護理不良事件原因分析與結(jié)果運用1

歐盟委員會指出每年8%～12%住院患者由于院方原因受到傷害包括護理不當(dāng)引起的感染、誤診、用藥錯誤澳洲醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)查委員會報告每10個患者中就有一個患者遭受應(yīng)可預(yù)防的傷害及與醫(yī)療護理相關(guān)的不良后果加拿大醫(yī)療不良事件發(fā)生率約10%全球關(guān)注病人安全第1頁，共91頁。美國調(diào)查：每天10%剛?cè)朐夯颊咴庥鲠t(yī)院不良事件20%患者住院期間遭遇過至少一件不良事件每年幾千萬患者殘疾甚至死亡每年醫(yī)療費用增漲高達幾百億美金國外大型流行病學(xué)調(diào)查顯示：住院患者發(fā)生的醫(yī)療不良事件中30~50%可以通過系統(tǒng)的介入加以避免全球關(guān)注病人安全第2頁，共91頁。美國調(diào)查報告在醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療差錯、事故發(fā)生率統(tǒng)計中醫(yī)師38%藥師11%護士38%但其他人發(fā)生的差錯、事故中與護士有關(guān)2%全球關(guān)注病人安全第3頁，共91頁。我國文獻顯示護理不良事件發(fā)生率2.9～16.6％

用藥錯誤14.9～28.2%跌倒墜床20%

皮膚壓傷2.5～11.6％非計劃性拔管

1.胸腔引流管拔脫率3.8%2.氣管插管拔脫率3～22.5%全球關(guān)注病人安全第4頁，共91頁。危機四伏第5頁，共91頁。發(fā)生護理不良事件的影響☆增加病人痛苦☆延長病人住院日數(shù)☆增加病人經(jīng)濟負擔(dān)☆增加醫(yī)院經(jīng)濟負擔(dān)☆影響護理隊伍形象☆影響醫(yī)院形象第6頁，共91頁。主要內(nèi)容1234護理不良事件概述護理不良事件原因分析理論與實踐基礎(chǔ)護理不良事件原因分析方法5不良事件分析結(jié)果運用—流程改造護理不良事件常見原因第7頁，共91頁。主要內(nèi)容1234護理不良事件概述護理不良事件原因分析理論與實踐基礎(chǔ)護理不良事件原因分析方法5不良事件分析結(jié)果運用—流程改造護理不良事件常見原因第8頁，共91頁。美國對護理不良事件的定義：因護理導(dǎo)致的傷害，延長了病人的住院時間，導(dǎo)致了殘疾或者兩者皆有。

國內(nèi)對護理不良事件的定義：指與護理相關(guān)的損傷，在診療護理過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果，增加病人痛苦和負擔(dān)并可能引發(fā)護理糾紛事故的事件。如跌倒、墜床、走失、用藥錯誤、誤吸或窒息、燙傷等。護理不良事件定義第9頁，共91頁。

0級：事件在執(zhí)行前被制止

Ⅰ級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。

Ⅱ級：輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理。

Ⅲ級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進一步臨床觀察及簡單處理。

Ⅳ級：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別及緊急處理。

Ⅴ級：永久性功能喪失。

Ⅵ級：死亡。

護理不良事件分級（香港醫(yī)管局）第10頁，共91頁。Ⅰ級事件（警告事件）

非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級事件（不良后果事件）

在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

Ⅲ級事件（未造成后果事件）

雖然發(fā)生了錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復(fù)。

Ⅳ級事件（隱患事件）

由于及時發(fā)現(xiàn)并修正錯誤，未形成事實。不良事件分級（中國醫(yī)學(xué)協(xié)會））第11頁，共91頁。易發(fā)護理不良事件有哪些？

給藥錯誤1操作失誤2發(fā)生壓瘡3管路脫出4病人跌倒墜床5服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)糾紛等6第12頁，共91頁。主要內(nèi)容1234護理不良事件概述護理不良事件原因分析理論與實踐基礎(chǔ)護理不良事件原因分析方法5不良事件分析結(jié)果運用—流程改造

護理不良事件常見原因第13頁，共91頁。1995年，澳大利亞“衛(wèi)生保健質(zhì)量研究”對2351起差錯事故進行研究后發(fā)現(xiàn)，這些案件中46%是由于治療過程的并發(fā)癥或醫(yī)療技術(shù)不規(guī)范引起的；

