環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測與質控2014年

參考文獻：1、衛(wèi)生部—醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T313-20092、衛(wèi)生部—消毒技術規(guī)范（2002年）3、衛(wèi)生部—血液凈化標準操作規(guī)程（2010年）4、國家標準—醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準GB15982-19555、國家標準—醫(yī)院潔凈手術部建筑技術規(guī)范（GB50333-2002）6、衛(wèi)生部—內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范（2004年）7、衛(wèi)生部—血液透析器復用操作規(guī)范（2005、8）8、國家標準—醫(yī)院消毒供應中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準WS310.3-2009第一頁，共56頁。環(huán)境衛(wèi)生學及消毒滅菌監(jiān)測與質量控制（一）監(jiān)測的目的：是預防醫(yī)院內感染的主要措施之一；醫(yī)院感染暴發(fā)流行時的調查；對消毒滅菌效果的監(jiān)測是評價：其消毒設備運行是否正常、消毒藥劑是否有效、消毒方法是否合理、消毒效果是否達標保證消毒滅菌質量的主要措施。某些科學研究及科研論文的基礎。第二頁，共56頁。（二）監(jiān)測內容醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測：空氣、醫(yī)務人員人、物體表面使用中消毒劑的監(jiān)測；醫(yī)療器械消毒滅菌效果監(jiān)測；血液凈化系統(tǒng)消毒效果監(jiān)測；熱力滅菌效果監(jiān)測：壓力蒸汽、干熱滅菌滅菌低溫效果監(jiān)測：環(huán)氧乙烷滅菌紫外線消毒效果監(jiān)測。第三頁，共56頁。（三）根據(jù)不同標本種類選擇合適的培養(yǎng)基空氣培養(yǎng)：營養(yǎng)瓊脂物體表面、手：采樣液（生理鹽水）、營養(yǎng)瓊脂使用中的消毒液：含不同種類中和劑的采樣液（0.2%的硫代硫酸鈉）無菌物品：營養(yǎng)肉湯、營養(yǎng)瓊脂內鏡：生理鹽水、營養(yǎng)瓊脂清洗、消毒后物品：生理鹽水透析液、透析用水：營養(yǎng)瓊脂（加5%綿羊血）第四頁，共56頁。中和劑含氯消毒劑、含碘消毒劑和過氧化物消毒劑用含0.5%硫代硫酸鈉中和劑；醇類與酚類消毒劑用普通營養(yǎng)肉湯中和；醛類消毒劑用0.3%甘氨酸中和劑；有表面活性劑的各種復方消毒劑可在中和劑中加吐溫80至3%（W/V);也可使用該消毒劑效果檢測的中和劑鑒定實驗確定的中和劑。第五頁，共56頁。（四）遵循原則及注意事項監(jiān)測人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓，掌握一定的消毒知識，熟悉消毒設備和藥劑性能，具有熟練的檢驗技能；選擇合理的采樣時間（消毒后、使用前）遵循嚴格的無菌操作，以保證結果的準確性。采取的標本要有代表性及足夠的樣本數(shù)量，并應仔細分析污染來源；采樣時，盡量用大小一致的無菌棉簽，并將棉簽通過采樣管壁擠壓去除多余的采樣液，使之處于濕潤狀態(tài)，而不是濕透飽和狀態(tài)，按30度角度輕輕地有順序地，用力均勻地來回涂抹采樣物品，禁用干棉簽采樣；第六頁，共56頁。（五）報告形式空氣：cfu/m3(采樣器）、cfu/min·φ9cm皿、個/30min·φ9cm皿物體表面、手：cuf/cm2使用中消毒劑：cfu/ml內鏡：cfu/鏡清洗、消毒后物品：cfu/件無菌物品：無菌生長（有菌則報告菌種）透析液、透析用水：cfu/ml第七頁，共56頁。寫明手術間的間數(shù)手術區(qū)的等級（級數(shù)）采樣時間，沉降法時采樣皿應暴露30min送風口集中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，手術區(qū)、周邊區(qū)分別報告，最后分別報告手術區(qū)與周邊區(qū)的平均值。送風口分散的Ⅳ級則無需分手術區(qū)與周邊區(qū)，直接報平均值。層流潔凈手術室空氣培養(yǎng)的報告方式：報告單位：個/30min·φ9cm皿，直接報告菌落數(shù)。第八頁，共56頁。（六）醫(yī)院環(huán)境分類Ⅰ類：采用空氣潔凈技術的診療場所，分潔凈手術部和其他潔凈場所。Ⅱ類：非潔凈手術部（室）、非潔凈骨髓移植病房、產房、導管室、新生兒室、器官移植病房、燒傷病房、重癥監(jiān)護病房、血液病病區(qū)Ⅲ類：兒科病房、母嬰同室、婦產科檢查室、人流室、輸血科、消毒供應中心、血液透析中心（室）、其他普通住院病區(qū)等Ⅳ類：普通門急診、化驗室及其檢查、治療（注射、換藥等）室；感染性疾病科門診和病區(qū)?！夺t(yī)療機構消毒技術規(guī)范》2012第九頁，共56頁。一、物體和環(huán)境表面的監(jiān)測1、采樣時間：消毒處理后2、采樣面積：當被采面積＜100c㎡,全采；當被采面積≥100c㎡，采100c㎡。

