第二章以病人為中心健康服務(wù)

第二章以病人為中心的健康服務(wù)第一節(jié)概述（略）第二節(jié)主要任務(wù)與原則（略）第三節(jié)接診技巧（略）第四節(jié)實施（案例）第一頁，共45頁。學(xué)習(xí)目標(biāo)重點：主要任務(wù)與原則難點：接診技巧與實施第二頁，共45頁。以疾病為中心的生物醫(yī)學(xué)模式的優(yōu)勢①能使病人得到好轉(zhuǎn)，特別是根除或治愈了許多原來是致命的疾病②各種實驗室檢查結(jié)果能用有效的方法加以確認(rèn)和解釋③其方法經(jīng)過系統(tǒng)的學(xué)習(xí)易于掌握根深蒂固第三頁，共45頁。漏診的結(jié)腸癌李某，男性，現(xiàn)年35歲，一個月前因結(jié)腸癌晚期去世。一年前，李某因車禍腿部骨折，當(dāng)時便住進(jìn)了某市一所醫(yī)院的骨外病房。病房的主治醫(yī)生醫(yī)療水平很高，善于診治骨傷疾病，在當(dāng)?shù)睾苡忻麣?，對病人也非常關(guān)心。醫(yī)生給病人做了手術(shù)，對骨折進(jìn)行了治療，3個月后病人“康復(fù)”出院。出院后兩周，病人有一天突然出現(xiàn)腸道便血，排血量較多。隨后到附近醫(yī)院就診，經(jīng)結(jié)腸鏡診斷為結(jié)腸癌晚期，已失去手術(shù)機(jī)會。第四頁，共45頁。but

疾病總是屬于病人的，孤立的器官、系統(tǒng)的疾病是不存在的。 疾病總是影響病人的日常生活、家庭生活和社會生活，疾病和生活問題是分不開的。例：骨折對運動員和教師，結(jié)果不同第五頁，共45頁。生態(tài)環(huán)境國家、社會社區(qū)、文化家 庭個 人系 統(tǒng)器 官組 織細(xì) 胞分 子社會學(xué)心理學(xué)生物醫(yī)學(xué)疾病定位(精確、科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化)向下思維病人情緒(模糊、情緒化、個體化)向上思維第六頁，共45頁。以病人為中心的醫(yī)患互動診療模式┏━━主訴、期望、情感━━┓

醫(yī)生

病人┗━病史、查體、特檢━┛┗━━━━━━┳━━━━━┛┃

相互協(xié)調(diào)整體評價共同診斷

制定并實施干預(yù)計劃第七頁，共45頁。案例分析講解：病例1P44病人的病情介紹、背景資料、處理計劃P47醫(yī)患交流與溝通P52關(guān)注病人與其家庭間的相互影響P53改善病人的遵醫(yī)行為第八頁，共45頁?！度漆t(yī)學(xué)概論》授課班級：2011農(nóng)醫(yī)班授課時間：2012年11月16日上午第3-4節(jié)授課教師：李薄冰第九頁，共45頁。全科醫(yī)學(xué)應(yīng)診技巧分析和評估表第十頁，共45頁。第十一頁，共45頁。第十二頁，共45頁。第十三頁，共45頁。第十四頁，共45頁。背景：“最近你過得怎么樣？”情感：“你對這件事怎么看？”煩惱：“給你造成什么影響？”處理：“你如何去處理？”移情：“你很不容易啊！”溝通技巧第十五頁，共45頁。①一位65歲女病人，咳嗽很厲害→感冒高，慢支中，肺癌低②咳嗽咳痰、痰中帶血，15歲起抽煙，每天2包→感冒中，慢支高，肺癌低③三個月以來，咳嗽越來越厲害，人瘦了30斤→感冒低，慢支中，肺癌高感冒、慢支、肺癌的可能性估計第十六頁，共45頁。臨床診斷的基本方法（一）診斷模型的辨認(rèn) 根據(jù)對已知疾病的知識、經(jīng)驗，對病人的問題作出即刻辨認(rèn)和診斷。

