肝細(xì)胞性結(jié)節(jié)病理學(xué)新分類

背景在肝臟原發(fā)性實性局灶病變中，肝細(xì)胞性結(jié)節(jié)位居第一，約占所有肝臟原發(fā)實性局灶病灶的75%以上。

第一頁，共141頁。背景近二十年來，肝臟疾病研究的發(fā)展非常迅速。肝病研究的發(fā)展也產(chǎn)生了許多專業(yè)名詞。這些名稱很多也比較混亂。第二頁，共141頁。背景為了標(biāo)準(zhǔn)化肝細(xì)胞性結(jié)節(jié)的命名，并便于國際交流，1994年世界胃腸病學(xué)會組織專家成立一個國際工作小組，對肝細(xì)胞性結(jié)節(jié)的命名制定了新的標(biāo)準(zhǔn)，并于1995年頒布。第三頁，共141頁。背景該命名標(biāo)準(zhǔn)僅僅限于肝細(xì)胞源性結(jié)節(jié)或腫塊，不包括間葉組織腫瘤和肝母細(xì)胞瘤。目前國際影像學(xué)界都普遍采用了這一新的命名標(biāo)準(zhǔn)。國內(nèi)在這方面還沒有引起足夠重視。第四頁，共141頁。肝細(xì)胞性結(jié)節(jié)的新命名及其舊名稱

第一部分第五頁，共141頁。肝細(xì)胞性結(jié)節(jié)

（1995年世界胃腸病學(xué)會頒布）肝細(xì)胞結(jié)節(jié)分類標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)胞學(xué)改變結(jié)節(jié)組織學(xué)結(jié)構(gòu)周圍肝臟組織的改變（有無肝細(xì)胞壞死、纖維化等）兩大類：肝細(xì)胞再生性結(jié)節(jié)肝細(xì)胞不典型增生或腫瘤性增生結(jié)節(jié)第六頁，共141頁。1再生性病變1.1單腺泡再生結(jié)節(jié)1.1.1無纖維間隔的彌漫性結(jié)節(jié)增生（結(jié)節(jié)性再生性增生）1.1.2有纖維間隔或發(fā)生于肝硬化的彌漫性結(jié)節(jié)增生1.2多腺泡增生結(jié)節(jié)1.3葉性或段性增生1.4肝硬化結(jié)節(jié)1.4.1單腺泡肝硬化結(jié)節(jié)1.4.2多腺泡肝硬化結(jié)節(jié)1.5局灶性結(jié)節(jié)增生1.5.1局灶性結(jié)節(jié)增生，實質(zhì)型1.5.2局灶性結(jié)節(jié)增生，毛細(xì)管擴(kuò)張型

表1、肝細(xì)胞性結(jié)節(jié)的分類（1995年世界胃腸病學(xué)會頒布）第七頁，共141頁。

表1、肝細(xì)胞性結(jié)節(jié)的分類（1995年世界胃腸病學(xué)會頒布）2不典型增生性病變或腫瘤性病變2.1肝細(xì)胞腺瘤2.2不典型增生灶2.3不典型增生結(jié)節(jié)2.3.1不典型增生結(jié)節(jié)，低級2.3.2不典型增生結(jié)節(jié)，高級2.4肝細(xì)胞癌