15.8%是由于未正確使用有效治療導(dǎo)致的；

11.8%是由于醫(yī)院的檢查程序、說明、咨詢服務(wù)不完善引起的；

10.9%是由于對患者的護理不到位導(dǎo)致的；

事實上這2351起差錯事故，81.8%是人為因素造成的。護理不良事件常見原因第14頁，共91頁。查對制度落實不到位

因不認真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴，有時憑借主觀印象，如給病人進行治療時只喊床號，不喊姓名住院號，更換液體時未做到姓名、藥名、輸液卡三對照，不嚴格遵守“三查七對”，致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。護理不良事件常見原因第15頁，共91頁。查對制度落實不到位

案例：2010年6月29日上午，某醫(yī)院一名護士在給病人掛鹽水時，誤將打入食道的營養(yǎng)液當(dāng)成了鹽水輸入了病人的靜脈，雖經(jīng)醫(yī)院積極救治，但病人還是不治而亡。

案例：2010年5月24日，市某醫(yī)院醫(yī)護人員沒有按照規(guī)定進行查對，為17例麻疹患兒輸入了過期半年之久的“肌苷葡萄糖注射液”，后被患兒家屬發(fā)現(xiàn)。護理不良事件常見原因1、未核對藥品名稱2、未核對藥物的使用途徑3、對藥物外包裝不熟悉4、靜脈與腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注工具相似未核對藥物效期藥品管理非?；靵y第16頁，共91頁。2.執(zhí)行醫(yī)囑不正確

表現(xiàn)在盲目地執(zhí)行錯誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯抄漏抄醫(yī)囑，有時憑借主觀印象，未能及時發(fā)現(xiàn)患者用藥劑量的更改而對患者造成影響。

對醫(yī)囑執(zhí)行的時間、途徑、劑量不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。

有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結(jié)果，又重做者，搶救時執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。護理不良事件常見原因第17頁，共91頁。2.執(zhí)行醫(yī)囑不正確案例：醫(yī)生長期醫(yī)囑0.9%NS100ml+阿昔洛韋0.5mg靜脈滴注q8h，當(dāng)班護士沒有轉(zhuǎn)抄至執(zhí)行單，交接班查對時沒有對照電腦逐條查對。過了1天之后責(zé)任護士發(fā)現(xiàn)漏用藥，報告醫(yī)生、護士長。護理不良事件常見原因1、沒有及時轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑；2、沒有落實查對制度第18頁，共91頁。3.未嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和違反護理技術(shù)操作流程

由于低年資護士較多，工作經(jīng)驗不足，對一些?？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉。1）病情觀察不仔細，護理措施不到位；2）臥床患者翻身不及時造成壓瘡；3）違反手術(shù)安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；4）違反護理操作規(guī)程，如：讓家屬給患者鼻飼造成窒息。護理不良事件常見原因第19頁，共91頁。5）靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；6）各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；7）洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；8)給患者熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。護理不良事件常見原因第20頁，共91頁。3.未嚴格執(zhí)行護理規(guī)章制度和違反護理技術(shù)操作流程

案例1：患者做尿道手術(shù)，9:10分開始手術(shù)，11:14分手術(shù)完畢，11:30（2h）回到科室，21:00（已10個小時），護士發(fā)現(xiàn)患者骶尾部皮膚壓紅，給予翻身，夜班護士交接發(fā)現(xiàn)已為Ⅱ期壓瘡。

案例2：行氣管切開患者，2位護士連續(xù)兩個班口未給患者行氣管套管清洗消毒，導(dǎo)致堵管，痰液咳不出來。護理不良事件常見原因1、沒有落實交接班制度；2、風(fēng)險評估不足；3、沒有及時采取預(yù)防措施沒有落實氣管切開護理常規(guī)第21頁，共91頁。4.未嚴格執(zhí)行護理分級制度

沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康教育宣教不到位，對有可能發(fā)生的不良后果無預(yù)見性，如未向病人反復(fù)強調(diào)潛在的安全隱患（跌倒、墜床）。護理不良事件常見原因第22頁，共91頁。4.未嚴格執(zhí)行護理分級制度案例：某患者11月12日因“腹痛1天”進院，于11月14日09時45分死亡?；颊哌M院后遵醫(yī)囑給予抑酸、抑制胰腺外分泌、降壓、抗感染等治療。13日9時主任查房患者出現(xiàn)短暫上腹輕度不適及出汗，測血壓200/110mmHg，并行床旁心電圖檢查，未見異常，請心內(nèi)科會診，建議行上腹增強CT及腹部核磁檢查，管床醫(yī)生開具腹部血管核磁檢查單，交付病人家屬，囑其待血壓降至理想范圍內(nèi)后做核磁檢查，13日21時患者服“柴芍承氣湯”后訴腹部不適，值班醫(yī)師查看患者，考慮服中藥后胃腸道反應(yīng)，無需特殊治療。于11月14日8時6分患者忽然猝死，家屬不能接受現(xiàn)實，對死因有異議，要求查看監(jiān)控錄像，發(fā)現(xiàn)后夜班對一級護理病人有兩次未執(zhí)行每小時巡視一次并有睡覺現(xiàn)象，后夜共巡視約5次。

護理不良事件常見原因第23頁，共91頁。5.護理人員對患者的評估能力不足未對壓瘡高危因素患者評估，造成患者壓瘡。未對墜床、跌倒高危因素患者評估及采取預(yù)防措施，造成患者墜床、跌倒。未評估患者意外拔管風(fēng)險，導(dǎo)致意外拔管等等。護理不良事件常見原因第24頁，共91頁。5.護理人員對患者的評估能力不足案例：

某院患者13:19分手術(shù)后帶氣管插管回監(jiān)護室，麻醉清醒，神志清，未給予四肢約束，患者14:20不耐受氣管插管，自行將氣管插管拔出。立即測生命體征正常，隨即告知自行拔管的危害。護理不良事件常見原因第25頁，共91頁。6.護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生

由于護理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠（病人投訴）。護理不良事件常見原因第26頁，共91頁。6.護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發(fā)生

案例：

護士長巡視病房，發(fā)現(xiàn)一名輕度躁動且安置胃管的病人，家屬自行松解了病人約束帶。護士長提醒責(zé)任護士立即給予保護性約束。責(zé)任護士臨近下班時間，發(fā)現(xiàn)病人家屬不在，找不到家屬放置的約束帶，于是將約束患者一事交給下一班護理人員。下一班護理人員由于夜間收治病人，沒有及時給患者實施保護性約束，最終導(dǎo)致患者發(fā)生意外拔管。護理不良事件常見原因1、護理人員責(zé)任心不強；存在消極倦怠心理。2、對存在的隱患不重視，沒有及時予以處理第27頁，共91頁。7.藥品管理混亂

表現(xiàn)在藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存，特別是高濃度藥品未有標(biāo)識和單獨放置等管理失誤引起護理不良事件發(fā)生。護理不良事件常見原因第28頁，共91頁。7、藥品管理混亂案例：醫(yī)生下臨時醫(yī)囑氯吡格雷片75mg一次給服患者。服藥護士領(lǐng)回藥（75mg/片））后放在藥盤，有護士好心把藥品倒入科室備用藥品瓶內(nèi)（原瓶25mg／片）。氯吡格雷片有規(guī)格25mg/片和75mg/片，執(zhí)行護士憑以往印象，從備用藥瓶中把75mg/片規(guī)格的藥當(dāng)做25mg/片發(fā)給患者3片，致患者超量服用225mg。護理不良事件常見原因1、護理人員對藥品不熟悉；2、藥品管理不規(guī)范；3、發(fā)藥沒有經(jīng)第二人核對第29頁，共91頁。8.護理人員安全防范意識差

缺乏護理安全相關(guān)知識，對新上崗人員的培訓(xùn)、對本學(xué)科疾病的護理常規(guī)培訓(xùn)不到位，護士由于經(jīng)驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷和反應(yīng)，應(yīng)急能力差，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯誤。護理不良事件常見原因第30頁，共91頁。8.護理人員安全防范意識差案例：某科患者行“下腔靜脈濾網(wǎng)植進并左下肢溶栓管植進術(shù)”，術(shù)后醫(yī)囑開：0.9%N-S+尿激酶20萬u.10ml/h泵入,醫(yī)生意思是由左下肢溶栓管泵進，但未交代清楚，護士按常規(guī)由靜脈泵進，一周后行“左股靜脈造影術(shù)”發(fā)現(xiàn)泵進方式有誤，只好重新置管造影。不良事件常見原因1、護理人員對?？谱o理常規(guī)不熟悉；2、專業(yè)知識不足；3、醫(yī)生醫(yī)囑不規(guī)范第31頁，共91頁。9.后勤保障系統(tǒng)不完善

