急性心肌梗塞診斷和治療

急性心肌梗塞的診斷和治療急性心肌梗死(AMI)又叫心肌梗塞.是指心肌的缺血性壞死,是心內(nèi)科的重要急診,屬冠心病的危重類(lèi)型.近20年來(lái)發(fā)病率逐漸上升.隨著基礎(chǔ)研究深入.新型藥物的開(kāi)發(fā),介入技術(shù)的發(fā)展,以及大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù).AMI的治療取得了突破性進(jìn)展,病死率由30%→5%第一頁(yè)，共47頁(yè)。病因和發(fā)病機(jī)制病因:冠狀動(dòng)脈粥樣硬化.發(fā)病機(jī)制:斑塊破裂,繼發(fā)血栓形成,阻塞冠脈.第二頁(yè)，共47頁(yè)。AMI的分型傳統(tǒng)觀點(diǎn)注重病程結(jié)果、梗塞范圍透壁型：EKG有病理Q波灶性心梗：此型臨床易漏診(R壓低）心內(nèi)膜下心梗：EKG無(wú)病理Q波第三頁(yè)，共47頁(yè)。新概念：有助于再灌注治療臨床觀察溶栓治療在ST段抬高病人或新發(fā)LBBB（左束支傳導(dǎo)阻滯）病人（可掩蓋MI的EKG表現(xiàn)）非常有效而在不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高M(jìn)I病人及EKG正?；驘o(wú)特異性表現(xiàn)者無(wú)效對(duì)ST段壓低者，甚至有害。第四頁(yè)，共47頁(yè)。急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)急性冠脈綜合征無(wú)ST段抬高ST段抬高NSTEMIUANQMIQMI第五頁(yè)，共47頁(yè)。ACS的病理生理基礎(chǔ)一旦斑塊破裂，便激活血小板和凝血系統(tǒng)，在破裂斑塊的基礎(chǔ)上形成富含血小板的止血血栓。當(dāng)損傷嚴(yán)重，則在血小板血栓的基礎(chǔ)上形成以纖維蛋白和紅細(xì)胞為主的閉塞性血栓——紅色血栓，冠脈血流完全中斷，ECG一般表現(xiàn)為ST段抬高。當(dāng)損傷較輕，形成的血栓為非閉塞性，以血小板為主——白色血栓。形成白色血栓時(shí)，冠脈血流沒(méi)有完全中斷，可以沖擊血栓而栓塞末梢小動(dòng)脈，表現(xiàn)為UA或NSTEMI。第六頁(yè)，共47頁(yè)。臨床表現(xiàn)疼痛全身癥狀有發(fā)熱心動(dòng)過(guò)速白細(xì)胞增高胃腸道癥狀?lèi)盒膰I吐上腹痛心律失常低血壓和休克心力衰竭第七頁(yè)，共47頁(yè)。AMI的特殊表現(xiàn)以心衰為首發(fā)表現(xiàn)－急性肺水腫以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)－AVB伴大汗、面色蒼白、HR30－40bpm以心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)－AVB伴BP、HR以上腹痛為首發(fā)表現(xiàn)－伴惡心、嘔吐、大汗淋漓第八頁(yè)，共47頁(yè)。心電圖表現(xiàn)ST段抬高呈弓背向上型(面向壞死區(qū))寬而深的Q波(面向壞死區(qū))T波倒置第九頁(yè)，共47頁(yè)。EKG的變化部分心肌梗死患者心電圖不表現(xiàn)ST段抬高，而表現(xiàn)為其他非診斷性心電圖AMI改變，常見(jiàn)于老年人及有心肌梗死病史的患者，因此血清心肌標(biāo)記物濃度的測(cè)定對(duì)診斷心肌梗死有重要價(jià)值。在應(yīng)用心電圖診斷AMI時(shí)應(yīng)注意到超急性期T波改變、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn)，伴有左束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心電圖診斷心肌梗死困難，需進(jìn)一步檢查確立診斷。第十頁(yè)，共47頁(yè)。生物化學(xué)診斷第十一頁(yè)，共47頁(yè)。血清心肌標(biāo)記物的測(cè)定肌鈣蛋白(TNT、TNI)的特異性及敏感性均高于其他酶學(xué)指標(biāo)。天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK—MB)為傳統(tǒng)的診斷AMI的血清標(biāo)記物，但應(yīng)注意到一些疾病可能導(dǎo)致假陽(yáng)性。第十二頁(yè)，共47頁(yè)。AMI的診斷AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須至少具備下列三條標(biāo)準(zhǔn)中的兩條：(1)缺血性胸痛的臨床病史；(2)心電圖的動(dòng)態(tài)演變；(3)心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)改變。