第八頁，共141頁。1、再生性結(jié)節(jié)由壞死、循環(huán)改變及其他刺激引起的局部肝實質(zhì)增大，邊界清楚。多細(xì)胞增生的結(jié)果第九頁，共141頁。1.1單腺泡再生結(jié)節(jié)定義：是指僅含有1個以下門脈束的再生結(jié)節(jié)。常多發(fā)，累及肝臟大部（彌漫性結(jié)節(jié)增生，DNH）亞型1.1.1結(jié)節(jié)性再生性增生（NRH）：無明顯纖維間隔1.1.2伴有纖維間隔或發(fā)生于肝硬化的DNH第十頁，共141頁。舊名稱粟粒性肝細(xì)胞腺瘤病結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化微結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)化大結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)化多發(fā)結(jié)節(jié)性增生非肝硬化結(jié)節(jié)多發(fā)肝細(xì)胞腺瘤病1.1單腺泡再生結(jié)節(jié)第十一頁，共141頁。1.2多腺泡再生結(jié)節(jié)定義：含有2個或2個以上門脈束的再生結(jié)節(jié)。常合并有肝硬化或門靜脈、肝靜脈及血竇異常。多腺泡再生結(jié)節(jié)周圍繞以纖維間隔時，則相當(dāng)于肝硬化結(jié)節(jié)。當(dāng)多腺泡再生結(jié)節(jié)明顯大于周圍的大多數(shù)肝硬化結(jié)節(jié)時（直徑至少5mm），可稱為大再生結(jié)節(jié)。第十二頁，共141頁。1.2多腺泡再生結(jié)節(jié)舊名稱大再生結(jié)節(jié)Ⅰ型和Ⅱ型部分性結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化腺瘤性增生腺瘤樣增生肝硬化性假瘤

第十三頁，共141頁。1.3葉性或段性增生肝臟一個葉和肝葉的一部分增大；常合并其他肝葉的萎縮、壞死或纖維化；增大的肝葉或肝段的組織學(xué)往往正?；蚧菊！５谑捻?，共141頁。1.4肝硬化結(jié)節(jié)

定義：由肝細(xì)胞組成的再生結(jié)節(jié)大部分或整個被纖維性間隔所包繞。亞型：1.4.1單腺泡肝硬化結(jié)節(jié)（含1個以下門脈束）1.4.2多腺泡肝硬化結(jié)節(jié)（含2個以上門脈束）

第十五頁，共141頁。1.4肝硬化結(jié)節(jié)以往所稱的小結(jié)節(jié)及大結(jié)節(jié)仍可使用，但這主要是依據(jù)結(jié)節(jié)的大小劃分（以直徑3mm為界）與單腺泡肝硬化結(jié)節(jié)及多腺泡肝硬化結(jié)節(jié)的亞型并不等同，后兩者是依據(jù)門脈束數(shù)目進(jìn)行分類的。第十六頁，共141頁。1.5局灶性結(jié)節(jié)增生

局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）定義為良性表現(xiàn)的肝細(xì)胞組成的結(jié)節(jié)，周圍肝臟組織正?；蚧菊＃≡钣奢^大的動脈供血，病灶內(nèi)含有較多的纖維基質(zhì)，并常形成星形瘢痕。

第十七頁，共141頁。1.5局灶性結(jié)節(jié)增生組織學(xué)亞型1.5.1實質(zhì)型：內(nèi)部結(jié)構(gòu)較為均一，除纖維基質(zhì)外，主要由肝細(xì)胞構(gòu)成，中心區(qū)域供血動脈較粗。1.5.2毛細(xì)管擴(kuò)張型：在病灶的中心有多發(fā)擴(kuò)張的血竇腔，類似于海綿狀血管瘤，病灶中心的供血動脈多而細(xì)。

第十八頁，共141頁。1.5局灶性結(jié)節(jié)增生臨床亞型孤立性FNH，常為實質(zhì)型多發(fā)性FNH綜合癥，是指FNH至少2病灶，同時合并有下列病變中的至少一項肝臟海綿狀血管瘤動脈結(jié)構(gòu)缺損中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管畸形腦膜瘤或星形細(xì)胞瘤多發(fā)性FNH綜合癥的FNH可以是實質(zhì)型或毛細(xì)管擴(kuò)張型，也可同一病例有兩種類型的病灶。第十九頁，共141頁。2、不典型增生或腫瘤性結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)中的肝細(xì)胞呈現(xiàn)克隆生長第二十頁，共141頁。2.1肝細(xì)胞腺瘤發(fā)生于正?；蚧菊８闻K的由肝細(xì)胞組成的良性腫瘤。肝細(xì)胞腺瘤常單發(fā)，部分病例可多發(fā)甚至形成所謂的肝細(xì)胞腺瘤病。

