急性心肌梗死心電圖(講課)

主要內(nèi)容心電圖在AMI診斷中的作用變化心電圖在AMI分型進(jìn)展心電圖診斷AMI的新標(biāo)準(zhǔn)AMI心電圖再分期對(duì)AMI心電圖改變的新認(rèn)識(shí)再灌注心電圖變化心電圖判斷梗死相關(guān)動(dòng)脈心電圖與AMI預(yù)后的關(guān)系第一頁(yè)，共60頁(yè)。急性心肌梗死的形成冠狀動(dòng)脈粥樣硬化基礎(chǔ)上血栓形成第二頁(yè)，共60頁(yè)。急性心肌梗死CAG特點(diǎn)冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，使相應(yīng)心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。Coronaryangiography第三頁(yè)，共60頁(yè)。心內(nèi)膜下擴(kuò)散全層（透壁）急性心肌梗死的病理心肌梗死的梗死范圍第四頁(yè)，共60頁(yè)。急性心肌梗死的心電圖基本波形各種程度心肌缺血的心電圖改變圖解短暫缺血較長(zhǎng)缺血持久缺血可恢復(fù)可恢復(fù)不可恢復(fù)第五頁(yè)，共60頁(yè)。急性心肌梗死的心電圖基本波形梗死區(qū)損傷區(qū)缺血區(qū)三類缺血區(qū)第六頁(yè)，共60頁(yè)。急性心肌梗死的心電圖基本波形壞死Q波損傷S-T段缺血T波又稱單向曲線壞死型Q波

≥0.04s≥1/4R損傷性ST段

ST段弓背向上抬高>0.1mv(0.2mv)

缺血性Ｔ波

第七頁(yè)，共60頁(yè)。AMI的ECG改變ST段改變是ECG診斷ACS的重要依據(jù)（1）≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)；（2）↑胸≥0.2mv，肢≥0.1mv；↓≥0.05mv。（3）新出現(xiàn)、持續(xù)存在、動(dòng)態(tài)變化。T波倒置可反應(yīng)急性缺血大多在0.2mv以上，出現(xiàn)在2個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上。Q波通常提示AMI新的或推測(cè)是新出現(xiàn)的；可定位的；有意義的（Q波深度＞1mm，時(shí)間＞0.3s）。第八頁(yè)，共60頁(yè)。ECG－正?；蚍翘禺愋援惓Ｔ谧≡撼跗贓CG正常的胸痛病人中6％－21％為AMI。ECG（＋）才有助診斷，（－）不能用于排除診斷。非特異性表現(xiàn)：（1）在連續(xù)2個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段↑或↓＜0.05mv；（2）非連續(xù)2個(gè)導(dǎo)聯(lián)的有意義的Q波；（3）R波振幅發(fā)生改變（R波進(jìn)行性的降低、胸導(dǎo)聯(lián)R波逆向遞增）。對(duì)策：（1）密切結(jié)合臨床情況進(jìn)行分析，癥狀強(qiáng)烈提示缺血時(shí)，應(yīng)充分考慮ACS存在的可能。（2）對(duì)持續(xù)性胸痛者，應(yīng)每30分鐘做一次ECG，以提高診斷的正確性。第九頁(yè)，共60頁(yè)。一、ECG在診斷AMI中的地位中國(guó)AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：ESA/ACCAMI新定義：1、心絞痛；有心肌壞死標(biāo)記物2、心電圖的動(dòng)態(tài)演1、心肌缺血的癥狀變2、出現(xiàn)病理性Q波3、心肌壞死標(biāo)記物3、ST↑或↓且有動(dòng)態(tài)變化4、PCI術(shù)后

以上3條中有兩條即可診斷第十頁(yè)，共60頁(yè)。一、ECG在診斷AMI中的地位ECG的優(yōu)點(diǎn)設(shè)備簡(jiǎn)單、普及；檢查無(wú)創(chuàng)，方便；可多次重復(fù)；經(jīng)濟(jì)；信息可靠，具診斷價(jià)值。