適用于典型病情、應(yīng)用很有限。第十七頁，共45頁。（二）窮盡推理（歸納法）細(xì)致收集資料固定的系統(tǒng)回顧陽性發(fā)現(xiàn)初步診斷歸納推理

效率低，臨床應(yīng)用較少，一般用于醫(yī)學(xué)生的教學(xué)過程。第十八頁，共45頁。病史癥狀體癥多個診斷病史(＋)癥狀(＋)體征(+)實檢1,2,···(±)確定診斷快速經(jīng)驗逐一排除演繹檢驗評價：確認(rèn)、否定、修改第一步第二步有效和高效，是臨床醫(yī)生最常用的診斷策略歸納（三）假說演繹推理第十九頁，共45頁。全科醫(yī)生的診斷和治療方法

利用時間作為診斷和治療的工具

掌握每個病癥預(yù)期的發(fā)展和結(jié)果

訂立一個治療計劃，并提供其它治療的選擇

不斷評估結(jié)果服務(wù)隨著健康和病情的發(fā)展而轉(zhuǎn)變

第二十頁，共45頁。服務(wù)隨著健康和病情的發(fā)展而轉(zhuǎn)變

未有癥狀：預(yù)防和普查

有癥狀時：準(zhǔn)確診斷

新發(fā)疾?。航忉?根治,舒援或安慰

長期病患：控制病情，預(yù)防病變，不斷評估治療的成效

功能減退：支持和護(hù)理

第二十一頁，共45頁。案例分析講解：病例2P45病人的病情介紹、醫(yī)患交流與溝通、診斷、健康教育P46復(fù)診結(jié)論、計劃會談宣傳教育、提出目標(biāo)、提供相關(guān)資料P50確認(rèn)就診的原因P52關(guān)注病人與其家庭間的相互影響第二十二頁，共45頁?！度漆t(yī)學(xué)概論》授課班級：2011農(nóng)醫(yī)班授課時間：2012年11月20日上午第3-4節(jié)授課教師：李薄冰第二十三頁，共45頁。案例一位29歲的白領(lǐng)婦女，主訴為疲勞，有甲狀腺機(jī)能減退的病史，她的?？漆t(yī)生曾建議減少服用甲狀腺的次數(shù)（1次/日→1次/2日）。從此病人感覺越來越疲勞，她懷疑是否因為藥吃得太少了。她的健康目標(biāo)是在1-2個月內(nèi)感覺更振作一些第二十四頁，共45頁。全科醫(yī)生同意疲勞可能是因為藥物劑量不足所致，建議：①增加甲狀腺素服用劑量，服6天停一天②實驗室檢查結(jié)果出來之前什么藥都不吃病人選擇前一個方案，并答應(yīng)6周后復(fù)診第一步第二十五頁，共45頁。醫(yī)生感覺到病人可能另有原因引起疲勞，后了解到她與丈夫不和，鬧離婚，和兒女搬到姐姐家去住，后又感到不受歡迎，沒有工作，無法養(yǎng)活自己，丈夫不愿在離婚之前向女兒提供生活費，感到絕望。在了解病人的重要生活事件及抑郁心情之后，全科醫(yī)生又建議：①轉(zhuǎn)診去看一位心理專家，以協(xié)助她把自己調(diào)整到一種新的境界②服用抗抑郁藥病人拒絕服用抗抑郁藥，同意轉(zhuǎn)診第二步第二十六頁，共45頁。心理醫(yī)生對她的抑郁癥施行認(rèn)知-行為療法。實驗室檢查結(jié)果出來后，顯示有輕度甲減，全科醫(yī)生通知病人并勸她繼續(xù)目前的甲狀腺素療法。第三步第二十七頁，共45頁。六周后復(fù)查，病人的情緒明顯改善，物理檢查未發(fā)現(xiàn)“甲低”指征，實驗室檢查表明甲狀腺功能正常。病人對其轉(zhuǎn)診效果十分肯定，要求繼續(xù)。結(jié)果第二十八頁，共45頁?！局R拓展】認(rèn)知-行為療法是一組通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認(rèn)知，達(dá)到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。例如：一個人一直“認(rèn)為”自己表現(xiàn)得不夠好，連自己的父母也不喜歡他，因此，做什么事都沒有信心，很自卑，心情也很不好。認(rèn)知療法的策略，便在于幫助他重新構(gòu)建認(rèn)知結(jié)構(gòu)，重新評價自己，重建對自己的信心，更改認(rèn)為自己“不好”的認(rèn)知。