以往的名稱如良性肝細(xì)胞瘤等不宜繼續(xù)使用

第二十一頁，共141頁。2.2不典型增生灶不典型增生是指肝細(xì)胞群體表現(xiàn)出異常生長的組織學(xué)特性，而這種生長是由假定存在或確定存在的細(xì)胞遺傳特性改變引起的。不典型增生灶是指直徑小于1mm的不典型增生的一簇肝細(xì)胞，這種不典型增生未達(dá)到惡性腫瘤的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

以往的腺瘤性再生和腺瘤樣增生等名稱不再繼續(xù)使用第二十二頁，共141頁。2.3不典型增生結(jié)節(jié)

（dysplasticnodule，DN）

直徑大于1mm的不典型增生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)，其不典型增生未達(dá)到惡性腫瘤的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。DN大多發(fā)生于肝硬化，亞型2.3.1不典型增生結(jié)節(jié)低級2.3.2不典型增生結(jié)節(jié)高級低級DN的細(xì)胞和結(jié)構(gòu)異形性比較輕微，而高級DN的細(xì)胞和結(jié)構(gòu)異形性至少為中度，但不足以診斷為惡性腫瘤。第二十三頁，共141頁。2.3不典型增生結(jié)節(jié)（DN）大再生結(jié)節(jié)增生性結(jié)節(jié)不典型大再生結(jié)節(jié)再生結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)性增生腺瘤樣增生普通腺瘤性增生不典型腺瘤性增生腺瘤性再生正常小梁肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞性假瘤舊名稱第二十四頁，共141頁。2.4肝細(xì)胞癌由不同程度分化的肝細(xì)胞組成的惡性腫瘤直徑小于2厘米的病灶定義為小肝細(xì)胞癌。早期肝細(xì)胞癌、肝細(xì)胞瘤、惡性肝細(xì)胞瘤及肝癌等名稱不再繼續(xù)使用。第二十五頁，共141頁。第二部分肝細(xì)胞性結(jié)節(jié)的組織學(xué)鑒別要點第二十六頁，共141頁。表2、區(qū)分大直徑肝細(xì)胞性結(jié)節(jié)的組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)組織學(xué)特點大再生結(jié)節(jié)DN低級DN高級高分化HCC中分化HCC主要特點

有絲分裂至少中度(每10個高倍視野大于5個)細(xì)胞密度大于正常的2倍以上細(xì)胞核濃染中度以上的胞核輪廓不規(guī)則克隆樣細(xì)胞群肝細(xì)胞板寬度大于3細(xì)胞第二十七頁，共141頁。次要特點大再生結(jié)節(jié)

DN低級DN高級

高分HCC

中分HCC細(xì)胞密度大于正常1.3倍以上至少輕度的胞核輪廓不規(guī)則假腺體形成胞漿呈嗜堿性胞漿呈透明細(xì)胞改變網(wǎng)硬蛋白少于正常荷鐵抵抗?偶見有絲分裂（每10個高倍視野1-5個）基質(zhì)或門脈束侵犯第二十八頁，共141頁。第三部分肝細(xì)胞性結(jié)節(jié)的CT/MRI特點及其病理學(xué)特點第二十九頁，共141頁。肝細(xì)胞性結(jié)節(jié)的影像學(xué)診斷臨床要點病理學(xué)特點影像學(xué)特點鑒別診斷第三十頁，共141頁。1、結(jié)節(jié)性再生性增生（nodularregenerativehyperplasia，NRH）

