肌骨超聲在RA應(yīng)用

概述

類風濕關(guān)節(jié)（RA

是以手足小關(guān)節(jié)受累為主的多關(guān)節(jié)慢性炎性病變，呈對稱性，持續(xù)性反復(fù)發(fā)作。病變特點：滑膜炎及由此造成的關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞，故對關(guān)節(jié)滑膜炎癥軟骨及骨質(zhì)破壞的檢查成為早期診斷的關(guān)鍵。該病目前已成為我國重要公共衛(wèi)生問題之一，如果不經(jīng)過正規(guī)治療，約75%的患者在3年內(nèi)會出現(xiàn)殘疾，嚴重影響生存質(zhì)量。正是由于RA的不可根治性使其早期診斷顯得尤為重要，有學(xué)者指出：RA的“黃金治療期”是出現(xiàn)癥狀后的一兩年內(nèi)，早期治療可避免嚴重且不可逆的關(guān)節(jié)畸形。第一頁，共65頁。檢查目的采用高頻超聲作為評價手段來觀察RA病變炎癥活躍度RA治療結(jié)果RA預(yù)后

第二頁，共65頁。一般情況對稱性小關(guān)節(jié)，慢性滑膜炎我國患病率0.32%~0.36%美日分別為3.0%和0.3%我國平均發(fā)病年齡為36.5±12.3歲男女1比3第三頁，共65頁。類風濕關(guān)節(jié)（RA）

影像學(xué)檢查：X線CT（雙能量CT）超聲(MSUS)MRI第四頁，共65頁。

超聲檢查1999年，德國Backhaus等通過一個前瞻性的對照實驗比較了X線、同位素顯像、及增強MRI對手關(guān)節(jié)的診斷價值：超聲和MRI對于X線正常的病例有很大的診斷價值。顯示滑膜炎，高頻超聲甚至比MRI更敏感。第五頁，共65頁。國內(nèi)有研究證實超聲對診斷類風濕關(guān)節(jié)炎具有重要的意義。超聲在RA的早期診斷方面具有優(yōu)勢,在RA治療隨訪中起著同樣重要的作用。超聲檢查不僅可發(fā)現(xiàn)RA早期病變，更有助于評價RA的活動度。在RA藥物療效監(jiān)測方面也有其優(yōu)勢超聲檢查有利于發(fā)現(xiàn)亞臨床滑膜炎第六頁，共65頁。臨床確診：符合美國風濕病學(xué)會/歐洲抗風濕病聯(lián)盟2010年RA分類標準。

2010年ACR/EULAR共同制訂的RA分類標準必要條件：1、至少一個關(guān)節(jié)腫痛，并有滑膜炎證據(jù)（臨床、超聲或MRI）2、未分化關(guān)節(jié)炎中需排除其他疾病引起的關(guān)節(jié)炎癥狀和體征診斷標準：1、滿足2項必要條件，并有放射學(xué)典型RA骨破壞改變，可明確診斷為RA。2、無放射學(xué)典型RA骨破壞改變者需進入RA分類評分系統(tǒng)（如下評分表）?？傇u分大于6分則提示為確定的RA。第七頁，共65頁。

2010年ACR/EULARRA分類評分系統(tǒng)注：1.在每一部分中，選取最高分。如一個患者有5個小關(guān)節(jié)和4個大關(guān)節(jié)受累，則得3分。2.四個部分所得分數(shù)之和＞6分，則確定為RA。3.如為3分或4分（還沒有最后確定）-6之間為可能RA。(抗CCP:抗環(huán)瓜氨酸,CRP:

C反應(yīng)蛋白),ESR:血沉，RF：類風濕因子）第八頁，共65頁。超聲儀器條件高頻彩色多普勒超聲診斷儀寬頻線陣探頭，中心頻率≥10MHz第九頁，共65頁。儀器調(diào)節(jié)預(yù)設(shè)：“MSK”條件深度：調(diào)節(jié)感興趣區(qū)（關(guān)節(jié)）位于屏膜中心焦距：將焦點調(diào)至感興趣區(qū)骨骼肌肉低速血流條件，深度調(diào)節(jié)至最深并聚焦于屏幕上1/3，彩色增益調(diào)至最大靈敏度而不產(chǎn)生噪聲信號第十頁，共65頁。檢查注意事項隨時調(diào)節(jié)儀器觀察血流時探頭不要加壓積液測量時探頭不要加壓用較多量耦合劑，壓力適度，防止滑膜變形，以求獲得最佳圖像。避免各向異性，在關(guān)節(jié)彎曲處采用“水浴法”以提高彎曲關(guān)節(jié)顯示率。觀察受檢部位是否存在異常聲像改變，第十一頁，共65頁。能量多普勒檢測掌指關(guān)節(jié)滑膜炎加壓時原有的關(guān)節(jié)內(nèi)多普勒信號消失食指掌指關(guān)節(jié)縱切面能量多普勒顯示典型的滑膜炎第十二頁，共65頁。關(guān)節(jié)彎曲處采用“水浴法”第十三頁，共65頁。

根據(jù)受檢關(guān)節(jié)數(shù)目不同應(yīng)用高頻超聲評估主要有7個關(guān)節(jié)評分、12個關(guān)節(jié)評分、28個關(guān)節(jié)評分、44個關(guān)節(jié)評分、78個關(guān)節(jié)評分等幾種方法。為了簡化和規(guī)范在RA患者滑膜炎的超聲檢查，國外學(xué)者通過大量臨床研究來嘗試制定適當?shù)幕ぱ椎梅譁y量系統(tǒng)。Backhaus等

應(yīng)用7個關(guān)節(jié)（腕關(guān)節(jié)、MCP2、MCP3、PIP2、PIP3、MTP2、MTP5）評分法來評估RA疾病活動度和療效。有研究發(fā)現(xiàn)少關(guān)節(jié)組合的超聲檢查與78個關(guān)節(jié)組合超聲檢查高度一致性，且上述所有關(guān)節(jié)組合超聲檢查均能夠很好的評估RA的療效。第十四頁，共65頁。7個關(guān)節(jié)示意圖MTP2腕關(guān)節(jié)MCP2MCP3PIP3PIP2MTP5第十五頁，共65頁。第十六頁，共65頁。

手背或手掌向上伸直平放于檢查床或桌上，（檢查足部時站立于床或椅上），盡量保持手部和足部放松并維持檢查中固定狀態(tài)，選擇患者自我感覺癥狀最嚴重或者臨床體檢腫痛最明顯的一側(cè)手關(guān)節(jié)和相對應(yīng)的一側(cè)足關(guān)節(jié)，共7個關(guān)節(jié)區(qū)

，14個檢查部位。檢查內(nèi)容包括第2、3掌指關(guān)節(jié)（MCP2、MCP3）背側(cè)及掌側(cè)，MCP2橈側(cè)，第2、3近端指間關(guān)節(jié)（PIP2、PIP3）背側(cè)及掌側(cè)；

第2、5跖趾關(guān)節(jié)（MTP2、MTP5）足背側(cè)，MTP5腓側(cè)；腕關(guān)節(jié)背側(cè)正中及背側(cè)尺側(cè)等，對觀察部位均行多切面掃查。重點觀察滑膜增生、滑膜內(nèi)血流信號、骨侵蝕、關(guān)節(jié)積液4個方面情況。檢查方法第十七頁，共65頁。掌指關(guān)節(jié)（MCP2、MCP3）背側(cè)縱切面和橫切面PPmb第十八頁，共65頁。掌指關(guān)節(jié)（MCP2、MCP3）掌側(cè)縱切面PPmb第十九頁，共65頁。掌指關(guān)節(jié)（MCP2）橈側(cè)切面mbPP第二十頁，共65頁。

近端指間關(guān)節(jié)（PIP2、PIP3）背側(cè)切面PPmp第二十一頁，共65頁。近端指間關(guān)節(jié)（PIP2、PIP3）掌側(cè)切面mpPP第二十二頁，共65頁。跖趾關(guān)節(jié)背側(cè)縱橫切面PPommthmthom第二十三頁，共65頁。跖趾關(guān)節(jié)（MTP）腓側(cè)ppommth第二十四頁，共65頁。腕關(guān)節(jié)：背側(cè)縱切面MetCapLunRad第二十五頁，共65頁。腕關(guān)節(jié)：尺側(cè)縱切面第二十六頁，共65頁。LtRadiusUlnaECRBECRLEPL腕關(guān)節(jié)：背側(cè)橫切面第二十七頁，共65頁。腕關(guān)節(jié)：掌側(cè)橫切面ScaPisSSSSdddd第二十八頁，共65頁。晨僵痛與壓痛關(guān)節(jié)腫關(guān)節(jié)畸形功能障礙類風濕結(jié)節(jié)類風濕性血管炎多系統(tǒng)受累肺心血液系統(tǒng)+關(guān)節(jié)病變關(guān)節(jié)外病變臨床表現(xiàn)第二十九頁，共65頁。RA病理改變：滑膜炎期肉芽腫期纖維化期第三十頁，共65頁。

