葛長江-冠心病中西醫(yī)結(jié)合治療進展

目錄23冠心病的研究進展冠心舒通膠囊研究進展中藥治療冠心病1第1頁，共64頁。我國冠心病的現(xiàn)狀心血管病是我國城市和鄉(xiāng)村人群首位死亡原因1冠心病是一類嚴重危害人類健康、影響生活質(zhì)量的常見病近二十余年，隨著人們生活水平的提高、生活方式的改變，我國冠心病的發(fā)病率和死亡率逐步上升1冠心病已成為我國居民的重要死因和主要的致殘原因21.中國成人血脂異常防治指南,

20072.中國公共衛(wèi)生,2008;24(1):1449-50第2頁，共64頁。我國冠心病的發(fā)展趨勢中國60歲年齡組人群的冠心病患病人數(shù)第3頁，共64頁。2002年-2013年城鄉(xiāng)居民冠心病死亡率變化趨勢2014年中國心血管病報告我國冠心病的發(fā)展趨勢第4頁，共64頁。2002年-2013年城鄉(xiāng)居民急性心肌梗死死亡率變化趨勢2014年中國心血管病報告我國冠心病的發(fā)展趨勢第5頁，共64頁。慢性冠脈病

穩(wěn)定性心絞痛

缺血性心肌病

隱匿性冠心病急性冠脈綜合癥（ACS）

不穩(wěn)定型心絞痛NSTEMISTEMI根據(jù)發(fā)病特點及治療原則分為兩大類NSTE-ACS第6頁，共64頁。藥物治療

西藥治療

中藥治療介入治療冠心病的內(nèi)科治療第7頁，共64頁。

抗栓治療調(diào)脂治療抗缺血其它藥物

冠心病藥物治療第8頁，共64頁。2015ESCNSTE-ACS指南NSTE-ACS患者PCI的抗栓治療建議口服抗血小板治療推薦推薦級別證據(jù)水平阿司匹林推薦用于所有無禁忌癥的NSTE-ACS患者，負荷劑量150-300mg（之前未使用阿司匹林者），維持劑量75-100mg/日，無論何種治療策略長期使用。Aspirinisrecommendedforallpatientswithoutcontraindicationsataninitialoralloadingdosedof150–300mg(inaspirin-naivepatients)andamaintenancedoseof75–100mg/daylong-termregardlessoftreatmentstrategy.IA在阿司匹林的基礎(chǔ)上建議加用一種P2Y12受體抑制劑，應(yīng)用時間為12個月，除非患者存在禁忌證如過度出血風(fēng)險。AP2Y12inhibitorisrecommended,inadditiontoaspirin,for12monthsunlesstherearecontraindicationssuchasexcessiveriskofbleeds.IA替格瑞洛(負荷劑量180mg，日劑量90mgbid)：推薦用于所有無禁忌證*、缺血中-高風(fēng)險患者（如肌鈣蛋白升高），不論患者的起始治療方案如何，都應(yīng)使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（應(yīng)該在開始替格瑞洛治療時停用氯吡格雷）Ticagrelor(180mgloadingdose,90mgtwicedaily)isrecommended,intheabsenceofcontraindications*,forallpatientsatmoderate-to-highriskofischaemicevents(e.g.elevatedcardiactroponins),regardlessofinitialtreatmentstrategyandincludingthosepretreatedwithclopidogrel(whichshouldbediscontinuedwhenticagrelorisstarted).IB普拉格雷(負荷劑量60mg，日劑量10mg)：推薦用于無禁忌證**、準(zhǔn)備接受PCI治療者。Prasugrel(60mgloadingdose,10mgdailydose)isrecommendedinpatientswhoareproceedingtoPCIifnocontraindication.IB氯吡格雷(負荷劑量300–600mg，日劑量75mg)：推薦僅用于無法獲得替格瑞洛或普拉格雷或需要口服抗凝藥治療的患者Clopidogrel(300–600mgloadingdose,75mgdailydose)isrecommendedforpatientswhocannotreceiveticagrelororprasugrelorwhorequireoralanticoagulation.IB出血高風(fēng)險者，藥物洗脫支架(DES)置入術(shù)后，可考慮應(yīng)用P2Y12受體抑制劑3-6個月治療。P2Y12inhibitoradministrationforashorterdurationof3–6monthsafterDESimplantationmaybeconsideredinpatientsdeemedathighbleedingrisk.IIbA冠狀動脈解剖情況未知的患者，不推薦應(yīng)用普拉格雷。Itisnotrecommendedtoadministerprasugrelinpatientsinwhomcoronaryanatomyisnotknown.IIIB第9頁，共64頁。新指南對抗凝治療的更新RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv320比伐盧定從替代肝素改變?yōu)樘娲嗡?GPIIb/IIIa抑制劑，且為I/A推薦磺達肝癸鈉降為I/B級推薦2015ESC指南推薦推薦級別證據(jù)水平推薦PCI術(shù)中使用比伐盧定（0.75mg/kgiv沖擊，1.75mg/kg/h使用至術(shù)后4h）作為普通肝素與GPIIb/IIIa受體抑制劑聯(lián)合使用的替代治療。IA2011ESC指南推薦推薦級別證據(jù)水平緊急或早期侵入治療者，尤其存在高出血風(fēng)險者，推薦使用比伐盧定作為普通肝素的替代治療與臨時GPIIb/IIIa受體抑制劑聯(lián)合使用。IB2015ESC指南推薦推薦級別證據(jù)水平無論何種治療策略，推薦磺達肝癸鈉(2.5mg皮下注射，每日1次)作為最具療效-安全性的抗凝治療藥物。IB2011ESC指南推薦推薦級別證據(jù)水平推薦磺達肝癸鈉(2.5mg皮下注射，每日1次)作為最具療效-安全性的抗凝治療藥物。IA新指南首次對利伐沙班進行了推薦2015ESC指南推薦推薦級別證據(jù)水平既往無卒中/TIA且缺血風(fēng)險高同時出血風(fēng)險低的NSTE-ACS患者，停用腸外抗凝藥后，可考慮使用低劑量利伐沙班（2.5mg2次/日，使用約1年）IIbBNSTE-ACS患者PCI的抗栓治療建議第10頁，共64頁。

