呼吸系統(tǒng)常見疾病全科醫(yī)生處理

學習目的掌握常見呼吸疾病的診斷與鑒別診斷；呼吸疾病的康復指導熟悉呼吸疾病三級預防的概念；轉會診的指征第1頁，共95頁。呼吸系統(tǒng)疾病需要全科醫(yī)療服務根據我國衛(wèi)生部2011年統(tǒng)計，在所有死亡原因中，呼吸系統(tǒng)疾?。ú话ǚ伟┑乃劳雎试诔鞘姓嫉诙?，在農村占第一位。美國、加拿大和英國的醫(yī)療門診調查：全科/家庭醫(yī)療中前三位最常見的就診原因之一是呼吸系統(tǒng)疾病或癥狀第2頁，共95頁。全科醫(yī)學服務的范圍對呼吸疾病的診治(Treatment)對呼吸疾病的預防(Prevention)對呼吸疾病的康復(Rehabilitation)第3頁，共95頁。常見呼吸系統(tǒng)疾病的診治第4頁，共95頁。上呼吸道感染第5頁，共95頁。定義鼻腔、咽腔或喉部的急性炎癥。最常見的病原體：病毒第6頁，共95頁。診斷普通感冒：急性的鼻部卡他癥狀（噴嚏、鼻塞、流清水樣涕）伴有咽干、咽癢、咳嗽或發(fā)熱，血中白細胞正?；蚪档?。流行性感冒：流行季節(jié)，流行病學史，全身中毒癥狀明顯而卡他癥狀輕微。外周血WBC正常或降低，淋巴細胞相對增加。第7頁，共95頁。診斷急性咽炎和喉炎：急性咽癢和咽部灼熱感，伴有聲嘶、講話困難，可有發(fā)熱、咽痛和咳嗽，咳嗽時咽痛加劇，體查可見咽喉部充血水腫，局部淋巴結腫大和觸痛。急性皰疹性咽峽炎：咽痛、發(fā)熱。體查可見軟腭、腭垂、咽和扁桃體表面有灰白色皰疹及淺表潰瘍，周圍伴有紅暈，外周血WBC正常或降低。注意與化膿性扁桃體炎區(qū)別。第8頁，共95頁。診斷急性咽結膜炎：發(fā)熱、咽痛、畏光、流淚，咽和結膜明顯充血，多發(fā)于夏季，游泳傳播，兒童多見。急性咽扁桃體炎：急性咽痛伴有吞咽痛，伴有發(fā)熱，咽部充血，扁桃體腫大，表面有膿性分泌物，頜下淋巴結腫大壓痛，肺部陰性。外周血WBC升高。第9頁，共95頁。鑒別診斷過敏性鼻炎：也是鼻部卡他癥狀明顯，但是噴嚏多為連續(xù)性噴嚏，或大量清涕，追問病史，病人常有反復類似癥狀發(fā)作。檢查可發(fā)現(xiàn)鼻粘膜蒼白，鼻部分泌物嗜酸性粒細胞增高。傳染性單核細胞增多癥：類似上感癥狀，往往伴有頸部淋巴結腫大，血中出現(xiàn)異常淋巴細胞增多，嗜異性凝集試驗和EB病毒IgM陽性。第10頁，共95頁。治療原則對癥處理：卡他癥狀明顯者宜用新康泰克、發(fā)熱頭痛癥狀者宜用含有解熱鎮(zhèn)痛類藥物的感冒藥如泰諾，咳嗽癥狀明顯的可選用含咖啡因的感冒藥如感康等；多飲水、休息等。抗菌治療：原則上不用，除非有白細胞升高、咽部膿苔或膿痰等細菌感染的依據時使用。不選用三代頭孢。第11頁，共95頁。治療原則抗病毒治療：普通感冒免疫正常者通常不需要使用抗病毒藥物，對有免疫缺陷者需早期使用?？蛇x用利巴韋林和奧斯他韋；流感患者需早期（48h）使用抗病毒藥物奧斯他韋或扎那米韋。中藥治療：可選用清熱解毒和抗病毒作用的中藥。第12頁，共95頁。急性氣管-支氣管炎第13頁，共95頁。定義急性的氣管-支氣管黏膜炎癥。常見病原體：病毒、非典型病原體、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌第14頁，共95頁。診斷上呼吸道感染病史；咳嗽、咳痰癥狀為主而卡他癥狀較輕；肺部體查可正?；蛴懈蓾駟?；外周血WBC正?；蛏撸恍仄；蛑夤芗y理增多第15頁，共95頁。治療原則對癥處理：

