實(shí)習(xí)生怎樣寫病歷

實(shí)習(xí)生怎樣寫病歷第1頁(yè)/共60頁(yè)第2頁(yè)/共60頁(yè)第3頁(yè)/共60頁(yè)病歷書(shū)寫的質(zhì)量體現(xiàn)在病歷（住院病歷、入院記錄）的21個(gè)文書(shū)項(xiàng)目，反映了醫(yī)療質(zhì)量管理的水平及各種醫(yī)療制度的正確實(shí)施（包括病歷書(shū)寫制度，住院病歷書(shū)寫質(zhì)量二級(jí)考核制度，病例討論制度，查房制度，查對(duì)制度，醫(yī)師值班、交接班制度，醫(yī)囑制度，三級(jí)查房制度，會(huì)診制度，病人轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度，病人入、出院制度，新科枝、新項(xiàng)目應(yīng)用管理制度，逐級(jí)技術(shù)指導(dǎo)制度，手術(shù)分級(jí)及審批制度，術(shù)前病例討論制度，患方談話簽字制度，醫(yī)療糾紛防患制度等）。病歷書(shū)寫的基本原則，概括起來(lái)有24條，其中5條10字為核心原則。第4頁(yè)/共60頁(yè)出院后病歷文書(shū)排序1病案首頁(yè)。2出院記錄或死亡記錄。3死亡討論記錄。4入院記錄（含再次入院記錄，24小時(shí)內(nèi)入出院記錄，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，表格式病歷）。5病程記錄（按日期順序排列）。6特別治療記錄單（糠尿病胰島素治療，腫瘤化療，放療等）。7術(shù)前討論記錄。第5頁(yè)/共60頁(yè)出院后病歷文書(shū)排序8術(shù)前小結(jié)記錄。9麻醉記錄。10手術(shù)記錄或分娩記錄。11手術(shù)護(hù)理記錄。12一般患者護(hù)理記錄（按頁(yè)碼順序順排）。13危重患者護(hù)理記錄（按頁(yè)碼順序順排）。14會(huì)診記錄單。第6頁(yè)/共60頁(yè)出院后病歷文書(shū)排序15各項(xiàng)檢查報(bào)告單：X線、病理、血管造影、

CT、MRI、超聲波、心電圖報(bào)告（分門別類，按日期順序順排）。16化驗(yàn)報(bào)告單（按日期先后排列、自上而下、貼于專用粘貼單上、化驗(yàn)單標(biāo)明化驗(yàn)項(xiàng)目、異常者用紅筆標(biāo)記、以便查找）。17長(zhǎng)期醫(yī)囑（按頁(yè)碼順序排）。18臨時(shí)醫(yī)囑（按頁(yè)碼順序排）。19體溫單。20各種知情報(bào)告醫(yī)療文書(shū)。21門診病歷（死亡者）。第7頁(yè)/共60頁(yè)不真實(shí)與不準(zhǔn)確記錄的示例不真實(shí)1在整個(gè)病程記錄中的腸鳴音記錄（4～6次）；2每次病程記錄都記錄：“移動(dòng)性濁音陰性”；3內(nèi)科系統(tǒng)疾病診斷好幾個(gè)，除主要診斷外，其余診斷在病程記錄中，在輔助檢查報(bào)告中，只字未提，也未見(jiàn)到佐證報(bào)告（例如：“高脂血癥”）；外科手術(shù)病例，其入院診斷與手術(shù)記錄，麻醉記錄單的診斷完全不一致，存在2～3個(gè)診斷名稱，而手術(shù)名稱（術(shù)式）相差甚遠(yuǎn)，一個(gè)“背部腫塊切除”卻變成了腰椎的手術(shù)；第8頁(yè)/共60頁(yè)不真實(shí)與不準(zhǔn)確記錄的示例4主治醫(yī)師查房、科主任查房記錄，正副主任醫(yī)師查房記錄與經(jīng)治醫(yī)師的查房記錄毫無(wú)差別；5兒童患者的既往史、個(gè)人史記錄出現(xiàn)“否認(rèn)冠心病”“否認(rèn)高血壓”；6在女性患者的病歷中出現(xiàn)了“提睪反射”“在男性患者的病歷中出現(xiàn)了雙側(cè)乳房發(fā)育及各項(xiàng)檢查的詳細(xì)記錄”；第9頁(yè)/共60頁(yè)不真實(shí)與不準(zhǔn)確記錄的示例7每次的病情記錄都記錄“嚴(yán)密觀察病情變化”“嚴(yán)密觀察放化療反應(yīng)”，而實(shí)際上，并沒(méi)有看到是如何嚴(yán)密的，觀察了哪些情況。