第十三頁(yè)，共47頁(yè)。AMI的鑒別診斷

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤－胸痛劇烈，無(wú)ECG變化心絞痛－胸痛<30’急性肺栓塞－ECGSIQIIITIII氣胸－CXR可鑒別心包炎、心肌炎－ECG廣泛ST上抬急腹癥－有腹部體征，ECG無(wú)變化第十四頁(yè)，共47頁(yè)。STEMI的處理第十五頁(yè)，共47頁(yè)。A、一般處理吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；臥位與活動(dòng)控制；患者教育；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg靜注，必要時(shí)重復(fù)；保持大便通暢，可以予腸道潤(rùn)滑劑，如20%甘露醇80ml或適量，必要時(shí)重復(fù)，但不宜用藩瀉葉；飲食少量多餐，清淡為主；第十六頁(yè)，共47頁(yè)。B、抗血小板治療1、應(yīng)當(dāng)迅速開(kāi)始抗血小板治療，首選阿司匹林，馬上給藥（300mg，3D）并持續(xù)用藥（50-325mg，常用量100mg1/日），主要不良反應(yīng)為胃腸道出血，呈劑量依賴(lài)性。2、阿司匹林過(guò)敏或胃腸道疾患不能耐受患者，應(yīng)當(dāng)使用氯吡格雷（玻力維），第一天300mg，以后75mg/d；或者抵克力得250mg，2/日，共一周，后改為250mg/d；3、靜脈使用血小板GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。由于價(jià)格昂貴，國(guó)內(nèi)尚不能常規(guī)使用；第十七頁(yè)，共47頁(yè)。再灌注治療溶栓治療介入治療(PCI)外科搭橋手術(shù)(CABG)第十八頁(yè)，共47頁(yè)。溶栓治療一系列大規(guī)模隨機(jī)雙盲臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，AMI溶栓治療與安慰劑對(duì)比可明顯降低病死率。癥狀出現(xiàn)后越早進(jìn)行溶栓治療，降低病死率效果越明顯，但對(duì)6－12h仍有胸痛及ST段抬高的患者進(jìn)行溶栓治療仍可獲益。溶栓治療受益的機(jī)制包括挽救心肌和對(duì)梗死后心肌重塑的有利作用。

第十九頁(yè)，共47頁(yè)。溶栓治療的適應(yīng)證（一）

①兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV)或提示AMI病史伴左束支傳導(dǎo)阻滯(影響ST段分析)，起病時(shí)間＜12h，年齡＜75歲。對(duì)前壁心肌梗死、低血壓(收縮壓＜100mmHg)或心率增快(＞100次／min)患者治療意義更大。第二十頁(yè)，共47頁(yè)。溶栓治療的適應(yīng)證（二）②ST段抬高，年齡≥75歲。對(duì)這類(lèi)患者，無(wú)論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大。盡管研究表明，對(duì)年齡≥75歲的患者溶栓治療降低死亡率的程度低于75歲以下患者，治療相對(duì)益處降低，但對(duì)年齡≥75歲的AMI患者溶栓治療每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓治療。第二十一頁(yè)，共47頁(yè)。溶栓治療的適應(yīng)證（三）③ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12-24h。溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過(guò)選擇的患者，仍可考慮溶栓治療。第二十二頁(yè)，共47頁(yè)。溶栓治療的適應(yīng)證（四）④高危心肌梗死，就診時(shí)收縮壓＞180mmHg和(或)舒張壓＞110mmHg。這類(lèi)患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓(如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等)，將血壓降至150／90mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性尚未得到證實(shí)。對(duì)這類(lèi)患者若有條件應(yīng)考慮直接PTCA或支架置入術(shù)。第二十三頁(yè)，共47頁(yè)。溶栓治療的適應(yīng)證（五）雖有ST段抬高，但起病時(shí)間＞24h，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。