干咳者：右美沙芬、噴托維林、氯苯那敏、新泰諾其咳痰困難者：可加用祛痰劑氨溴索、中成藥等發(fā)熱：可加用解熱鎮(zhèn)痛類抗菌治療：有細菌感染依據時，針對前述的常見病原體選擇抗生素，抗生素療程5-14天。一般處理：多飲水，多休息第16頁，共95頁。肺炎第17頁，共95頁。定義包括終末氣道、肺泡腔及肺間質等在內的肺實質炎癥。常見病因：感染、理化因素所致肺炎常見病原體：細菌、病毒、非典型病原體、真菌第18頁，共95頁。

按解剖分類

大葉性肺炎小葉性肺炎間質性肺炎第19頁，共95頁。按環(huán)境分類社區(qū)獲得性肺炎：指在醫(yī)院外感染的肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病的肺炎。常見病原體：病毒、非典型病原體、肺炎球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌醫(yī)院獲得性肺炎：指患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期，而于入院48小時后在醫(yī)院內發(fā)生的肺炎。常見病原體：革蘭氏陰性桿菌、金葡菌和多重耐藥菌第20頁，共95頁。診斷新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴有胸痛。發(fā)熱肺實變體征或（和）濕性啰音WBC＞10×109/L或＜4×109/L胸部X線檢查顯示浸潤型陰影或間質性改變，伴或不伴有胸腔積液以上1-4項任何一項加第5項并除外肺部其它疾病第21頁，共95頁。評估嚴重程度重癥肺炎診斷標準：次要標準：1.意識障礙；2.呼吸頻率>30次/分；3.PaO2<60mmHg.PaO2/FiO2≤250；4.多肺葉受累或入院48h內病變擴大≥50%；5.低血壓需要強力補液；6.氮質血癥（BUN≥20mg/dl）；7.白細胞減少；8.血小板減少；9.低體溫主要標準：1.需行有創(chuàng)機械通氣；

2.感染性休克需要升壓藥1項主要標準或3項以上次要標準者可診斷重癥肺炎第22頁，共95頁。鑒別診斷肺結核肺癌肺膿腫肺栓塞第23頁，共95頁。治療原則抗感染治療：最重要對癥支持治療并發(fā)癥的處理第24頁，共95頁?？垢腥局委熃涷炐灾委煟焊鶕镜貐^(qū)、本單位的肺炎病原體流行病學資料，選擇覆蓋可能病原體的抗生素?？共≡w治療：根據呼吸道或肺組織標本的培養(yǎng)和藥敏試驗結果，選擇體外試驗敏感的抗生素。第25頁，共95頁。經驗性治療大環(huán)內酯類青霉素第一代頭孢類喹諾酮類青壯年和無基礎疾病的社區(qū)獲得性肺炎：肺炎鏈球菌46%流感嗜血桿菌10%肺炎支原體25%肺炎衣原體14%金黃色葡萄球菌5%BartlettJG.MannagementofRespiratoryTractInfections1997:1-117第26頁，共95頁。經驗性治療第二代頭孢類?－內酰胺類╱酶抑制劑喹諾酮類或聯(lián)合大環(huán)內酯類老年人和有基礎疾病的社區(qū)獲得性肺炎：流感嗜血桿菌需氧G桿菌60%肺炎衣原體5%金黃色葡萄球菌卡他莫拉氏菌5%15%肺炎鏈球菌15%第27頁，共95頁。經驗性治療第二、三代頭孢類單用，或聯(lián)合大環(huán)內酯類?－內酰胺類╱酶抑制劑新喹諾酮類青霉素或第一代頭孢類，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類需要住院的社區(qū)獲得性肺炎：第28頁，共95頁。經驗性治療第二、三代頭孢類?－內酰胺類╱酶抑制劑碳青霉烯類必要時萬古霉素重癥可聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖苷類醫(yī)院獲得性肺炎：綠膿桿菌克雷伯桿菌腸桿菌屬不動桿菌屬葡萄球菌第29頁，共95頁。經驗性治療第三代頭孢類，聯(lián)合大環(huán)內酯類?－內酰胺類╱酶抑制劑，聯(lián)合大環(huán)內酯類碳青霉烯類必要時聯(lián)合萬古霉素可聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖苷類重癥肺炎：重錘猛擊第30頁，共95頁。治療后初評價有效：體溫下降、呼吸道癥狀改善、WBC恢復，X