尤其是放化療的血液學(xué)毒性，胃腸道反應(yīng)，泌尿系反應(yīng)，肺毒性，藥物熱，藥物過(guò)敏，皮膚毒性反應(yīng)，脫發(fā)，感染，心血管系統(tǒng)反應(yīng)，神經(jīng)系統(tǒng)毒性等，很少有人記錄，即使記錄，也是數(shù)十字一帶而過(guò)；第10頁(yè)/共60頁(yè)不真實(shí)與不準(zhǔn)確記錄的示例8麻醉記錄單上的生命體征記錄沒(méi)有變化，幾乎成一直線；9一個(gè)月住院期間，出現(xiàn)7次胸部攝片；10臨時(shí)醫(yī)囑中有長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容；有的檢查治療項(xiàng)目竟明確標(biāo)注“患者家屬”（是患者家屬檢查治療嗎？還是其他什么？）11不分疾病，病程記錄中反復(fù)出現(xiàn)了6種生理反射，8種病理反射的檢查記錄。第11頁(yè)/共60頁(yè)不真實(shí)與不準(zhǔn)確記錄的示例不準(zhǔn)確1“未及包塊”（不同部位，應(yīng)分別用“未觸及包塊”“未捫及包塊”）；2“全腹未及腫大包塊”（“及”→“觸及”，既然是包塊，那就不正常，那就不存在“腫大”與否，應(yīng)改為“全腹未觸及包塊“）；3“肝脾未及腫大”“肝脾未觸及腫大”“肝脾未觸及”（都是不準(zhǔn)確的，應(yīng)為“肝脾肋緣下未觸及”）；4“肝脾觸及不滿意”→“肝脾觸診不滿意”；第12頁(yè)/共60頁(yè)不真實(shí)與不準(zhǔn)確記錄的示例5“全腹無(wú)壓痛或反跳痛”→“全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛”“全腹無(wú)壓痛及反跳痛”；6“心肺腹未及異常”“心肺腹無(wú)觸及異?！保ㄐ?、肺如何去觸及，只能是觸診描述；將心、肺與腹部放在同一個(gè)層面肯定不妥；2種寫法都不準(zhǔn)確，應(yīng)該分開(kāi)臟器和部位記錄，應(yīng)有明確檢查項(xiàng)目）；7“心肺檢查無(wú)明顯異?！保ㄐ姆螜z查什么？“無(wú)明顯異?！敝械摹懊黠@”用詞錯(cuò)誤）；第13頁(yè)/共60頁(yè)不真實(shí)與不準(zhǔn)確記錄的示例8“肝區(qū)腎區(qū)膀胱區(qū)無(wú)叩擊痛”（膀胱哪有叩擊痛，膀胱可以觸診可以叩診，叩出膀胱充盈程度）；應(yīng)寫為“肝區(qū)和雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛”；

9“肋間隙無(wú)增寬或縮窄”（“肋間隙正?！薄袄唛g隙無(wú)增寬，無(wú)變窄”）；10“觸覺(jué)語(yǔ)音語(yǔ)顫均等”→“雙肺語(yǔ)顫正?！薄坝蚁路握Z(yǔ)顫減弱”“右下肺語(yǔ)顫增強(qiáng)”；11“耳鼻無(wú)異常分泌物”→“外耳道及鼻腔無(wú)異常分泌物”；第14頁(yè)/共60頁(yè)不真實(shí)與不準(zhǔn)確記錄的示例12“口唇蒼白較前緩解”“四肢甲床蒼白較前緩解”“訴人軟較前緩解”（“蒼白”“人軟”均不能用“緩解”；“癥狀”可以緩解；“體征”可以消失；“四肢甲床”詞匯組合錯(cuò)誤；→“口唇顏色較前轉(zhuǎn)紅”“口唇顏色較前紅潤(rùn)”；“人軟”癥狀較見(jiàn)好轉(zhuǎn)；13“與患者家屬交待病情”（“與”→“向”，“向患者家屬交待病情”）；第15頁(yè)/共60頁(yè)不真實(shí)與不準(zhǔn)確記錄的示例14“十多天前”，“5天前”，“6月”，“3個(gè)多月前”，“二十多年前”，“前年農(nóng)歷

3月”，“2009年8月”，“本院2009年6月

CT（號(hào)不詳）”→以上日期時(shí)間記錄均不準(zhǔn)確；15就診過(guò)程的地時(shí)間、地點(diǎn)及醫(yī)療單位名稱記錄不準(zhǔn)確。第16頁(yè)/共60頁(yè)不真實(shí)與不準(zhǔn)確記錄的示例16“全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大”→“全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大”；17放射治療病人的個(gè)人史中，寫“未接觸過(guò)放射性物質(zhì)”；18化療：“次”，“程”，“周期”分不清楚，隨意書(shū)寫。