產(chǎn)科急診之產(chǎn)后出血(理論篇)

判斷：標(biāo)準(zhǔn)胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過500ml。第一頁，共29頁。判斷：時(shí)機(jī)產(chǎn)后在產(chǎn)房觀察2小時(shí)，監(jiān)測血壓脈搏尿量正確評(píng)估分娩時(shí)出血分娩結(jié)束后使用“計(jì)血量紙”第二頁，共29頁。判斷：方法常用出血量的估計(jì)方法：稱重法、容積法、面積法、休克指數(shù)法等。

目測法？？第三頁，共29頁。產(chǎn)后出血：常見病因

Tone70%（子宮收縮乏力）Trauma20%胎盤因素Tissue10%（軟產(chǎn)道裂傷）Thrombin1%（凝血功能障礙）第四頁，共29頁。產(chǎn)后出血特殊原因記憶表

4T特異性原因所占的相對(duì)比例Tone(張力）宮縮乏力70%Trauma（損傷）宮頸、陰道及會(huì)陰的撕裂；20%盆腔血腫；子宮內(nèi)翻；子宮破裂Tissue（組織）組織殘留；胎盤植入10%Thrombin（凝血酶）凝血機(jī)制異常1%第五頁，共29頁。產(chǎn)后出血的四大原因所占比第六頁，共29頁。搶救流程一叫、二告、三通道、四T第七頁，共29頁。叫：上級(jí)、下級(jí)、同級(jí)、家屬告：上級(jí)、家屬通道：靜脈（至少兩條大血管）、尿管、吸氧管4T：原因查找第八頁，共29頁。急救操作及其說明留置導(dǎo)尿以排空膀胱1.目的：排空膀胱、記錄尿量、監(jiān)測病情2.＜25ml/h表示血容量不足第九頁，共29頁。監(jiān)測循環(huán)變化以判斷有無休克及休克程度1.脈搏增快、血壓下降＜90/60mmHg或脈壓＜30mmHg2.詢問口渴、膚色和膚溫3.準(zhǔn)確估計(jì)出血量第十頁，共29頁。稱重法：稱重后按血液比重1.05克等于1ml容積法：收集血液量杯測量面積法：10×10≈10ml4.休克指數(shù)法：休克指數(shù)＝脈率÷收縮壓0.5正常；1.0~1.5有休克；＞2.0嚴(yán)重休克5.記錄監(jiān)測結(jié)果第十一頁，共29頁。補(bǔ)充血容量以控制休克1.立即開通兩條以上靜脈通道2.晶體液和人工膠體，最好是血液成分3.糾酸、維持水電平衡4.輸血600ml以上需補(bǔ)充鈣劑，如10%葡萄糖酸鈣10~20ml緩慢靜推5.輸血前給予10mg地塞米松靜推6.記錄補(bǔ)液情況第十二頁，共29頁。詢問和檢查病人以判斷出血原因1.全身疾病史和分娩情況細(xì)節(jié)2.體檢全身皮膚、生命體征3.體檢產(chǎn)科子宮、胎盤、軟產(chǎn)道4.出血特征：持續(xù)性、陣發(fā)性、凝或不凝？5.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（Hb、PLT）、3P試驗(yàn)、凝血機(jī)制6.治療病因7.記錄病情第十三頁，共29頁。促進(jìn)宮縮以減少流血1.手法:單手按摩、雙手按摩、聯(lián)合按摩2.藥物：縮宮素、卡孕栓、欣母沛、米索等3.觀察、判定是否有效4.記錄情況5.條件受限或技能不足時(shí)決定轉(zhuǎn)院第十四頁，共29頁。宮腔填塞以止血（在按摩和縮宮劑使用無效時(shí)使用）1.宮紗準(zhǔn)備：無菌脫脂棉紗、長1.5~2米、寬米、層2.填塞消毒無菌操作:

從內(nèi)到外、從左到右、逐層壓緊、不留死腔，至陰道口；抗菌藥物使用4.觀察療效：

子宮軟硬度、宮底升高、陰道流血、全身情況監(jiān)測5.取出消毒無菌操作：

24小時(shí)取出，之前開放靜脈、用縮宮素、做好再次出血搶救準(zhǔn)備6.有條件時(shí)作宮腔分泌物培養(yǎng)第十五頁，共29頁。人工剝離胎盤以助胎盤娩出1.消毒無菌操作2.左手牽拉臍帶做指引、右手手指并攏沿臍帶指引探索進(jìn)入宮腔3.左手在腹部幫助子宮收縮，右手找到胎盤邊緣，右手掌面向?qū)m壁，以尺側(cè)入手開始將胎盤從子宮壁逐漸剝離至全部剝離4.右手握住胎盤，左手按摩子宮收縮，順勢(shì)取出胎盤5.檢查胎盤完整性:有殘缺應(yīng)徒手再進(jìn)宮腔清除殘留物第十六頁，共29頁。檢查胎盤胎膜以判斷是否完整1.提起2.平鋪3.查胎盤母面、血管至邊緣有無斷裂（副胎盤）4.測量5.記錄第十七頁，共29頁。清除殘留的胎盤胎膜以防產(chǎn)后出血與感染1.如確定有胎盤胎膜殘留宮腔：消毒無菌徒手取出2.必要時(shí)可行大刮匙清宮術(shù)3.盡量1次清理干凈；組織粘連緊密可疑植入時(shí)不可強(qiáng)行清宮以免損傷宮壁4.清宮完畢使用縮宮素：關(guān)閉血竇和排除細(xì)小的殘留物5.手術(shù)操作時(shí)機(jī)要結(jié)合全身情況相對(duì)穩(wěn)定；必要時(shí)可以鎮(zhèn)痛6.記錄備查第十八頁，共29頁。縫合裂傷以止血1.