ECG仍然是診斷AMI必不可少的、極其有用的診斷工具第十一頁(yè)，共60頁(yè)。心電圖是最早、最常用、最基本的診斷方法NormalheartrhythmAcutemyocardialinfarction第十二頁(yè)，共60頁(yè)。二、ECG診斷AMI的新標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)進(jìn)展的ＡＭＩ確立的ＡＭＩＳＴ↑／mvQ時(shí)間／ms胸導(dǎo)≥０．２任何Ｑ≥３０肢導(dǎo)≥０．１注：ＥＣＧ變化必須至少２個(gè)導(dǎo)聯(lián)，且Ｑ深≥０．１mvＥＳＣ／ＡＣＣ２０００ＡＭＩ的ＥＣＧ標(biāo)準(zhǔn)第十三頁(yè)，共60頁(yè)。第十四頁(yè)，共60頁(yè)。急性心肌梗死的心電圖分期（舊）數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí)至數(shù)天數(shù)周

數(shù)月超急期急性期亞急性期陳舊期第十五頁(yè)，共60頁(yè)。急性心肌梗死的心電圖分期（新）數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí)至數(shù)天數(shù)周

數(shù)月超急期急性期亞急性期慢性期進(jìn)展期確定期第十六頁(yè)，共60頁(yè)。不同期AMI的心電圖典型表現(xiàn)第十七頁(yè)，共60頁(yè)。對(duì)AMI心電圖改變的新認(rèn)識(shí)

---T波的改變T波的改變是AMI后最早出現(xiàn)的心電圖改變，隨著AMI病程的進(jìn)展，心肌灌注水平的不同T波將出現(xiàn)不同的演變過(guò)程第十八頁(yè)，共60頁(yè)。對(duì)AMI心電圖改變的新認(rèn)識(shí)

---T波的改變超急性期T波高尖常出現(xiàn)在嚴(yán)重的心肌缺血的同時(shí)或其后數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)，呈賬頂狀或尖峰狀，對(duì)早期診斷有重要的意義可單獨(dú)出現(xiàn)，也能與ST改變同時(shí)出現(xiàn)，因而易被忽略而漏診臨床僅有部分患者記錄到這種心電圖變化，原因：持續(xù)時(shí)間短；改變細(xì)小；ST段掩蓋；無(wú)原來(lái)心電圖對(duì)照等第十九頁(yè)，共60頁(yè)。對(duì)AMI心電圖改變的新認(rèn)識(shí)

---T波的改變經(jīng)典的T波演變過(guò)程T波在24小時(shí)內(nèi)倒置T波倒置恢復(fù)T波演變過(guò)程第二十頁(yè)，共60頁(yè)。對(duì)AMI心電圖改變的新認(rèn)識(shí)

---T波的改變T波的早期倒置預(yù)示著IRA的再通，是心肌組織水平再灌注的心電圖表現(xiàn)，倒置程度越深提示相關(guān)心肌灌注越充分，心功能恢復(fù)越好T波早期恢復(fù)正常提示處于缺血后的頓抑狀態(tài)，且頓抑狀態(tài)越早恢復(fù)者其心功能越好AMI后T波持續(xù)倒置時(shí)，常提示透壁心肌的壞死和纖維化，預(yù)后差A(yù)MI后T波無(wú)負(fù)向過(guò)度持續(xù)直立的患者，其心功能比T波倒置者差T波演變意義第二十一頁(yè)，共60頁(yè)。對(duì)AMI心電圖改變的新認(rèn)識(shí)

---ST段改變凹面向上型斜直型凸面向上型墓碑型巨R型ST段抬高的形態(tài)第二十二頁(yè)，共60頁(yè)。對(duì)AMI心電圖改變的新認(rèn)識(shí)

---ST段改變較長(zhǎng)時(shí)間的ST段抬高ST段短時(shí)間回落ST段再抬高：ST段一過(guò)性抬高再回落；抬高和回落交替；回落后持續(xù)抬高ST段抬高的類型第二十三頁(yè)，共60頁(yè)。對(duì)AMI心電圖改變的新認(rèn)識(shí)