究竟是“第X次”，“第X程”，“第X個(gè)周期”化療，應(yīng)準(zhǔn)確表述。第17頁(yè)/共60頁(yè)病歷書(shū)寫的基本原則1客觀；2真實(shí)；3準(zhǔn)確；4及時(shí)；5完整（10個(gè)字為核心原則）；6重點(diǎn)突出；7層次分明；8格式規(guī)范；9語(yǔ)句通順；10簡(jiǎn)煉；第18頁(yè)/共60頁(yè)病歷書(shū)寫的基本原則11用詞恰當(dāng)；12文字工整；13字跡清晰；14標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確；15文字不超過(guò)格線；16錯(cuò)字（句）的規(guī)范處理；17應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（通用的外文縮寫，疾病診斷，手術(shù)，各種治療操作的名稱書(shū)寫均應(yīng)符合《國(guó)際疾病分類》（ICD-10）的規(guī)范要求）；除無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱可以使用外文外，一律使用中文；疾病名稱不得中外文混用（肺Ca）；不得濫造詞匯：如“繼觀”“續(xù)觀”等；第19頁(yè)/共60頁(yè)病歷書(shū)寫的基本原則18所有病歷均應(yīng)有“三大常規(guī)”醫(yī)囑，因故未查，在病程記錄中說(shuō)明原因（不能在檢驗(yàn)單上寫無(wú)標(biāo)本，未查），所有化驗(yàn)單均應(yīng)貼在化驗(yàn)粘貼單上，右上角標(biāo)明檢查項(xiàng)目名稱，正常結(jié)果用蘭墨水筆（異常結(jié)果用紅墨水筆記錄，標(biāo)記時(shí)首字要上下對(duì)齊，不允許丟失，缺失檢驗(yàn)單，不能使用復(fù)印件替代）；19各種法定傳染病一經(jīng)確診，立即填報(bào)傳染病卡（結(jié)核等）；20各種記錄的每個(gè)自然段，起始行必須空二格，以后逐行需頂格書(shū)寫；第20頁(yè)/共60頁(yè)病歷書(shū)寫的基本原則21病歷每頁(yè)須標(biāo)注頁(yè)碼，病程記錄每頁(yè)要有病人姓別、科別、床號(hào)和住院號(hào)；22用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄時(shí)間及應(yīng)用法定計(jì)量符號(hào)記錄度量衡單位、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)數(shù)值；23病歷首頁(yè)填寫不能空項(xiàng)；24長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑的書(shū)寫及簽名必須按規(guī)定書(shū)寫并符合規(guī)范；25醫(yī)院知情告知系列文書(shū)（包括“常規(guī)告知”“醫(yī)療行為告知同意”兩個(gè)方面）的簽署，必須按規(guī)定書(shū)寫并符合規(guī)范要求。第21頁(yè)/共60頁(yè)主訴主訴：患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。要求：圍繞主要疾病描述，文字力求簡(jiǎn)明扼要，具有高度概括性，一般不超過(guò)20個(gè)字。主訴描述要準(zhǔn)確，不能含糊其辭，所列癥狀只要寫出最主要的特點(diǎn)，至于可能的誘因、演變，已采用過(guò)的治療措施應(yīng)放在現(xiàn)病史中描述。第22頁(yè)/共60頁(yè)主訴主訴一般用癥狀學(xué)名詞，不能用檢查、檢驗(yàn)結(jié)果代替癥狀。但在某些特定條件下，也可將異常檢驗(yàn)結(jié)果作為主訴。查體發(fā)現(xiàn)異常而就診，而患者確無(wú)臨床癥狀時(shí)，也可將異常檢驗(yàn)結(jié)果作為主訴。為“3天前體檢發(fā)現(xiàn)高血壓”“3天前體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位病變”“右肺癌術(shù)后1個(gè)月，為行首程化療入院”“右肝癌介入治療后1個(gè)月，為行第2次介入治療入院”。