線病灶吸收一般出現(xiàn)較遲。

維持原治療方案。無效：癥狀無改善或加重，或一度改善復又惡化。

需仔細分析原因，做必要檢查，重新調整治療方案。治療后48~72小時對病情進行評價第31頁，共95頁。慢性支氣管炎、

慢性阻塞性肺疾病第32頁，共95頁。概念慢性支氣管炎指氣管、支氣管粘膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復發(fā)作的慢性過程為特征第33頁，共95頁。概念慢性阻塞性肺病(COPD)

是一種以不完全可逆的氣流受限為特征的肺部慢性疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。第34頁，共95頁。概念COPD與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫密切相關支氣管哮喘氣流受限具有可逆性，不屬于COPD一些已知病因具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如肺囊性纖維化、彌漫性泛細支氣管炎、閉塞性細支氣管炎均不屬于COPD第35頁，共95頁。診斷慢性支氣管炎咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病持續(xù)三個月，連續(xù)兩年或以上，并排除其他心、肺疾患時，可作出診斷。第36頁，共95頁。診斷有暴露于危險因子的歷史（吸煙、大氣污染等）慢性咳嗽、咳痰、活動后氣促和肺氣腫征肺功能檢查提示有不完全可逆的氣流受限有暴露于危險因子的歷史的咳嗽，咳痰的患者即使無呼吸困難癥狀也應該作肺功能檢查COPD的診斷第37頁，共95頁。正常者COPD患者肺氣腫影像學改變第38頁，共95頁。COPD嚴重程度分級分級特征危險期

有患COPD的危險因素，正常肺功能慢性咳嗽、咳痰

I：輕度FEV1/FVC<70%

，F(xiàn)EV1≥80%預計值有或無慢性咳嗽、咳痰

II：中度FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1<80%預計值有或無慢性咳嗽、咳痰、氣促

III：中度FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1<50%預計值有或無慢性咳嗽、咳痰、氣促Ⅳ：極重度

FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1<30%預計值或<50%預計值加上呼吸衰竭的臨床征象第39頁，共95頁。診斷COPD的病程分期：

急性加重期：指在疾病過程中，短期內出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏液膿性痰，或伴發(fā)熱等癥狀。

穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

第40頁，共95頁。鑒別診斷肺結核支氣管哮喘：需要注意的是COPD可以合并哮喘支氣管擴張支氣管肺癌矽肺及其他塵肺第41頁，共95頁。治療-穩(wěn)定期治療治療目標防治病因緩解癥狀減慢肺功能衰退減少急性發(fā)作和醫(yī)院就診改善生活質量第42頁，共95頁。COPD穩(wěn)定期治療疾病教育：戒煙、脫離污染環(huán)境藥物治療非藥物治療第43頁，共95頁。COPD穩(wěn)定期治療-藥物治療支氣管舒張劑：穩(wěn)定期的主要用藥，貫穿整個病程

2受體激動劑：沙丁胺醇、特布他林、福莫特羅、沙美特羅抗膽堿能藥：異丙托溴銨、噻托溴銨茶堿類：氨茶堿、舒弗美、多索茶堿ICS+LABA：適用于重度和極重度的COPD患者祛痰藥：氨溴索等其他藥物：流感疫苗、免疫調節(jié)劑、抗氧化劑第44頁，共95頁。COPD穩(wěn)定期治療-非藥物治療長期家庭氧療：提高生活質量和生存率康復治療：理療、肌肉鍛煉、營養(yǎng)支持、氣功等手術治療：肺大皰切除術、肺移植術第45頁，共95頁。治療—急性加重期的治療1.去除誘因2.支氣管舒張劑：同穩(wěn)定期3.控制性低濃度吸氧：氧濃度28%~30%4.抗感染5.糖皮質激素：強的松30-40mg/d,7-14天，或靜注甲基強的松龍40-80mg/d，3-5天后改口服并逐步停用。6.并發(fā)癥治療：如呼吸衰竭、心衰等見相關章節(jié)。第46頁，共95頁。支氣管哮喘第47頁，共95頁。

癥狀肺功能受損氣道高反應性氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險因素哮喘發(fā)病金字塔強調早期治療第48頁，共95頁。哮喘的診斷哮喘的確定診斷哮喘的分期哮喘嚴重程度分級和控制分級第49頁，共95頁。典型哮喘的診斷1、喘息癥狀呈發(fā)作性（季節(jié)性、日輕夜重）2、發(fā)作時的哮鳴音呈彌散性3、癥狀和體征呈可逆性第50頁，共95頁。不典型哮喘的診斷

