小v切口Treitz肌保存術(shù)

小“V”形切口Treitz肌保存術(shù)在混合痔手術(shù)中的應(yīng)用

印江自治縣中醫(yī)院項(xiàng)目組成員

王安友歐大洋羅時(shí)剛艾剛譚紹妃項(xiàng)目介紹當(dāng)前1頁(yè)，總共37頁(yè)。一引言我國(guó)自古有“十人九痔”之說(shuō)，1997年中國(guó)肛腸學(xué)會(huì)調(diào)查，我國(guó)人群中肛腸疾病的發(fā)病率為59.1%，其中“痔”占87.25%，也就是說(shuō)“痔”的發(fā)病率約為52%，即普通人群中有一半以上的人有“痔”，可以說(shuō)是“十人五痔”。可見(jiàn)“痔”是常見(jiàn)、多發(fā)的肛腸疾病。但絕大多數(shù)通過(guò)非手術(shù)治療均可緩解癥狀，實(shí)際需要手術(shù)的痔僅占10%。當(dāng)前2頁(yè)，總共37頁(yè)。一引言2000年成都全國(guó)痔專題研討會(huì)明確提出：“一切治療的目的不是消除痔體而是消除癥狀，解除痔的癥狀要比改變痔體的大小更有意義，”這樣的認(rèn)識(shí)表達(dá)了“微創(chuàng)治痔”的新理念。在微創(chuàng)新理念的影響下，小創(chuàng)和微創(chuàng)的方法正逐步得到推崇和發(fā)展。當(dāng)前3頁(yè)，總共37頁(yè)。一引言

微創(chuàng)是痔手術(shù)治療的方向，微創(chuàng)可以把肛門(mén)直腸的創(chuàng)傷做到最小，具有肛門(mén)直腸功能恢復(fù)快，痛苦輕，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)。符合中醫(yī)“驅(qū)邪而不傷正，少傷正”的辯證思想，符合現(xiàn)在提倡的治療理念和手術(shù)原則。因此，建設(shè)和發(fā)展肛腸微創(chuàng)外科，義不容辭！當(dāng)前4頁(yè)，總共37頁(yè)。二痔微創(chuàng)手術(shù)的判定標(biāo)準(zhǔn)（全國(guó)名老中醫(yī)符中柱）：

1、肛管皮膚及直腸粘膜損傷盡可能少，原則上損傷范圍應(yīng)少于肛周的1/4以下，不超過(guò)一個(gè)象限的范圍。

2、切口深度嚴(yán)格保持在痔血管叢與深層筋膜之間，避免傷及括約肌，包括內(nèi)括約肌和直腸環(huán)肌，外痔竇狀靜脈叢可以不剝離，代以電凝灼縮。

3、術(shù)中出血少，不超過(guò)20ml，術(shù)后不用止血藥。

4、術(shù)后疼痛輕，不影響正常生活與睡眠，不用或少用止痛藥。

當(dāng)前5頁(yè)，總共37頁(yè)。二痔微創(chuàng)手術(shù)的判定標(biāo)準(zhǔn)（全國(guó)名老中醫(yī)符中柱）：5、術(shù)后肛門(mén)無(wú)狹窄，排便順暢，氣體及稀便均能控制。

6、術(shù)后肛門(mén)直腸墜脹輕，恢復(fù)后無(wú)排便不盡感，不影響正常生活與活動(dòng)。

7、術(shù)后肛門(mén)形態(tài)恢復(fù)良好。

8、傷口愈合時(shí)間在5-7天。當(dāng)前6頁(yè)，總共37頁(yè)。三當(dāng)前符合微創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)的幾種痔手術(shù)：1.注射術(shù)（四步注射法，痔上極注射法）

適應(yīng)癥：出血型內(nèi)痔、混合痔內(nèi)痔出血。

作用：藥物注射到痔核或痔上極，利用藥物的致炎作用，使注射區(qū)域產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，從而使痔血管及周?chē)M織纖維化，痔血管萎縮，支持組織粘連固定，減輕或消除痔出血及脫出。

優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單、安全，幾乎無(wú)創(chuàng)傷,組織硬化不壞死，術(shù)后肛門(mén)直腸墜脹輕或無(wú)，止血效果好，痔核部分回縮。

不足：遠(yuǎn)期效果不理想，易復(fù)發(fā)。

當(dāng)前7頁(yè)，總共37頁(yè)。三當(dāng)前符合微創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)的幾種痔手術(shù)：2.套扎術(shù)：（RPH）適應(yīng)證：Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔，以內(nèi)痔為主體的混合痔，直腸粘膜內(nèi)脫垂。

