栓導(dǎo)致的冠脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的疾病統(tǒng)稱為急性冠脈綜合征。1.急性冠脈綜合征的傳統(tǒng)分型：根據(jù)有無(wú)AMI特征性Q波分為：不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）型、非Q波心肌梗死(NQMI)型和Q波心肌梗死(QMI)型3類。

第十三頁(yè)，共67頁(yè)。

2.急性冠脈綜合征的新分型根據(jù)心電圖有無(wú)ST段抬高，ACS分為：①ST段抬高ACS，包括QMI及部分NQMI。②非ST段抬高ACS，包括UAP及非ST段抬高心肌梗死（non-STsegmentelevationmyocardialinfarction,NSTEMI）。

第十四頁(yè)，共67頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合癥的類型及主要臨床病理變化

第十五頁(yè)，共67頁(yè)。

心絞痛

穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛

心肌梗死

無(wú)Q波心肌梗死Q波心肌梗死急性冠脈綜合癥（ACS）第十六頁(yè)，共67頁(yè)。無(wú)癥狀

動(dòng)脈硬化初期

心絞痛

冠狀動(dòng)脈狹窄＜70％，活動(dòng)后心肌供血不足

不穩(wěn)定性心絞痛（又稱變異性心絞痛，UA）休息時(shí)心絞痛，

持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)(>20min)，少數(shù)心肌纖維壞死

急性心肌梗死(AMI，簡(jiǎn)稱急性心梗)血管完全堵塞，心臟無(wú)

血供，大面積心肌壞死

心源性猝死第十七頁(yè)，共67頁(yè)。大于1/3的不穩(wěn)定性心絞痛患者可有小的非Q波心肌梗死（小梗死）第十八頁(yè)，共67頁(yè)。穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛的病理組織變化穩(wěn)定性心絞痛：冠狀動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上管腔狹窄<70%不穩(wěn)定性心絞痛：冠狀動(dòng)脈硬化基礎(chǔ)上伴不完全性血栓形成第十九頁(yè)，共67頁(yè)。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的結(jié)構(gòu)第二十頁(yè)，共67頁(yè)。第二節(jié)

冠心病危險(xiǎn)因素學(xué)說(shuō)

一、概述危險(xiǎn)因素：是指?jìng)€(gè)體固有的生理、心理因素或生活環(huán)境中的其他因素。它們的存在可促使疾病發(fā)生，去掉以后可減緩甚至阻止疾病的發(fā)生。危險(xiǎn)因素的共識(shí)：

①危險(xiǎn)因素并不等同于病因。

②危險(xiǎn)因素不是診斷指標(biāo)。

③同一疾病可能有多種危險(xiǎn)因素，臨床常用相對(duì)危險(xiǎn)度表達(dá)其危險(xiǎn)程度。

相對(duì)危險(xiǎn)度(relativerisk,RR)：暴露于該危險(xiǎn)因素者與未暴露或低于危險(xiǎn)水平者發(fā)病概率的比值。RR>1才有意義，越大則預(yù)測(cè)價(jià)值越高。前瞻性研究回顧性研究第二十一頁(yè)，共67頁(yè)。分類主要危險(xiǎn)因素主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素吸煙、糖尿病、高血壓、高LDL-C、低HDL-C、有成年前發(fā)生AS家族史、年齡潛在的危險(xiǎn)因素致AS飲食、超重/肥胖、缺乏體力活動(dòng)、遺傳影響新顯現(xiàn)的危險(xiǎn)因素新脂質(zhì)危險(xiǎn)因素：高TG，高sd-LDL，高Lp(a)，高ApoB，高ApoClII（脂蛋白殘粒），低ApoA1促血栓形成狀態(tài)：高血小板凝集性，高血漿纖維蛋白原、纖溶酶原激活劑抑制物1(PAI-1)和D-二聚體，活化的凝血因子VII等促炎癥狀態(tài)：超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP),白介素6(IL-6)，可溶性細(xì)胞間粘附分子1(sICAM-1)，E-選擇素和P-選擇素等胰島素抵抗/糖耐量異常第二十二頁(yè)，共67頁(yè)。二、與生物化學(xué)有關(guān)的冠心病危險(xiǎn)因素