病因不清，可能與門脈分支異常有關(guān)部分病人合并門靜脈缺如、布加綜合癥、血管炎、免疫性疾病彌漫性單腺泡肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)發(fā)生于沒有肝硬化肝臟常誤診為肝硬化絕大多數(shù)病人結(jié)節(jié)細(xì)小，一般不需要與肝內(nèi)其他實性結(jié)節(jié)鑒別，少數(shù)病人的部分結(jié)節(jié)可較大。第三十一頁，共141頁。臨床特點大部分病人特別是早期病人沒有癥狀出現(xiàn)癥狀的平均年齡為50歲合并門靜脈缺如或布加綜合癥者出現(xiàn)癥狀較早最常出現(xiàn)的表現(xiàn)為門靜脈高壓（約50%）肝脾腫大靜脈曲張消化道出血可有堿性磷酸酶和r－GT升高，轉(zhuǎn)氨酶一般不高或僅有輕微升高極少發(fā)生肝功能衰竭治療一般針對門靜脈高壓并發(fā)癥第三十二頁，共141頁。肝內(nèi)彌漫分布結(jié)節(jié)較小，少數(shù)可達(dá)1厘米以上為單腺泡結(jié)節(jié)周圍肝組織可有萎縮肝臟沒有肝硬化表現(xiàn)沒有肝細(xì)胞壞死沒有明顯的纖維化病理學(xué)第三十三頁，共141頁。影像學(xué)表現(xiàn)大部分病變不能顯示大的病灶可以在影像學(xué)上顯示CT略低密度，大多增強(qiáng)不明顯，部分病灶有明顯的動脈血供（動脈期易顯示），在門脈期及平衡期常持續(xù)高或等密度（信號）可出現(xiàn)環(huán)狀強(qiáng)化，有時與轉(zhuǎn)移瘤鑒別困難T1WI等信號或高信號T2WI等信號或略低信號MRI有時可顯示暈征（CT及T1WI低，T2WI高）沒有肝硬化征象第三十四頁，共141頁。影像學(xué)表現(xiàn)發(fā)生于肝臟血管異常（如布加綜合癥等）的NRH與大再生結(jié)節(jié)（>5mm）難以區(qū)分NRH也屬于一種再生結(jié)節(jié)布加綜合癥等的部分結(jié)節(jié)常含有多個門脈索，晚期可合并纖維化和肝硬化布加綜合癥等可有NRH與大增生結(jié)節(jié)同時存在兩者影像表現(xiàn)相近甚至穿刺活檢也難以區(qū)分兩者目前均被認(rèn)為良性結(jié)節(jié)，不屬于癌前病變第三十五頁，共141頁。T2WIT1WIB超CT+C第三十六頁，共141頁。布加綜合癥合并NRH及大再生結(jié)節(jié)動脈期門脈期T2WICT動脈期T1WI第三十七頁，共141頁。布加綜合癥合并NRH及大再生結(jié)節(jié)動脈期門脈期第三十八頁，共141頁。先天性門靜脈缺如合并NRH動脈期門脈期T2WI第三十九頁，共141頁。布加綜合癥合并NRH及大再生結(jié)節(jié)CT＋CCT＋CCT＋C第四十頁，共141頁。布加綜合癥合并大再生結(jié)節(jié)CT－CCT動脈期CT門脈期第四十一頁，共141頁。布加綜合癥合并大再生結(jié)節(jié)CT動脈期CT門脈期CT－CT1WIT2WI第四十二頁，共141頁。2、局灶性結(jié)節(jié)增生（FNH）少見肝臟良性腫瘤無癥狀偶然發(fā)現(xiàn)一般無需治療尸檢檢出率1％好發(fā)于年輕女性發(fā)病與避孕藥無關(guān)，部分病人口服避孕藥后腫塊有縮小，部分病人妊娠期間腫瘤可增大大多單發(fā)，5-10％病人可多發(fā)第四十三頁，共141頁。局灶性結(jié)節(jié)增生病理學(xué)特點大多小于5cm邊界清楚，5-10%可有假包膜位于肝臟較表淺部位中心瘢痕和放射狀間隔（組織學(xué)100%）含枯否細(xì)胞并具功能內(nèi)可含較粗動脈內(nèi)含不成熟膽管罕有脂肪變、出血和鈣化第四十四頁，共141頁。