消防驗(yàn)收申請(qǐng)表

特殊建設(shè)工程消防驗(yàn)收申請(qǐng)表工程名稱(chēng)： （印章）申請(qǐng)日期：年月日建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話工程地址類(lèi)別U口新建口擴(kuò)建口改建（裝飾裝修、改變用途、建筑保溫）工程投資額（萬(wàn)元）總建筑面積（m2）單位類(lèi)別單位名稱(chēng)資質(zhì)等級(jí)法定代表人（身份證號(hào)）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（身份證號(hào)）聯(lián)系電話（移動(dòng)電話和座機(jī)）建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)《特殊建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查意見(jiàn)書(shū)文號(hào)（審查意見(jiàn)為合格的）審查合格日期建筑工程施工號(hào)或證明文件:許可證號(hào)、批準(zhǔn)開(kāi)工報(bào)告3二編號(hào)（依法需辦理的）1制證日期建筑名稱(chēng)結(jié)構(gòu)類(lèi)型使用性質(zhì)耐火等級(jí)層數(shù)高度（m）長(zhǎng)度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下口裝飾裝修裝修部位口頂棚口墻面口地面口隔斷口固定家具口裝飾織物口其他裝修面積（m2）裝修所在層數(shù)口改變用途使用性質(zhì)原有用途口建筑保溫材料類(lèi)別□AOB1OB2保溫所在層數(shù)保溫部位保溫材料

技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（印章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名：年月日建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防查驗(yàn)情況及意見(jiàn)一、基本情況建設(shè)單位（印章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名：年月日二、經(jīng)審查合格的消防設(shè)計(jì)文件實(shí)施情況設(shè)計(jì)單位（印章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名：年月日三、工程監(jiān)理情況監(jiān)理單位（印章）：項(xiàng)目總監(jiān)理工程師簽名：年月日四、工程施工情況消防施工專(zhuān)業(yè)分包單位（印章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名： 年月日施工總承包單位（印章）：項(xiàng)目經(jīng)理簽名：年月日五、消防設(shè)施性能、系統(tǒng)功能聯(lián)調(diào)聯(lián)試情況技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（印章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名：年月日備注:建設(shè)工程消防驗(yàn)收備案表編號(hào)：工程名稱(chēng)： （印章） 申請(qǐng)日期： 年月曰建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話工程地址類(lèi)別口新建口擴(kuò)建口改建（裝飾裝修、改變用途、建筑保溫）工程投資額（萬(wàn)元）總建筑面積血）單位類(lèi)別單位名稱(chēng)資質(zhì)等級(jí)法定代表人（身份證號(hào)）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（身份證號(hào)）聯(lián)系電話（移動(dòng)電話和座機(jī)）建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)建筑工程施工許可證號(hào)、批準(zhǔn)開(kāi)工報(bào)告編號(hào)或證明文件編號(hào)（依法需辦理的）制證日期建筑名稱(chēng)結(jié)構(gòu)類(lèi)型使用性質(zhì)耐火等級(jí)層數(shù)高度（m）長(zhǎng)度（m）占地面積（m2）建筑面積（m2）地上地下地上地下口裝飾裝修裝修部位口頂棚口墻面口地面口隔斷口固定家具口裝飾織物口其他裝修面積血）裝修所在層數(shù)口改變用途使用性質(zhì)原有用途口建筑保溫材料類(lèi)別□AOB1OB2保溫所在層數(shù)保溫部位保溫材料技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（印章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名： 年月日建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防查驗(yàn)情況及意見(jiàn)、基本情況建設(shè)單位（印章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名： 年月日、符合消防工程技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)計(jì)文件實(shí)施情況設(shè)計(jì)單位（印章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名： 年月日三、工程監(jiān)理情況監(jiān)理單位（印章）：項(xiàng)目總監(jiān)理工程師簽名： 年月日四、工程施工情況消防施工專(zhuān)業(yè)分包單位（印章） 施工總承包單位（印章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名： 年月日項(xiàng)目經(jīng)理簽名： 年月日五、消防設(shè)施性能、系統(tǒng)功能聯(lián)調(diào)聯(lián)試情況技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)（印章）：項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名： 年月日備注：建設(shè)工程消防驗(yàn)收備案抽查復(fù)查申請(qǐng)表工程名稱(chēng)： （印章）申請(qǐng)日期：年月日工程地址建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話（手機(jī)）備案表編號(hào)備案憑證文號(hào)建設(shè)工程消防驗(yàn)收備案抽（復(fù)）查結(jié)果通知書(shū)文號(hào)存在問(wèn)題整改情況其他需要說(shuō)明的情況技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)計(jì)單位工程監(jiān)理單位施工單位建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽名）：（簽名）：（簽名）：（簽名）：（簽名）：（印章）年月日（印章）年月日（印章）年月日（印章）年月日（印章）年月日建設(shè)工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告工程名稱(chēng)： 建設(shè)單位： 年月日建設(shè)工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告填寫(xiě)說(shuō)明1、 《建設(shè)工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告》依據(jù)《建設(shè)工程消防監(jiān)督管理規(guī)定》（公安部令第106號(hào)）制定，分為表一、概要信息，表二、建筑信息，表三、單項(xiàng)驗(yàn)收，表四、綜合評(píng)定；適用于建設(shè)工程申報(bào)消防驗(yàn)收或竣工驗(yàn)收備案檢查前。由建設(shè)工程相關(guān)建設(shè)、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位對(duì)工程進(jìn)行驗(yàn)收。2、 驗(yàn)收?qǐng)?bào)告應(yīng)當(dāng)使用能夠長(zhǎng)期保存字跡的鋼筆、毛筆等填寫(xiě)，做到字跡工整、清晰，各項(xiàng)內(nèi)容填寫(xiě)完整、準(zhǔn)確，不得涂改。3、 申報(bào)消防驗(yàn)收或竣工驗(yàn)收備案檢查，應(yīng)當(dāng)附《施工許可證》復(fù)印件（加蓋建設(shè)單位印章）、施工合同復(fù)印件，一并申報(bào)。4、 表二為單體建筑詳細(xì)信息，如一個(gè)建設(shè)工程項(xiàng)目中單體建筑物數(shù)量過(guò)多，可根據(jù)建筑物數(shù)量相應(yīng)增加表格使用。5、 建設(shè)工程相關(guān)建設(shè)、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理單位對(duì)工程驗(yàn)收后，應(yīng)在表四簽字并加蓋公章確認(rèn)。表一、概要信息一、基本情況工程名稱(chēng)工程地址建筑面積工程造價(jià)開(kāi)工日期竣工日期二、單位信息單位名稱(chēng)資質(zhì)證號(hào)單位地址法定代表人施工范圍建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位監(jiān)理單位總包單位承建單位（土建）承建單位（設(shè)備安裝）承建單位（裝修）承建單位（消防）三、行政許可施工許可證施工單位許可證號(hào)：消防審核備案審核文書(shū)文號(hào)/備案號(hào)：日期：