（一）血脂高血脂（Hyperlipidomia）是冠心病的主要危險(xiǎn)因素（二）炎癥炎癥在心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用1、炎癥與冠心病（coronaryarterydisease）①炎癥細(xì)胞是早期動(dòng)脈硬化形成的啟動(dòng)步驟②炎癥產(chǎn)物促進(jìn)了動(dòng)脈硬化的進(jìn)程③慢性炎癥導(dǎo)致平滑肌增生冠心病危險(xiǎn)因素學(xué)說(shuō)第二十三頁(yè)，共67頁(yè)。2、C-反應(yīng)蛋白與冠心病CRP激活補(bǔ)體系統(tǒng)和中性粒細(xì)胞粘附，吸引冠脈斑塊中的補(bǔ)體，在動(dòng)脈硬化的形成和發(fā)展中起重要作用。CRP增高反映了動(dòng)脈硬化存在低度的炎癥過(guò)程和粥樣斑塊脫落。CRP和冠脈不良預(yù)后有關(guān)，是冠心病一個(gè)長(zhǎng)期或短期的危險(xiǎn)因素。35%CRP升高的不穩(wěn)定性心絞痛病人最終演化為急性心肌梗死。CRP也是心肌損傷和腦中風(fēng)的標(biāo)志物。3、多因素分析

TC/HDL-C比例及超敏C-反應(yīng)蛋白(hsCRP)在多種危險(xiǎn)因素中最有價(jià)值，兩者同時(shí)升高，相對(duì)危險(xiǎn)更高。

冠心病危險(xiǎn)因素學(xué)說(shuō)

第二十四頁(yè)，共67頁(yè)。超敏C反應(yīng)蛋白(highsensitivityC-reactionprotein,hs-CRP）在動(dòng)脈粥樣硬化的形成和發(fā)展中，CRP的升高反映了動(dòng)脈硬化存在低度的炎癥過(guò)程和粥樣斑塊的脫落。與嚴(yán)重感染時(shí)的CRP不同，冠心病人的CRP僅輕度升高，始終處于冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性病人的基線水平。將冠心病人這種CRP狀態(tài)稱為超敏C反應(yīng)蛋白。

健康人體內(nèi)的CRP水平通常＜3mg/L冠心病病人CRP僅輕度升高因AS為慢性炎癥過(guò)程，只有檢測(cè)到CRP輕度升高的狀態(tài)才有價(jià)值。因此，建立了高靈敏度(檢測(cè)低限為0.005～0.10mg/L不等)的CRP檢測(cè)方法，此即hs-CRP的由來(lái)。

第二十五頁(yè)，共67頁(yè)。CRP在動(dòng)脈粥樣硬化中的作用可能包括：

CRP和有關(guān)致炎因子結(jié)合后形成復(fù)合物，可激活補(bǔ)體系統(tǒng)，促進(jìn)單核細(xì)胞的粘附和遷入內(nèi)皮下層，形成巨噬細(xì)胞。促進(jìn)巨噬細(xì)胞和分泌型平滑肌細(xì)胞形成泡沫細(xì)胞。增強(qiáng)纖溶酶原激活抑制物表達(dá)和活化。刺激參與AS形成的細(xì)胞因子表達(dá)和釋放。第二十六頁(yè)，共67頁(yè)。（三）凝血因子

冠脈內(nèi)血栓生成是冠心病發(fā)展加劇的主要因素之一，是特發(fā)性冠脈事件的最重要原因。動(dòng)脈血栓形成的主要危險(xiǎn)因素是血漿纖維蛋白原（fibrinogen）、凝血因子Ⅶ和血漿纖溶酶原激活抑制劑（plasminogenactivatorinhibitor-1,PAI-1）。冠心病危險(xiǎn)因素學(xué)說(shuō)

第二十七頁(yè)，共67頁(yè)。常用預(yù)測(cè)冠心病發(fā)生AMI的危險(xiǎn)因子RR比較第二十八頁(yè)，共67頁(yè)。第三節(jié)心血管疾病的分子生物學(xué)概述一、高血壓的異常基因二、冠心病的遺傳基因第二十九頁(yè)，共67頁(yè)。