---病理性Q波形成的條件組織學(xué)上的心肌壞死：不可逆心肌頓抑：一過(guò)性電功能喪失，可逆性Q波第二十四頁(yè)，共60頁(yè)。對(duì)AMI心電圖改變的新認(rèn)識(shí)

---病理性Q波Q波形成的條件１、梗塞的范圍直徑＞25~30mm；２、梗塞的深度＞左室厚度的５０％；３、梗塞部位位于ＱＲＳ起始４０ms；這些部位是：室間隔、左右室前壁、心尖部、左室側(cè)壁。第二十五頁(yè)，共60頁(yè)。對(duì)AMI心電圖改變的新認(rèn)識(shí)

---病理性Q波不出現(xiàn)病Ｑ的原因１、梗塞面積小，如累及左室面積≤１０％；２、梗塞深度淺；３、某些特殊部位；如左室高側(cè)壁、后壁和后基底部；4、多支血管病變引起的大面積梗塞；多部位的小灶性梗塞；LBBB；LAFB。第二十六頁(yè)，共60頁(yè)。對(duì)AMI心電圖改變的新認(rèn)識(shí)

---等位性Q波１、微?。巡ㄇ靶貙?dǎo)聯(lián)Ｑ未達(dá)?。褬?biāo)準(zhǔn)，但寬于或深于下一胸導(dǎo)Ｑ，即Ｑv3＞v4＞

v5…..；且Ｖ１～３均出現(xiàn)Ｑ波。２、進(jìn)展性Ｑ波原導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的Ｑ波進(jìn)行性增寬或加深，或原無(wú)Ｑ的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)新Ｑ。（從小到大，從無(wú)到有）第二十七頁(yè)，共60頁(yè)。對(duì)AMI心電圖改變的新認(rèn)識(shí)

---等位性Q波３、病理性Ｑ波區(qū)雖在梗死區(qū)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)的Ｑ未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，但其周圍可記錄到?。褏^(qū)域。如胸導(dǎo)上下肋或左右的范圍均可記錄到。４、ＱＲＳ波起始部的切跡，頓挫ＱＲＳ４０ms內(nèi)，梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的Ｒ波出現(xiàn)≥０．０５mv的負(fù)向波。Cabrera征和Chapman征。第二十八頁(yè)，共60頁(yè)。對(duì)AMI心電圖改變的新認(rèn)識(shí)

---等位性Q波５、Ｒ波丟失①胸導(dǎo)Ｒ遞增不良；②胸導(dǎo)兩個(gè)相連的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)Ｒ振幅相差≥

５０％；③同一導(dǎo)聯(lián)Ｒ波進(jìn)行性丟失；④ＲⅢ、avF＜0.25mv伴ＱⅡ出現(xiàn)，或ＱⅢ、avF伴ＲⅡ＜0.25mv或ＲⅡ進(jìn)行性丟失。第二十九頁(yè)，共60頁(yè)。第三十頁(yè)，共60頁(yè)。冠狀動(dòng)脈的解剖部位心電圖判斷梗死相關(guān)動(dòng)脈主動(dòng)脈右冠狀動(dòng)脈左冠狀動(dòng)脈主干左回旋支左前降支第三十一頁(yè)，共60頁(yè)。心電圖判斷梗死相關(guān)動(dòng)脈第三十二頁(yè)，共60頁(yè)。急性心肌梗死的心電圖定位心肌梗死ECG定位IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁側(cè)壁前壁前間壁V7V8V9后壁第三十三頁(yè)，共60頁(yè)。急性心肌梗死的心電圖定位前壁AMI第三十四頁(yè)，共60頁(yè)。

