呼吸系統(tǒng)病例討論病例二

目錄contents肺氣腫病毒性肺炎肺結(jié)核肺癌第1頁，共42頁。肺氣腫01第2頁，共42頁。李某某,男,58歲,反復左胸痛半年,加重伴發(fā)熱1月入院。間有發(fā)熱、不伴有咳嗽、咳痰和咯血。T36.2,R20次/分,P

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124/61mmHg。淺表淋巴結(jié)不大，呼吸音清，未聞及濕性羅音。血常規(guī)：RBC3.81(4.3-5.8×1012/L)血紅蛋白123(130-175g/L)患者年齡：58歲（肺氣腫多發(fā)于45歲以后）不伴有咳嗽、咳痰和咯血，顯示肺氣腫早期，不伴有感染叩診音清，肺氣腫特征血常規(guī)數(shù)值一般與肺氣腫無明顯關(guān)系第3頁，共42頁。CT檢查：左上肺前段可見片狀密度增高影，可見支氣管充氣征，鄰近胸膜受累，邊緣模糊。右肺門一稍大的淋巴結(jié)，未見胸水，雙肺見大小不等透亮區(qū)，界限清晰?？紤]：左上肺異常密度灶，感染可能；肺氣腫；右肺門腫大淋巴結(jié)。顯示肺氣腫的典型特征第4頁，共42頁。肺氣腫臨床診斷臨床癥狀：呼吸困難，胸悶影像學檢查：以CT為主叩診胸廓前后徑變大，桶狀胸聽診呼吸音弱，呼氣延長第5頁，共42頁。叩診，是指用手叩擊身體某表部位，使之振動而產(chǎn)生聲音，根據(jù)振動和聲音的音調(diào)的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常的診斷方法。聽診，是用耳或聽診器來探聽人體內(nèi)自行發(fā)出的聲音。醫(yī)生可根據(jù)聲音的特性與變化判斷臟器是否有異常狀況。第6頁，共42頁。肺部異常叩診音：病理性濁音或?qū)嵰粢娪冢悍窝住⒎谓Y(jié)核、肺膿腫、肺不張、高度水腫及廣泛的肺纖維化、肺癌、肺包蟲或囊蟲病、胸腔積液、胸膜增厚、胸壁病變（胸壁水腫、腫瘤）等病理性鼓音見于：氣胸、肺結(jié)核、肺膿腫形成的空洞，肺內(nèi)腫瘤或囊腫破潰后所形成的空腔可為鼓音。但空腔腔徑一般要大于3～4cm，并且靠近胸壁過清音見于肺氣腫等肺張力減弱而含氣量增多時。第7頁，共42頁。小葉中心肺氣腫（Centrilobularemphysema）小葉中心是迄今為止所遇到的最常見的類型，在無癥狀老年病人中常見。它主要位于每個葉的上部區(qū)域（上葉的前后部和下葉的上部），呈片狀分布，表現(xiàn)為直徑達1厘米的局灶性透亮（肺氣腫腔），位于中央二級肺小葉，常可見一中央或外周小點，此點代表中央支氣管血管束。第8頁，共42頁。全小葉型肺氣腫（Panlobularemphysema）全小葉型肺氣腫主要是位于下部葉，于二級肺小葉均勻分布，且衰減均勻降低第9頁，共42頁。呼吸功能檢查慢支并肺氣腫時，呼吸功能既有通氣功能障礙如第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值＜60％，最大通氣量低于預計值的80％，尚有殘氣容積增加，殘氣容積占肺總量的百分比增加，超過40％說明肺過度充氣，對診斷阻塞性肺氣腫有重要意義第10頁，共42頁。初步診斷：考慮雙肺有肺氣腫診斷依據(jù)：不伴有咳嗽、咳痰和咯血;呼吸音清，未聞及濕性羅音;雙肺見大小不等透亮區(qū)，界限清晰繼續(xù)檢查：呼吸功能檢查第11頁，共42頁。肺結(jié)核02第12頁，共42頁。李某某,男,58歲,反復左胸痛半年,加重伴發(fā)熱1月入院。間有發(fā)熱、不伴有咳嗽、咳痰和咯血。T36.2,R20次/分,P