第十頁，共56頁。3、采樣方法棉試子法：1）平面物體：2）小型物體及不規(guī)則物體表面：如門把手，無菌棉拭子按順序直接涂抹，結果計算用cfu/件。3）采樣物體表面有消毒劑殘留時，采樣液應含相應中和劑。按壓法：10s~-20S4、標本接種：A震蕩80次后，用無菌吸管吸取0.2ml待檢物品接種于營養(yǎng)瓊脂平板，置于36℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)48小時，計數(shù)菌落并鑒定細菌。B震蕩80次后，用無菌吸管吸取1ml待檢樣品接種平皿，每一樣本接種2個平皿，平皿內加入已熔化的45℃~48℃的營養(yǎng)瓊脂15ml~18ml,邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，置36℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)48小時，計數(shù)菌落并鑒定細菌。平皿上平均菌落數(shù)X采樣液稀釋倍數(shù)5、計算：物體表面菌落數(shù)（cfu/c㎡)=————————————————采樣面積（c㎡）

第十一頁，共56頁。6、物體表面消毒效果的質控標準：Ⅰ、Ⅱ類區(qū)域：細菌菌落總數(shù)≤5cfu/c㎡Ⅲ、Ⅳ類區(qū)域：細菌菌落總數(shù)≤10cfu/c㎡第十二頁，共56頁。二、醫(yī)務人員手采樣及檢測方法1、采樣時間洗手后從事診療前（在接觸病人，從事醫(yī)療活動前采樣）。2、采樣面積及方法1)棉拭子法2)直接按壓法3、檢測方法同物表檢測法，面積按30c㎡x2計算。4、注意事項：采樣后須盡快對樣品進行相應指標檢測，送檢時間不得超過2h,若樣品保存于4℃冰箱，存放時間不得超過4h。第十三頁，共56頁。4、手衛(wèi)生消毒效果的質控標準：衛(wèi)生手消毒：≤10cfu/c㎡外科手消毒：≤5cfu/c㎡

重點科室每季度監(jiān)測一次，其他科室當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務人員手衛(wèi)生有關時，應及時進行監(jiān)測。第十四頁，共56頁。三、空氣衛(wèi)生學監(jiān)測

空氣采樣方法：平板暴露法、固體撞擊法1、非層流潔凈區(qū)空氣采樣法（1）采樣時間：消毒處理后與進行醫(yī)療活動前采樣(2)采樣頻率：重點部門每月監(jiān)測1次（3）采樣高度：與地面垂直高度0.8m—1.5m（4）布點方法：室內面積＞30㎡，設4角及中央共5點，其中4角均距離墻面1m。室內面積≤30㎡，設一條對角線上取3點，即中心一點，兩端各距墻1m處各取一點。（5）采樣方法：Ⅱ類環(huán)境暴露15min,Ⅲ、Ⅳ類環(huán)境暴露5min,送檢36℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)48小時，計數(shù)菌落數(shù)。（6）空氣細菌菌落數(shù)平均每皿的細菌菌落數(shù)報告：cfu/(皿.暴露時間）注：設空白對照

第十五頁，共56頁。（7）質控標準

Ⅱ類區(qū)域：≤4cfu/15min·φ9cm皿Ⅲ、Ⅳ類區(qū)域：≤4cfu/5min·φ9cm皿（Ⅰ類區(qū)域根據(jù)層流手術潔凈區(qū)的等級標準而定）第十六頁，共56頁。2、潔凈手術室靜態(tài)空氣采樣方法參照醫(yī)院潔凈手術部建設技術規(guī)范（GB50333-2002)第十七頁，共56頁。2、潔凈手術室靜態(tài)空氣采樣方法

