高齡患者麻醉-張文嘉

高齡患者的麻醉簡介治療老年患者的一般準則

手術量發(fā)病率和死亡率衰弱——定義及影響可預測老年患者預后不良的年齡相關改變老年患者的不良后果和可能的預防策略總結老年患者麻醉管理面臨的挑戰(zhàn)第一頁，共23頁。簡介人口老齡化是眾所周知的事實。據(jù)估計，到2030年，年齡超過65歲的人口比例將上升至20%。>85歲的高齡老人實際上是一個人口增長最快的群體第二頁，共23頁。治療老年患者的一般準則老年患者的實際年齡不是手術的禁忌癥疾病的臨床表現(xiàn)可能是不典型，從而導致診斷的延誤和錯誤(心梗)意識到個體差異，應盡可能根據(jù)生理反應滴定給藥正確預計復雜性：即多種藥物和疾病，>65歲的老人平均罹患有3.5種疾病第三頁，共23頁。治療老年患者的一般準則術前準備不充分可能會顯著增加圍手術期的風險，例如急診手術嚴密的關注細節(jié)可以幫助規(guī)避輕微并發(fā)癥，后者在老年患者中可以迅速升級為嚴重不良事件難以量化外在因素的影響，如吸煙、環(huán)境、社會經(jīng)濟的影響第四頁，共23頁。發(fā)病率和死亡率與年輕患者相比，老年患者并發(fā)癥的發(fā)生率以及發(fā)病率和死亡率均增高，對于85歲以上的高齡患者尤其如是。急診手術的死亡率最高；此外，死亡率增高的綜合風險因素包括低白蛋白、高ASA分級、術前功能狀態(tài)障礙和腎功能損害第五頁，共23頁。發(fā)病率和死亡率研究發(fā)現(xiàn)，80歲以上患者年齡每增加1歲，死亡率增加5%。一項關于非髖部骨折的急診手術的研究顯示，圍手術期發(fā)病率為62%，且最常見的原因分別為意識混亂、腎功能衰竭和腹部問題。綜上所述，高齡患者接受手術時，尤其是出現(xiàn)并發(fā)癥時，死亡率較高。第六頁，共23頁。衰弱——定義及影響從傳統(tǒng)觀點上來講，術前風險主要通過對患者可能導致麻醉中風險的原有疾病進行評估來確定。大多數(shù)術前檢查僅關注于特定疾病，同時可用來評估老年患者的生理儲備功能的方法較少。衰弱一個重要的生存和預后預測因素包括行走速度緩慢、肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)不良、免疫缺陷和貧血。衰弱導致不良事件的嚴重后果增加，如失能、住院和死亡第七頁，共23頁。

