三甲醫(yī)院評(píng)審注意事項(xiàng)

一、全員參與，統(tǒng)一并強(qiáng)化認(rèn)識(shí)

等級(jí)評(píng)審對(duì)醫(yī)院來(lái)說(shuō)是頭等大事。關(guān)系到醫(yī)院的聲譽(yù)和生死存亡。

醫(yī)院等級(jí)評(píng)審是對(duì)醫(yī)院綜合實(shí)力的全面衡量，借此機(jī)會(huì)進(jìn)行全面的自我提升。

宣傳欄、會(huì)議、標(biāo)語(yǔ)

第一頁(yè)，共27頁(yè)。

1、訪談：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、部門(mén)負(fù)責(zé)人、醫(yī)院?jiǎn)T工、病人及家屬等。

交待講話的方法、技巧、策略

必要時(shí)可給提綱范圍2003-12mkyy2二、從評(píng)審的方法第二頁(yè)，共27頁(yè)。

2、查閱：1）制度、指南、規(guī)范、操作常規(guī)、預(yù)案、記錄有經(jīng)驗(yàn)的員工進(jìn)行“健全和完善”

2）病歷：組織人員檢查（自評(píng)期間）。死亡病歷、高費(fèi)用病歷、危重病人、大手術(shù)等是評(píng)審的重點(diǎn)

量大、專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)；檢查人員必須熟悉標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)、制度，以及專(zhuān)科知識(shí)和技能，才能發(fā)現(xiàn)缺陷，提出相應(yīng)的整改方案第三頁(yè)，共27頁(yè)。3、現(xiàn)場(chǎng)抽問(wèn)/考：制度、職責(zé)、專(zhuān)業(yè)理論、操作

1）要求人人必須掌握和過(guò)關(guān)2）定期學(xué)習(xí)：制定計(jì)劃，分層、崗位及專(zhuān)業(yè)，利用晨交班、課內(nèi)每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和會(huì)議落實(shí)3）培訓(xùn)、練習(xí)：操作4）考核：提問(wèn)、筆試、技能第四頁(yè)，共27頁(yè)。2）定期召開(kāi)病員聯(lián)席會(huì)：要求每周一次

參加人員：病人及家屬、

護(hù)士長(zhǎng)、住院總醫(yī)師

必須參加，必要時(shí)科室主任

內(nèi)容：①聽(tīng)取病人及家屬對(duì)醫(yī)院、科室的意見(jiàn)、建議②介紹：醫(yī)院、科室優(yōu)勢(shì)；制度、要求；③健康講座：4、問(wèn)卷調(diào)查：滿意度、意見(jiàn)、建議

1）工作人員平時(shí)加強(qiáng)與病人聯(lián)系、溝通第五頁(yè)，共27頁(yè)。3）宣傳專(zhuān)欄：第六頁(yè)，共27頁(yè)。4）科室設(shè)立便民服務(wù)項(xiàng)目第七頁(yè)，共27頁(yè)。5）提供多種投訴途徑：科室領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)本信訪辦投訴電話6）建立投訴處理落實(shí)反饋制度7）抓工作人員的細(xì)節(jié)服務(wù)第八頁(yè)，共27頁(yè)。1）應(yīng)急事件：跌倒、墜床、自殺等

5、演練、實(shí)地操作2）技能操作：1、制定方案：處置和報(bào)告2、學(xué)習(xí)（講座）、考核3、演練第九頁(yè)，共27頁(yè)。三、抓建設(shè)

國(guó)家衛(wèi)生部辦公廳2009年11月制定標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則中，評(píng)價(jià)要素2271條，其中醫(yī)療652項(xiàng)，護(hù)理332項(xiàng)上海：30方面114項(xiàng)評(píng)價(jià)要點(diǎn)381項(xiàng)總分2000

臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量核心指標(biāo)：520分

四川：7方面110項(xiàng)評(píng)價(jià)要點(diǎn)211項(xiàng)總分1500

其中環(huán)節(jié)質(zhì)量為265分，占醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的67%認(rèn)真學(xué)習(xí)，把握標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化內(nèi)容通過(guò)自評(píng)，查找弱項(xiàng)，分析缺陷、及時(shí)彌補(bǔ)和完善分工明確，責(zé)任到人，把握進(jìn)度，時(shí)間節(jié)點(diǎn)，控制質(zhì)量第十頁(yè)，共27頁(yè)。1）環(huán)境布局合理、溫馨、人性化第十一頁(yè)，共27頁(yè)。