第二十九頁，共45頁。認(rèn)知理論認(rèn)為人的情緒來自人對所遭遇的事情的信念、評價、解釋或哲學(xué)觀點，而非來自事情本身。情緒和行為受制于認(rèn)知，認(rèn)知是人心理活動的決定因素。例如：同樣的一所醫(yī)院，小孩可能依自己的認(rèn)識和經(jīng)驗，把它看成是一個“可怕的場所”，不小心就會被打針；一般人會看成是“救死扶傷”之地、可幫其“減輕痛苦”；而有些老年人則可能把醫(yī)院看成是“進(jìn)入墳?zāi)怪T”。所以，關(guān)鍵不在“醫(yī)院”客觀上是什么，而是被不同的人認(rèn)知或看成是什么不同的認(rèn)知就會滋生不同的情緒，從而影響人的行為反應(yīng)。

第三十頁，共45頁?！罢J(rèn)知療法”強(qiáng)調(diào)，一個人的非適應(yīng)性或非功能性心理與行為，常常是受不正確的認(rèn)知而不是適應(yīng)不良的行為的影響。治療的目標(biāo)不僅僅是針對行為、情緒這些外在表現(xiàn)，而且分析病人的思維活動和應(yīng)付現(xiàn)實的策略，找出錯誤的認(rèn)知加以糾正。例如：一位唯一在地震中生存的當(dāng)事人，可能會將家人的死因歸咎于自己身上而產(chǎn)生強(qiáng)烈的罪惡感。因此，認(rèn)知治療的主要目標(biāo)就是幫助當(dāng)事人找出不合理的信念，并且去對抗它，進(jìn)而采取更實際的想法和行動來平衡情緒。第三十一頁，共45頁。自動思維

分析(認(rèn)識歪曲)理智的思維我從未做過一件象樣的事概括過份事實上我許多事都做得不錯兒子學(xué)習(xí)不好,這是我過錯，我是一個壞母親亂替標(biāo)簽我孩子學(xué)習(xí)不好并非一定是當(dāng)母親的過錯,他自己的努力、老師的幫助都有影響。我身體不好，我沒有用了。一葉障目身體不好只是暫時的，經(jīng)過治療和鍛煉是會好轉(zhuǎn)的。第三十二頁，共45頁。提供以病人為中心的治療以病人重視的結(jié)果為依歸治療必須是病人明白的、接受的和可行的發(fā)揮病人的能力，并使病人成為治療的伙伴第三十三頁，共45頁?！度漆t(yī)學(xué)概論》授課班級：2011農(nóng)醫(yī)班授課時間：2012年11月23日上午第3-4節(jié)授課教師：李薄冰第三十四頁，共45頁。葉太太是一位四十歲的家庭主婦。她因為左眼的瘀傷來見醫(yī)生。病人透露瘀傷是撞擊所致的。當(dāng)問及她是什么撞擊引致的時候她便哭起來。她的眼傷原來是她丈夫的拳頭撞擊所致的。檢查沒有發(fā)現(xiàn)任何嚴(yán)重的損傷。此病人的診斷是甚么？

家庭暴力導(dǎo)致的左眼瘀傷第三十五頁，共45頁。葉太太只想確定瘀傷沒有傷及眼球。她說痛很輕微所以不想服用藥物。醫(yī)生安慰她眼睛沒受傷，瘀傷過幾天便會好的，但是她還是哭個不停。你會怎樣治療這個病人呢?