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124/61mmHg。淺表淋巴結(jié)不大，呼吸音清，未聞及濕性羅音。血常規(guī)：RBC3.81(4.3-5.8×1012/L)血紅蛋白123(130-175g/L)病程較長臨床癥狀及體征不明顯常規(guī)檢查數(shù)據(jù)無明顯異常說明急性肺炎的可能性較小第13頁，共42頁。CT檢查：左上肺前段可見片狀密度增高影，可見支氣管充氣征，鄰近胸膜受累，邊緣模糊。右肺門一稍大的淋巴結(jié)，未見胸水，雙肺見大小不等透亮區(qū)，界限清晰?？紤]：左上肺異常密度灶，感染可能；肺氣腫；右肺門腫大淋巴結(jié)。重要的影像學特征：病灶位于上肺前段片狀高密度影提示可能為炎癥或結(jié)核原發(fā)灶胸膜受累邊緣模糊提示可能為結(jié)核性胸膜炎支氣管充氣征說明肺實性病變肺門淋巴結(jié)腫大未見胸水說明基本無滲出，非炎癥透亮區(qū)界限清晰可能為肺氣腫綜合考慮診斷為原發(fā)綜合征并發(fā)肺氣腫第14頁，共42頁。胸部正位片可見左肺下葉實變，伴左側(cè)少量胸腔積液(箭頭)第15頁，共42頁。胸部正位片顯示右肺門淋巴結(jié)增大(箭頭)伴肺內(nèi)實變及輕度氣管旁淋巴結(jié)增大第16頁，共42頁。按照新修訂的肺結(jié)核診斷標準，肺結(jié)核分確診病例、臨床診斷病例和疑似病例:1.確診病例2.臨床診斷病例。凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例（涂陰肺結(jié)核）。1）三次痰涂片陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀。2）三次痰涂片陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變且結(jié)核菌素試驗強陽性。3）三次痰涂片陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變且抗結(jié)核抗體檢查陽性。4）三次痰涂片陰性，胸部影像學檢查顯示與活動性肺結(jié)核相符的病變且肺外組織病理檢查證實為結(jié)核病變者。5）三次痰涂片陰性的疑似肺結(jié)核病例經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。符合臨床診斷病例的標準，但確因無痰而未做痰菌檢查的未痰檢肺結(jié)核按涂陰肺結(jié)核的治療管理方式采取治療和管理。3.疑似病例第17頁，共42頁。胸部影像學檢查X線檢查：對肺結(jié)核診斷有很高價值，對肺結(jié)核早期發(fā)現(xiàn)、分型和分期，確定病變性質(zhì)、范圍、部位、轉(zhuǎn)歸以及治療方案的確定等都必須依據(jù)X線檢查。CT檢查：CT掃描可更清晰地發(fā)現(xiàn)肺門及縱隔淋巴結(jié)增大，顯示其形態(tài)、大小、邊緣輪廓和密度等。同時CT可早期發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶內(nèi)的干酪樣壞死，表現(xiàn)為病灶中心相對低密度區(qū)。第18頁，共42頁。結(jié)核菌素試驗測定人體對結(jié)核桿菌及其代謝產(chǎn)物有無變態(tài)反應，結(jié)核菌素是結(jié)核桿菌的代謝產(chǎn)物。是由結(jié)核桿菌培養(yǎng)液中提煉出來的，主要含有結(jié)核蛋白。目前應用最廣的是舊結(jié)核菌素，它含有甘油及其他雜質(zhì)，可引起非特異性反應。①皮上劃痕法：以未稀釋的舊結(jié)核菌素1滴，滴于左前臂掌側(cè)下端，以消毒針或接種刀經(jīng)過結(jié)素滴，在皮膚上劃一長約5mm的劃痕，劃破表皮以不出血為限，48小時后局部紅腫，直徑在7mm以上者為陽性。