表二、建筑信息四、單體建筑\類(lèi)別序"、建筑名稱(chēng)耐火等級(jí)建筑高度建筑面積結(jié)構(gòu)層數(shù)火災(zāi)危險(xiǎn)性類(lèi)別使用性質(zhì)

表三、單項(xiàng)驗(yàn)收五、單項(xiàng)測(cè)試（查驗(yàn)是否符合消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和消防設(shè)計(jì)文件要求，應(yīng)手動(dòng)測(cè)試并詳細(xì)記錄） 驗(yàn)收項(xiàng)目細(xì)項(xiàng)內(nèi)容驗(yàn)收人職務(wù)驗(yàn)收結(jié)論□建筑類(lèi)別、總平面布局和平面布置防火間距消防車(chē)道消防車(chē)登高面□建筑內(nèi)部裝修防火裝飾裝修材料□防火防煙分隔、防爆選用的消防產(chǎn)品和有防火性能要求的建筑構(gòu)件、建筑材料口安全疏散與消防電梯防火卷簾、防火門(mén)豎向管道井封堵材料、封堵完整性防火分區(qū)設(shè)置形式、完整性防煙分區(qū)設(shè)置形式、.完整性口消防水源、消防電源市政供水管徑、數(shù)量消防水池設(shè)置位置、容量消防水箱設(shè)置位置、容量、補(bǔ)水措施、水位顯示消防負(fù)荷等級(jí)、供電形式備用發(fā)電機(jī)功率、設(shè)置位置、燃料配備、應(yīng)急啟動(dòng)消防配電末瑞切換裝置、配電線路防護(hù)措施口水滅火系統(tǒng)室內(nèi)、外消防火栓設(shè)置數(shù)量水泵結(jié)合器設(shè)置位置、標(biāo)記系統(tǒng)功能測(cè)試壓力、流量、控制方法 口火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)火災(zāi)f艮警探測(cè)器設(shè)置位置、類(lèi)型應(yīng)急廣播測(cè)試探測(cè)器報(bào)警、手動(dòng)報(bào)警消防電源及主、備切換□防煙排煙系統(tǒng)自然排煙、機(jī)械排煙口設(shè)置系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)、風(fēng)機(jī)啟停□建筑滅火器配置型號(hào)、數(shù)量□其他滅火設(shè)施設(shè)置形式、功能測(cè)試□消防驗(yàn)收資料審查隱蔽工程記錄、建筑消防設(shè)施施工安裝記錄及檢查測(cè)試記錄