醫(yī)院后勤工作是整個醫(yī)院管理工作的基礎(chǔ)，是醫(yī)院正常運營的重要支持和保障系統(tǒng)。

隨著醫(yī)院學(xué)科建設(shè)的不斷發(fā)展、現(xiàn)代化技術(shù)的進步、設(shè)備規(guī)模的擴大，后勤工作涉及的范圍和知識面越來越廣，后勤管理工作的難度越來越大，后勤管理專業(yè)化程度越來越高。

藥品不能及時送到病房。不能一站式服務(wù)。物品報修報送。不良事件常見原因第32頁，共91頁。

護理不良事件的發(fā)生是復(fù)雜多因素作用的結(jié)果人環(huán)境儀器設(shè)備工作流程管理體系不良事件護理不良事件常見原因第33頁，共91頁。事故的發(fā)生是多重錯誤或疏漏連接發(fā)生的結(jié)果核對錯誤執(zhí)行錯誤擺藥錯誤放置錯誤護理不良事件常見原因第34頁，共91頁。主要內(nèi)容1234護理不良事件概述護理不良事件原因分析理論與實踐基礎(chǔ)護理不良事件原因分析方法5不良事件分析結(jié)果運用—流程改造護理不良事件常見原因第35頁，共91頁。英國心理學(xué)家JamesReason提出：個人觀（personalapproach）

系統(tǒng)觀（systemapproach）

不良事件原因分析的理論基礎(chǔ)第36頁，共91頁。

人們的錯誤主要是由于心理上的越軌過程引起的，比如疏忽大意、漫不經(jīng)心、缺乏積極性、魯莽沖動等。

防范重點在于減少人們的非正常行為的發(fā)生。

比如：加強宣傳以引起人們對錯誤的警覺；對當(dāng)事人進行批評、教育、罰款、甚至起訴等。不良事件原因分析的理論基礎(chǔ)個人觀第37頁，共91頁。錯誤的原因主要在于系統(tǒng)的問題而非人的非正常行為?！癶umansarefallibleanderrorsaretobeexpected，eveninthebestorganizations.”“人們犯錯誤在所難免，意料之中，即使是在最理想的組織里。不良事件原因分析的理論基礎(chǔ)2.系統(tǒng)觀第38頁，共91頁。對錯誤的防御、屏蔽、保護措施是最重要的。系統(tǒng)的多重防御包括,機械式防御、依賴人的作用、依賴操作程序和管理控制（設(shè)計安全的工作流程、減少依賴記憶方法、簡化作業(yè)流程與步驟等）。不良事件原因分析的理論基礎(chǔ)2.系統(tǒng)觀第39頁，共91頁。不良事件原因分析的理論基礎(chǔ)個人觀系統(tǒng)觀由于護理服務(wù)的復(fù)雜性，多種因素影響護理差錯的發(fā)生率，既有人為因素，又有系統(tǒng)因素。當(dāng)出現(xiàn)護理差錯事件時，必須綜合考慮這兩方面因素，運用個人觀、系統(tǒng)觀兩種方法對護理差錯事件進行分析和處理。第40頁，共91頁。不良事件原因分析實踐基礎(chǔ)

不良事件原因分析實踐基礎(chǔ)，包括護理不良事件數(shù)據(jù)的上報，大多數(shù)的上報是非主動、非自愿的行為，國內(nèi)外學(xué)者就醫(yī)護人員上報的態(tài)度和行為研制了相關(guān)測評工具。第41頁，共91頁。1.給藥錯誤報告量表該量表由Wakefield等研制，可用于了解影響護士上報不良事件的因素。涉及三個領(lǐng)域，包括為什么錯誤會發(fā)生、錯誤未被上報的原因和錯誤實際上報率。該量表具有較好的信效度。不良事件原因分析實踐基礎(chǔ)第42頁，共91頁。2.臨床不良事件報告量表利茲大學(xué)Wilson于2003年研制了RoCAES量表，用于了解醫(yī)護人員對上報不良事件的態(tài)度，包括背景資料、不良事件經(jīng)過、上報態(tài)度三部分。該量表也具有較好的信效度。不良事件原因分析實踐基礎(chǔ)第43頁，共91頁。3.醫(yī)護人員差錯上報調(diào)查問卷該問卷包括場景描述、認知態(tài)度的自我評價、開放式問題和人口學(xué)資料的采集四部分。可用于研究醫(yī)生、護士及藥劑師對差錯的上報態(tài)度。不良事件原因分析實踐基礎(chǔ)第44頁，共91頁。