第四節(jié)急性心肌損傷生化標(biāo)志物

一、急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)1979年WHO提出急性急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：①典型的持續(xù)的胸痛史。②典型的心電圖改變(ST段抬高和Q波出現(xiàn))。③心肌酶學(xué)的改變。以上三項(xiàng)中的二項(xiàng)以上陽(yáng)性可診斷為急性心肌梗死。第三十頁(yè)，共67頁(yè)。理想的心肌損傷標(biāo)志物應(yīng)該具有以下特性：①主要或僅存在于心肌組織，在心肌中有較高的含量，在正常血液中不存在，可反映小范圍的損傷。

②能檢測(cè)早期心肌損傷，且窗口期長(zhǎng)。

③能估計(jì)梗死范圍大小，判斷預(yù)后。

④能評(píng)估溶栓效果。第三十一頁(yè)，共67頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查

除血、尿常規(guī)檢查外，多種生化、微生物和免疫學(xué)檢查有助于心血管疾病的診斷和提供診斷線索，如動(dòng)脈粥樣硬化時(shí)可進(jìn)行血液各種脂質(zhì)檢查、血清心肌酶、肌紅蛋白（Mb）、肌鈣蛋白（Tn）或肌球蛋白輕（MLC）、重鏈（MHC）等心肌損傷標(biāo)志物的檢查有助于AMI和心肌炎的診斷。

概述

第三十二頁(yè)，共67頁(yè)。一、傳統(tǒng)的心肌酶譜（一）天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（AST）

人體內(nèi)AST分子量約100kD，在心肌中含量最高，因此而具有相對(duì)心肌分布特異性。AMI發(fā)生后6~12h血液中AST始出現(xiàn)升高，24~48h達(dá)峰值，若無(wú)再損傷發(fā)生，5~7d恢復(fù)正常水平。急性心肌損傷生化標(biāo)志物

第三十三頁(yè)，共67頁(yè)。因其體內(nèi)分布廣泛，多種器官病變均可致血中水平升高；此外，紅細(xì)胞亦富含AST，輕度溶血即可致AST水平非病理性顯著升高。AST診斷AMI的特異性僅53%。AST分子較大，AMI發(fā)生6～12h后血清AST水平才出現(xiàn)升高，24h左右才達(dá)峰值，遠(yuǎn)不能滿足盡早干預(yù)，恢復(fù)有效血液灌注的要求。現(xiàn)在建議不再用AST作為心肌損傷標(biāo)志。第三十四頁(yè)，共67頁(yè)。（二）乳酸脫氫酶（LD）及其同工酶LD同工酶由M型和H型亞單位構(gòu)成五種同工酶。肌(muscle,M))型和心(heart,H)型兩種分子結(jié)構(gòu)、免疫性和催化活性不同的肽鏈亞單位組成的4聚體，分子量約134kD。LD至少有5種同工酶，按電泳條帶距陽(yáng)極的近遠(yuǎn)，依次命名為L(zhǎng)D1～LD5

LD1（H4）、LD2（MH3）、LD3（M2H2）、LD4（M3H）、LD5（M4）LD廣泛存在于各種器官組織胞漿，按含量多少依次為肝、心、腎、骨骼肌、紅細(xì)胞、腦等。

臨床還選用α-羥丁酸脫氫酶（HBDH）作為AMI診斷指標(biāo)，此酶本質(zhì)還是LD。

第三十五頁(yè)，共67頁(yè)。命名

亞單位組成

主要分布組織及細(xì)胞

LD1

H4

心肌、紅細(xì)胞、腎皮質(zhì)、白細(xì)胞、肝LD2

H3,M1白細(xì)胞、腎、紅細(xì)胞、心肌、肝LD3H2,M2白細(xì)胞、脾、肺、血小板、肝、淋巴組織等LD4H1,M3肝、骨骼肌、白細(xì)胞、血小板LD5M4骨骼肌、肝、血小板第三十六頁(yè)，共67頁(yè)。