左右手或兩人配合暴露子宮頸和軟產(chǎn)道全程2.宮頸裂傷有活動(dòng)性出血、大于3cm長不出血、環(huán)形裂傷或脫落、陰道壁和會(huì)陰體裂傷均應(yīng)縫合3.用0號(hào)薇喬線從裂傷頂端之上0.5cm開始縫合4.直視下由深到錢、由內(nèi)向外、間距適當(dāng)、不留死腔，同時(shí)注意解剖復(fù)位5.縫合完畢均應(yīng)做直腸檢查了解縫合線是否穿透直腸粘膜6.記錄裂傷情況和縫合情況備查7.可以鎮(zhèn)痛第十九頁，共29頁。會(huì)診以發(fā)現(xiàn)和處理內(nèi)科合并癥1.所有的臨床觀察和實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測指標(biāo)均應(yīng)動(dòng)態(tài)進(jìn)行并詳細(xì)記錄2.如病史和診斷中涉及妊娠高血壓、肝病、甲狀腺功能異常、血液病、心臟病、GDM等，以及發(fā)生產(chǎn)科DIC，均應(yīng)聯(lián)系個(gè)專科會(huì)診支援救治方案更加合理、有效3.病情危重時(shí)，應(yīng)積極上報(bào)上級(jí)醫(yī)院和主管部門協(xié)調(diào)，在維持生命體征情況下積極轉(zhuǎn)診4.轉(zhuǎn)診必須有醫(yī)生護(hù)士陪同并在途中監(jiān)護(hù)和維持生命體征第二十頁，共29頁。手術(shù)止血以控制產(chǎn)后出血1.手術(shù)依據(jù)充分并取得患者家屬同意2.各種子宮捆綁術(shù)、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、子宮切除術(shù)等3.醫(yī)院條件受限時(shí)，應(yīng)積極上報(bào)上級(jí)醫(yī)院和主管部門協(xié)調(diào)，在維持生命體征情況下積極轉(zhuǎn)診4.特別注意：手術(shù)時(shí)機(jī)和轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)的掌握第二十一頁，共29頁。處理彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）以搶救病人A…治療要點(diǎn)1.補(bǔ)充血容量:濃紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀（1:1:1）2.升壓藥物使用：多巴胺/阿拉明20~40mg+5%葡萄糖液500mlivgtt3.糾酸:5%碳酸氫鈉100~200mlivgtt4.抗凝治療:首次25mg+0.9%生理鹽水100mlivgtt在1小時(shí)內(nèi)滴完5.治療達(dá)到要求：收縮壓＞100mmHg心率＜100次/m尿量＞30ml/hHCT＞30%（雙百雙三十）6.及時(shí)、多次下病危和告知家屬病情和治療情況，取得理解和配合，減少爭議發(fā)生第二十二頁，共29頁。B…重點(diǎn)解讀：產(chǎn)科領(lǐng)域的DIC

糸在妊娠期間血液處于高凝狀態(tài)的基礎(chǔ)上，由多種產(chǎn)科并發(fā)癥引起，主要臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重出血（主要系子宮出血）、休克、器官功能障礙，如搶救不及時(shí)，將迅速危及產(chǎn)婦生命，一旦去除病因，卻可很快康復(fù)。第二十三頁，共29頁。C…DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)（1994年武漢全國止血和血栓會(huì)議制定）臨床表現(xiàn)

1.存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病2.有下列兩項(xiàng)以上的臨床表現(xiàn)：

（1）多發(fā)性出血傾向；⑵不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；⑶多發(fā)性血管栓塞癥狀、體征；⑷抗凝治療有效。第二十四頁，共29頁。D…DIC主要輔助檢查指標(biāo)

（同時(shí)有以下三項(xiàng)以上的異常）

1.血小板﹤100×109/L，或呈進(jìn)行性下降；2.血漿纖維蛋白原含量﹤1.5g/L，或進(jìn)行性下降；3.3P試驗(yàn)陽性，或血漿FDP﹥20mg/L（肝病FDP﹥60MG/L），或DD水平升高；4.凝血酶原時(shí)間縮短或延長3S（肝病標(biāo)準(zhǔn)為﹥5S）；5.纖溶酶原含量及活性下降；6.AT－Ⅲ含量及活性下降；7.血漿因子Ⅷ：C活性﹤50%。第二十五頁，共29頁。幫助病人轉(zhuǎn)院以獲得進(jìn)一步處理明確轉(zhuǎn)院指征1.出血無法控制，生命體征尚可2.出血原因不明，生命