CT、MRI表現(xiàn)CT：等或略低密度T1WI：等信號（50-60%），低信號（30-40％），高信號（5-10％）T2WI：等信號或略高信號，均勻（50-60%），中心小瘢痕高信號（40-50%）增強(qiáng)：動脈期幾乎所有病灶較明顯強(qiáng)化，分隔及中心瘢痕無強(qiáng)化，病灶內(nèi)可出現(xiàn)扭曲血管；中心瘢痕延時強(qiáng)化（3-5分鐘左右）；門靜脈期及延時掃描腫塊動脈期強(qiáng)化部分常呈等信號局灶性結(jié)節(jié)增生第四十五頁，共141頁。診斷要點CT等密度，T1WI、T2WI等信號中心瘢痕－星型，T2WI高信號，延時強(qiáng)化中心瘢痕內(nèi)出現(xiàn)扭曲血管（可出現(xiàn)在周邊）病灶內(nèi)罕有出血、脂肪變、鈣化病灶攝取肝細(xì)胞特異性造影劑及網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞造影劑肝細(xì)胞特異性造影劑排出延時動態(tài)增強(qiáng)、肝細(xì)胞特異性造影劑或枯否細(xì)胞特異性造影劑增強(qiáng)掃描有利于中央瘢痕的顯示無肝硬化背景局灶性結(jié)節(jié)增生第四十六頁，共141頁。T1WIT2WI＋C動脈期＋C平衡期第四十七頁，共141頁。T1WIT2WI動脈期門脈期平衡期第四十八頁，共141頁。T1WIT2WI動脈期平衡期第四十九頁，共141頁。T1WIT2WI動脈期平衡期第五十頁，共141頁。平掃門脈期延時7分鐘動脈期第五十一頁，共141頁。T2WISPIO-enhancedT2WI第五十二頁，共141頁。T2WISPIO-enhancedT2WI第五十三頁，共141頁。Gd-DTPAenhancedT1WI動脈期SPIO-enhancedT2WI第五十四頁，共141頁。T2WIT1WIMultihance動脈期Multihance平衡期第五十五頁，共141頁。Multihance延時3小時大體標(biāo)本第五十六頁，共141頁。Multihance延時3小時Multihance動脈期第五十七頁，共141頁。第五十八頁，共141頁。Multihance延時3小時Multihance動脈期Multihance門脈期CT動脈期CT門脈期第五十九頁，共141頁。3、肝細(xì)胞腺瘤中年女性好發(fā)，與口服避孕藥有關(guān)發(fā)病率1-4/百萬，長期口服避孕藥者發(fā)病率增加到30/百萬一般無癥狀，但可發(fā)生致命出血，部分病人可惡變，因而需要手術(shù)治療多發(fā)病變?nèi)菀讗鹤兒统鲅窃练e癥肝腺瘤病第六十頁，共141頁。肝細(xì)胞腺瘤病理學(xué)特點圓形類圓形，1-15cm邊界清楚，幾乎都有假包膜但不完整肝細(xì)胞正常，但排列混亂，失去正常小葉結(jié)構(gòu)肝動脈供血，血竇擴(kuò)大內(nèi)含枯否細(xì)胞，但數(shù)量減少，低或無功能有脂質(zhì)沉積于細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞間－黃色外觀常有出血－褐紅色第六十一頁，共141頁。CT、MRI診斷要點中青年女性，口服避孕藥史CT等或略低密度，低密度（脂肪變），高密度（出血）T1WI略低信號、等、略高信號（出血、脂肪變）T2WI等或略高信號薄層包膜容易出血動脈期明顯強(qiáng)化，均勻（除出血或壞死），門靜脈期平衡期等或略高或略低攝取肝細(xì)胞特異性造影劑略低或正常，但可排空延時攝取網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞造影劑能力較低肝細(xì)胞腺瘤第六十二頁，共141頁。