臨床意義及評(píng)價(jià)：

由于分子較大，AMI等心肌損傷發(fā)生后,8～12h血中LD及LD1始出現(xiàn)升高，3d左右達(dá)峰值，8～12d緩慢恢復(fù)正常。LD1主要分布于心肌，因此，心肌損傷時(shí)血中LD以LD1為主，并由此導(dǎo)致LD2的相對(duì)比例下降，出現(xiàn)LD1/LD2>1的比值反轉(zhuǎn)(flippedLDisoenzymeratio)特點(diǎn)。第三十七頁(yè)，共67頁(yè)。評(píng)價(jià)：不能滿足AMI早期診斷需要。血中升高出現(xiàn)時(shí)間較遲，同工酶譜檢測(cè)周期(turn-aroundtime)較長(zhǎng)。特異性低。分布廣泛，紅細(xì)胞LD同工酶譜與心肌相似，溶血亦可表現(xiàn)為L(zhǎng)D1/LD2>1比值反轉(zhuǎn)。LD活性診斷AMI的特異性僅53%，LD1/LD2反轉(zhuǎn)特異性亦僅85%~90%。不適宜用作再灌注標(biāo)志。不提倡以LD及其同工酶作為心肌損傷標(biāo)志。第三十八頁(yè)，共67頁(yè)。AMI時(shí)檢測(cè)LD及其同工酶的應(yīng)用原則是：限制LD應(yīng)用，不作為常規(guī)檢查項(xiàng)目，主要用于排除AMI；在胸痛發(fā)作用于24h后測(cè)定LD同工酶，作為CK-MB的補(bǔ)充；LD出現(xiàn)較遲，如果CK-MB或cTn有陽(yáng)性結(jié)果，AMI診斷明確，則不必要再檢測(cè)LD及LD同工酶。

急性心肌損傷生化標(biāo)志物

第三十九頁(yè)，共67頁(yè)。（三）、肌酸激酶（CK）及同工酶CK的結(jié)構(gòu)及生化作用:CK是心肌中重要的能量調(diào)節(jié)酶CK是一種二聚體，由M型和B型兩種亞基組成，形成CK1（CK-BB）、CK2（CK-MB）、CK3（CK-MM）三種同工酶心肌內(nèi)80%左右是CK3。

急性心肌損傷生化標(biāo)志物

第四十頁(yè)，共67頁(yè)。CK催化ATP和肌酸生成ADP和磷酸肌酸的可逆反應(yīng)。CK主要存在于需大量耗能的器官組織胞漿中，紅細(xì)胞中幾無(wú)。心肌中CK含量?jī)H次于骨骼肌和腦，但CK-MB的相對(duì)含量為所有組織中最高。因此，作為心肌損傷標(biāo)志包括總CK及CK-MB測(cè)定。第四十一頁(yè)，共67頁(yè)。CK臨床意義及評(píng)價(jià)

臨床意義：1.CK和CK-MB測(cè)定主要用于心肌梗死病人的早期診斷，估計(jì)梗死范圍大小或再梗死。血清CK水平在AMI后4～6h可高于參考范圍上限，約10～24h達(dá)峰值。若無(wú)再梗死或其他損傷，2～3天恢復(fù)至正常水平.CK-MB心肌相對(duì)含量最高，并且缺血時(shí)，心肌中CK-MB比例可有2～3倍增加。AMI后將導(dǎo)致其血清水平和在總CK中比值顯著升高。2.AMI溶栓療法效果觀察：第四十二頁(yè)，共67頁(yè)。臨床評(píng)價(jià)：在診斷AMI上，CK及CK-MB廣泛應(yīng)用，診斷性能優(yōu)于AST和LD及其同工酶。為避免漏診現(xiàn)推薦入院時(shí)、3、6、9h各測(cè)定一次。AMI發(fā)生后6～12h，CK-MB敏感性為92%～96%。在無(wú)典型心電圖改變和/或梗死性心絞痛的患者，約80%可觀察到CK及CK-MB升高，有助于診斷。其升高幅度和梗死面積有一定相關(guān)性?？捎糜谠俟嘧⒑驮俟Ｋ赖呐袛唷＜t細(xì)胞中無(wú)CK及CK-MB，不受溶血干擾。