安全警示：過(guò)道、衛(wèi)生間、玻璃門(mén)第十二頁(yè)，共27頁(yè)。搶救物品：

藥品、物品放置：毒、麻、劇、毒、髙濃度離子分開(kāi)原包裝放置，醒目標(biāo)識(shí)無(wú)菌物品放置：離地20cm;按效期順序放置第十三頁(yè)，共27頁(yè)。2）人員：

資格：培訓(xùn)合格證（麻醉、重癥監(jiān)護(hù)、輸血等）

送出去（學(xué)習(xí)、進(jìn)修）；請(qǐng)進(jìn)來(lái)（辦班）

內(nèi)部培訓(xùn)認(rèn)證比例、數(shù)量：控制收病人在編制床數(shù)內(nèi)第十四頁(yè)，共27頁(yè)。3）醫(yī)用耗材：準(zhǔn)入、登記、使用、毀損、質(zhì)量跟蹤4）儀器設(shè)備：準(zhǔn)入、使用人員資格、使用情況登記、維護(hù)保養(yǎng)記錄、責(zé)任人5）計(jì)量器材：定期監(jiān)測(cè)、調(diào)試，如血壓計(jì)、體溫計(jì)第十五頁(yè)，共27頁(yè)。6）建立和完善：

規(guī)章制度：風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度：麻醉、手術(shù)、安全

不良事件報(bào)告制度與報(bào)告程序等

操作規(guī)范和常規(guī)

搶救預(yù)案（5衰）危急重癥的處理方案

意外應(yīng)急預(yù)案

不同崗位人員職責(zé)

上墻、紙質(zhì)版（方便使用）。第十六頁(yè)，共27頁(yè)。第十七頁(yè)，共27頁(yè)。第十八頁(yè)，共27頁(yè)。1）嚴(yán)格按照制定的制度、職責(zé)、常規(guī)落實(shí)醫(yī)生：

病歷：三級(jí)檢診從病程記錄中反應(yīng)上級(jí)醫(yī)師的活動(dòng)、

如：各級(jí)查房的頻次；會(huì)診記錄（時(shí)間、資格）；參與病歷、術(shù)前討論記錄（人員要求），病程記錄頻次；上級(jí)醫(yī)師病歷修改及簽名

處方：格式、內(nèi)容、種類(lèi)（毒麻處方）

交班記錄：格式、內(nèi)容、日期、簽名

操作：急救技術(shù)、專(zhuān)科操作、教學(xué)示教等

病人溝通：告知、選擇、簽字、討論、健康指導(dǎo)

滿意度：

四、強(qiáng)落實(shí),重管理第十九頁(yè)，共27頁(yè)。護(hù)士：

護(hù)理文書(shū)：體溫單、觀察記錄單、病情記錄單、護(hù)理計(jì)劃單、醫(yī)囑單醫(yī)囑本、交班記錄等

病情連續(xù)、能反映出病情變化、與醫(yī)生記錄的一致性護(hù)理操作：規(guī)范、流暢，符合無(wú)菌原則健康指導(dǎo)：入出院、檢查、治療、用藥、操作

護(hù)理不良（安全）事件和缺陷管理：學(xué)習(xí)、討論、匯報(bào)

醫(yī)院感染：聯(lián)絡(luò)員職責(zé)、工作落實(shí)記錄（原材料）、整改措施

滿意度：

第二十頁(yè)，共27頁(yè)。第二十一頁(yè)，共27頁(yè)。2003-12mkyy22優(yōu)良中差對(duì)五類(lèi)人員進(jìn)行評(píng)價(jià)第二十二頁(yè)，共27頁(yè)。2003-12mkyy23第二十三頁(yè)，共27頁(yè)。2003-12mkyy24第二十四頁(yè)，共27頁(yè)。2）定期檢查并記錄情況，有無(wú)改進(jìn)和提高

螺旋式上升：

檢查、提出問(wèn)題、制定措施、實(shí)施、評(píng)價(jià)

每個(gè)環(huán)節(jié)、過(guò)程都能有支撐材料進(jìn)行佐證第二十五頁(yè)，共27頁(yè)。強(qiáng)調(diào)評(píng)審不是評(píng)比、評(píng)優(yōu)，而是醫(yī)院保障質(zhì)量、安全的條件和措施的認(rèn)證，但通過(guò)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)照，找出醫(yī)院、科室