表四、綜合評(píng)定六、聯(lián)動(dòng)測(cè)試聯(lián)動(dòng)測(cè)試內(nèi)容測(cè)式方法、結(jié)果測(cè)試人測(cè)試結(jié)論（合格/不合格）室外消火栓、水泵接合器測(cè)試室內(nèi)消火栓系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)測(cè)試自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)測(cè)試火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)測(cè)試氣體滅火系列聯(lián)動(dòng)測(cè)試其他滅火系統(tǒng)聯(lián)動(dòng)測(cè)試綜合驗(yàn)收結(jié)論總監(jiān)理工程師簽字竣工驗(yàn)收日期建設(shè)單位設(shè)計(jì)單位施工單位監(jiān)理單位（公章）（公章）（公章）（公章）單位（項(xiàng)目）單位（項(xiàng)目）單位（項(xiàng)目）總監(jiān)理負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人工程師：年月曰年月日年月曰年月曰消防產(chǎn)品清單序號(hào)消防產(chǎn)品名稱(chēng)數(shù)量型號(hào)（規(guī)格）生產(chǎn)廠家備注工程名稱(chēng):第頁(yè)共頁(yè)以上產(chǎn)品均使用于我單位申報(bào)驗(yàn)收的工程中，經(jīng)我單位查驗(yàn)，上述產(chǎn)品均具有符合國(guó)家規(guī)定的市場(chǎng)準(zhǔn)入證明資料和產(chǎn)品合格證。建設(shè)單位蓋章：建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名年月日

裝修材料清單序號(hào)裝修產(chǎn)品名稱(chēng)數(shù)量型號(hào)（規(guī)格）生產(chǎn)廠家備注工程名稱(chēng):第頁(yè)共頁(yè)以上材料均使用于我單位申報(bào)驗(yàn)收的工程中，經(jīng)我單位查驗(yàn)，上述產(chǎn)品均具有符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的證明文件、出廠合格證。建設(shè)單位蓋章：建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名年月日