作用：痔核或痔上粘膜套扎，痔核缺血壞死脫落，痔上粘膜皺縮，上提肛墊，并阻斷部分血供和回流，痔核萎縮，粘膜套扎粘連固定，克服內(nèi)脫。

優(yōu)點(diǎn)：

操作簡(jiǎn)單，手術(shù)無(wú)切口損傷，疼痛輕，肛門(mén)形態(tài)及功能正常。

不足：術(shù)后肛門(mén)墜脹重，壞死后出血可能。

COOK痔瘡槍

當(dāng)前8頁(yè)，總共37頁(yè)。三當(dāng)前符合微創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)的幾種痔手術(shù)：3.痔上粘膜分區(qū)切割釘合術(shù)（TST）肛腸吻合器

適應(yīng)證：Ⅲ、Ⅳ期重度痔、混合痔。

作用：在“PPH”的基礎(chǔ)上改進(jìn)而成，把肛門(mén)鏡做成單窗、雙窗、三窗，手術(shù)時(shí)根據(jù)痔的分布情況選擇使用，分區(qū)切除釘合痔上粘膜，上提肛墊及部分阻斷入痔血供，達(dá)到治療目的。

優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，因分區(qū)切割釘合，肛墊及直腸粘膜得以較多保留，避免了術(shù)后肛門(mén)直腸粘膜縮窄和減輕了肛門(mén)墜脹，肛墊上提明顯。不足：1.未切除釘合區(qū)往往殘留痔核，常需剝?cè)幚怼?/p>

2.切割端頭因釘合不全易出血、術(shù)后出血仍時(shí)有發(fā)生。當(dāng)前9頁(yè)，總共37頁(yè)。三當(dāng)前符合微創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)的幾種痔手術(shù)：4.小“V”形切口treitz肌保存術(shù)。

適應(yīng)證：Ⅲ、Ⅳ期重度內(nèi)痔、混合痔。

作用：這是在傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)（MMH)基礎(chǔ)上改良而來(lái)的一種精細(xì)手術(shù)，外痔部分作小“V”形切口或線性切口，深度只達(dá)皮下，外痔部分作淺分離，盡可能保護(hù)粘膜下肌，皮下及聯(lián)合縱肌纖維膈間的竇狀血管電凝處置，無(wú)需剝離，內(nèi)痔僅作部分結(jié)扎，保留基底部。

優(yōu)點(diǎn)：適應(yīng)癥寬，不需特殊器械，費(fèi)用低，術(shù)中不傷及肌層，肛管皮膚及直腸粘膜得到充分保留，

傷口5-7天愈合。切口水腫、增生少，術(shù)后肛門(mén)形態(tài)恢復(fù)好。

不足：耗時(shí)，術(shù)中出血較多，

術(shù)后疼痛不可避免。當(dāng)前10頁(yè)，總共37頁(yè)。三當(dāng)前符合微創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)的幾種痔手術(shù)：

吻合器痔上粘膜環(huán)切釘合術(shù)或叫開(kāi)環(huán)式痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH）：手術(shù)切除范圍大，切除組織深，創(chuàng)傷重，且術(shù)后三大并發(fā)癥:肛門(mén)直腸狹窄、肛門(mén)墜脹和金屬釘殘留幾乎無(wú)法避免，特別是肛門(mén)墜脹的發(fā)生率高達(dá)17-47%，而常規(guī)的“MMH”術(shù)僅為11.2%，因此

“PPH”不是微創(chuàng)手術(shù)?。?！當(dāng)前11頁(yè)，總共37頁(yè)。

所以，以微創(chuàng)為基礎(chǔ)，合理選擇手術(shù)方法，創(chuàng)新手術(shù)方法，規(guī)范痔的手術(shù)治療仍是大家所期待的。

縱肌環(huán)肌粘膜下層粘膜層當(dāng)前12頁(yè)，總共37頁(yè)。四現(xiàn)狀當(dāng)前本地區(qū)開(kāi)展的痔手術(shù)是傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)（MMH），微創(chuàng)手術(shù)只有注射術(shù)，套扎術(shù)（RPH）及痔上粘膜分區(qū)切割釘合術(shù)（TST）均未開(kāi)展。我院2013年率先在本地開(kāi)展小“V”形切口treitz肌保存術(shù)。當(dāng)前13頁(yè)，總共37頁(yè)。五小“V”形切口treitz肌保存術(shù)