抗栓治療調(diào)脂治療抗缺血其它藥物

冠心病藥物治療第11頁，共64頁。LDL-C水平和CHD事件密切相關(guān)：

LDL-C水平越低，CHD事件發(fā)生率越低RaymondC,etal.

CleveClinJMed.2014Jan;81(1):11-9.LDL-Cmg/dL(mmol/L)事件發(fā)生率（%）第12頁，共64頁。DYSIS-China調(diào)查研究顯示：

中國極高?；颊哌_標(biāo)率僅為39.7%，現(xiàn)狀堪憂1F.Wangetal.Atherosclerosis237(2014)99-105極高危：急性冠脈綜合征或缺血性心血管疾病合并糖尿病，治療目標(biāo)值：TC＜120mg/dL，LDL-C<80mg/dL高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險性10-15%，治療目標(biāo)值：TC＜160mg/dL，LDL-C<100mg/dLn=3092n=14916n=2782n=4527n=25317第13頁，共64頁。中外血脂指南中ASCVD（含冠心?。┗颊叩腖DL-C降低目標(biāo)：

降至1.8mmol/L或降幅≥50%1-3Jacobson,TA,etal.JournalofClinicalLipidology.2014;8(5):473–488.2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治建議專家組.中華心血管病雜志.2014;42(8):633-7.2013國際動脈粥樣硬化學(xué)會（IAS）立場報告：全球血脂異常診治建議1二級預(yù)防的LDL-C干預(yù)目標(biāo)為<1.8mmol/L(<70mg/dl)2014美國國家脂質(zhì)協(xié)會血脂異常管理建議2：ASCVD患者在危險分層中屬于極高?；颊撸瑯O高?；颊叩闹委熌繕?biāo)為：非HDL-C和LDL-C的目標(biāo)分別為＜100mg/dl和＜70mg/dlASCVD患者：LDL-C降低目標(biāo)為<1.8mmol/L