急性心肌梗死的心電圖定位下壁AMI第三十五頁(yè)，共60頁(yè)。急性心肌梗死的心電圖定位后壁AMI第三十六頁(yè)，共60頁(yè)。右胸導(dǎo)聯(lián)急性心肌梗死的心電圖定位右室AMI第三十七頁(yè)，共60頁(yè)。心電圖判斷梗死相關(guān)動(dòng)脈第三十八頁(yè)，共60頁(yè)。心電圖判斷梗死相關(guān)動(dòng)脈第三十九頁(yè)，共60頁(yè)。心電圖判斷梗死相關(guān)動(dòng)脈第四十頁(yè)，共60頁(yè)。心電圖判斷梗死相關(guān)動(dòng)脈第四十一頁(yè)，共60頁(yè)。心電圖判斷梗死相關(guān)動(dòng)脈第四十二頁(yè)，共60頁(yè)。心電圖判斷梗死相關(guān)動(dòng)脈第四十三頁(yè)，共60頁(yè)。心電圖判斷梗死相關(guān)動(dòng)脈第四十四頁(yè)，共60頁(yè)。心電圖與AMI預(yù)后的關(guān)系avR的改變?cè)谛墓Ｖ械闹匾饬x１、ＳＴavR↑或↓－梗塞面積大，預(yù)后差；2、ＳＴavR↑伴前壁心梗－左主干或ＬＡＤ近端堵塞；3、ＳＴavR↑伴Ⅰ、Ⅱ、v5、v6、ST↓--左主干或三支病變；4、ＳＴavR↓伴前壁心梗—梗死面積大，住院心衰發(fā)生率高；5、ＳＴavR↓伴下壁心梗—梗塞面積大，預(yù)后差。第四十五頁(yè)，共60頁(yè)。心電圖與AMI預(yù)后的關(guān)系ST↑與ST↓并存前壁心梗出現(xiàn)下壁ST↓--前壁嚴(yán)重缺血及LAD近端閉塞，梗塞面積大；下壁心梗并胸導(dǎo)ST↓--與后壁或側(cè)壁缺血有關(guān)，提示梗死面積大，臨床預(yù)后差。第四十六頁(yè)，共60頁(yè)。心電圖與AMI預(yù)后的關(guān)系Q波QAMI梗塞面積通常＞NQMI，MI早期死亡率較高。而NQMI再發(fā)MI的發(fā)生率較高，兩型的遠(yuǎn)期預(yù)后相似。多導(dǎo)聯(lián)有Q、寬而深的Q及R振幅明顯降低的病例常伴左室射血分?jǐn)?shù)的明顯下降。第四十七頁(yè)，共60頁(yè)。心電圖與AMI預(yù)后的關(guān)系梗塞部位前壁心梗比下壁心梗的預(yù)后差；下壁心梗合并右室梗塞的預(yù)后比無(wú)合并右室梗塞者死亡率相差約5倍；心源性休克、室顫及Ⅲ度AVB的發(fā)生率高。第四十八頁(yè)，共60頁(yè)。心電圖與AMI預(yù)后的關(guān)系超急性期中，梗死區(qū)相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)R升支延緩，即VAT≥0.045”，越嚴(yán)重，病死率越高AMI伴束支阻滯，自主心律或心室肥厚者預(yù)后差。缺血性J波，易發(fā)生惡性心律失常第四十九頁(yè)，共60頁(yè)。ECG

男性，46歲，胸痛4小時(shí)第五十頁(yè)，共60頁(yè)。18:20pm20:00pmBeforeonset根據(jù)發(fā)病前后ECG的動(dòng)態(tài)變化，ECG診斷急性前壁心梗第五十一頁(yè)，共60頁(yè)。100%閉塞立即進(jìn)導(dǎo)管室行冠狀動(dòng)脈造影第五十二頁(yè)，共60頁(yè)。造影顯示前降支近段閉塞第五十三頁(yè)，共60頁(yè)。送入導(dǎo)絲和球囊第五十四頁(yè)，共60頁(yè)。PTCA后恢復(fù)前向血流第五十五頁(yè)，共60頁(yè)。ECG

急診PTCA+支架植入后第五十六頁(yè)，共60頁(yè)。小結(jié)三種基本圖形QwaveSTsegmentelevationTwaveinversio