第23頁(yè)/共60頁(yè)主訴主訴多于一項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間先后順序分別列出，一般不超過(guò)3個(gè)。例如“發(fā)熱3天，中下腹部陣發(fā)性疼痛1天”。時(shí)間描述，要盡量明確，避免用“數(shù)天”“二十多天前”“十多年前”這種含糊不清的概念。第24頁(yè)/共60頁(yè)現(xiàn)病史書(shū)寫內(nèi)容及要求1書(shū)寫內(nèi)容①發(fā)病情況：包括發(fā)病時(shí)間、地點(diǎn)、起病的緩急情況，前軀癥狀，發(fā)病的癥狀及其嚴(yán)重程度，發(fā)病的可能原因或誘因。②主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生先后有層次地寫出主要癥狀的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、演變發(fā)展及癥狀緩解或加劇的因素。③伴隨癥狀：應(yīng)突出特點(diǎn)、與主要癥狀之間的聯(lián)系，后來(lái)的演變等。第25頁(yè)/共60頁(yè)現(xiàn)病史書(shū)寫內(nèi)容及要求④診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果：發(fā)病后診治經(jīng)過(guò)，包括檢查方法、時(shí)間、結(jié)果、診斷名稱及治療方法，效果及不良反應(yīng)。無(wú)論在本院或外院所作的檢查、診斷治療結(jié)果均要詳細(xì)記述，如外院所作無(wú)論是病人所持書(shū)面資料或患者口述提供的材料均需加引號(hào)（“”），便于與本院資料加以區(qū)別。⑤與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料：與現(xiàn)病史有關(guān)的病史，隨年代已久仍屬現(xiàn)病史，如風(fēng)濕性心臟瓣膜病的現(xiàn)病史，應(yīng)從風(fēng)濕熱初發(fā)開(kāi)始。第26頁(yè)/共60頁(yè)現(xiàn)病史書(shū)寫內(nèi)容及要求⑥一般情況：包括患者發(fā)病以來(lái)的情緒、精神狀態(tài)、生活習(xí)慣、睡眠、食欲、大小便、體重及勞動(dòng)力情況。第27頁(yè)/共60頁(yè)現(xiàn)病史書(shū)寫內(nèi)容及要求2注意事項(xiàng)①內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)。②現(xiàn)病史應(yīng)與主訴相一致。③書(shū)寫時(shí)要注意邏輯性，描述要確切，用詞要恰當(dāng)，語(yǔ)言要精煉，力求客觀，如實(shí)記載，不得加以主觀揣測(cè)或評(píng)論。④與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，可另起一段，在現(xiàn)病史中書(shū)寫。第28頁(yè)/共60頁(yè)首次病程記錄首次病程記錄書(shū)寫要求1首次病程記錄由有執(zhí)業(yè)證書(shū)的經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫，是第一次病程記錄。內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、初步診斷、診斷依據(jù)及鑒別診斷，診療計(jì)劃等。2在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，要注明記錄的具體時(shí)刻。第29頁(yè)/共60頁(yè)首次病程記錄3應(yīng)高度概括、突出特點(diǎn)、不能簡(jiǎn)單重復(fù)入院記錄的內(nèi)容。抓住重點(diǎn)，要有分析，有見(jiàn)解，充分反映住院醫(yī)師臨床思維活動(dòng)情況，不能寫不屬于診療計(jì)劃的內(nèi)容（如“完成病歷書(shū)寫”“請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師”等。