美國醫(yī)學(xué)研究院倡導(dǎo)自愿報告系統(tǒng)，以滿足人們想通過分享醫(yī)療差錯和不良事件信息來改善患者安全的愿望，倡導(dǎo)通過分享醫(yī)療差錯和不良事件的相關(guān)信息，進一步保障患者安全。越來越多的實踐證明，醫(yī)療差錯和不良事件報告系統(tǒng)能促進醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。

研究顯示：第45頁，共91頁。建立非懲罰上報分析系統(tǒng)1、建立上報不良事件系統(tǒng)，可不署名。2、護理部定期組織護士長學(xué)習(xí)不良事件報告的重要性，強化護士長關(guān)注系統(tǒng)改進而不是懲罰個人的管理理念。3、護士長定期組織科室護士學(xué)習(xí)不良事件報告制度，每月組織不良事件討論分析，制定有效改進措施。4、護理部或科室制定查缺補漏和提出有效整改措施及建議的獎勵制度，消除護士恐懼心理。第46頁，共91頁。5、組織對不良事件分析及通報，制定持續(xù)改進措施。6、護理管理者正確處理不良事件。管理者應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念把對差錯的個人歸因轉(zhuǎn)向系統(tǒng)歸因，即減少對醫(yī)務(wù)人員的責(zé)備和懲罰，注重對組織系統(tǒng)的反思和改進。全科護士對發(fā)生的護理不良事件進行分析討論找方法，不良事件的發(fā)生得到有效地控制。第47頁，共91頁。主要內(nèi)容1234護理不良事件概述護理不良事件原因分析理論與實踐基礎(chǔ)護理不良事件原因分析方法5不良事件分析結(jié)果運用—流程改造護理不良事件常見原因及案例第48頁，共91頁。不良事件分析法1.根本原因分析（rootcausesanalysis，RCA）這是使用最多的方法，是一種回溯性失誤分析方法，在工業(yè)界早已運用多年，尤其在高風(fēng)險產(chǎn)業(yè)如核工業(yè)、航空業(yè)等，較晚運用于醫(yī)療界。第49頁，共91頁。不良事件分析法1.根本原因分析（rootcausesanalysis，RCA）

1997年美國健康保健鑒定聯(lián)合委員會才引用該法調(diào)查醫(yī)院嚴重不良事件分析（sentinelevents），用以分析醫(yī)療錯誤的根本原因（rootcauses），并提出有效的行動計劃（actionplans），來降低或消除醫(yī)療錯誤的危機。第50頁，共91頁。不良事件分析法1.根本原因分析（rootcausesanalysis，RCA）

根本原因分析有一套完整的分析流程，通過成立由多學(xué)科成員組成的事件調(diào)查小組，盡可能詳細而有特征性地描述問題，了解過程中造成差錯的原因或潛在原因，討論程序如何改善才能減少差錯的發(fā)生。第51頁，共91頁。不良事件分析法1.根本原因分析（rootcausesanalysis，RCA）

這一方法有利于改善治標(biāo)不治本的缺點，協(xié)助組織找出作業(yè)流程中及系統(tǒng)設(shè)計上的風(fēng)險或缺陷，而非將錯誤歸咎于個人，并采取正確的行動，有利于醫(yī)療護理安全從源頭抓起。RCA屬于事后反應(yīng)型，是對已經(jīng)發(fā)生的不良事件進行案例分析，在分析的過程中，不斷地詢問為什么會發(fā)生?

由于是事后分析，容易受到當(dāng)事人心理害怕的影響，出現(xiàn)分析的偏差。第52頁，共91頁。

問題：發(fā)生了什么事？

原因：事情為什么會這樣發(fā)生？多問幾個為什么。

措施：如何可預(yù)防再次發(fā)生類似事件?