若經(jīng)他汀類藥物治療后患者LDL-C不能達到此目標(biāo)值，可將基線LDL-C水平降低50％作為替代目標(biāo)2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家建議3第14頁，共64頁。強化降低LDL-C被國內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦1-5強化降低LDL-C被一致推薦他汀是首選降脂藥物合適的LDL-C目標(biāo):LDL-C<1.8mmol/L或降幅≥50%對于動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD*）患者指南／共識2011年ESC/EAS血脂異常治療指南2013年ACC/AHA膽固醇治療指南2014年AHA/ASA卒中/TIA二級預(yù)防指南2014年NLA血脂異常管理建議2014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家建議ReinerZ,etal.EurHeartJ.2011;32(14):1769-818;StoneNJ,etal.Circulation.2014Jun24;129(25Suppl2):S1-45.Jacobson,TA,etal.JournalofClinicalLipidology.2014;8(5):473–488.

KernanWN,etal.Stroke.2014Jul;45(7):2160-2362014年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治建議專家組.中華心血管病雜志.2014;42(8):633-7.第15頁，共64頁。二級預(yù)防長期管理，首次推薦高強度他汀及非他汀降脂藥物NSTE-ACS長期管理推薦推薦級別證據(jù)水平推薦建議所有患者改變生活方式（包括戒煙，規(guī)律體力活動和健康飲食）。Itisrecommendedtoadviseallpatientsonlifestylechanges(includingsmokingcessation,regularphysicalactivityandahealthydiet).IA如果無禁忌癥，推薦盡早開始高強度他汀類藥物治療且長期維持。Itisrecommendedtostarthigh-intensitystatintherapyasearlyaspossible,unlesscontraindicated,andmaintainitlongterm.IAACEI推薦用于LVEF≤40％或心力衰竭，高血壓或糖尿病，且無禁忌癥者。ARB可作為ACEI的替代治療，尤其是ACEI不能耐受時。AnACEinhibitorisrecommendedinpatientswithLVEF≤40%orheartfailure,hypertensionordiabetes,unlesscontraindicated.AnARBprovidesanalternative,particularlyifACEinhibitorsarenottolerated.IAβ受體阻滯劑推薦用于LVEF≤40％且無禁忌的患者。Beta-blockertherapyisrecommendedinpatientswithLVEF≤40%,unlesscontraindicated.IA鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑，優(yōu)選依普利酮，推薦用于NSTE-ACS后LVEF≤35％同時存在心力衰竭或存在糖尿病，但沒有顯著腎功能不全或高鉀血癥的患者。Mineralocorticoidreceptorantagonists,preferablyeplerenone,arerecommendedinpatientswithLVEF≤35%andeitherheartfailureordiabetesafterNSTE-ACSbutnosignificantrenaldysfunctionorhyperkalaemia.IA推薦舒張壓目標(biāo)值<90mmHg（糖尿病患者<85mmHg）。Adiastolicbloodpressuregoalof<90mmHgisrecommended(<85mmHgindiabeticpatients).IA應(yīng)考慮參加一個規(guī)劃良好的心臟康復(fù)項目以改變生活習(xí)慣，提高治療依從性。Participationinawell-structuredcardiacrehabilitationprogrammetomodifylifestylehabitsandincreaseadherencetotreatmentshouldbeconsidered.IIaA如果患者使用最大耐受劑量他汀后，LDL-C水平依然≥70mg/dl(≥1.8mmol/L)，應(yīng)考慮加用一種非他汀類藥物以進一步降低LDL-C。InpatientswithLDLcholesterol≥70mg/dL(≥1.8mmol/L)despiteamaximallytoleratedstatindose,furtherreductioninLDLcholesterolwithanon-statinagenteshouldbeconsidered.IIaB收縮壓目標(biāo)值應(yīng)考慮<140mmHg.Asystolicbloodpressuregoalof<140mmHgshouldbeconsidered.IIaBRoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.doi:10.1093/eurheartj/ehv3202015年ESCNSTE-ACS患者管理指南1第16頁，共64頁。單擊此處添加段落文字內(nèi)容早治療，早獲益1單擊此處添加段落文字內(nèi)容強化治療，更多獲益2長期治療，持續(xù)獲益3術(shù)前強化，額外獲益4冠心病一級和二級預(yù)防他汀治療策略第17頁，共64頁。