對(duì)資料初步分析提出最可能診斷、鑒別診斷及依據(jù)，有些診斷明確，鑒別診斷可以略述，但不能寫“勿需鑒別”，為證實(shí)診斷還應(yīng)進(jìn)行的檢查項(xiàng)目及理由，患者入院后初步處理情況（如護(hù)理級(jí)別，飲食，使用的藥物）；準(zhǔn)備進(jìn)一步采取的治療措施。第30頁(yè)/共60頁(yè)日常病程記錄日常病程記錄的主要內(nèi)容1病情變化情況：包括患者情緒、飲食、睡眠、大小便等基本情況，癥狀，體征的變化，分析發(fā)生原因，有無(wú)并發(fā)癥及發(fā)生并發(fā)癥的可能原因。2三級(jí)醫(yī)師查房記錄。3對(duì)原診斷的修改及新診斷的確定，并簡(jiǎn)要說(shuō)明診斷依據(jù)。4各種檢查結(jié)果的記錄，分析及臨床意義。5所采取的治療措施及理由，取得的效果以及不良反應(yīng)。第31頁(yè)/共60頁(yè)日常病程記錄6記錄各種診療操作的詳細(xì)過(guò)程。7記錄各科會(huì)診意見(jiàn)及本科采取的建議。8定期分析病情，如屬長(zhǎng)期住院病例，應(yīng)每月做一次階段小結(jié)。9患者思想變化，對(duì)治療和護(hù)理的要求，已做了何種解釋。10行政領(lǐng)導(dǎo)與各級(jí)醫(yī)生，向患者或家屬進(jìn)行病情談話的內(nèi)容及家屬簽字，同時(shí)注明談話日期并簽署談話醫(yī)師全名。第32頁(yè)/共60頁(yè)日常病程記錄日常病程記錄書(shū)寫要求1嚴(yán)格按照日常病程記錄的主要內(nèi)容書(shū)寫。2由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫，無(wú)執(zhí)業(yè)證醫(yī)師書(shū)寫，必須有上級(jí)醫(yī)師的審改和簽名。3格式：按規(guī)定要求。第33頁(yè)/共60頁(yè)日常病程記錄4時(shí)間要求：對(duì)危重患者應(yīng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，每天至少

1次，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄1

次。對(duì)病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄1次。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄1次。手術(shù)前1天記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況和病人情況，術(shù)后前3天應(yīng)至少每天記錄1次（主刀醫(yī)師必須在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄書(shū)寫，特殊情況由第一助手書(shū)寫，但必須由主刀醫(yī)師審查后簽字，與此同時(shí)至少完成術(shù)后第一次手術(shù)后病程記錄）。會(huì)診當(dāng)天，侵入性操作（例如介入診斷及治療，胸腹腔穿刺等）的當(dāng)天和次日，病人出院前1天或當(dāng)天，應(yīng)有病程記錄。第34頁(yè)/共60頁(yè)日常病程記錄5病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病人特點(diǎn)，寫出特有的臨床表現(xiàn)，觀察要點(diǎn)與治療計(jì)劃，切忌流水賬方式記錄。6記錄要客觀，實(shí)事求是，成功與失誤都要如實(shí)記錄。以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。第35頁(yè)/共60頁(yè)上級(jí)醫(yī)師查房記錄上級(jí)醫(yī)師查房記錄是“三級(jí)查房”記錄極其重要的組成部分。主治醫(yī)師，科主任、正（副）主任醫(yī)師查房時(shí)應(yīng)對(duì)病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施、療效進(jìn)行分析并對(duì)下一步診療提出意見(jiàn)。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)有選擇地審查和修改下級(jí)醫(yī)師的記錄，若不簽名則視為對(duì)記錄內(nèi)容認(rèn)可。第36頁(yè)/共60頁(yè)上級(jí)醫(yī)師查房記錄