咳嗽變異性哮喘（coughvariantasthma，CVA）以頑固性咳嗽為唯一臨床表現(xiàn)，只咳嗽不喘。常被長期誤診為慢性支氣管炎等，給予大量的鎮(zhèn)咳藥物和各種抗生素治療，仍然無效。

1、詳細詢問病史（本人是否患有其他過敏性疾病、家族過敏疾病史）

2、實驗室檢查（過敏原、IgE、痰嗜酸細胞等）

3、肺功能測定（支氣管激發(fā)試驗、PEF的監(jiān)測）

4、試驗治療第51頁，共95頁。臨床分期急性發(fā)作期：指氣促、咳嗽、胸悶、呼吸困難等癥狀突然發(fā)生或加重。慢性持續(xù)期：沒有急性發(fā)作，但在相當長的時間內有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀。緩解期：指經治療或未經治療癥狀體征消失，肺功能恢復到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。第52頁，共95頁。未規(guī)律用藥前

哮喘嚴重度分級標準預計值的80%PEF正常變異率<20%≤2次/月無癥狀<1次/周間歇發(fā)作一級間歇發(fā)作≥預計值的80%變異率20-30%>2次/月1次/周但<1次/日二級輕度持續(xù)>預計值的60%<預計值的80%變異率>30%>1次/周每日有癥狀每日應用β2激動劑三級中度持續(xù)≤預計值的60%變異率>30%頻繁連續(xù)有癥狀體力活動受限四級嚴重持續(xù)PEF/FEV1夜間癥狀白天癥狀第53頁，共95頁。治療中

哮喘控制分級Characteristic控制(滿足下列條件)部分控制(在任一周出現(xiàn))未控制日間癥狀無(每周2次以下)多于每周2次任意一周出現(xiàn)部分控制表現(xiàn)3項以上行動受限無有夜間癥狀/喚醒無有需要使用急救藥物無(每周2次以下)多于每周2次肺功能

(PEForFEV1)正常在任一天<80%預計值或個人最佳值哮喘惡化無

每年一次以上任意一周出現(xiàn)一次第54頁，共95頁。治療長期治療方案的確定急性發(fā)作的處理教育管理不能治愈但是可以完全控制第55頁，共95頁。哮喘的兩大病因

慢性氣道炎癥和支氣管痙攣導致呼吸困難、喘息、胸悶和咳嗽支氣管痙攣氣道平滑肌收縮引起管腔狹窄慢性氣道炎癥管壁腫脹粘液分泌增加導致管腔狹窄用抗生素無效！第56頁，共95頁。治療藥物

快速緩解藥物速效吸入型2受體激動劑短效口服2受體激動劑抗膽堿能藥物甲基黃嘌呤全身性皮質激素

長期控制藥物吸入型糖皮質激素吸入長效2受體激動劑口服長效2受體激動劑抗白三烯藥物甲基黃嘌呤色甘酸鈉/尼多克羅米全身激素減量療法第57頁，共95頁。吸入性糖皮質激素是最有效的抗炎治療治療前吸入布地奈德(1200μg/天×3月)LaitinenLA,etal.JAllergyClinImmunol1992;90:32-42第58頁，共95頁。吸入激素劑量換算表(成人每日)藥物二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松低劑量中劑量200–500μg200–400μg100–250μg高劑量500–1000μg400–800μg250–500μg>1000μg>800μg>500μg應根據病人對治療的反應來決定給予藥物的劑量，這是最重要的。全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA2007年)第59頁，共95頁。長期治療方案的確定第60頁，共95頁。長期治療方案的確定第61頁，共95頁。長期治療方案的確定第62頁，共95頁。哮喘急性發(fā)作期的治療嚴密觀察病情與治療后的反應積極使用支氣管擴張劑有指征時，及時使用全身皮質激素必要時吸氧做好人工通氣的準備急性期的有效處理的好處：（1）盡快完全緩解、肺功能恢復到最佳狀態(tài)；（2）避免近期內復發(fā)；（3）有利于長期的治療。第63頁，共95頁。第64頁，共95頁。慢性肺源性心臟病第65頁，共95頁。診斷有慢支、肺氣腫、等基礎肺胸疾病或者肺血管病變，并已引起肺動脈高壓、右心室肥大或右心功能不全表現(xiàn)，并有前述心電圖、X線表現(xiàn)，再參考心電向量圖、超聲心動圖，可以作出診斷。第66頁，共95頁。臨床表現(xiàn)代償期：主要是慢阻肺的表現(xiàn)失代償期：呼衰、右心衰和并發(fā)癥