抗栓治療調(diào)脂治療抗缺血其它藥物

冠心病藥物治療第18頁，共64頁。硝酸酯類

β受體阻斷劑鈣拮抗劑ACEI/ARB冠心病的抗缺血治療第19頁，共64頁。

抗栓治療調(diào)脂治療抗缺血其它藥物

冠心病藥物治療第20頁，共64頁。21隨著人們生活水平的提高，冠心病的發(fā)病率和死亡率逐年升高，目前首選介入治療（PCI），介入治療可改善冠心病患者的生存質(zhì)量和預(yù)后。冠心病介入治療第21頁，共64頁。第22頁，共64頁。第23頁，共64頁。24冠心病介入治療支架內(nèi)血栓支架內(nèi)再狹窄介入治療時代下仍面臨的挑戰(zhàn)冠心病介入治療第24頁，共64頁。冠心病介入治療25PCI患者雙聯(lián)抗血小板治療為基礎(chǔ)，然而部分患者對抗血小板藥物表現(xiàn)為低反應(yīng)性或者無反應(yīng)性，此類患者為支架內(nèi)血栓風(fēng)險高危人群。阿司匹林抵抗P2Y12受體拮抗劑抵抗第25頁，共64頁。冠心病介入治療26血栓機制多靶點、多通道且呈網(wǎng)絡(luò)狀抗栓非坦途：新型ADP受體抑制劑尚不充分中西醫(yī)結(jié)合更具優(yōu)勢………第26頁，共64頁。

冠心病介入治療---迎來新時代TCT2015：生物可吸收支架Absorb不輸鈷鉻支架依維莫司涂層生物可吸收支架（雅培Absorb）治療非復(fù)雜性阻塞性冠心病患者1年時的靶病變失敗率與鈷-鉻合金依維莫司支架（雅培Xience）相似。研究主要終點包括心源性死亡、靶血管心梗及缺血所致靶病變血運重建（TLR），兩組患者中的主要終點發(fā)生率無顯著差異ABSORBIII試驗ABSORBIII試驗結(jié)果證明了Absorb支架治療穩(wěn)定冠心病及ACS患者1年時的安全有效性，但還需對其相關(guān)長期預(yù)后進行研究第27頁，共64頁。鑒于某些中藥成分具有調(diào)節(jié)穩(wěn)定斑塊、抗栓、良好的抑制平滑肌細胞增殖的作用，并能促進內(nèi)皮化開發(fā)中藥藥物涂層支架也已起步……紫杉醇水蛭素復(fù)合物微孔載藥支架---心衡支架莪術(shù)中藥涂層支架---ZES支架其他中藥藥物涂層支架的研制第28頁，共64頁。

隨著血運重建術(shù)和二級預(yù)防藥物在冠心病治療中的廣泛應(yīng)用，冠心病的防治水平得以明顯提高。然而，反復(fù)復(fù)發(fā)的急性心血管事件、再次入院以及不良的生活質(zhì)量仍困擾著廣大冠心病患者，如何進一步提高冠心病二級預(yù)防效果、改善遠期預(yù)后和生存質(zhì)量等問題仍是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面對的難題第29頁，共64頁。目錄23冠心病的研究進展冠心舒通膠囊研究進展中藥治療冠心病1第30頁，共64頁。中醫(yī)對冠心病的認識《黃帝內(nèi)經(jīng)》張仲景《金匱要略》冠心病被稱為“胸痹”“心痛”“真心痛”“厥心痛”“心悸”制定了瓜蔞薤白白酒湯等九張方劑，以取溫通散寒，宣痹化濕之效第31頁，共64頁。32中藥在冠心病治療的優(yōu)勢123根據(jù)病機整合多種藥物，多靶點多層次整體治療，全面有效一藥多能，使用簡單，避免了西藥繁多的弊病藥物多數(shù)經(jīng)過長時間實踐檢驗，使用安全放心中成藥冠心病的治療藥物治療介入治療冠脈搭橋第32頁，共64頁。冠心病的主要發(fā)病機制氧化應(yīng)激細胞凋亡心肌缺血心肌肥大內(nèi)皮損傷冠心病胡大一，冠心病診斷與治療研究進展，中華心血管病雜志，2003第33頁，共64頁。34痰濁和血瘀是冠心病的主要病機“凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去而積成矣?！薄鹅`樞·百病始生》冠心病的中醫(yī)病機病位：主要在心腎，病及五臟。治療原則：補氣活血、芳香溫通、豁痰散結(jié)。第34頁，共64頁。