（1）靜態(tài)采樣方法（沉降法）1）采樣時間：開啟凈化空調系統(tǒng)直至清潔消毒工作完成后再采樣監(jiān)測。Ⅰ級特別潔凈手術室采樣前15分鐘Ⅱ級標準潔凈手術室采樣前25分鐘Ⅲ級一般潔凈手術室采樣前30分鐘Ⅳ級準潔凈手術室和其他潔凈輔助用房采樣前40分鐘

第十八頁，共56頁。2）監(jiān)測頻率：各個級別潔凈手術間每月至少進行1間靜態(tài)監(jiān)測，各潔凈輔助用房視需要進行監(jiān)測。3）當送風口集中布置時，應對手術區(qū)和周邊區(qū)分別進行監(jiān)測；當送風口分散布置時，按全室統(tǒng)一布點方法檢測（按室內面積布點），避開送風口的正下方。4）采樣高度：地面上或不高于地面0.8m的任意高度，手術臺固定時，檢測高度應在臺面之上0.25m。5）采樣時，用直徑9cm的培養(yǎng)皿，暴露30min,36℃培養(yǎng)箱培養(yǎng)48小時,培養(yǎng)皿中的菌落數(shù)，個/30min.直徑9cm平皿。第十九頁，共56頁。

4）布點方法Ⅰ級手術區(qū)：5點周邊區(qū)：8點Ⅱ、Ⅲ級手術區(qū)：3點Ⅱ周邊區(qū)：6點（長邊2點，短內邊1點）Ⅲ周邊區(qū)：4點Ⅳ級潔凈手術室及分散布置送風口的潔凈手術室面積＞30㎡4點（避開送風口正下方）室面積≤30㎡2點（避開送風口正下方）第二十頁，共56頁。怎樣區(qū)分手術區(qū)和周邊區(qū)？手術區(qū)的范圍是不是只指手術臺的范圍？周邊區(qū)的范圍？第二十一頁，共56頁。注意事項：

在100級區(qū)域檢測時，采樣口應對著氣流方向；在其他區(qū)域檢測時，采樣口均向上；每次檢測應做陰性對照A、培養(yǎng)皿空白對照B、操作過程對照（打開后蓋上）菌落數(shù)的平均值均四舍五入進位到小數(shù)點后1位；新建與改建驗收時及更換高效過濾器后應進行監(jiān)測。采樣后2小時內將培養(yǎng)皿倒置放入培養(yǎng)箱培養(yǎng)平板暴露法打開培養(yǎng)皿從內向外，收培養(yǎng)皿室由外向內，不能跨越培養(yǎng)皿暴露部位第二十二頁，共56頁。質控標準第二十三頁，共56頁。四、使用中消毒液染菌量測定1、監(jiān)測頻率：消毒劑每季度監(jiān)測一次，滅菌劑每月監(jiān)測一次。2、采樣時間：采取庫存消毒劑或更換前使用的消毒劑；3、使用中消毒液染菌量檢查方法：用無菌吸管吸取1ml被檢消毒液，加入9ml相應中和劑的采樣液中混勻。2、注意事項：正確選用中和劑，采樣后4h內檢測。4、用無菌吸管吸取被檢樣液1ml接種無菌平皿，將冷至40℃·45℃的熔化營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基每皿傾注15ml~20ml，36℃恒溫箱培養(yǎng)72h,計數(shù)菌落數(shù)；必要時分離致病微生物。5、消毒液染菌量（cfu/ml)=平均每皿菌落數(shù)*稀釋倍數(shù)）第二十四頁，共56頁。6、質控標準使用中滅菌用消毒液：無菌生長；使用中皮膚黏膜消毒液染菌量：≤10cfu/ml;其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml。第二十五頁，共56頁。五、透析用水及透析液的微生物監(jiān)測

1、常用名詞：透析用水：即自來水經(jīng)粗慮、砂過濾器、活性炭過濾器、水軟化器、防滲透裝置、儲水罐、出水加壓泵、紫外線消毒等步驟處理后的水；透析液：透析用水和透析液濃縮液按一定的比例混合后進入透析器的液體（進入人體透析之前的液體）。2、采樣頻率：透析用水每月1次，連續(xù)2次監(jiān)測符合要求后，則每月1次；內毒素檢測：應每3個月至少一次。第二十六頁，共56頁。3、采樣方法：透析用水（反滲水）：用含碘消毒劑消毒反滲水管道出口處，然后放水1min，棄去前面一段水，用無菌試管收集出水。透析液：用含碘消毒劑消毒透析器接口處，棄去前面一段，直接用無菌注射器從接口抽取液體，放入無菌試管中。疑有透析液污染或嚴重感染病例時，應增加采樣點，如原水口、軟化水出口、透析液陪液扣、反滲水出口、貯水罐出口等第二十七頁，共56頁。4、檢測方法：取透析用水或透析液0.5ml接種平皿，置37℃培養(yǎng)48小時后，計數(shù)并鑒定細菌。如透析用水或透析液污染嚴重時，可用生理鹽水適當稀釋后，同上接種平皿。