RA病理改變在關(guān)節(jié)滑膜、急性期滑膜充血、水腫、繼而滲出產(chǎn)生積液。

慢性期滑膜出現(xiàn)增生、肥厚，呈結(jié)節(jié)狀，滑膜毛細血管及成纖維細胞增生形成肉芽腫，逐漸向關(guān)節(jié)軟骨蔓延，形成血管翳。破壞關(guān)節(jié)軟骨。病變發(fā)展，關(guān)節(jié)內(nèi)纖維組織增生形成纖維粘連，關(guān)節(jié)出現(xiàn)纖維僵直。

晚期關(guān)節(jié)軟骨廣泛破壞，軟骨下骨質(zhì)暴露，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨性強直。關(guān)節(jié)囊和周圍韌帶、肌肉同時受累。第三十一頁，共65頁。

。關(guān)節(jié)超聲檢查內(nèi)容滑膜增厚與關(guān)節(jié)腔積液滑膜血管翳形成肌腱、腱鞘炎軟骨改變，骨侵蝕第三十二頁，共65頁。關(guān)節(jié)積液腱鞘、腱圍炎、積液RA高頻超聲表現(xiàn)骨糜爛骨贅形成關(guān)節(jié)腔內(nèi)晶體第三十三頁，共65頁。類風濕關(guān)節(jié)炎早期典型超聲表現(xiàn)第三十四頁，共65頁。滲出和滑膜炎第三十五頁，共65頁。對滑膜炎的嚴重程度進行分級滑膜厚度（灰階超聲）第三十六頁，共65頁。伸指肌腱周圍皮下水腫關(guān)節(jié)間隙增寬，滑膜內(nèi)組織增生邊緣第三十七頁，共65頁。

骨糜爛的超聲特點邊緣不規(guī)則基底不連續(xù)，聲波可以穿過伴有活動性滑膜炎第三十八頁，共65頁。患者女51歲RA病程5年，左3MCP第三十九頁，共65頁。高頻超聲評價方法半定量評分

滑膜炎評分

能量多普勒評分

骨質(zhì)侵蝕評分定量測定

滑膜炎厚度

腱鞘/腱周炎癥厚度第四十頁，共65頁。在早期、亞臨床表現(xiàn)期、滑膜炎/腱鞘炎模糊時超聲能確定關(guān)節(jié)炎癥。ACR/EULAR2010RA分類標準更強調(diào)關(guān)節(jié)炎癥數(shù)，US有助于提高診斷率（10%）。未分化多關(guān)節(jié)痛患者中，US鑒別RA的敏感性、特異性、陽性似然率分別達到92.3%、91.7%和11。似然率：是指用診斷試驗中某些指標比值來做判斷有病或無病正確與否可靠程度的指標。

Modern

Rheumatology,2009;19(5):502-6第四十一頁，共65頁。RA超聲分級標準2003年MarcinSzkudlarek系統(tǒng)地提出評估類風濕性關(guān)節(jié)炎的超聲半定量評分法（即滑膜增厚，滑膜內(nèi)血流信號，骨侵蝕和關(guān)節(jié)積液）4項指標進行分級評分，

第四十二頁，共65頁。超聲結(jié)果的定量化滑膜增厚（SH)指數(shù)：0：無增厚,1；少量增厚滑膜填充在關(guān)節(jié)周邊骨夾角處，但其最高點未超過骨頂點的連線；2：增厚滑膜的最高點超過骨頂點連線，但沒有沿骨干延伸；