第四十三頁(yè)，共67頁(yè)。存在問(wèn)題各種骨骼肌疾患和損傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患均可致血清CK活性升高。根據(jù)CK同工酶電泳譜及CK-MB%RI，可進(jìn)行鑒別。但某些骨骼肌病尤其是腎衰時(shí)的尿毒癥性肌病者，出現(xiàn)心肌損傷樣改變，稱胎兒樣逆轉(zhuǎn)(fetalreversion)。產(chǎn)婦因分娩擠壓胎盤，胎兒血液回至母體、肌肉損傷，出現(xiàn)心肌損傷樣CK及CK-MB改變。兩性霉素B、拉貝洛爾、琥珀酰膽堿、奎尼丁、利多卡因、貝特類降血脂藥等可致CK活性升高。第四十四頁(yè)，共67頁(yè)。不能滿足早期診斷要求。ROC曲線揭示AMI患者入院后6h內(nèi)，總CK活性最佳臨界點(diǎn)僅達(dá)到58%的敏感性和62%的特異性，以CK-MB活性或質(zhì)量為指標(biāo)，雖有所提高，仍不令人滿意。目前，臨床傾向用CK-MB替代CK作為心肌損傷的常規(guī)檢查項(xiàng)目。特異性不高。AMI患者入院后13～18h內(nèi)(峰值期)，以CK-MB質(zhì)量為指標(biāo)，ROC曲線分析，診斷AMI的最佳臨界點(diǎn)特異性僅90%。不能滿意的反映微小心肌損傷(MMI)，診斷心肌炎的敏感性和特異性均不高。第四十五頁(yè)，共67頁(yè)。急性心肌損傷生化標(biāo)志物

CK作為AMI標(biāo)志物的優(yōu)點(diǎn)是：快速、經(jīng)濟(jì)、有效,是當(dāng)今應(yīng)用最廣的心肌損傷標(biāo)志物CK濃度與急性心肌梗死面積有一定相關(guān)性，可大致判斷梗死范圍；能預(yù)測(cè)心肌梗死；能用于判斷再灌注。第四十六頁(yè)，共67頁(yè)。CK作為AMI標(biāo)志物的缺點(diǎn)是：特異性較差；在AMI發(fā)作6h前和36h后敏感度較低，只有CK-MB亞型可用于AMI早期診斷。對(duì)心肌微小損傷不敏感第四十七頁(yè)，共67頁(yè)。急性心肌損傷生化標(biāo)志物

二、心肌肌鈣蛋白（cTn）(一)、總肌鈣蛋白1.肌鈣蛋白（Tn）的特性Tn復(fù)合體存在于各種骨胳肌胞漿的細(xì)絲中，由鈣介導(dǎo)調(diào)節(jié)肌肉收縮。肌鈣蛋白C（TnC）：與鈣結(jié)合的部分肌鈣蛋白I（TnI）：含抑制因子部分肌鈣蛋白T（TnT）：和原肌球蛋白結(jié)合部分

第四十八頁(yè)，共67頁(yè)。肌肉的顯微結(jié)構(gòu)從圖中可見(jiàn)整齊排列在肌節(jié)（Z－Z）之間的細(xì)絲和粗絲，放大的粗絲未端的橫橋和細(xì)絲上的肌動(dòng)蛋白相連，當(dāng)肌鈣蛋白接受鈣離子引起變構(gòu)后，肌動(dòng)蛋白拉動(dòng)橫橋，使粗絲在細(xì)絲中滑動(dòng)，肌節(jié)縮短，肌肉收縮。第四十九頁(yè)，共67頁(yè)。心肌超微結(jié)構(gòu)圖A:示一肌節(jié)，以肌球蛋白為主的粗絲和肌動(dòng)蛋白為主的細(xì)絲的相對(duì)位置，在肌肉收縮時(shí)，在ATP提供能量和細(xì)胞內(nèi)鈣離子作用下，肌絲間沿縱軸滑動(dòng)，肌節(jié)收縮。B:在無(wú)鈣離子時(shí)，肌纖維松馳狀態(tài)時(shí)，肌鈣蛋白-原肌球蛋白-肌動(dòng)蛋白相互作用模式。C:鈣離子進(jìn)入并和肌鈣蛋白結(jié)合，導(dǎo)致肌鈣蛋白復(fù)合物構(gòu)象改變。第五十頁(yè)，共67頁(yè)。２.肌鈣蛋白的作用機(jī)制第五十一頁(yè)，共67頁(yè)。急性心肌損傷生化標(biāo)志物