②皮內(nèi)注射法：以0.1ml結(jié)核菌素稀釋液(內(nèi)含5個國際單位)，在左前臂掌側(cè)下端皮內(nèi)注射，使皮膚呈丘疹狀，經(jīng)48～72小時，有局部紅腫硬結(jié)，在5mm或以上者為陽性。第19頁，共42頁?？菇Y(jié)核抗體檢查將結(jié)核桿菌抗原包被在固相載體上，與待測血清反應，血清中相應的抗體可結(jié)合于其上，再以膠體金（或酶）標記，顯示反應，可檢出血清中結(jié)核桿菌抗體。第20頁，共42頁。初步診斷：考慮左肺有原發(fā)型結(jié)核病灶診斷依據(jù)：左胸痛、發(fā)熱、左上肺前段片狀密度增高影伴支氣管充氣征、胸膜受累，邊緣模糊，無咳嗽、咳痰、咯血，濕性啰音等癥狀繼續(xù)檢查：痰涂片檢查胸部影像學檢查結(jié)核菌素試驗抗結(jié)核抗體檢查第21頁，共42頁。病毒性肺炎03第22頁，共42頁。李某某,男,58歲,反復左胸痛半年,加重伴發(fā)熱1月入院。間有發(fā)熱、不伴有咳嗽、咳痰和咯血。T36.2,R20次/分,P

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124/61mmHg。淺表淋巴結(jié)不大，呼吸音清，未聞及濕性羅音。血常規(guī)：RBC3.81(4.3-5.8×1012/L)血紅蛋白123(130-175g/L)病程較長無咯血說明不存在支氣管擴張癥常規(guī)檢查較正常，無明顯異常無濕性啰音說明肺炎的可能性較小血常規(guī)無異常第23頁，共42頁。CT檢查：左上肺前段可見片狀密度增高影，可見支氣管充氣征，鄰近胸膜受累，邊緣模糊。右肺門一稍大的淋巴結(jié)，未見胸水，雙肺見大小不等透亮區(qū)，界限清晰?？紤]：左上肺異常密度灶，感染可能；肺氣腫；右肺門腫大淋巴結(jié)。屬于影像學檢查，左上肺前段存在高密度影，說明肺已經(jīng)發(fā)生實質(zhì)病變支氣管充氣征說明支氣管可能存在炎癥未見胸水即無積液，滲出物少第24頁，共42頁。病毒性肺炎診斷臨床癥狀（全身癥狀較突出）X線影像改變（確認致病原）排除由其它病原體感染的肺炎痰涂片的檢測第25頁，共42頁。確診病毒分離（呼吸道分泌物中細胞核的包涵體）血清學檢查（檢測特異性IgG抗體，如補體結(jié)合實驗等，可作為回顧性診斷）病毒抗原的檢測第26頁，共42頁。初步診斷：考慮左肺有病毒性肺炎灶診斷依據(jù)：間有發(fā)熱；左上肺前段可見片狀密度增高影，可見支氣管充氣征，鄰近胸膜受累，邊緣模糊繼續(xù)檢查：痰涂片檢查胸部影像學檢查病毒分離血清學檢查病毒抗原檢測等第27頁，共42頁。肺癌04第28頁，共42頁。肺癌早期癥狀：咳嗽咯血鎖骨上淋巴結(jié)腫大胸痛呼吸困難肺外表現(xiàn)第29頁，共42頁。肺癌早期癥狀：咳嗽早期肺癌最常見的癥狀是癌腫在支氣管黏膜下生長引起的刺激性咳嗽.大多為干咳或有少量白色泡沫痰，易被誤認為感冒第30頁，共42頁。肺癌早期癥狀：咯血咯血常常是患者就診的主要癥狀，由腫瘤血管破裂所致。癌組織血管豐富，容易引起咯血，導致患者就診。就診時大多數(shù)患者的咯血癥狀較輕，一般為痰中帶血，且常常表現(xiàn)為間斷性。第31頁，共42頁。肺癌早期癥狀：鎖骨上淋巴結(jié)腫大鎖骨上淋巴結(jié)腫大肺癌細胞容易向鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，導致淋巴結(jié)腫大。第32頁，共42頁。肺癌早期癥狀：胸痛輕度胸痛在早期肺癌病例中也相當多見。大多數(shù)呈不規(guī)則的鈍痛，由壁層胸膜和胸壁炎癥所引起；持續(xù)而劇烈的胸痛則往往提示癌腫已直接蔓延侵入胸膜和胸壁組織。此時病情已進入晚期。第33頁，共42頁。