3：增厚滑膜的最高點超過骨頂點連線，且至少沿一側(cè)骨干延伸。第四十三頁，共65頁?；译A超聲滑膜炎分級（0～Ⅲ級半定量）A.0級滑膜無增生B.Ⅰ級滑膜增生，不超過骨面最高點連線，C.Ⅱ級滑膜增生，不越過骨干D.Ⅲ級滑膜增生，延伸超過一側(cè)的骨干第四十四頁，共65頁?；ぱ撞噬嗥绽昭鞣旨?級：滑膜內(nèi)未探及明顯血流信號；I級：少量點狀血流信號II級：較多點狀及點條狀樹枝狀血流信號，其顯示范圍小于增厚滑膜面積的1/2.III級：樹枝狀、網(wǎng)狀血流信號；其顯示范圍大于增厚滑膜面積的1/2.第四十五頁，共65頁。彩色多普勒超聲滑膜炎分級（0～Ⅲ級半定量）A.0級無血流信號B.Ⅰ級點狀血流信號C.Ⅱ級滑膜面積50%以下血流信號D.Ⅲ級滑膜面積50%及以上血流信號第四十六頁，共65頁。不同平面灰階超聲骨侵蝕分級（0～Ⅲ級半定量）A.0級骨表面光滑B.0級骨表面光滑（另一切面）C.Ⅰ級骨表面欠平整D.Ⅰ級骨表面欠平整（另一切面）E.Ⅱ級骨質(zhì)中斷或缺失F.Ⅱ級骨質(zhì)中斷或缺失（另一切面）G.Ⅲ級骨表面凹凸不平H.Ⅲ級骨表面凹凸不平（另一切面）第四十七頁，共65頁。關(guān)節(jié)積液分級（0～Ⅲ級半定量）A.0級無積液B.Ⅰ級微量積液C.Ⅱ級較多量積液D.Ⅲ級大量積液第四十八頁，共65頁?；诨ぴ錾荝A的主要病理特征，4項指標7個關(guān)節(jié)超聲診斷RA中超聲診斷標準以滑膜增生為首要確診指標超聲診斷標準滑膜增生、滑膜內(nèi)血流信號、骨侵蝕及關(guān)節(jié)積液4項指標中若同一指標不同關(guān)節(jié)分級不一致時，按分級程度高的一側(cè)關(guān)節(jié)進行分級計算。同一患者7個關(guān)節(jié)中4項指標最高級別以滑膜分級度最高者診斷RA，若分級相同仍以滑膜分級優(yōu)先診斷RA第四十九頁，共65頁。

超聲造影評估

可大大提高RA的早期診斷的敏感性。治療前后觀察關(guān)節(jié)和腱鞘炎滑膜灌注情況治療前后測量關(guān)節(jié)及腱鞘滑膜厚度治療前后測量時間-強度曲線各參數(shù)第五十頁，共65頁。第五十一頁，共65頁。腕關(guān)節(jié)造影時間強度曲線有報道：超聲造影后滑膜厚度、造影定量分析數(shù)據(jù)峰值強度（PI）與曲線下面積（AUC）可作為衡量類風濕關(guān)節(jié)炎炎癥活動度的指標，以及評估診療效果的依據(jù)。第五十二頁，共65頁。SMI技術(shù)（魔鏡技術(shù)）對低速血流的檢測有極佳效果，對極低流速微小血管有類似造影的顯示效果利用SMI，無需造影劑，有助于評價RA炎癥活躍期滑膜及腱鞘炎的改變，同樣可提高對RA的早期診斷的敏感性。第五十三頁，共65頁。第五十四頁，共65頁。實驗室檢查

血清白蛋白降低，球蛋白升高

免疫蛋白電泳顯示IgG、IgA及IgM增多

C反應(yīng)蛋白活動期可升高

類風濕因子（RF）陽性

抗類風濕性關(guān)節(jié)炎協(xié)同核抗原抗體陽性

ESR、RF、CCP是目前臨床上最常用的評價RA的實驗室指標活動性的血清學(xué)指標，也是臨床常用的評估RA病情及預(yù)后的指標。

超聲結(jié)合臨床各項指標評價RA治療效果第五十五頁，共65頁。類風濕關(guān)節(jié)炎(RA)治療改善病情抗風濕藥：RA一經(jīng)診斷就應(yīng)使用DMARDs治療。達標治療：甲氨蝶呤（MTX）是治療RA的核心藥物。RA治療的目標是每例患者盡早達到疾病緩解和低度活動。生物制劑在調(diào)整治療時，除疾病的活動情況外，