動脈期平衡期第六十三頁，共141頁。肝細(xì)胞腺瘤CT+C門脈期CT+C門脈期第六十四頁，共141頁。多發(fā)肝細(xì)胞腺瘤含脂肪CTIn-phaseOut-of-phase第六十五頁，共141頁。肝細(xì)胞腺瘤合并出血T1WIT2WI＋FS第六十六頁，共141頁。T1WIT2WI動脈期平衡期第六十七頁，共141頁。T1WIT2WI動脈期門脈期第六十八頁，共141頁。肝細(xì)胞腺瘤鈣化，枯否細(xì)胞功能下降CT-CCT+C動脈期FERIDEX第六十九頁，共141頁。肝細(xì)胞腺瘤，肝細(xì)胞特異性造影劑攝取能力降低CT+CGd-BOPTAGd-DTPA第七十頁，共141頁。第七十一頁，共141頁。肝細(xì)胞腺瘤病第七十二頁，共141頁。4、小肝細(xì)胞癌單個病灶直徑小于等于3（2）厘米兩個病灶，其直徑之和小于等于3（2）厘米5年生存率可達(dá)50%以上第七十三頁，共141頁。小肝細(xì)胞癌小肝癌CT、MRI表現(xiàn)MRI優(yōu)于CTCT平掃等或略低密度T1WI：略低信號（30－40%），等信號（20%），略高信號（40-50％）T2WI：略高信號（90％），等或略低信號（10%）（病灶越小，低信號幾率越高）分化良好者（15％）易出現(xiàn)脂肪變性（化學(xué)位移成像）50-70％顯示假包膜CT/MRI增強(qiáng)快進(jìn)快出強(qiáng)化（85%），強(qiáng)化不均勻動脈血供與HCC分化程度有關(guān)，高分化的小肝癌動脈血供較少，并常有門靜脈血供。第七十四頁，共141頁。小肝細(xì)胞癌肝細(xì)胞癌T1WI高信號的原因脂肪化生荷鐵增加銅增加第七十五頁，共141頁。小肝癌診斷要點肝硬化背景(70-85%)AFP假包膜顯示T1WI略高、等、略低信號T2WI略低、等、略高信號病灶內(nèi)脂肪變性動脈期強(qiáng)化，快進(jìn)快出，強(qiáng)化常不均勻不攝取或少攝取SPIO少攝取肝細(xì)胞特異性造影劑，但分化好者可有明顯攝取，并出現(xiàn)排空延時第七十六頁，共141頁。T1WIT1WI＋FST2WIT1WI＋C第七十七頁，共141頁。肝細(xì)胞癌脂肪化生CT-COut-of-phaseIn-phase第七十八頁，共141頁。第七十九頁，共141頁。T1WIT2WI動脈期門脈期第八十頁，共141頁。T1WIT1WI＋C動脈期T1WI＋C門脈期第八十一頁，共141頁。T1WIT2WI動脈期門脈期第八十二頁，共141頁。T1WIT2WI動脈期門脈期第八十三頁，共141頁。T1WIT2WI大體標(biāo)本HE染色HE染色HE染色小肝細(xì)胞癌不同信號特點及病理變化ABC第八十四頁，共141頁。第八十五頁，共141頁。第八十六頁，共141頁。第八十七頁，共141頁。動脈期門脈期平衡期HE染色第八十八頁，共141頁。CTAPCTHA同一病灶內(nèi)有高分化和中分化HCC病灶的動脈血供與HCC分化相關(guān)高分化HCC中分化HCC第八十九頁，共141頁。平掃動脈期門脈期第九十頁，共141頁。T2WI+FSSPGRT1WI＋FS動脈期CT動脈期第九十一頁，共141頁。右肝小肝癌T2WISPIO增強(qiáng)T2WI釓增強(qiáng)T1WI第九十二頁，共141頁。第九十三頁，共141頁。5、不典型增生結(jié)節(jié)與小肝癌我國是病毒性肝炎、肝硬化、肝癌高發(fā)地區(qū)，10%國人攜帶乙型肝炎病毒。肝炎－肝硬化再生結(jié)節(jié)－腺瘤樣增生－不典型腺瘤樣增生－早期肝細(xì)胞癌－進(jìn)展期肝細(xì)胞癌不典型增生結(jié)節(jié)（DysplasticNodule，DN）第九十四頁，共141頁。