例：輸液事件：液體未滴完拔了針，為什么→不知道還有液體，沒找到，為什么→按照操作規(guī)程該有輸液卡，如果沒有為什么？如果有，為什么還拔錯？→是護士不想簽字還是不知道要簽字？我們有流程嗎？護士都會嗎？結(jié)果是我們修訂完善我們的流程，并且人人都會，都按規(guī)范的去做。

根本問題分析法第53頁，共91頁。不良事件分析法2.失誤模式與效應(yīng)分析（failuremodeandeffectsanalysis，F(xiàn)MEA）失誤模式與效應(yīng)分析是一種在工業(yè)界廣泛應(yīng)用的危險分析工具。是一種前瞻性的、系統(tǒng)性的分析方法。是在潛在的差錯還沒有發(fā)生前，就針對醫(yī)院中可能發(fā)生錯誤的現(xiàn)存問題和對尚未實施的醫(yī)療護理制度或工作流程進行監(jiān)測和評估。第54頁，共91頁。不良事件分析法

失誤模式與效應(yīng)分析（FMEA）同樣擁有一套完整的分析流程，通過由多學(xué)科成員組成分析小組，針對制度或流程中每一個環(huán)節(jié)提出問題（如果這樣做出錯了，結(jié)果會怎樣?嚴重程度如何?需要采取什么預(yù)防措施?），并進行分析，防患于未然，避免錯誤的發(fā)生。與根本原因分析（RCA）相比，F(xiàn)MEA屬于前瞻型，是對完整的制度或流程在差錯尚未發(fā)生之前進行預(yù)見性的分析，因而FMEA不會受到當(dāng)事人的影響，不易出現(xiàn)偏差。第55頁，共91頁。不良事件分析法3.影響因素的研究

影響因素的研究是指通過研究分析在個體犯錯的背后，存在的產(chǎn)生錯誤的條件或環(huán)境，如制度背景、組織管理、臨床工作環(huán)境、醫(yī)療團隊、工作人員、任務(wù)以及患者自身七個方面，系統(tǒng)地分析在醫(yī)療護理過程中影響患者安全的因素。第56頁，共91頁。案例分析1：案例分析：護士甲在患者右臂肘上3厘米處扎上止血帶，當(dāng)完成靜脈穿刺固定后，由于病人的衣袖滑下來將止血帶蓋住，所以忘記解下止血帶。靜脈穿刺9個半小時后，因病員局部疼痛而做熱敷時，家屬才發(fā)現(xiàn)止血帶還扎著，于是立即解下來并報告護理員乙，乙查看后叮囑繼續(xù)熱敷，但并未報告醫(yī)生。第57頁，共91頁。案例分析：止血帶松解后4個小時，護理員乙發(fā)現(xiàn)病人右前臂掌側(cè)有2厘米×2厘米水泡2個，誤認為是熱敷引起的燙傷，仍未報告和處理。又過了6個小時，右前臂高度腫脹，水泡增多而且手背發(fā)紫，護理員乙才向醫(yī)生報告。組織會診決定轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，因未聯(lián)系到救護車暫行對癥處理。2天后，病人右前臂遠端2/3已呈紫色，行右上臂中下1/3截肢術(shù)。案例分析1：第58頁，共91頁。案例分析：

術(shù)后傷口愈合良好。但因病人年老體弱加上中毒感染引起心、腎功能衰竭，于術(shù)后1周死亡。經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定，結(jié)論為一級醫(yī)療責(zé)任事故。案例分析1：第59頁，共91頁。分析發(fā)生的原因：未正規(guī)的執(zhí)行輸液操作流程；巡視不到位；專業(yè)知識缺陷；未及時匯報。第60頁，共91頁。主要內(nèi)容1234護理不良事件概述護理不良事件原因分析理論與實踐基礎(chǔ)護理不良事件原因分析方法5

不良事件分析結(jié)果運用—流程改造護理不良事件常見原因及案例第61頁，共91頁。不良事件分析結(jié)果運用---流程改造第62頁，共91頁。如何預(yù)防不良事件的發(fā)生，工作流程改造非常重要，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的蓬勃發(fā)展，為加強醫(yī)院建設(shè)，提高護理質(zhì)量，減少不良事件的發(fā)生，迫切需要科學(xué)的護理工作流程和合理的護理工作標(biāo)準來整合護理隊伍，規(guī)范護理行為。因此，護理的流程再造與持續(xù)優(yōu)化在醫(yī)院的建設(shè)與發(fā)展中起著舉足輕重的作用。流程改造第63頁，共91頁。（一）流程改造的背景