平皿上的菌落數(shù)*稀釋倍數(shù)細菌菌落數(shù)（cfu/ml)=-------------------------------

所取液體的體積（ml)第二十八頁，共56頁。5、質控標準：透析用水細菌菌落總數(shù)≤100cfu/ml；透析液細菌菌落總數(shù)≤100cfu/ml;在水處理裝置的輸出端的細菌內毒素，應不得超過1EU/ml;在血液透析裝置入口的輸送點上的細菌內毒素，應不得超過5EU/ml.第二十九頁，共56頁。六、內鏡消毒滅菌效果監(jiān)測1、采樣方法有管道軟式內鏡：采樣部位為內鏡的內腔面。用無菌注射器抽取10ml含相應中和劑的磷酸鹽緩沖液，從待檢內鏡活口注入，用15ml無菌試管從活檢口注入，用15ml無菌試管從活檢口收集，及時送檢，在2h內檢測。無管道軟式內鏡：采樣部位為內鏡的外表面。用沾有采樣液的棉拭子，涂擦被檢內鏡插入部的全部外表面2遍，剪去手接觸部位，將棉拭子投入到含10ml采樣液的采樣管中，立即送檢。第三十頁，共56頁。2、菌落計數(shù)：將送檢液充分震蕩80次，分別取1ml接種2個無菌平皿，每個平皿分別加入已熔化的冷至40℃·45℃的熔化營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基每皿傾注15ml~20ml，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，于35℃·37℃培養(yǎng)48小時，計數(shù)。菌落數(shù)/鏡=2個平皿菌落數(shù)平均值*10致病菌檢測：可疑經(jīng)內鏡診療操作導致感染時進行方法：將送檢液用漩渦器充分震蕩，分別取0.2ml接種血平皿、中國藍平皿，均勻涂布，35℃培養(yǎng)48小時，觀察有無致病菌生長，并進行感染菌株的鑒定。第三十一頁，共56頁。3、質控標準：消毒后內鏡：細菌總數(shù)≤20cfu/件，不能檢出致病菌。滅菌后內鏡：應無菌生長。4、消毒：每季度一次滅菌：每月一次第三十二頁，共56頁。七、醫(yī)療器械滅菌效果監(jiān)測采樣及檢測方法：無菌操作下將小件醫(yī)療器械如縫合針、針頭、手術刀片等分別投入無菌肉湯中，注射器在無菌肉湯中抽吸5次，37℃培養(yǎng)4天；手術鉗、鑷子等大件醫(yī)療器械用無菌生理鹽水中，震蕩80次，然后吸取1ml待檢樣品放于無菌平皿內，加入已熔化的冷至45℃·48℃的熔化營養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基每皿傾注15ml~18ml，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，于37℃培養(yǎng)48小時，計數(shù)菌落數(shù)。結果判定：如4天后肉湯管清亮或48小時平皿無菌生長為滅菌合格，若肉湯管出現(xiàn)渾濁則轉種；平皿，鑒定細菌。第三十三頁，共56頁。醫(yī)療器材質控標準高度危險性醫(yī)療器材應無菌。中度危險性醫(yī)療器材菌落總數(shù)應≤20cfu/件，不得檢出致病微生物。低度危險性物醫(yī)療器材菌落數(shù)應≤200cfu/件，不得檢出致病微生物。第三十四頁，共56頁。八、壓力蒸汽滅菌效果監(jiān)測1、物理監(jiān)測：2、化學監(jiān)測：3、生物監(jiān)測第三十五頁，共56頁。監(jiān)測頻率小結1、每日采樣監(jiān)測：等離子體滅菌的生物監(jiān)測（嗜熱脂肪芽孢桿菌）；2、每批次采樣監(jiān)測：環(huán)氧乙烷滅菌的生物監(jiān)測（枯草桿菌黑色變種芽孢）；第三十六頁，共56頁。