住院病人的血糖管理PT課件

住院患者的血糖管理于玲朝陽醫(yī)院西區(qū)內(nèi)分泌科非洲美國西地中海歐洲東南亞西太平洋160%全球糖尿病預(yù)期發(fā)生率逐年上升WorldHealthOrganization.糖尿病流行病學(xué)

(百萬)102%180%44%155%99%糖尿病流行病學(xué)

~2000年，有1億7千1百萬患者

~2030年，有3億6千6百萬患者20002030國際衛(wèi)生組織,2000vs2030我國已成為全球糖尿病患者人數(shù)最多的國家1./sites/default/files/5E_IDFAtlasPoster_2012_EN.pdf.2.中國2型糖尿病防治指南2010.3.WYYang,etal.NEnglJMed.2010;362:1090-101.4.GuangNing.etal.JAMA.2013;310(9):948-958患病率(%)(年)1.13億2012IDF數(shù)據(jù)來自于2010年對中國31個省共計98658例受試者進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查的數(shù)據(jù)中國糖尿病人群共計1.13億，糖尿病前期人群共計4.934億

11.6%.2013年9月4號JAMA:中國糖尿病患病率11.6%上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院寧光教授牽頭，在161個監(jiān)測縣（區(qū)）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的農(nóng)二師開展，采用嚴(yán)格的多階段隨機(jī)抽樣設(shè)計和質(zhì)量控制措施，收集了98658人的慢性病主要危險因素、發(fā)現(xiàn)成年人群的糖尿病總體患病率估計為11.6%，診斷率只有3.4%；男性發(fā)病率為12.1%，女性為11.0%只有25.8%接受了治療，而接受治療的患者中只有39.7%的人的血糖得到了適當(dāng)?shù)目刂?。成年人的糖尿病前期患病率?0.1%：男性為52.1%，女性為48.1%。住院患者高血糖需認(rèn)真對待：糖尿病患者只有血糖過高或合并其他疾病時才住院治療。糖尿病急性并發(fā)癥（酮癥酸中毒或高滲性非酮癥糖尿病昏迷），若得不到積極治療，病死率極高。其它疾病住院的患者也可能是應(yīng)激性高血糖，應(yīng)激性高血糖對住院患者也存在不利影響，并嚴(yán)重影響預(yù)后。住院患者糖尿病概況住院患者共患疾病中，高血糖排位第4；出院患者10～12%患有糖尿病；心臟手術(shù)患者29%的患有糖尿?。粴W美中風(fēng)及心?；颊撸?/3與糖代謝異常有關(guān)，中國的患者則3/4與糖代謝異常有關(guān)；糖尿病患者住院的死亡率是非糖尿病患者的2倍！住院患者的高血糖與預(yù)后不良甚至死亡相關(guān),未診斷糖尿病者住院高血糖是死亡的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)UmpierrezGE,IsaacsSD,BazarganN,etal.Hyperglycemia:Anindependentmarkerofin-hospitalmortalityinpatientswithundiagnoseddiabetes.JClinEndocrinolMetab,2002,87:978-982.個體化血糖控制目標(biāo)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)多項住院患者高血糖干預(yù)研究的結(jié)果對血糖控制目標(biāo)值的確定經(jīng)由先追求嚴(yán)格控制,繼而又由嚴(yán)格轉(zhuǎn)為較寬松控制不盡相同的曲折過程

VandenBerghe等2001年發(fā)表的研究結(jié)果顯示:在SICU,胰島素強(qiáng)化治療組(血糖控制在4.4~6.1mmol/L)較常規(guī)治療組(血糖控制在10~11.1mmol/L)的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率顯著減少嚴(yán)格控制2006年,該中心又發(fā)表了一項ICU的研究結(jié)果,發(fā)現(xiàn)在這類患者中胰島素強(qiáng)化治療雖沒有降低死亡率,但明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

—強(qiáng)化治療降低微血管并發(fā)癥風(fēng)險Type2UKPDS8

7%17-21%24-33%-HbA1cRetinopathyNephropathyNeuropathyType1DCCT97%76%54%60%Type2Kumamoto97%69%70%-寬松控制