手術(shù)步驟：麻醉成功后，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。碘伏棉球反復(fù)消毒肛管及直腸，充分暴露。皮鉗提起母痔區(qū)，以3點(diǎn)為例，皮鉗提起3點(diǎn)內(nèi)痔部分，沿外痔皮膚隆起處與最高之間（即外痔基底部與頂部之間）作小“V”形切口，上達(dá)齒線上3mm。充分保留痔核兩側(cè)之間肛管皮膚，小血管鉗鉗夾提起“V”形切口尖端皮膚，剪開(kāi)皮下，在外括約肌淺層肌筋膜與外痔竇狀血管團(tuán)之間鈍性分離外痔底部及皮下潛行分離外痔兩側(cè)，其中常有肌纖維隔穿插，可剪斷。游離時(shí)在近齒狀線處清楚可見(jiàn)環(huán)狀的內(nèi)括約肌及之上的較致密的纖維組織（Treitz?。?在其淺面繼續(xù)向上分離直至當(dāng)前14頁(yè)，總共37頁(yè)。手術(shù)步驟：

內(nèi)痔基底部，此時(shí)外痔靜脈團(tuán)的分離已經(jīng)全部完成。之后向前、向上牽起游離的外痔，充分暴露內(nèi)痔，在內(nèi)痔基底部上鉗鉗夾。鉗下雙4號(hào)或7號(hào)絲線單扎兩次，提起結(jié)扎痔核遠(yuǎn)端，顯露V形切口齒線處兩切緣，并將其與內(nèi)痔基底部及Treitz肌一并細(xì)線縫扎1針，剪除結(jié)扎遠(yuǎn)端痔核，術(shù)后“V”形切口皮膚能自然對(duì)合，可以不縫合，母痔區(qū)結(jié)扎內(nèi)痔高于子痔，結(jié)扎點(diǎn)不在同一平面，子痔結(jié)扎點(diǎn)低于母痔，使其高低錯(cuò)落，以免術(shù)后形成一縮窄環(huán)，從而引起肛門(mén)狹窄。余痔核同法處理。此法可同時(shí)處理4-5個(gè)痔核，術(shù)中注意保留皮瓣，可防止術(shù)后肛門(mén)狹窄。查無(wú)明顯活動(dòng)性出血后，凡紗填塞肛內(nèi)，傷口加壓包扎。