不典型增生結(jié)節(jié)（DN）多發(fā)生于肝硬化病人肝硬化病人中15-30%有DN發(fā)生肝細(xì)胞癌的肝硬化病人中30-40％有DN部分DN灶中可有肝細(xì)胞癌亞灶經(jīng)活檢證實的DN有12-50%在4個月到4年內(nèi)發(fā)生癌變越來越多的證據(jù)提示DN特別是高級DN是肝細(xì)胞癌的癌前病變第九十五頁，共141頁。第九十六頁，共141頁。不典型增生結(jié)節(jié)（DN）是肝硬化向肝細(xì)胞癌發(fā)展的中間階段屬癌前期病變以往名稱：大再生結(jié)節(jié)、腺瘤樣增生、不典型腺瘤樣增生、肝細(xì)胞假瘤等1995年由國際肝病協(xié)作組統(tǒng)一命名為不典型增生結(jié)節(jié)不典型增生結(jié)節(jié)的檢出及隨訪檢測對于肝細(xì)胞癌的早期診斷和治療非常重要MRI是目前最佳的無創(chuàng)方法第九十七頁，共141頁。病理學(xué)特點DN定義為直徑1毫米以上的肝細(xì)胞異常增生結(jié)節(jié)肝細(xì)胞呈現(xiàn)克隆增殖具有一定細(xì)胞或結(jié)構(gòu)的異形性未達(dá)到肝細(xì)胞癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床比較有意義的DN常在1厘米以上切面上病灶突出于周圍肝組織，并呈現(xiàn)淡黃色，周圍沒有明顯包膜第九十八頁，共141頁。低級（low-grade）肝細(xì)胞輕度異常但無結(jié)構(gòu)及細(xì)胞學(xué)的異形性內(nèi)含門脈索可見非配對動脈DN組織病理學(xué)分級HE×100HE×400第九十九頁，共141頁。高級（high-grade）結(jié)節(jié)內(nèi)灶性或彌漫性結(jié)構(gòu)及細(xì)胞異形性核漿比例增加核濃染可有假腺體形成肝細(xì)胞板厚度大于2個細(xì)胞荷鐵抵抗內(nèi)含門脈索可見非配對動脈DN組織病理學(xué)分級HE×100HE×400第一百頁，共141頁。DN的血供特點96％的DN以門靜脈供血為主僅有4%的低級DN可有較明顯的動脈血供32％的高級DN出現(xiàn)動脈血供90%以上肝細(xì)胞癌比周圍組織動脈血供豐富從肝硬化再生結(jié)節(jié)向DN、肝細(xì)胞癌發(fā)展的過程中正常的門脈及動脈血供逐漸減少，異常動脈血供增加異常動脈血供的增加在組織學(xué)上表現(xiàn)為血竇的毛細(xì)血管化，以及非配對動脈的增加第一百零一頁，共141頁。從肝硬化RN向DN、肝細(xì)胞癌發(fā)展的過程中正常門脈及動脈血供逐漸減少，異常動脈血供增加第一百零二頁，共141頁。肝硬化結(jié)節(jié)癌變過程中的血供變化規(guī)律正常動脈及門脈血供逐漸減少，異常動脈血供增加RNLow-DNHigh-DNWd-HCCMp-HCC第一百零三頁，共141頁。肝細(xì)胞結(jié)節(jié)的CD34免疫組化染色，×400。低級DN高級DN肝細(xì)胞癌第一百零四頁，共141頁。肝細(xì)胞結(jié)節(jié)的肌動蛋白免疫組化染色（非配對動脈）高級DN肝細(xì)胞癌第一百零五頁，共141頁。DN的影像學(xué)檢查和診斷MRI檢出并監(jiān)控肝硬化結(jié)節(jié)，以及在肝硬化背景中檢出小肝癌優(yōu)于螺旋CT動態(tài)增強(qiáng)掃描可以在一定程度上反映病灶的血供變化。CTAP、CTHA（MRAP、MRHA）可更好地反映病灶的血供變化。