NICE-SUGAR研究多國、多中心的隨機(jī)對照研究；入選6000多例ICU患者，95%需要機(jī)械通氣治療，入院24小時之內(nèi):強(qiáng)化治療組:血糖4.5~6.0mmlol/L；一般對照組:血糖是≤10.0mmlol/L。寬松控制

NICE-SUGAR研究強(qiáng)化治療組患者在90天的死亡率顯著高于對照組高。強(qiáng)化治療組嚴(yán)重低血糖的概率比對照組高13倍!FinferS,ChittockDR,SuSY-S,etal.Intensiveversusconventionalglucosecontrolincriticallyillpatients.NEnglJMed,2009,360:1283-1297.寬松控制入選4,368例住普通病房患者（2582為DM）血糖＜50mg/dL定義為低血糖；觀察住院患者低血糖發(fā)生率，低血糖使住院死亡率、出院后1年內(nèi)死亡率、住院天數(shù)及費(fèi)用住院期間死亡率出院1年后死亡率住院天數(shù)住院患者低血糖發(fā)生率為7.7%,低血糖使住院死亡率、出院后1年內(nèi)死亡率、住院天數(shù)及費(fèi)用顯著增加TurchinA,MathenyME,ShubinaM,etal.Hypoglycemiaandclinicaloutcomesinpatientswithdiabeteshospitalizedinthegeneralward.DiabetesCare.2009,32:1153-1157.ADVANCE研究：HbA1c降至6.5%對血管并發(fā)癥的影響ADVANCECollaborativeGroup.NEnglJMed.2008;358(24):2560-72基線HbA1c水平（%）終點(diǎn)HbA1c水平（%）標(biāo)準(zhǔn)組強(qiáng)化組主要微血管事件：顯著降低主要大血管事件：無顯著差異ACCORD和VADT研究結(jié)果基線HbA1c（%）終點(diǎn)HbA1c（%）重度低血糖發(fā)生率（%/年）心血管死亡比例（%）強(qiáng)化組標(biāo)準(zhǔn)組強(qiáng)化組標(biāo)準(zhǔn)組強(qiáng)化組標(biāo)準(zhǔn)組ACCORD3.11.02.631.83VADTTheActiontoControlCardiovascularRiskinDiabetesStudyGroup.NEnglJMed2008;358:2545-59VADT研究，adaptedfromADA2008住院患者控制血糖最新共識住院患者高血糖顯著影響醫(yī)療結(jié)局，適當(dāng)降糖治療可以改善預(yù)后；要加強(qiáng)對高血糖的篩查；強(qiáng)化降糖治療的最大障礙→低血糖反應(yīng)，低血糖對治療結(jié)局的影響可完全抵消（甚至超越）降糖治療的好處；糖尿病治療需要個體化。中國成人住院患者

高血糖管理目標(biāo)專家共識中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識住院高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前各權(quán)威學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)：AACE/ADA、ACP英國國家健康服務(wù)機(jī)構(gòu)(NHS)下的英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE)一致建議將住院期間

任意時點(diǎn)