三級(jí)醫(yī)師查房分析，尤其是首次查房，一定要詳細(xì)記錄。避免用“同意目前處理”“繼續(xù)觀察”之類的話一筆帶過(guò)，尤其是外科病歷不能用“同意診斷，擇期手術(shù)”的詞語(yǔ)。第37頁(yè)/共60頁(yè)交（接）班記錄書(shū)寫要求1交班記錄：在交班前由交班住院醫(yī)師完成。內(nèi)容為患者入院后至交班前的病情、治療情況及療效的小結(jié)，要求簡(jiǎn)明扼要，以供接班醫(yī)師掌握病情，便于診療工作的順利進(jìn)行。交班注意事項(xiàng)中對(duì)未肯定診斷的原因，下一步治療的建議，已計(jì)劃但尚未來(lái)得及執(zhí)行的診療操作等應(yīng)詳細(xì)記錄。第38頁(yè)/共60頁(yè)交（接）班記錄書(shū)寫要求2接班記錄：于接班后24小時(shí)內(nèi)完成，應(yīng)著重記錄接班期間患者的病情表現(xiàn)及體檢情況，如有新發(fā)現(xiàn)應(yīng)詳細(xì)記錄，根據(jù)情況對(duì)病情做出分析，是否同意交班醫(yī)師意見(jiàn)，或提出新的診療方法。第39頁(yè)/共60頁(yè)轉(zhuǎn)出（入）科記錄書(shū)寫要求1轉(zhuǎn)出記錄：由轉(zhuǎn)出科住院醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前完成，應(yīng)特別交代清楚患者當(dāng)前的病情和治療，會(huì)診意見(jiàn)及轉(zhuǎn)科時(shí)的注意事項(xiàng)?；颊咿D(zhuǎn)科后尚需繼續(xù)進(jìn)行的本科治療項(xiàng)目也應(yīng)詳細(xì)交代，以防轉(zhuǎn)科之際發(fā)生病情突變或治療脫節(jié)，患者家庭、心理、經(jīng)濟(jì)狀況費(fèi)用來(lái)源等，必要時(shí)當(dāng)面交代，不作為書(shū)面內(nèi)容。第40頁(yè)/共60頁(yè)轉(zhuǎn)出（入）科記錄書(shū)寫要求2轉(zhuǎn)入記錄：由轉(zhuǎn)入科醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小的內(nèi)完成。扼要記錄患者轉(zhuǎn)科前病情，轉(zhuǎn)入時(shí)病情，應(yīng)重點(diǎn)放在轉(zhuǎn)入所屬專科的問(wèn)診及查體，提出轉(zhuǎn)入后的診療計(jì)劃，不得全盤照抄轉(zhuǎn)出記錄。第41頁(yè)/共60頁(yè)出院記錄書(shū)寫要求1按出院記錄規(guī)范格式書(shū)寫每一項(xiàng)內(nèi)容。2內(nèi)容①一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、入院日期、出院日期、住院天數(shù)。②入院情況：包括主訴、簡(jiǎn)要病史，主要體格檢查、輔助檢查。③入院診斷。第42頁(yè)/共60頁(yè)出院記錄書(shū)寫要求④診療經(jīng)過(guò)：主要的治療用藥名稱、療程、用量等（特殊藥物如化療方案、藥物、用量、療程或放射治療情況），如做過(guò)手術(shù)，要注明手術(shù)名稱、方式和病理檢查結(jié)果，治療過(guò)程的并發(fā)癥或不良反應(yīng)，診治還存在什么問(wèn)題需說(shuō)明。⑤出院診斷：用中文名稱，符合ICD—10的規(guī)定。第43頁(yè)/共60頁(yè)出院記錄書(shū)寫要求⑥出院情況：四大生命體征，自覺(jué)癥狀，出院時(shí)癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，外科病人的傷口愈合情況，是否留引流管，石膏及拆線等情況。