當(dāng)前15頁(yè)，總共37頁(yè)。手術(shù)示意圖：混合痔術(shù)前手術(shù)示意圖術(shù)畢效果術(shù)后七天當(dāng)前16頁(yè)，總共37頁(yè)。手術(shù)效果環(huán)狀混合痔術(shù)前術(shù)畢效果當(dāng)前17頁(yè)，總共37頁(yè)。手術(shù)效果混合痔合并肛乳頭瘤術(shù)前術(shù)畢效果當(dāng)前18頁(yè)，總共37頁(yè)。術(shù)前術(shù)畢術(shù)后7天手術(shù)效果當(dāng)前19頁(yè)，總共37頁(yè)。六傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)（MMH）傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)（MMH）要求剝離痔核要到內(nèi)括約肌為度，使得創(chuàng)面愈合較慢，疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，并可產(chǎn)生肛門(mén)失禁、術(shù)后出血及肛緣水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，給患者帶來(lái)很大的痛苦。而且此術(shù)式一次最多只能切除3個(gè)痔塊。當(dāng)前20頁(yè)，總共37頁(yè)。Treitz肌Treitz肌，該肌是指介于肛門(mén)襯墊和肛管內(nèi)括約肌之間的平滑肌，它具有固定肛墊的作用，當(dāng)Treitz肌肥厚或斷裂時(shí)，肛墊則脫垂成痔（肛墊下移學(xué)說(shuō)）。Treitz肌主要功能是防止肛墊滑脫，與內(nèi)括約肌纖維，外括約肌纖維，直腸縱纖維，粘膜肌纖維以及彈力纖維共同組成纖維復(fù)合體起到懸吊肛管粘膜的作用。1853年捷克醫(yī)生Treitz（1819-1872）對(duì)此種纖維首先描述，故稱Treitz肌當(dāng)前21頁(yè)，總共37頁(yè)。小“V”形切口保留Treitz肌優(yōu)點(diǎn)我科采用小“V”形切口保留Treitz肌，既盡可能多地保護(hù)肛管皮膚及粘膜，又盡可能少地破壞肛墊的完整性和肛門(mén)的正常解剖結(jié)構(gòu)，從而最大限度地保護(hù)了肛門(mén)的精細(xì)排便功能。術(shù)后肛管直腸正常生理功能無(wú)明顯影響；當(dāng)前22頁(yè)，總共37頁(yè)。小“V”形切口保留Treitz肌優(yōu)點(diǎn)小“V”行切口兩底端即齒線部?jī)汕锌诰壟c內(nèi)痔基底下緣縫合一針，當(dāng)結(jié)扎庤蒂脫落后，此處血管仍受約束，故可有效預(yù)防術(shù)后出血；當(dāng)前23頁(yè)，總共37頁(yè)。小“V”形切口保留Treitz肌優(yōu)點(diǎn)該術(shù)式內(nèi)痔部分結(jié)扎組織僅為病變組織，完全保留Treitz肌，更未傷及內(nèi)括約肌，從而保證了肛門(mén)的正常功能；小“V”形切口兩上部及剝離靜脈叢直達(dá)齒線，切口兩側(cè)皮下亦作潛行游離，因而可有效預(yù)防術(shù)后肛緣水腫；當(dāng)前24頁(yè)，總共37頁(yè)。小“V”形切口保留Treitz肌優(yōu)點(diǎn)小“V”形切口使肛管皮膚缺損少，從而保證了足夠的皮橋?qū)挾龋员苊庑g(shù)后出現(xiàn)肛門(mén)狹窄；該術(shù)式治療混合痔，治療較為徹底，肛門(mén)外觀美觀，保護(hù)了肛門(mén)精細(xì)的排便能力。手術(shù)創(chuàng)口小，只剝離結(jié)扎病變痔組織，故術(shù)后疼痛較輕。當(dāng)前25頁(yè)，總共37頁(yè)。小“V”形切口treitz肌保存術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵：①根據(jù)外痔形狀及相鄰痔核間保留足夠肛管皮膚粘膜的需要設(shè)計(jì)切口：a.臨近兩痔核之間務(wù)必保留0.3-0.5cm的皮橋，結(jié)扎線之間也要保留0.2cm以上黏膜橋，以免術(shù)后肛門(mén)狹窄。b.應(yīng)將相鄰痔核上下錯(cuò)開(kāi)分離結(jié)扎，其連線呈齒形曲線，從而使創(chuàng)面疤痕不在同一個(gè)平面上，有效的避免肛門(mén)狹窄。當(dāng)前26頁(yè)，總共37頁(yè)。小“V”形切口treitz肌保存術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵：②小“V”形切口，保存treitz肌時(shí)要盡可能少的損傷肛管皮膚，并要盡量保證肛墊的完整性和正常的肛門(mén)解剖結(jié)構(gòu)，從而最大程度地保護(hù)肛門(mén)的精細(xì)排便功能。當(dāng)前27頁(yè)，總共37頁(yè)。小“V”形切口treitz肌保存術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵：③結(jié)扎內(nèi)痔時(shí)，要在齒線兩切緣與內(nèi)痔基底下縫合1針，以免結(jié)扎痔核因各種原因脫落后引起術(shù)后出血。當(dāng)前28頁(yè)，總共37頁(yè)。小“V”形切口treitz肌保存術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵：④在結(jié)扎病變痔組織時(shí)，要完全保留treitz肌，避免傷及內(nèi)括約肌，且在小“V”形切口兩上部及剝離靜脈叢直達(dá)齒線時(shí)，切口兩側(cè)皮下要作充分游離，以防術(shù)后肛門(mén)水腫。當(dāng)前29頁(yè)，總共37頁(yè)。小“V”形切口treitz肌保存術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵：⑤采用小“V”形切口時(shí)，要保留足夠的皮橋?qū)挾?，從而避免術(shù)后肛門(mén)狹窄。當(dāng)前30頁(yè)，總共37頁(yè)。小“V”形切口treitz肌保存術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵：⑥用小創(chuàng)口，只剝離結(jié)扎病變痔組織，可使術(shù)后愈合快，疼痛輕，療程明細(xì)縮短。當(dāng)前31頁(yè)，總共37頁(yè)。術(shù)后出血治療Ⅰ度出血（主要表現(xiàn)為便后手紙帶血或糞便表面帶血）不需特殊治療。Ⅱ度出血（主要表現(xiàn)為便時(shí)滴血或排出較多血液和血塊）可局部云南白藥凡紗填塞止血，全身應(yīng)用止血藥等處理。Ⅲ度出血（主要表現(xiàn)為除有明顯大出血外，而且可出現(xiàn)休克表現(xiàn)需特別處理者）需在直視下縫扎止血。當(dāng)前32頁(yè)，總共37頁(yè)。術(shù)后出血治療（肛門(mén)鏡）當(dāng)前33頁(yè)，總共37頁(yè)。肛門(mén)狹窄的預(yù)防保留足夠皮橋。（切除皮膚黏膜≤1／4）結(jié)扎不在同一個(gè)平面。術(shù)后定期擴(kuò)肛。當(dāng)前34頁(yè)，總共37頁(yè)。項(xiàng)目應(yīng)用和推廣情況2013年7月～2015年3月我院肛腸科對(duì)符合混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)、具備手術(shù)指征的94例患者，在微創(chuàng)理念指導(dǎo)下選擇小“V”形切口Treitz肌保存術(shù)治療，效果滿意。該手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，無(wú)肛門(mén)狹窄、肛緣水腫，療程短等優(yōu)勢(shì)。當(dāng)前35頁(yè)，總共37頁(yè)。項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)效益或社會(huì)效益情況

我國(guó)民間素有“