第八頁，共23頁。老年患者預后不良的年齡相關改變心血管系統(tǒng)血管和心肌進行性硬化及順應性降低，左心室在舒張期舒張不足，導致舒張早期充盈減少，這些患者在圍手術期易發(fā)生容量超負荷第九頁，共23頁。心血管系統(tǒng)迷走神經(jīng)張力降低，交感神經(jīng)興奮性升高；α受體活性基本保持原態(tài)，而β受體對于刺激的反應性下降，導致老年患者血壓更為不穩(wěn)定，使其通過增加心率以滿足心輸出量反應能力下降，因此他們對于血管緊張度和前負荷更為依賴老年患者缺血性心臟病的發(fā)病率高。表現(xiàn)不典型（氣短而非胸痛），導致在術前被忽視第十頁，共23頁。呼吸系統(tǒng)已確定的肺部并發(fā)癥風險因子包括吸煙史（目前或超過40包-年），ASA-PS>2，年齡>70歲，COPD，頸、胸、上腹部、主動脈以及神經(jīng)外科手術，手術時程>2hr，有計劃的全身麻醉（特別是有氣管插管），白蛋白<3g/dL，不能行走2個街區(qū)或者爬1層樓，或者BMI>30。上述清單里沒有哮喘、動脈血氣或PFT（肺功能檢測）結果第十一頁，共23頁。呼吸系統(tǒng)年齡是術后肺部并發(fā)癥獨立顯著的危險因素。肺的變化與肺氣腫類似，另外中樞對呼吸的興奮作用降低，導致老年患者易于發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥第十二頁，共23頁。新陳代謝和腎功能老年患者全身體液下降，體脂比例增加，同時蛋白質(zhì)含量和肌肉質(zhì)量減少。這可改變水溶性藥物和脂溶性藥物的分布規(guī)律。血漿容量和細胞內(nèi)水含量的下降可導致丙泊酚等藥物的初始分布容積顯著增加，如果初始劑量不降低則可導致其血漿濃度增加；脂溶性藥物，可能會貯存于大量的脂肪組織中，從而導致未預計的蘇醒延遲。老年患者的腎小球濾過率和肌酐清除率逐漸下降第十三頁，共23頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng)老年患者大腦逐步萎縮、灰質(zhì)細胞減少和腦室擴大，神經(jīng)受體和神經(jīng)遞質(zhì)的數(shù)量減少，這些改變可導致對某些藥物的敏感性和藥效發(fā)生變化。膽堿能受體的活性下降,一些老年患者使用了抗膽堿藥物（如東莨菪堿）時表現(xiàn)出較高抗副交感神經(jīng)能作用第十四頁，共23頁。體溫調(diào)節(jié)老年患者特別容易出現(xiàn)低體溫，老年患者的周圍血管收縮和寒戰(zhàn)能力降低，使其難以保持體溫。而圍手術期低溫可導致顯著的副作用，包括藥物代謝的降低、與寒戰(zhàn)相關的需氧量增加從而引起潛在的心肌缺血以及凝血功能障礙等第十五頁，共23頁。老年患者的不良后果和預防策略1術后認知功能障礙譫妄通常在手術后1～3天出現(xiàn)，可能會持續(xù)影響患者數(shù)周到數(shù)月。病因包括急性疾病，如敗血癥、低氧血癥、尿路感染和酒精戒斷；某些藥物，包括度冷丁和抗膽堿能藥物如東莨菪堿；術后疼痛

第十六頁，共23頁。老年患者的不良后果和預防策略1術后認知功能障礙預防：避免使用已知可誘發(fā)譫妄的藥物，如抗膽堿能藥物和哌替啶；術后鎮(zhèn)痛；低劑量的氟哌啶醇（1.5mg/d）治療譫妄應首先針對任何可治療的情況；咪達唑侖和長效苯二氮卓類藥物一般不推薦使用于老年患者；髖部骨折：椎管內(nèi)麻醉聯(lián)合較低水平的鎮(zhèn)靜第十七頁，共23頁。老年患者的不良后果和預防策略2避免肺部并發(fā)癥避免在老年患者中使用長效神經(jīng)肌肉阻滯劑術后鎮(zhèn)痛（主動脈、血管和胸腔手術）第十八頁，共23頁。老年患者的不良后果和預防策略3老年患者的心臟風險使用β受體阻滯劑和他汀類藥物、控制圍手術期血壓和術前行心電圖檢查。ACC/AHA指出，高危患者在接受中?；蚋呶Ｊ中g時，β受體阻滯劑應在手術期間及圍手術期持續(xù)使用。不推薦不加選擇和廣泛的使用β受體阻滯劑；他汀類藥物不應在圍手術期突然停藥。第十九頁，共23頁。老年患者的不良后果和預防策略4麻醉藥物使用低始劑量，緩慢給藥精確滴定給藥避免使用已知副作用的藥物第二十頁，共23頁。老年患者的不良后果和預防策略5老年患者的用藥劑量1）阿片類藥物初始劑量應降低50%2）延長兩次給藥之間的間隔3）用藥劑量最小化4）監(jiān)測重要生命體征5）考慮輔助給氧6）考慮重大合并癥/復雜性7）預計到可能出現(xiàn)的蘇醒延遲第二十一頁，共23頁?？偨Y老年患者麻醉管理面臨的挑戰(zhàn)1）這一人群體質(zhì)各異2）生理年齡和實際年齡之間差異巨大3）