⑦出院醫(yī)囑：應(yīng)包括病休時(shí)間，繼續(xù)治療的醫(yī)囑（藥物治療應(yīng)詳細(xì)寫明藥名、劑量、用法、療程和總量，用藥過(guò)程中需注意的事項(xiàng)或需定期復(fù)查化驗(yàn)的項(xiàng)目，傷口處理、造瘺管道的注意事項(xiàng)；康復(fù)活動(dòng)指導(dǎo)；隨診期限及近期隨診日期；出院帶藥及使用注意事項(xiàng)。第44頁(yè)/共60頁(yè)其他記錄（專用單）1與手術(shù)有關(guān)的記錄①術(shù)前討論記錄②術(shù)前小結(jié)③特殊手術(shù)申請(qǐng)單④麻醉記錄⑤手術(shù)記錄單⑥手術(shù)護(hù)理記錄第45頁(yè)/共60頁(yè)其他記錄（專用單）2護(hù)理記錄3會(huì)診記錄（含會(huì)診申請(qǐng)單、院外專家會(huì)診申請(qǐng)單及會(huì)診記錄）4輔助檢查申請(qǐng)單及報(bào)告單5醫(yī)囑及醫(yī)囑單6體溫單第46頁(yè)/共60頁(yè)術(shù)前討論中等級(jí)以上手術(shù)，再次手術(shù)（“二進(jìn)宮”等），危重病人、特殊病人的手術(shù)，新引進(jìn)的、新開(kāi)展的術(shù)式，要求術(shù)前討論。中等級(jí)手術(shù)的認(rèn)定系根據(jù)醫(yī)院等級(jí)，技術(shù)水平，設(shè)備條件而定。主持人：科主任或副主任醫(yī)師以上者。記錄重點(diǎn)：術(shù)前診斷及依據(jù)，手術(shù)指征，有無(wú)手術(shù)禁忌證，術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)時(shí)機(jī)，手術(shù)及麻醉方式選擇，術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的意外情況及防范措施等。第47頁(yè)/共60頁(yè)術(shù)前小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫，是對(duì)患者術(shù)前病情評(píng)估的小結(jié)。經(jīng)治醫(yī)師、術(shù)者、主治醫(yī)師簽名。內(nèi)容：簡(jiǎn)要病情，術(shù)前診斷，手術(shù)指征，擬施手術(shù)名稱和方式，擬施行的麻醉方式，術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中可能發(fā)生的意外情況及術(shù)后主要并發(fā)癥。第48頁(yè)/共60頁(yè)特殊手術(shù)申請(qǐng)單需切除、移植臟器的手術(shù)，截肢等致殘的手術(shù)，新開(kāi)展的高難度手術(shù)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大有可能危及生命的手術(shù)，均應(yīng)填寫特殊手術(shù)申請(qǐng)單并逐級(jí)審批。第49頁(yè)/共60頁(yè)麻醉記錄由執(zhí)業(yè)醫(yī)師按記錄單格式，使用規(guī)范符號(hào)、縮寫及法定計(jì)量單位，完整記錄，隨時(shí)記錄患者各種生命體征變化。第50頁(yè)/共60頁(yè)手術(shù)記錄

（1）一般項(xiàng)目（2）手術(shù)經(jīng)過(guò)①體位②消毒方法③切口及組織分層解剖④手術(shù)步驟（3）術(shù)后情況，生命體征平穩(wěn)后，是否蘇醒，氣管插管是否拔除，病人去向。（4）標(biāo)本送檢情況：是否冷凍病理切片檢查，切除標(biāo)本肉眼及剖面所見(jiàn)（必要時(shí)測(cè)量橫、直徑及秤重），術(shù)后標(biāo)本是否送石蠟病理檢查，胸膜腔等臟器滲液或膿液是否送細(xì)菌學(xué)檢查。切除物是否給患者家屬過(guò)目。第51頁(yè)/共60頁(yè)手術(shù)記錄手術(shù)步驟：探查所見(jiàn)，切除范圍，修復(fù)及重建方法。記錄要點(diǎn)：①病情情況（腫塊部位，大小，質(zhì)地，形態(tài)及與周圍組織關(guān)系等）；②具體術(shù)式及選擇理由；③縫合方式，縫線種類與規(guī)格；特殊補(bǔ)片或移