AMI病人cTn(心肌肌鈣蛋白)動(dòng)態(tài)變化曲線和CK-MB近似，cTn是心肌特有的，因而特異性高。在疑為AMI病人，一般在入院、及入院后3h、6h、9h各測(cè)一次cTn.第五十二頁(yè)，共67頁(yè)。（二）心肌肌鈣蛋白T（cTnT）cTnT的檢測(cè):應(yīng)用血清cTnT診斷AMI(試劑盒)cTnT的臨床意義①AMI發(fā)作時(shí)的cTnT敏感性只有50%~60%，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，敏感性逐步提高，至6h，敏感性達(dá)90%以上，而且維持這一高敏感性直到五天以上。不同采樣時(shí)間cTnT和CK-MB診斷AMI敏感度不同急性心肌損傷生化標(biāo)志物

第五十三頁(yè)，共67頁(yè)。急性心肌損傷生化標(biāo)志物

②cTnT還可用于評(píng)估溶栓療法的成功與否，觀察冠狀動(dòng)脈是否復(fù)通。③cTnT還常用于判斷AMI梗死范圍④cTnT對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛陽(yáng)性率達(dá)39%，比CK-MB敏感。⑤對(duì)于心肌炎診斷cTnT是比CK-MB敏感得多的指標(biāo)。第五十四頁(yè)，共67頁(yè)。急性心肌損傷生化標(biāo)志物

(二)心肌肌鈣蛋白I（cTnI）cTnI的特性:由于基因序列不同，分別編碼的慢骨胳肌TnI（sTnI）、快骨胳肌TnI（fTnI）和心肌TnI（cTnI）一級(jí)結(jié)構(gòu)不全相同，因此，選擇適當(dāng)?shù)陌被嵝蛄校涂梢灾苽涑鎏禺惖目筩TnI單抗，只識(shí)別來(lái)自心肌的TnI，識(shí)別特異性達(dá)100%.第五十五頁(yè)，共67頁(yè)。急性心肌損傷生化標(biāo)志物

cTnI的臨床意義①cTnI是一個(gè)十分敏感和特異的AMI標(biāo)志物；②cTnI可用于溶栓后再灌注的判斷:敏感高于CK-MB和Mb.③cTnI可敏感地測(cè)出小灶性可逆性心肌損傷存

在，不穩(wěn)定心絞痛和非Q波MI。第五十六頁(yè)，共67頁(yè)。心肌肌鈣蛋白的評(píng)價(jià)(1)優(yōu)點(diǎn)1）由于心肌中肌鈣蛋白的含量遠(yuǎn)多于CK，因而敏感度高于CK，不僅能檢測(cè)出急性心肌梗死病人，而且能檢測(cè)微小損傷，如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎。2）在恰當(dāng)選擇肌鈣蛋白特異的氨基酸序列作為抗原決定簇，篩選出的肌鈣蛋白抗體，其檢測(cè)特異性高于CK。3）有較長(zhǎng)的窗口期，cTnT長(zhǎng)達(dá)7天，cTnI長(zhǎng)達(dá)10天，甚至14天。有利于診斷遲到的急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎的一過(guò)性損傷。第五十七頁(yè)，共67頁(yè)。4）雙峰的出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功與否。5）肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍的較好的相關(guān)性，可用于判斷病情輕重，指導(dǎo)正確治療。胸痛發(fā)作6h后，血中心肌肌鈣蛋白濃度正?？膳懦毙孕募」Ｋ?。(2)缺點(diǎn)1）在損傷發(fā)作6h小時(shí)內(nèi)，敏感度較低，對(duì)確定是否早期使用溶栓療法價(jià)值較小。2）由于窗口期長(zhǎng)，診斷近期發(fā)生的再梗死效果較差。第五十八頁(yè)，共67頁(yè)。急性心肌損傷生化標(biāo)志物

三、肌紅蛋白（myoglobin,Mb）（一）、生物學(xué)特征Mb是一種氧結(jié)合蛋白，廣泛