(3.14)-意識障礙急診醫(yī)學急診醫(yī)學

第十一章意識障礙學習目標與要求掌握：意識障礙的急診處理；意識障礙常見疾病的診斷熟悉：意識障礙的診斷思路；意識障礙常見疾病的治療了解：意識障礙的病因；意識障礙的發(fā)病機制定義昏迷（coma）是意識障礙的最嚴重階段，指意識完全喪失，外界刺激不能喚醒，無自主運動的一種病理狀態(tài)，預示病情危急第一節(jié)概述主要內容一、病因

二、發(fā)病機制及分類三、診斷與鑒別診斷四、急診處理病因（一）內科疾病1.感染2.非感染性疾?。ǘ┤硇约膊?.嚴重感染2.內分泌與代謝障礙3.中毒4.水、電解質紊亂5.循環(huán)障礙6.物理因素1.輕度昏迷2.中度昏迷3.重度昏迷發(fā)病機制及分類（一）評估（二）病史與伴隨癥狀（三）生命體征及體格檢查（四）輔助檢查1.實驗室檢查2.頭顱CT和腦脊液檢查3.其他檢查包括腦電圖、MRI、腦血流圖、心電圖、超聲心動圖等診斷與鑒別診斷急診處理（一）現場處理（二）病因治療（三）對癥支持治療（四）護腦治療第二節(jié)腦卒中主要內容一、腦出血二、腦梗死三、蛛網膜下腔出血一、腦出血（一）病因及發(fā)病機理（二）臨床表現（三）輔助檢查（四）診斷與鑒別診斷（五）治療病因及發(fā)病機理高血壓和動脈硬化腦瘤先天性腦動脈瘤血液病感染藥物外傷1.意識障礙

2.頭痛、頭暈與嘔吐3.呼吸與血壓4.瞳孔與眼底

5.腦膜刺激征6.由于出血部位及范圍不同可產生特殊定位臨床癥狀臨床表現輔助檢查1.頭顱CT檢查急性腦內出血的首選方法2.頭顱MRI檢查3.腦血管造影4.腦脊液檢查診斷大多數發(fā)生在50歲以上高血壓病患者常在情緒激動或體力活動時突然發(fā)病病情進展迅速，具有典型的全腦癥狀或伴局限性神經體征腦脊液壓力增高，多數為血性頭顱CT掃描可確診急診處理（一）急救處理（二）內科治療1.一般治療2.調整血壓3.控制腦水腫、降低顱內壓4.腦保護劑5.注意熱量補充和水、電解質及酸堿平衡6.防治并發(fā)癥（三）手術治療二、腦梗死（一）病因及發(fā)病機理（二）臨床表現（三）輔助檢查（四）鑒別診斷（五）治療病因及發(fā)病機理腦血栓形成占腦梗死的60%～80%常見病因為動脈粥樣硬化，較少見的病因有血管炎癥、血管痙攣、先天性血管畸形、真性紅細胞增多癥、高凝狀態(tài)等1.頸內動脈系統(tǒng)對側偏癱、偏身感覺障礙、偏盲，優(yōu)勢半球受累出現失語，眼動脈受累后出現同側一過性視力障礙2.椎-基底動脈系統(tǒng)各種類型的交叉癱臨床表現輔助檢查1.血液常規(guī)和生化檢查2.頭顱CT發(fā)病24小時后3.頭顱MRI發(fā)病1小時后4.血管造影鑒別診斷1.腦出血2.蛛網膜下腔出血3.顱內占位性病變急診處理（一）一般處理（二）顱內高壓和腦水腫（三）調整血壓（四）溶栓治療時間窗是起病的6小時內（五）抗凝、抗血小板聚集治療（六）腦保護治療（七）中醫(yī)中藥治療三、蛛網膜下腔出血（一）病因（二）臨床表現（三）輔助檢查（四）鑒別診斷（五）治療病因顱內動脈瘤動靜脈畸形高血壓動脈硬化癥腦底異常血管網血液病頭痛、嘔吐意識和精神障礙腦膜刺激征其他臨床癥狀臨床表現輔助檢查腰穿顱內壓多增高腦脊液為血性鑒別診斷1.腦出血2.腦膜炎3.偏頭痛4.癲癇性頭痛5.高血壓腦病急診處理（一）絕對臥床休息4～6周（二）止血（三）降低血壓（四）降低顱內壓（五）預防腦血管痙攣（六）其他第三節(jié)低血糖癥主要內容一、病因與分類二、臨床特點四、診斷及鑒別診斷三、實驗室檢查五、急診處理病因與分類器質性功能性反應性自身免疫性自主神經反應癥狀：饑餓感、面色蒼白、出冷汗、心悸、四肢發(fā)涼、手顫動、腿軟中樞神經癥狀：多汗、頭痛、頭暈、視物模糊、定向力及識別力明顯減退、行為異常和嗜睡。嚴重者出現癲癇樣抽搐、意識障礙、昏迷臨床特點實驗室檢查（一）血糖輕度低血糖＜2.8mmol/L中度低血糖＜2.2mmol/L重度低血糖＜1.11mmol/L（二）血漿胰島素、血漿胰島素原、C肽測定診斷1低血糖癥狀3供糖后低血糖癥狀迅速緩解2發(fā)作時血糖低于2.8mmol/L急診處理（一）立即檢測血糖和（或）血胰島素（二）發(fā)作時的處理（三）低血糖后昏迷的處理（四）積極防治并發(fā)癥第四節(jié)糖尿病急癥主要內容一、糖尿病酮癥酸中毒二、高滲性高血糖狀態(tài)一、糖尿病酮癥酸中毒（一）誘發(fā)因素（二）臨床表現（三）實驗室檢查（四）診斷與鑒別診斷（五）治療誘發(fā)因素胰島素依賴性糖尿?。?型糖尿?。┎磺‘數闹袛嘁葝u素治療感染應激首發(fā)表現1.糖尿病癥狀加重2.消化系統(tǒng)癥狀

3.呼吸系統(tǒng)癥狀呼出氣體爛蘋果味4.脫水5.神志狀態(tài)6.其他臨床表現實驗室檢查1.尿常規(guī)2.血糖通常＞16.7mmol/L3.酮體4.血氣分析5.電解質鑒別診斷低血糖昏迷乳酸酸中毒非酮癥性高滲性昏迷饑餓性酮癥其他原因所致昏迷、腹痛的疾病急診處理（一）一般治療（二）補液（三）胰島素（四）糾正電解質紊亂（五）糾正酸堿平衡失調（六）其他二、高滲性高血糖狀態(tài)（一）誘發(fā)因素（二）臨床表現（三）實驗室檢查（四）診斷和鑒別診斷（五）治療誘發(fā)因素感染嚴重燒傷血液透析腹腔透析使用靜脈高營養(yǎng)、利尿劑、腎上腺皮質激素制劑等煩渴、多尿、乏力、頭昏、惡心、嘔吐、四肢肌肉抽動、定向障礙，煩躁或淡漠乃至昏迷皮膚干燥，彈性降低，眼球凹陷，血壓下降甚至休克呼吸淺，心率快神經系統(tǒng)體征臨床表現實驗室檢查1.血糖顯著升高，多超過33.3mmol/L2.血漿滲透壓超過340mOsm/L3.電解質4.血氣分析診斷依據病史和誘因，循環(huán)系統(tǒng)和神經系統(tǒng)的癥狀和體征，結合實驗室檢查診斷急診處理（一）迅速大量補液（二）胰島素治療（三）維持電解質平衡（四）其他治療