肝細(xì)胞或枯否細(xì)胞特異性造影劑的應(yīng)用可提供更多的信息DN的目前影像學(xué)檢出率30%－50％第一百零六頁，共141頁。DN與小肝癌的CT表現(xiàn)差別項目低級DN高級DN小肝癌平掃略低,等,高略低、等略低、等動脈期略低或等略低或等，少數(shù)高多數(shù)高門脈期等或略低等或略低等、略低或略高延時期等或略低等或略低等、略低CTHA低低，少數(shù)高多數(shù)高CTAP等或略高等或略低多數(shù)低假包膜無無常有第一百零七頁，共141頁。DN與小肝癌的信號特點信號差別低級結(jié)節(jié)T1WI高信號（等）T2WI低信號（等）高鐵結(jié)節(jié)T1WI低信號T2WI低信號高級結(jié)節(jié)T1WI高信號（等）T2WI低信號（等）小肝癌T1WI：略低信號（30－40%），等信號（20%），略高信號（40-50％）T2WI：略高信號（90％），等或略低信號（10%）病灶越小，T1WI高信號，T2WI低信號比例越高DN在T2WI不表現(xiàn)為高信號第一百零八頁，共141頁。富鐵低級不典型增生結(jié)節(jié)T1WIT2WI大體標(biāo)本普魯士染色第一百零九頁，共141頁。高級不典型增生結(jié)節(jié)伴有肝細(xì)胞癌亞灶T1WIT2WI大體標(biāo)本HE染色第一百一十頁，共141頁。第一百一十一頁，共141頁。CTAPCTHA手術(shù)病理：不典型增生結(jié)節(jié)（低級）第一百一十二頁，共141頁。CTAPCTHA手術(shù)病理：不典型增生結(jié)節(jié)（低級）第一百一十三頁，共141頁。CTAPCTHA手術(shù)病理：DN（高級）第一百一十四頁，共141頁。手術(shù)病理：中分化HCC合并高級DNCTAPCTHA第一百一十五頁，共141頁。DN（高級）動脈期門脈期B超第一百一十六頁，共141頁。DN（高級）動脈期門脈期平衡期CTAPCTHAT1WIT2WI第一百一十七頁，共141頁。動脈期門脈期平衡期T1WI平掃T1WIT2WIB超DN（高級）第一百一十八頁，共141頁。T1WI信號降低T2WI信號升高T2WI低信號病灶內(nèi)出現(xiàn)略高信號小結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)中結(jié)節(jié)）結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)脂肪化生血供由門靜脈供血為主轉(zhuǎn)變?yōu)楦蝿用}供血為主病灶內(nèi)出現(xiàn)動脈期強(qiáng)化結(jié)節(jié)枯否細(xì)胞數(shù)目和功能減低，攝取SPIO能力下降結(jié)節(jié)直徑大于3厘米出現(xiàn)假包膜病灶進(jìn)行性增大

DN癌變危險信息MRI檢出并監(jiān)控肝硬化結(jié)節(jié)，以及在肝硬化背景中檢出小肝癌優(yōu)于螺旋CT第一百一十九頁，共141頁。高級DN癌變CT-CCT+C動脈期CT+C門脈期第一百二十頁，共141頁。高級DN癌變CT+C動脈期CT+C門脈期HE×100第一百二十一頁，共141頁。CT-CCT+C動脈期CT+C門脈期6個月后CT+C動脈期第一百二十二頁，共141頁。B超CT-CCT+CT1WIT2WIT1WI不典型增生結(jié)節(jié)（高級）癌變第一百二十三頁，共141頁。平掃動脈期門脈期第一百二十四頁，共141頁。T2WI+FSSPGRT1WI＋FS動脈期CT動脈期第一百二十五頁，共141頁。T2WIMultihance動脈期Multihance肝細(xì)胞期碘油CT第一百二十六頁，共141頁。肝