消防隱蔽工程驗(yàn)收記錄表工程名稱(chēng)隱蔽日期年月日分部（子分部）工程名稱(chēng)隱蔽項(xiàng)目隱蔽部位依據(jù)： 施工圖紙（施工圖紙編號(hào)） 施工執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)名稱(chēng)及編材質(zhì)： 主要材料 規(guī)格/型號(hào) 隱檢內(nèi)容：特殊工藝：審核意見(jiàn)：（）同意隱蔽 （）修改后自行隱蔽 （）不同意，修改后重新報(bào)驗(yàn)質(zhì)量問(wèn)題：參加人員簽字施工單位項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人質(zhì)檢員施工員監(jiān)理（建設(shè)）單位專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師（建設(shè)單位項(xiàng)目專(zhuān)業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人）備注：1、本表由施工單位填報(bào)（建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位需簽字并加蓋單位印章）；2、按照建筑保溫及外墻裝飾防火、建筑內(nèi)部裝修防火、消火栓系統(tǒng)、自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)、火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)、防煙排煙系統(tǒng)及通風(fēng)、空調(diào)系統(tǒng)、消防電氣、其他滅火設(shè)施等分別填寫(xiě)隱蔽工程驗(yàn)收記錄表。消防設(shè)備安裝調(diào)試驗(yàn)收記錄表工程名稱(chēng)調(diào)試時(shí)間安裝調(diào)試內(nèi)容（部位）安裝調(diào)試情況：安裝調(diào)試結(jié)論：建設(shè)單位（項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）監(jiān)理單位（總監(jiān)理工程師）施工單位（項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）設(shè)計(jì)單位（項(xiàng)目負(fù)責(zé)人）備注：1、本表由施工單位填報(bào)（建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位需簽字并加蓋單位印章）；2、按照消火栓系統(tǒng)、自動(dòng)噴水滅火系統(tǒng)、火災(zāi)自動(dòng)報(bào)警系統(tǒng)、防煙排煙系統(tǒng)及通風(fēng)、空調(diào)系統(tǒng)、消防電氣、其他滅火設(shè)施等分別填寫(xiě)安裝調(diào)試驗(yàn)收記錄表。申報(bào)表填表說(shuō)明填表前建設(shè)單位、設(shè)計(jì)單位、施工單位、監(jiān)理單位、建設(shè)工程消防技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)仔細(xì)閱讀《中華人民共和國(guó)建筑法》《中華人民共和國(guó)消防法》及《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》《建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查驗(yàn)收管理暫行規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定。2.填表單位應(yīng)如實(shí)填寫(xiě)各項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)提交材料的真實(shí)性、完整性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的法律后果。填表單位應(yīng)在申請(qǐng)表中注明“印章”處加蓋單位公章，申請(qǐng)表涉及多頁(yè)，需要加蓋騎縫章，沒(méi)有單位公章的，應(yīng)由其法人或項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽名（或手印）。填寫(xiě)應(yīng)打印或使用鋼筆和能夠長(zhǎng)期保持字跡的墨水，字跡清楚，文字規(guī)范、文面整潔，不得涂改。表格設(shè)定的欄目，應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)；不需填寫(xiě)或無(wú)相關(guān)內(nèi)容的，應(yīng)劃“\”。表格或文書(shū)中的“□七表示可供選擇，在選中內(nèi)容前的“口”內(nèi)畫(huà)J。如行數(shù)和頁(yè)數(shù)不夠，可另加行/頁(yè)（附行/頁(yè)應(yīng)按照文書(shū)所列項(xiàng)目要求制作）?！疤厥饨ㄔO(shè)工程情形”對(duì)應(yīng)勾選《建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查驗(yàn)收管理暫行規(guī)定》中第十四條各款規(guī)定的特殊建設(shè)工程，如符合多個(gè)情形可多選。如需進(jìn)行特殊消防設(shè)計(jì)專(zhuān)家評(píng)審，請(qǐng)?zhí)峁┮韵虏牧希禾厥庀涝O(shè)計(jì)文件，設(shè)計(jì)采用的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、境外消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的原文及中文翻譯文本，以及有關(guān)的應(yīng)用實(shí)例、產(chǎn)品說(shuō)明等資料。需提供的“許可文件”“批準(zhǔn)文件”可為復(fù)印件，加蓋公章，申請(qǐng)人應(yīng)注明原件存放處和日期并簽名確認(rèn)。建設(shè)單位如在施工過(guò)程中自行完成消防設(shè)施檢測(cè)，或在建設(shè)工程竣工驗(yàn)收消防查驗(yàn)時(shí)自行完成消防設(shè)施性能、系統(tǒng)功能聯(lián)調(diào)聯(lián)試，《特殊建設(shè)工程消防驗(yàn)收申請(qǐng)表》和《建設(shè)工程消防驗(yàn)收備案表》中“技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)”一欄可由建設(shè)單位填寫(xiě)?！短厥饨ㄔO(shè)工程消防設(shè)計(jì)審查申請(qǐng)表》中“工程簡(jiǎn)要說(shuō)明”一欄所填內(nèi)容可包括：（1）逐一填寫(xiě)各層使用功能，建筑的防火設(shè)計(jì)類(lèi)別；（2）裝修工程應(yīng)注明裝修場(chǎng)所的具體使用情況，是否改變所在建筑原防火設(shè)計(jì)類(lèi)別的消防設(shè)計(jì)；（3）工程消防設(shè)計(jì)文件變更的，應(yīng)注明具體情況；（4）城市隧道工程應(yīng)注明隧道工程類(lèi)型（如山體隧道、河底隧道等）；（5）除房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)工程以外的其他類(lèi)建設(shè)工程，應(yīng)注明行業(yè)主管部門(mén)的相關(guān)工程審批情況；（6）如該建設(shè)工程進(jìn)行特殊消防設(shè)計(jì)，應(yīng)注明設(shè)計(jì)采用的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、境外消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的名稱(chēng)及中文翻譯文本的名錄；（7）建設(shè)工程涉及儲(chǔ)罐、堆場(chǎng)的，詳細(xì)闡述儲(chǔ)罐的設(shè)置位置、總?cè)萘?、設(shè)置形式、儲(chǔ)存形式和儲(chǔ)存物質(zhì)名稱(chēng)，堆場(chǎng)的儲(chǔ)量和儲(chǔ)存物質(zhì)名稱(chēng)等；（8）其他相關(guān)情況?！短厥饨ㄔO(shè)工程消防驗(yàn)收申請(qǐng)表》中“備注”一欄所填內(nèi)容可包括：（1）工程是否跨行政區(qū)域等相關(guān)情況；（2）建設(shè)工程涉及儲(chǔ)罐、堆場(chǎng)的，詳細(xì)闡述儲(chǔ)罐的設(shè)置位置、總?cè)萘?、設(shè)置形式、儲(chǔ)存形式和儲(chǔ)存物質(zhì)名稱(chēng)，堆場(chǎng)的儲(chǔ)量和儲(chǔ)存物質(zhì)名稱(chēng)等；（3）如本次屬于再次申請(qǐng)驗(yàn)收，以前的驗(yàn)收的具體問(wèn)題和整改情況；（4）其他相關(guān)情況?！督ㄔO(shè)工程消防驗(yàn)收備案表》中“備注”一欄所填內(nèi)容可包括：（1）建設(shè)工程涉及儲(chǔ)