寒則凝滯，不通則痛；得溫則通。藥物可以舒通血脈。中醫(yī)理論依據(jù)現(xiàn)代藥理研究減慢心率、解除冠脈痙攣、改善心肌缺血。

擴張血管、強心通血脈。

抗氧化、調(diào)節(jié)血脂。對血管內(nèi)皮有保護作用。逆轉(zhuǎn)左室肥厚。對缺血再灌注損傷大鼠心肌有保護作用。冠心病的治療第35頁，共64頁。“調(diào)節(jié)心主血脈的功能，益氣活血，化瘀通脈”在抗缺血、預(yù)防血管再狹窄，血栓形成和改善患者預(yù)后具有獨特的優(yōu)勢冠心病的中西醫(yī)結(jié)合治療第36頁，共64頁。冠心病中西醫(yī)結(jié)合真實世界的研究目的：采用真實世界研究方法，在北京地區(qū)調(diào)查住院冠心病患者治療狀況并評估其預(yù)后因素及中西醫(yī)結(jié)合治療效果。隨訪3年。2011.8～2012.21087住院冠心病患者入選并成功隨訪1040例排除：嚴重精神疾病(4)晚期惡性腫瘤(8)嚴重終末期器官疾病(16)拒絕參加隨訪者(19)不良心血管事件分析中西醫(yī)結(jié)合治療組N=516常規(guī)西醫(yī)治療組N=524合并有焦慮/抑郁障礙N=577第37頁，共64頁。冠心病中西醫(yī)結(jié)合真實世界的研究中西醫(yī)結(jié)合治療組常規(guī)西醫(yī)治療組全部MACEs心源性死亡/心梗心源性死亡心梗血運重建其他事件因不穩(wěn)定性心絞痛再入院缺血性腦卒中嚴重出血9.1%（47）2.3%（12）0.4%（2）2.1%（11）7.2%（37）7.6%（39）2.3%（12）0.4%（2）13.3%（70）3.6%（19）1.7%（9）2.1%（11）11.4%（60）12.4%（65）1.9%（10）0.4%（2）11.3%（117）3.0%（31）1.1%（11）2.2%（22）9.3%（97）10.0%（104）2.1%（22）0.4%（4）中西醫(yī)結(jié)合組和常規(guī)西醫(yī)治療組患者不良心血管事件發(fā)生情況第38頁，共64頁。冠心病中西醫(yī)結(jié)合真實世界的研究經(jīng)logistics向前逐步回歸分析篩選出的有統(tǒng)計學(xué)差異的預(yù)后因素（Forwardstepwise）：Finallythevariantsofbeingintroducedsuccessfullyandretainedinforwardstepwiseregressionequation(introducedcriteria:P<0.05,exclusivecriteria:P>0.10)asbelow:Variants血運重建OR(95%CI)PVariants心源性死亡/心梗OR(95%CI)PAge≥65years2.224(1.401-3.530)0.001Age≥65years6.389(2.874-14.201)<0.001myocardialinfarction2.561(1.621-4.047)<0.001Heartfailure7.969(2.530-25.108)<0.001Diabetesmellitus1.650(1.039-2.622)0.034Statins0.323(0.120-0.871)0.025Multi-vessellesion2.554(1.597-4.085)<0.001Baselinehs-CRP≥3mg/l1.678(1.069-2.634)0.025Moderateorsevereanxiety/depression1.849(1.151-2.970)0.011Anti-plateletagents0.422(0.185-0.965)0.041Betablockers0.626(0.398-0.985)0.043Statins0.318(0.165-0.612)0.001IMtherapy0.583(0.365-0.931)0.024注：IMtherapy中西醫(yī)結(jié)合治療第39頁，共64頁。