的

血漿葡萄糖水平

>7.8mmol/L作為住院高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)(E級)。中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識住院高血糖患者包括:應(yīng)激性高血糖藥源性高血糖（糖皮質(zhì)激素）糖尿病前期新診斷糖尿病已知糖尿病妊娠期顯性糖尿病妊娠糖尿?。℅DM）中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識高血糖管理總體原則針對不同患者制定個體化的血糖控制目標(biāo)；降糖治療應(yīng)盡量避免低血糖體重增加不要因為寬松血糖管理，增加患者發(fā)生感染和高血糖危象的風(fēng)險。中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識空腹血糖餐前血糖餐后2h血糖嚴(yán)格控制4.4~6.0mmol/L4.4~6.0mmol/L6.0~8.0mmol/L一般控制6.0~8.0mmol/L6.0~8.0mmol/L8.0~10.0mmol/L寬松控制8.0~10.0mmol/L8.0~10.0mmol/L8.0~12.0mmol/L血糖控制目標(biāo)分層中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識非手術(shù)住院患者:新診斷糖尿病、病程較短、無并發(fā)癥和嚴(yán)重伴發(fā)疾病的非老年(<65歲):若降糖治療無低血糖及體重增加(超重和肥胖患者)，且有醫(yī)療條件和健康需求，依從性好，采用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)(4.4~6.0/6.0~8.0)。中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識非手術(shù)住院患者:低血糖高危人群:糖尿病病程>15年、有非感知性低血糖病史、有嚴(yán)重伴發(fā)病（如肝腎功能不全）、全天血糖波動大并反復(fù)出現(xiàn)低血糖癥狀住院治療期間加強(qiáng)血糖監(jiān)測（每天7～8次毛糖、CGM)，避免低血糖的發(fā)生；采用寬松標(biāo)準(zhǔn)(8.0~10.0/8.0~12.0)。中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識非手術(shù)住院患者:腦心血管病患者:采用寬松標(biāo)準(zhǔn)(8.0~10.0/8.0~12.0)，甚至最高血糖可放寬至13.9mmol/L(B級)（低血糖=缺氧=缺血）腦心血管病高危人群:采用一般標(biāo)準(zhǔn)(6.0~8.0/8.0~10.0)(A級)中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識非手術(shù)住院患者:特殊人群肝腎功能不全:采用寬松標(biāo)準(zhǔn)(8.0~10.0/8.0~12.0)，甚至最高血糖可放寬至13.9mmol/L。糖皮質(zhì)激素治療:采用一般標(biāo)準(zhǔn)(6.0~8.0/8.0~10.0)(E級)。超老年患者:年齡>80歲的患者采用寬松標(biāo)準(zhǔn)(8.0~10.0/8.0~12.0)，甚至最高血糖可放寬到13.9mmol/L(E級)。中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識非手術(shù)住院患者:特殊人群預(yù)期壽命<5年如癌癥、精神或智力障礙、老年獨(dú)居、胃腸外營養(yǎng)或胃腸營養(yǎng)等:采用寬松標(biāo)準(zhǔn)(8.0~10.0/8.0~12.0)，甚至最高血糖可放寬至13.9mmol/L(E級)。獨(dú)居的非老年患者，若無低血糖風(fēng)險及腦心血管病等，采用一般標(biāo)準(zhǔn)(6.0~8.0/8.0~10.0)(E級)。中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)患者:包括外科ICU(SICU)及內(nèi)科ICU(MICU)采用寬松標(biāo)準(zhǔn)(8.0~10.0/8.0~12.0)(C級)中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識圍手術(shù)期高血糖患者:擇期手術(shù)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后:普通大中小手術(shù):若以HbA1C為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前HbA1C<8.5%即可；若以血糖為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采用寬松標(biāo)準(zhǔn)(8.0~10.0/8.0~12.0)，短時間<15mmol/L也可接受(E級)。實(shí)際上是控制不了

！??！非老年患者，如身體狀況良好，無腦心血管并發(fā)癥風(fēng)險，或單純應(yīng)激性高血糖，可采用一般標(biāo)準(zhǔn)(6.0~8.0/8.0~10.0)B級)。中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識圍手術(shù)期高血糖患者:擇期手術(shù)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后:精細(xì)手術(shù)(如整形、眼科手術(shù)等):采用嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)(4.4~6.0/6.0~8.0)(E級)。器官移植手術(shù):采用一般標(biāo)準(zhǔn)(6.0~8.0/8.0~10.0)(E級)。中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識圍手術(shù)期高血糖患者:急診手術(shù)術(shù)中及術(shù)后:血糖控制目標(biāo)與相應(yīng)手術(shù)類型的擇期手術(shù)術(shù)中及術(shù)后相同(E級)。

中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識妊娠期高血糖患者:糖尿病患者計劃妊娠期間空腹血糖（FBG）或餐前血糖（PMBG）控制在3.9~6.5mmol/L，餐后血糖<8.5mmol/L(B級)。妊前糖尿病、糖尿病合并妊娠或妊娠期顯性糖尿病患者，在不發(fā)生低血糖前提下孕期血糖控制理想范圍為:FBG或PMBG3.9~5.4mmol/L，餐后峰值5.4~7.1mmol/L，平均血糖值≤6.1mmol/L(B級)。中國成人住院患者高血糖管理目標(biāo)專家共識妊娠期高血糖患者:妊娠糖尿病(GDM)患者控制目標(biāo)為FBG或PMBG5.3mmol/L，餐后1h血糖臆7.8mmol/L，2hPBG臆6.7mmol/L，其中餐后1h血糖比2hPBG更重要(B級)。糖尿病與妊娠糖