治療重點不在葉太太，而在葉太太的丈夫第三十六頁，共45頁。志在醫(yī)人，而不只是醫(yī)病一個病對患者的含意這個病對患者帶來什么問題患者的需要、關(guān)注、憂慮和期望患者個人、家庭和社會的處境第三十七頁，共45頁。馬先生是一位三十五歲的計算機(jī)程序員，在兩星期前的職前體檢中測試發(fā)現(xiàn)血尿。他沒有任何的病征，但體檢醫(yī)生建議他轉(zhuǎn)診到醫(yī)院?？谱髟敿?xì)檢查。1.你對此病人的問題有什么假設(shè)？因長期久坐造成的會陰部充血2.你下一步會為這病人做甚么？建議病人改變生活習(xí)慣及坐姿，并告知長期保持這種習(xí)慣姿勢會帶來的后果，同時建議病人去?？漆t(yī)院作詳細(xì)檢查。第三十八頁，共45頁。馬先生的尿液進(jìn)一步化驗結(jié)果：顯微鏡下顯示出每個視野里有10-20個紅細(xì)胞，>80%有變形。尿液并無蛋白質(zhì)、葡萄糖、白細(xì)胞、細(xì)菌或其它異常。1.我們有什么治療的選擇呢?服用甲硝唑預(yù)防感染2.什么情況下病人應(yīng)轉(zhuǎn)診到醫(yī)院腎病專科呢？出現(xiàn)疼痛與血尿并存的情況第三十九頁，共45頁。對初期或未明顯的病癥盡早作出診斷

正常與不正常的區(qū)別

生理問題與功能性或心理問題的區(qū)別

不藥而愈的小毛病與嚴(yán)重疾病的區(qū)別

最常見的與少見疾病的區(qū)別

癥狀與疾病的區(qū)別第四十頁，共45頁。黃先生是一位七十歲的退休船員，患有高血壓和痛風(fēng)二十年。他上月復(fù)診時曾說他有點兒胃痛，并獲得中和胃酸的藥物。他早前由于胸痛住院三天，昨天才出院。他胸痛并沒有改善，臉色蒼白，發(fā)現(xiàn)黑色柏油狀大便。黃先生的胃出血可以早點發(fā)現(xiàn)嗎？可以，上月復(fù)診的時候就可以發(fā)現(xiàn)。專科醫(yī)生未考慮用藥造成的應(yīng)激性潰瘍，給錯藥物，延誤治療造成黑便。第四十一頁，共45頁。黃先生被再送到醫(yī)院去，內(nèi)窺鏡檢查確定他有胃潰瘍出血。

醫(yī)院前后替他安排了一個月內(nèi)共六次復(fù)診和給了他共十種藥。他感到十分混亂，家人勸他轉(zhuǎn)診中醫(yī)。你會怎樣處理這病人呢？根本問題是由于痛風(fēng)服解熱鎮(zhèn)痛藥而造成的胃出血，因此只需換對胃小刺激的解熱鎮(zhèn)痛藥物即可，不需要吃那么多藥。第四十二頁，共45頁。尊重病者的自主

選擇服務(wù)的自由

個人、家庭、社交、工作的需要與健康之間的取舍

明白家人、朋友和社會對病人的影響

平衡病人的要求和循證醫(yī)療第四十三頁，共45頁。確認(rèn)并處理現(xiàn)存問題（生物心理社會醫(yī)學(xué)模式）診斷假說就診原因現(xiàn)存問題的性質(zhì)問題對病人的影響其看法、顧慮和期望生物層面心理層面社會層面小結(jié)第四