冠心病中西醫(yī)結(jié)合真實世界的研究中西醫(yī)結(jié)合治療能夠降低冠心病患者血運重建終點事件的發(fā)生率，相對風(fēng)險降低達41.7%，是血運重建這一事件的獨立的保護性預(yù)后因素中西醫(yī)結(jié)合治療同時有降低心源性死亡/心梗事件這一硬終點的潛在獲益趨勢，相對風(fēng)險降低同樣達到41%左右，但目前仍未達到統(tǒng)計學(xué)差異要求，可能跟樣本量小有一定關(guān)系第40頁，共64頁。ABCDE中“中藥”應(yīng)占有一席之地第41頁，共64頁。目錄23冠心病的研究進展冠心舒通膠囊研究進展中藥治療冠心病1第42頁，共64頁。冠心舒通膠囊循證醫(yī)學(xué)臨床試驗ICTRP注冊號：NCT02280850中國第一個快速改善冠心病心絞痛癥狀的現(xiàn)代專利蒙藥臨床監(jiān)督單位：沈陽億靈醫(yī)藥科技發(fā)展有限公司統(tǒng)計分析單位：北京賽盟醫(yī)藥科技發(fā)展有限公司第43頁，共64頁。君廣棗臣丹參佐丁香佐冰片使天竺黃研究背景—蒙藥典范“冠心舒通膠囊”第44頁，共64頁。來源：本品系蒙古族習(xí)用藥材。為漆樹科植物南酸棗Choerospondiasaxillaris(Roxb.)BurttetHill的干燥成熟果實。性味歸經(jīng)：甘、酸，平。功能主治：行氣活血，養(yǎng)心，安神。用于氣滯血瘀，胸痹作痛，心悸氣短，心神不安，神經(jīng)衰弱、失眠等。主要成分：黃酮類、甾醇．有機酸、香豆索、糖類、揮發(fā)油、鞣質(zhì)及其它酚性成分廣棗蒙醫(yī)治療心臟病的習(xí)用藥材，療效確切。13世紀(jì)后葉，廣棗就開始被蒙醫(yī)應(yīng)用治療心臟病。研究背景—“冠心舒通膠囊”君藥“廣棗”第45頁，共64頁。冠心舒通膠囊治療慢性穩(wěn)定型心絞痛（心血瘀阻證）多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照臨床試驗有效性安全性研究方案-試驗?zāi)康牡?6頁，共64頁。組長單位：沈陽軍區(qū)陸軍總醫(yī)院韓雅玲院士牽頭申辦單位：陜西步長制藥有限公司北京安貞醫(yī)院呂樹錚教授廣東省中醫(yī)院陳伯鈞教授遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院張艷教授......全國共12家大型三甲醫(yī)院參與冠心舒通膠囊治療慢性穩(wěn)定型心絞痛（心血瘀阻證）多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照臨床試驗研究方案-參研單位第47頁，共64頁。納入標(biāo)準(zhǔn)18-65周歲中醫(yī)辯證為心血瘀阻證者；受試者知情，自愿簽署知情同意書

穩(wěn)定型心絞痛癥狀至少3個月或以上（近一周發(fā)生過至少2次典型心肌缺血癥狀），心絞痛嚴重程度屬于穩(wěn)定型心絞痛患者（加拿大CCS分級屬于Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ級）范圍