第二十四頁(yè)，共47頁(yè)。溶栓治療的絕對(duì)禁忌證出血性腦卒中或隨時(shí)可能發(fā)生的不明原因的腦卒中最近6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)缺血性腦卒中中樞性神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤近期有較大創(chuàng)傷或手術(shù)史或3周內(nèi)有頭顱損傷1月內(nèi)有消化道出血史已知有凝血障礙的疾病主動(dòng)脈夾層瘤第二十五頁(yè)，共47頁(yè)。溶栓治療的相對(duì)禁忌證

最近6個(gè)月內(nèi)有一過(guò)性缺血發(fā)作正在接受口服抗凝藥物治療妊娠或產(chǎn)后一周不可壓迫部位的穿刺創(chuàng)傷性復(fù)蘇難治性高血壓（收縮壓>180mmHg）晚期肝臟疾病感染性心內(nèi)膜炎消化性潰瘍活動(dòng)期第二十六頁(yè)，共47頁(yè)。溶栓劑第一代：尿激酶鏈激酶或重組鏈激酶第二代：組織型纖溶酶原激活劑(t—PA)第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑(rt—PA)t—PA分子的多位點(diǎn)突變體TNK—tPAn－PA第二十七頁(yè)，共47頁(yè)。溶栓治療方案尿激酶/鏈激酶方案生理鹽水150ml+尿/鏈激酶150萬(wàn)u，30min靜脈滴注（鏈激酶注意過(guò)敏反應(yīng)，用前靜脈注射地塞米松10mg）rt-PA方案（小劑量）肝素5000u靜脈注射，隨后肝素800-1000u持續(xù)靜脈滴注，aPTT延長(zhǎng)1.5-2.5倍，依據(jù)測(cè)定結(jié)果調(diào)整用量，48小時(shí)后改用低分子肝素另一組液路于肝素靜注后即刻rt-PA8mg靜推10minrt-PA42mg靜脈滴注80min第二十八頁(yè)，共47頁(yè)。再通標(biāo)準(zhǔn)--無(wú)創(chuàng)判斷主要指標(biāo)1）溶栓后2小時(shí)之內(nèi)或任何一個(gè)30分鐘間期的前后比較，抬高的ST段回降幅度≥50％2）CK－MB或CK峰值提前到距發(fā)病后的14小時(shí)以?xún)?nèi)第二十九頁(yè)，共47頁(yè)。再通標(biāo)準(zhǔn)--無(wú)創(chuàng)判斷次要指標(biāo)1）開(kāi)始輸入溶栓劑的2小時(shí)之內(nèi)，胸痛迅速及顯著減輕或完全緩解2）開(kāi)始輸入溶栓劑的2小時(shí)之內(nèi)，出現(xiàn)再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律或竇緩，伴一過(guò)性低血壓或房室傳導(dǎo)、束支阻滯消失。具有以上兩項(xiàng)主要指標(biāo)，或一項(xiàng)主要、兩項(xiàng)次要指標(biāo)者。臨床上判斷為血管再通。第三十頁(yè)，共47頁(yè)。介入治療（經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)）

直接PTCA直接PTCA與溶栓治療比較，梗死相關(guān)血管(IRA)再通率高，達(dá)到心肌梗死溶栓試驗(yàn)(TIMI)3級(jí)血流者明顯多，再閉塞率低，缺血復(fù)發(fā)少，且出血(尤其腦出血)的危險(xiǎn)性低。根據(jù)Weaver的匯總分析資料表明，如果PTCA的成功率達(dá)到臨床試驗(yàn)的高水平，直接PTCA對(duì)AMI的療效優(yōu)于溶栓治療。第三十一頁(yè)，共47頁(yè)。直接PTCA的適應(yīng)證

a．在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI患者，直接PTCA作為溶拴治療的替代治療。b．AMI并發(fā)心原性休克患者年齡＜75歲AMI發(fā)病在36h內(nèi)并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接PTCA治療。第三十二頁(yè)，共47頁(yè)。直接PTCA的適應(yīng)證c．AMI患者適宜再灌注治療而有溶拴治療禁忌證者，直接PTCA可作為一種再灌注治療手段。d．非ST段抬高，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢(TIMI血流≤2級(jí))，如可在發(fā)病12h內(nèi)完成可考慮進(jìn)行PTCA。第三十三頁(yè)，共47頁(yè)。補(bǔ)救性PTCA