科學(xué)合理的工作流程像一個精致的連環(huán)扣，時刻貫穿在醫(yī)院及護理管理中的方方面面。

在臨床實踐中，護理工作流程直接影響到患者的治療效果和對醫(yī)療過程的滿意度。

對于服務(wù)群體日益增長的健康需求，不僅醫(yī)療體制、護理模式需要探索及轉(zhuǎn)變，護理工作的內(nèi)涵、質(zhì)量需要不斷增加，流程管理也被納入了醫(yī)院護理管理的重要內(nèi)容。

因此，護理工作流程的設(shè)計、執(zhí)行、優(yōu)化成為護理隊伍建設(shè)與發(fā)展的重要部分。通過流程建設(shè)與改造，規(guī)范護理行為，提高工作效率，減輕護士工作壓力，以減少不良事件的發(fā)生。第64頁，共91頁。（二）流程改造的對象

人流、物流、信息流既是流程管理的主要內(nèi)容，也是流程改造的主要對象。它們相互交叉，貫穿于對患者的整個服務(wù)過程中。第65頁，共91頁。人流人性化且科學(xué)設(shè)計的醫(yī)院建筑群，能夠合理規(guī)劃患者流及員工流，使其通暢、高效。比如患者入院時自行或在急診護士護送、門診導(dǎo)醫(yī)引導(dǎo)下，在最短的時間內(nèi)辦好手續(xù)進入病區(qū)；在火災(zāi)等緊急情況下，以患者、家屬及醫(yī)務(wù)人員快捷的疏散路線及有效程序來保證患者及員工的安全。流程改造對象第66頁，共91頁。

護士工作站是醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中的核心部分，是整個信息流的心臟。

利用護士工作站實現(xiàn)住院患者信息的實時采集和管理，為患者提供全方位的服務(wù)；

自動完成繁瑣的醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄工作，實現(xiàn)醫(yī)囑、床位、護理及治療等各項費用的后臺自動計帳、匯總、查詢和報警；

為每一步護理過程提供決策支持，促進護理工作規(guī)范化和標(biāo)準化。第67頁，共91頁。實施流程改造的方法

根據(jù)醫(yī)院經(jīng)營理念和服務(wù)宗旨，在就診、住院流程等方面，簡化各項護理工作流程的同時，對必需環(huán)節(jié)進行持續(xù)改進、不斷細化，實施階段性的流程改造。第68頁，共91頁。實施流程改造的方法第69頁，共91頁。1.計劃階段

護理部根據(jù)護理不良事件的具體情況進行缺口分析，確定需要優(yōu)化的工作流程。收集護理工作流程相關(guān)資料，科學(xué)制定適合醫(yī)院的護理工作標(biāo)準，以達到人流、物流、信息流的和諧統(tǒng)一，簡潔流暢。實施流程改造的方法第70頁，共91頁。2.確立目標(biāo)

切實滿足患者的需求，密切關(guān)注其就醫(yī)感受，合理并有效組織人力、物力、財力，優(yōu)化護理工作流程，提高工作效率，持續(xù)改進護理質(zhì)量。實施流程改造的方法第71頁，共91頁。3.充分調(diào)研與準備

對組織系統(tǒng)內(nèi)部條件和外部環(huán)境進行分析，估量形勢，明確優(yōu)劣勢和可行性，以及面臨的機會和威脅。實施流程改造的方法第72頁，共91頁。評估組織潛力和條件能否滿足流程改造，如護理物資是否充足，物流設(shè)計是否合理。根據(jù)科室特點及工作量配置基本的醫(yī)療物資，避免資源浪費。充分論證硬件配置及信息流能否保證人流、物流的合理性、流暢性，加強護士對電腦操作系統(tǒng)的培訓(xùn)及考核。實施流程改造的方法第73頁，共91頁。4.設(shè)計工作流程

優(yōu)化的工作流程設(shè)計必須嚴密、科學(xué)、簡潔，以患者為中心，具備護士可操作性。對擬定優(yōu)化工作流程的各種可行方案及輔助計劃，比較并選擇最佳方案。比如兼顧患者就診流程的人性化及快捷性，體現(xiàn)全程、連續(xù)的護理服務(wù)，增加護士直接護理患者的時間。實施流程改造的方法第74頁，共91頁。5.制定相關(guān)流程標(biāo)準