呼衰是肺心病失代償主要表現(xiàn)（呼吸困難、紫紺和精神神經癥狀）；右心衰主要表現(xiàn)為體循環(huán)淤血征象（呼吸困難、消化道癥狀、頸靜脈充盈、水腫和漿膜腔積液、肝大、肝頸靜脈回流征陽性、P2亢進、劍突下心臟搏動、三尖瓣區(qū)雜音等）；

并發(fā)癥中肺性腦病和上消化道大出血是主要的死因。第67頁，共95頁。肺動脈高壓和右室肥大-影像學右下肺動脈干增寬，其橫徑≥15mm右下肺動脈干橫徑與氣管橫徑之比≥1.07肺動脈段明顯突出或其高度≥3mm右心室肥大征第68頁，共95頁。肺動脈高壓和右室肥大-心電圖電軸右偏第69頁，共95頁。肺動脈高壓和右室肥大-超聲檢查

右室內徑≥20mm右室流出道≥30mm第70頁，共95頁。治療—急性加重期原則積極控制感染通暢呼吸道，改善呼吸功能糾正缺氧和二氧化碳潴留控制呼吸和心力衰竭積極處理并發(fā)癥第71頁，共95頁。治療—緩解期

采用綜合措施，增強患者免疫功能，康復治療、家庭氧療，減少或避免急性加重期的發(fā)生。第72頁，共95頁。呼吸衰竭第73頁，共95頁。診斷呼衰的標準：

在海平面吸入一個大氣壓空氣、靜息狀態(tài)、排除心內解剖分流和原發(fā)于心排血量降低等因素條件下。動脈血氧分壓

PaO2﹤60mmHg（<8KPa)或伴有二氧化碳分壓

PaCO2﹥50mmHg(>6.65KPa)第74頁，共95頁。治療原則通暢氣道、改善通氣支氣管擴張劑、人工氣道、機械通氣等抗感染氧氣治療呼吸興奮劑應用其它支持對癥糾正電解質紊亂、防治消化道出血、營養(yǎng)支持等第75頁，共95頁。全科醫(yī)學服務的范圍對呼吸疾病的診治(Treatment)對呼吸疾病的預防(Prevention)對呼吸疾病的康復(Rehabilitation)第76頁，共95頁。呼吸疾病的一級預防定義：致病因子存在，尚未造成病理損害。又稱病因預防

例:戒煙的宣傳、呼吸道感染的預防…...第77頁，共95頁。呼吸疾病的二級預防定義：致病因子已對機體造成病理損害，但尚未出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)。

又稱臨床前期預防需早診斷早治療呼吸系統(tǒng)需要篩查的疾病有：

慢性阻塞性肺疾病、隱匿性支氣管哮喘、肺結核、肺癌第78頁，共95頁。呼吸疾病的三級預防

定義：診斷已明確，治療目的在于減少合并癥和后遺癥的發(fā)生。又稱臨床預防或發(fā)病后預防對象：慢性病患者，如COPD、哮喘、塵肺、特發(fā)性肺間質纖維化……第79頁，共95頁。全科醫(yī)學服務的范圍對呼吸疾病的診治(Treatment)對呼吸疾病的預防(Prevention)對呼吸疾病的康復(Rehabilitation)第80頁，共95頁。一、生活方面的指導

飲食指導戒煙指導心理指導旅行指導第81頁，共95頁。飲食指導每日保證充足的熱量供給每日攝入足夠量的蛋白質多攝入蔬菜、水果等富含維生素、微量元素及粗纖維的食物適當補充抗氧化藥物：維生素E、維生素C、N－乙酰半胱氨酸等哮喘患者，嚴禁攝入過敏食物第82頁，共95頁。戒煙指導吸煙的危害需長時間才能顯現(xiàn)吸煙對機體的損害是不可逆的被動吸煙的危害可能更大吸煙對機體損害的個體差異方法：代替方法、戒煙口香糖、耳穴法等第83頁，共95頁。心理指導慢性呼吸疾病病人多有情感障礙：抑郁、恐懼、焦慮……心理疏導藥物治療建立良好的心理支持環(huán)境，讓病人覺得自己和常人一樣，只