對(duì)溶栓治療未再通的患者使用PTCA恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性PTCA。其目的在于盡早開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，挽救缺血但仍存活的心肌，從而改善生存率和心功能。第三十四頁(yè)，共47頁(yè)。溶拴治療再通者PTCA的選擇這些試驗(yàn)結(jié)果均表明溶栓治療成功后即刻對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈的殘余狹窄行PTCA并無(wú)益處。這一治療方案并不能完全挽救心肌，預(yù)防再梗死或死亡，且接受PTCA者不良事件發(fā)生率可能增加。因此，建議對(duì)溶栓治療成功的患者，若無(wú)缺血復(fù)發(fā)，應(yīng)在7-10d后進(jìn)行擇期冠狀動(dòng)脈造影，若病變適宜可行PTCA。

第三十五頁(yè)，共47頁(yè)。纖溶治療還是有創(chuàng)性治療？如果在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)就診，并且能及時(shí)行有創(chuàng)性治療，則兩種治療都可第三十六頁(yè)，共47頁(yè)。溶栓治療優(yōu)點(diǎn)：國(guó)內(nèi)已普及和推廣；方便，不需特殊的儀器設(shè)備和專(zhuān)業(yè)人員；基層醫(yī)院也可開(kāi)展；再通率可達(dá)60-80％。缺點(diǎn)：有禁忌癥；TIMIIII級(jí)血流低，30-35％；再閉塞率高，約30％；出血并發(fā)癥，顱內(nèi)出血0.5-1.0%。第三十七頁(yè)，共47頁(yè)。急診PTCA＋支架優(yōu)點(diǎn)：冠脈再通率高，約90％；TIMIIII級(jí)血流率高達(dá)85％；再閉率很低；無(wú)出血并發(fā)癥；禁忌癥很少。缺點(diǎn)：需要一定條件設(shè)備和一組專(zhuān)業(yè)人員；難以普及到基層醫(yī)院?？沙霈F(xiàn)無(wú)再流現(xiàn)象第三十八頁(yè)，共47頁(yè)。首選纖溶治療●早期就診（出現(xiàn)癥狀≤3小時(shí)）●不能選擇有創(chuàng)性治療導(dǎo)管室被占／沒(méi)有導(dǎo)管室難以建立血管通路不能到達(dá)有經(jīng)驗(yàn)的導(dǎo)管室●不能及時(shí)行有創(chuàng)性治療轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長(zhǎng)病人到醫(yī)院至球囊開(kāi)始擴(kuò)張的時(shí)間）＞60分鐘醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開(kāi)始擴(kuò)張的時(shí)間或從病人到醫(yī)院至球囊開(kāi)始擴(kuò)張的時(shí)間＞90分鐘第三十九頁(yè)，共47頁(yè)。首選有創(chuàng)性治療●有經(jīng)驗(yàn)豐富的導(dǎo)管室及手術(shù)隊(duì)伍醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開(kāi)始擴(kuò)張的時(shí)間或從病人到醫(yī)院至球囊開(kāi)始擴(kuò)張的時(shí)間＜90分鐘從病人到醫(yī)院至球囊開(kāi)始擴(kuò)張的時(shí)間）＜60分鐘●STEMI所致高危因素心原性休克Killp分類(lèi)≥3＃●纖溶禁忌證，包括出血和顱內(nèi)出血危險(xiǎn)增加●就診晚,出現(xiàn)癥狀時(shí)間超過(guò)3小時(shí)●STEMI的診斷可疑第四十頁(yè)，共47頁(yè)。藥物治療硝酸酯-受體阻滯劑無(wú)禁忌癥者均必須使用ACEI、ARBS抗血小板、抗凝鎂制劑、鈣拮抗劑：必要時(shí)使用G-I-K：可用可不用，最好不用降脂藥第四十一頁(yè)，共47頁(yè)。急性左心衰竭的處理

①適量利尿劑，KillipⅢ級(jí)(肺水腫)時(shí)靜脈注射速尿20mg；②靜脈滴注硝酸甘油，由10ug／min開(kāi)始，逐漸加量，直到收縮壓下降10％-15％，但不低于90mmHg；③盡早口服ACEI，急性期以短效ACEI為宜，小劑量開(kāi)始，根據(jù)耐受情況逐漸加量；第四十二頁(yè)，共47頁(yè)。急性左心衰竭的處理④肺水腫合并嚴(yán)重高血壓時(shí)是靜脈滴注硝普鈉的最佳適應(yīng)證。小劑量(10ug／min