符合以下檢查1項者（1）曾進行冠脈造影，明確至少有一支主冠脈分支≥50%（2）有典型的心絞痛癥狀，并且ETT結(jié)果陽性或冠脈CTA示至少有一支主要冠狀動脈分支狹窄≥50%（3）既往有心肌梗死病史（至少6個月以上）研究方案-嚴格的入組標(biāo)準(zhǔn)第48頁，共64頁。1.急性冠脈綜合征或高度疑似急性冠脈綜合征；2.變異型心絞痛或不穩(wěn)定型心絞痛；3.入選前6個月內(nèi)出現(xiàn)心肌梗死的患者；4.曾經(jīng)造影或CTA證實左主干病變，且未經(jīng)再血管化；5.中重度主動脈瓣狹窄、肥厚型梗阻型心肌病或充血性心力衰竭患者（NYHAclassⅢ-Ⅳ）；6.冠脈血運重建術(shù)（PCI/CABG）1年以下者；8.高血壓控制不良者（入組SBP>170mmHg,或DBP>100mmHg）；9.低血壓者（入組SBP<90mmHg,或DBP<60mmHg）或既往有體位性低血壓者；10.ECG顯示完全左束支傳導(dǎo)阻滯，預(yù)激綜合征，左室肥厚，起搏心律；研究方案-排除標(biāo)準(zhǔn)第49頁，共64頁。11.肝功能不全（ALT或膽紅素高于正常值上限者）、腎功能不全（血肌酐高于正常值上限者）；12.活動性消化道潰瘍及皮膚潰瘍患者；13.經(jīng)檢查證實存在重度神經(jīng)官能癥、更年期癥候群、甲亢、頸椎病、膽心綜合征、胃及食管反流、食管裂孔疝、主動脈夾層等所致胸痛者；14.既往有造血系統(tǒng)疾病者、特異性出血史者或由于服用法華令引起的出血史者；15.濫用藥物者，患者在過去2年有酗酒史或?qū)σ阎乃幬镉幸蕾囆哉撸?6.精神病患者；17.不能完成運動試驗者（注：僅針對需要完成運動試驗的部分病例）；18.懷孕、哺乳期患者；19.已知或懷疑對本研究藥物過敏者或過敏體質(zhì)者；20.近4周做過較大手術(shù)或近3個月內(nèi)參加任何其他試驗者。研究方案-嚴格的排除標(biāo)準(zhǔn)第50頁，共64頁。試驗設(shè)計多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照優(yōu)效性臨床研究受試者數(shù)量共300例，試驗組150例對照組150例療程雙盲試驗期4周,隨訪3月，6月研究方案-試驗設(shè)計概要第51頁，共64頁。試驗組：冠心舒通，一次3粒，一日3次，連用4周，口服。對照組：安慰劑，一次3粒，一日3次，連用4周，口服。合并用藥：(1)除試驗用藥外，必要時可口含服硝酸甘油，記錄用量。(2)在不改變患者基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上加用冠心舒通膠囊，基礎(chǔ)治療合并的其他藥物均應(yīng)詳細記錄在合并用藥表內(nèi)。(3)合并疾病所必須繼續(xù)服用的藥物，必須在病例報告表中記錄藥名、用量、使用次數(shù)和時間等，以便總結(jié)時加以分析和報告。(4)在試驗過程中發(fā)生的不良事件、不良反應(yīng)用藥要仔細記錄于不良事件表中。研究方案-加載試驗，最貼近臨床實際第52頁，共64頁。心絞痛療效（每周心絞痛發(fā)作次數(shù)平均值）

1.中醫(yī)證候療效2.每天硝酸甘油使用量（平均值）；3.西雅圖痛量表（SAQ）；4.ETT中從開始運動到出現(xiàn)心絞痛發(fā)作的時間；5.ETT中從開始運動到出現(xiàn)ST段壓低1mm的時間；主要指標(biāo)

次要指標(biāo)

有效性評價指標(biāo)研究方案-觀察指標(biāo)第53頁，共64頁。研究結(jié)果-中醫(yī)證候整體有效率高達90%以上第54頁，共64頁。研究結(jié)果-加用冠心舒通提高心絞痛