肺癌早期癥狀：呼吸困難呼吸困難常常是晚期肺癌患者的臨床癥狀，尤其常見于肺癌細胞胸膜轉(zhuǎn)移出現(xiàn)大量胸腔積液的患者，也較多見于癌細胞廣泛侵犯肺間質(zhì)或大范圍肺臟受侵時。第34頁，共42頁。肺癌早期癥狀：肺外表現(xiàn)發(fā)熱、異位內(nèi)分泌綜合征、肌肉骨骼改變和神經(jīng)副癌綜合征；肌肉骨骼改變常見的有杵狀指（趾）、肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病。神經(jīng)副癌綜合征常見的有肌無力綜合征和亞急性小腦變性等。內(nèi)分泌腺體功能亢進，抗利尿激素分泌異常綜合征、異位促腎上腺皮質(zhì)激素綜合征（Cushing綜合征）、高鈣血癥等。李龍蕓等報道了北京協(xié)和醫(yī)院1048例肺癌中，有104例有肺外表現(xiàn)（9.9%)。第35頁，共42頁。李某某,男,58歲,反復左胸痛半年,加重伴發(fā)熱1月入院。間有發(fā)熱、不伴有咳嗽、咳痰和咯血。T36.2,R20次/分,P

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124/61mmHg。淺表淋巴結(jié)不大，呼吸音清，未聞及濕性羅音。血常規(guī)：RBC3.81(4.3-5.8×1012/L)血紅蛋白123(130-175g/L)58歲，左胸痛半年，發(fā)熱，血常規(guī)血細胞和血紅蛋白偏低：符合肺癌的基本病變特征淺表淋巴結(jié)不大：沒有體表淋巴結(jié)的癌轉(zhuǎn)移不伴有咳嗽、咳痰和咯血、呼吸音清，未聞及濕性羅音：指標正常，未累及氣管和支氣管，不排除間質(zhì)纖維化可能性第36頁，共42頁。支氣管充氣征（Aeratedbronchussign)也稱支氣管氣相(Air-bronchogram)，是指病變內(nèi)出現(xiàn)含空氣的支氣管與實質(zhì)性病變形成對比，在周圍型肺癌中系癌組織沿支氣管壁生長而不充填管腔。提示：支氣管周圍炎性病變、肺實質(zhì)性病變（腫瘤）、其他（間質(zhì)纖維化）第37頁，共42頁。CT檢查：左上肺前段可見片狀密度增高影，可見支氣管充氣征，鄰近胸膜受累，邊緣模糊。右肺門一稍大的淋巴結(jié)，未見胸水，雙肺見大小不等透亮區(qū)，界限清晰。考慮：左上肺異常密度灶，感染可能；肺氣腫；右肺門腫大淋巴結(jié)。片狀密度增高影與支氣管充氣征：肺實質(zhì)變（腫瘤），考慮細支氣管肺泡癌，周圍型肺癌、肺炎性假瘤；不排除間質(zhì)纖維化可能胸膜受累，邊緣模糊，右肺門一稍大的淋巴結(jié)：腫瘤呈浸潤性生長，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，并累及胸膜，未見胸水可能是出于轉(zhuǎn)移早期第38頁，共42頁。痰細胞學檢査在痰中找癌細胞是一種方便、快捷、無痛苦的非創(chuàng)傷性的檢査，易于推廣應用。一旦痰中找到癌細胞，診斷就可以確立，因此具有確診價值，尤其適用于生長于肺中央部位肺癌的早期診斷。值得注意的是，中央型肺癌痰細胞學檢査的陽性率可達70%?90%，周圍型肺癌痰檢的陽性率則僅50%左右，因而痰細胞學檢査陰性者不能排除肺癌的可能性。痰中找癌細胞有重要的診斷意義，醫(yī)務人員應詳細向患者交代留取痰標本的重要性及其方法，患者也應認真配合,嚴格按照要求留取痰標本。第39頁，共42頁。初步診斷：考慮左肺周圍型肺癌轉(zhuǎn)移至胸膜和右肺門淋巴結(jié)，伴有肺氣腫診斷依據(jù)：左胸痛、發(fā)熱、紅細胞和血紅蛋白偏低，左上肺前段片狀密度增高影伴支氣管充氣征、胸膜受累，邊緣模糊，右肺門稍大淋巴結(jié)，雙肺見大小不等透亮區(qū)，界限清晰繼續(xù)檢查：痰細胞學檢査或者通過患者的血液和其他體液進行化驗檢査來診斷肺癌（一是直接從體液中尋找腫瘤細胞，二是化驗檢査體液中的肺癌