3、每周采樣監(jiān)測：壓力蒸汽滅菌的生物監(jiān)測（嗜熱脂肪芽孢桿菌）；敢惹滅菌的生物監(jiān)測(枯草桿菌黑色變種芽孢）；低溫甲醛蒸汽滅菌的生物監(jiān)測（枯草桿菌黑色變種芽孢）；第三十七頁，共56頁。4、每月采樣監(jiān)測消毒液中的滅菌劑細菌含量監(jiān)測；重點部門空氣、物表、無菌物品細菌含量監(jiān)測、滅菌內鏡細菌含量監(jiān)測；血液透析水系統(tǒng)細菌含量監(jiān)測（透析水、透析液）第三十八頁，共56頁。5、每季度采樣監(jiān)測：重點部門醫(yī)務人員手使用中消毒劑消毒內鏡細菌含量監(jiān)測消毒供應中心消毒后直接使用的物品細菌含量監(jiān)測（每次檢測3件-5件有代表性的物品）第三十九頁，共56頁。常用消毒劑濃度配制與應用一、理想的化學消毒劑殺菌譜廣使用有效濃度低殺菌作用速度快性能穩(wěn)定易溶于水可在低溫下使用不易受各種理化因素影響對物品無腐蝕性無臭無味、無色毒性低、消毒后無殘留毒害使用安全，不易燃燒價格低廉運輸方便可大量生產供應第四十頁，共56頁。二、新的高效消毒劑7.5%過氧化氫0.2%過氧乙酸0.08/1%過氧化氫/過氧乙酸1000mg/L二氧化氯作用時間≥20min,20℃0.55%領苯二甲醛第四十一頁，共56頁。四、消毒劑滅菌原理使菌體蛋白凝固變性干擾細菌酶的活性抑制細菌代謝和生長或損害細胞膜的結構；改變其滲透性，破壞其生物功能等第四十二頁，共56頁。五、消毒劑分類按消毒效果分：滅菌劑、高效消毒劑、中效消毒劑、低效消毒劑按作用部位分：皮膚消毒劑：酒精、碘伏、洗必泰等環(huán)境消毒劑：酚類、次氯酸鹽類等器械消毒劑：戊二醛、鄰苯二甲醛、過氧乙酸、二氧化氯等按作用機制分：烷化劑：甲醛、戊二醛氧化劑：過氧乙酸、含氯消毒劑、過氧化氫第四十三頁，共56頁。六、消毒劑選擇與應用原則（一）加強管理和培訓，選擇合理的消毒劑；（二）減少消毒劑的使用誤區(qū)（三）消毒劑使用中的普遍誤區(qū)（四）根據(jù)物品污染后的危害程度選擇：1、關鍵性物品，必須選用滅菌的方法處理；第四十四頁，共56頁。2、半關鍵性物品，一般情況達到消毒即可，可選中效或高效消毒法。但中度危險物品的消毒要求并不相同，有些要求嚴格，如用于消毒的內窺鏡，體溫表等必須達到高效消毒，需采用高效消毒方法；3、非關鍵性物品，應清潔，必要時消毒如床、臺面、墻、地面第四十五頁，共56頁。（五）根據(jù)消毒物品的性質選擇（六）根據(jù)使用說明書正確使用（七）根據(jù)污染微生物的種類、數(shù)量和危害性選擇（八）保證消毒滅菌質量及效果監(jiān)測（九）注意影響消毒效果的其他因素第四十六頁，共56頁。八、消毒劑使用注意事項1、大部分消毒劑對人體有一定毒性和刺激性，對物品有損害作用，大量頻繁使用可污染環(huán)境，應嚴格按照使用說明書規(guī)定的劑量使用；2、正確掌握消毒劑使用濃度及計算方法，加強配制的準確性；3、注意消毒劑的生產日期和使用有效期，禁止使用過期產品；4、注意消毒作用時間，陰涼避光處保存5、對易分解、易揮發(fā)的消毒劑，應嚴格控制購入及貯存量；6、配制使用時注意個人防護第四十七頁，共56頁。醫(yī)院內合理使用消毒劑遵循消毒劑指南：種類、使用方法執(zhí)行程序：合理分配和貯存使用方法培訓周期性評估和改進使用方法、新設備的消毒、新的微生物第四十八頁，共56頁。消毒劑有效成分含量表示方法1、消毒劑體積濃度：體積濃度是指100萬個體積氣體中含有某種氣體體積數(shù)，用1/100萬（ppm)或1/10億（ppb)表示。1ppm=2.143mg/m31ppm=1mg/L第四十九頁，共56頁。2、固體對固體以質量百分數(shù)w/w%表示：意為每100g固體消毒劑中含有效成分多少g書寫時為某物含質量分數(shù)百分之多少，如漂白粉含有效氯55%。3、液體對液體以體積百分數(shù)表示v/