流程標(biāo)準必須嚴謹，具有權(quán)威性。如醫(yī)療糾紛的處理標(biāo)準須要維護醫(yī)院的良好形象。各科根據(jù)儀器的使用說明制作“?？苾x器操作及維護程序卡”，加強?？苾x器的使用培訓(xùn)，確保正確使用搶救儀器。根據(jù)循證護理中相關(guān)的臨床實踐指南制定各項應(yīng)急預(yù)案，在學(xué)習(xí)貫徹落實的過程中提高護士業(yè)務(wù)素質(zhì)。實施流程改造的方法第75頁，共91頁。實施流程改造的方法6.討論階段參加討論的人員除護理部人員外，還應(yīng)有相關(guān)的護理人員。根據(jù)護理工作特性，結(jié)合護理流程管理內(nèi)容，討論各項護理工作流程及各流程工作標(biāo)準體系。如護理部及護士長工作質(zhì)量控制流程、交接班流程、患者投訴流程等，以及一系列護理急救流程（如急性心肌梗死、消化道出血、過敏性休克、輸血反應(yīng)等搶救流程）。討論目的在于尋找優(yōu)化流程的可行性、可操作性，查漏補缺，以確保穩(wěn)步實施計劃。第76頁，共91頁。7.實施階段

制定流程并組織培訓(xùn)，落實護理工作流程、急救流程及應(yīng)急預(yù)案等。最好建立“多方位、多視角、多途徑的嚴密監(jiān)控系統(tǒng)”，實行醫(yī)院、護理部及科室的三級流程控制網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。護士長進行科室自查，由護理質(zhì)控中心檢查流程實施情況，征求意見，掌握信息，搜集流程執(zhí)行中的問題，及時分析原因、提出對策，進行整改。實施流程改造的方法第77頁，共91頁。在流程的運行中，力求醫(yī)護、護患及護士間充分交流，以暢通流程，提高效率；對優(yōu)化的特殊流程，可采取以點帶面的形式進行推廣實施。特殊流程包括壓瘡監(jiān)控流程、壓瘡管理流程，跌倒評估流程等。在護理管理中，鼓勵預(yù)見和發(fā)現(xiàn)問題，及時糾正偏差。每月組織護理缺陷分析討論會，對工作中存在的問題流程進行修訂完善。實施流程改造的方法第78頁，共91頁。1.執(zhí)行偏差在流程優(yōu)化的執(zhí)行過程中，由于理解偏差、執(zhí)行力不強、惰性滋長等不良因素，常常會出現(xiàn)流程執(zhí)行不到位的現(xiàn)象。護理部應(yīng)加強與護理人員間的溝通與協(xié)調(diào)，及時獲得反饋流程執(zhí)行中的問題。組織護士長參加流程管理及全院質(zhì)控活動，加大監(jiān)控力度，及時糾正偏差。流程改造中存在的問題及相應(yīng)對策第79頁，共91頁。2.注重提高護士綜合素質(zhì)護士由于專注于流程中的單一任務(wù)，可能降低其他工作技能。如經(jīng)常上責(zé)任制的護士不熟悉夜班工作流程，夜班護士不熟悉電腦處理醫(yī)囑流程等。對此，各科室在保證正常工作秩序的基礎(chǔ)上，進行輪班排班，綜合提升護士業(yè)務(wù)素質(zhì)，同時加強對護士的全面培訓(xùn)與考核。流程改造中存在的問題及相應(yīng)對策第80頁，共91頁。3.排班對流程管理的制約我國病房護士排班多采用8h三班制。根據(jù)“木水桶原理”，交接班次數(shù)越多，將增加無意識“漏交班”的可能，降低護理的連續(xù)性。因此，開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，加強護士責(zé)任心及交接班流程的優(yōu)化，實行彈性排班，排班時注重護士年資搭配，能力、個性的互補等，避免流程執(zhí)行的漏洞，提高護理安全性。流程改造中存在的問題及相應(yīng)對策第81頁，共91頁。4.強化護理安全管理關(guān)鍵流程（1）住院患者安全管理（出入院、陪護流程）。（2）住院患者分級護理制度流程改