人感染H7N9禽流感診療方案(2013年第二版)

H7N9禽流感的診療

H7N9型禽流感是一種新型禽流感，于2013年3月底在上海和安徽兩地率先發(fā)現(xiàn)

世界衛(wèi)生組織4月1日在瑞士日內(nèi)瓦通報(bào)，中國出現(xiàn)3例人感染H7N9禽流感確診病例。該組織稱將與中國政府部門保持聯(lián)系，及時(shí)公布疫情發(fā)展的最新情況。第一頁，共50頁。H7N9禽流感的診療截止4月10日15時(shí)：全國33例：全國有33人感染H7N9禽流感其中9人死亡上海15例：確診15例，5例死亡浙江6例：死亡2例安徽2例：3月31日通報(bào)1例人死亡江蘇10例：10例，死亡1例第二頁，共50頁。H7N9禽流感的診療國家禽流感參考實(shí)驗(yàn)室農(nóng)副產(chǎn)品批發(fā)市場鴿子樣品中檢測到H7N9禽流感病毒。農(nóng)業(yè)部決定將動物感染H7N9禽流感病毒暫時(shí)納入一類動物疫病管理第三頁，共50頁。H7N9禽流感的診療病原學(xué)正粘病毒科甲型流感病毒屬內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒顆粒呈多形性，其中球形直徑80～120nm，有囊膜感染禽外，還可感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物可感染人的禽流感病毒亞型為H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次報(bào)道的為H7N9禽流感病毒。該病毒為新型重配病毒，其內(nèi)部基因來自于H9N2禽流感病毒。

第四頁，共50頁。H7N9禽流感的診療病原學(xué)對熱敏感，對低溫抵抗力較強(qiáng)。65℃加熱30分鐘或煮沸(100℃)2分鐘以上可滅活。在較低溫度糞便中可存活1周，在4℃水中可存活1個(gè)月對酸性環(huán)境有一定抵抗力，在pH4.0的條件下也具有一定的存活能力。有甘油存在的情況下可保持活力1年以上。第五頁，共50頁。正粘病毒科甲型流感病毒屬PB2PB1HANPNAMPNSPA一個(gè)新的重配禽源性病毒：

6個(gè)內(nèi)部片段來源于H9N2新型傳染病，人類無抵抗性第六頁，共50頁。H7N9禽流感的診療傳染源第一版：目前尚不明確，根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)及本次病例流行病學(xué)調(diào)查，推測可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類及其分泌物或排泄物。第二版：目前已經(jīng)在禽類及其分泌物或排泄物分離出H7N9禽流感病毒，與人感染H7N9禽流感病毒高度同源。傳染源可能為攜帶H7N9禽流感病毒的禽類?，F(xiàn)尚無人際傳播的確切證據(jù)。

第七頁，共50頁。H7N9禽流感的診療傳播途徑經(jīng)呼吸道傳播，也可通過密切接觸感染的禽類分泌物或排泄物等被感染，直接接觸病毒也可被感染?，F(xiàn)尚無人與人之間傳播的確切證據(jù)。第八頁，共50頁。H7N9禽流感的診療高危人群

中國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會認(rèn)為，現(xiàn)階段高危人群主要是從事禽類養(yǎng)殖、銷售、宰殺、加工業(yè)者，以及在發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者。易感人群

目前尚無確切證據(jù)顯示人類對H7N9禽流感病毒易感?，F(xiàn)有確診病例均為成人。病毒不攜帶豬和人的基因，人傳人效率非常低男性多，吸煙的男性多第九頁，共50頁。10例患者情況第十頁，共50頁。H7N9禽流感的診療潛伏期：一般為7天以內(nèi)。發(fā)病癥狀：發(fā)熱、咳嗽等急性呼吸道感染癥狀，尤其是會出現(xiàn)高熱、呼吸困難。33例確診病例主要表現(xiàn)：

患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱、咳嗽、少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，多在5-7天出現(xiàn)重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥、感染性休克，甚至多器官功能障礙，部分患者可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等。

第十一頁，共50頁。H7N9禽流感的診療臨床表現(xiàn)

根據(jù)流感的潛伏期及現(xiàn)有H7N9禽流感病毒感染病例的調(diào)查結(jié)果，潛伏期一般為7天以內(nèi)。一般表現(xiàn)（第一版）患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)為重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進(jìn)展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷等。第十二頁，共50頁。H7N9禽流感的診療(二)實(shí)驗(yàn)室檢查。1.血常規(guī)。白細(xì)胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細(xì)胞總數(shù)及淋巴細(xì)胞減少，并有血小板降低。2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高，C反應(yīng)蛋白升高，肌紅蛋白可升高。第十三頁，共50頁。H7N9禽流感的診療3.病原學(xué)及相關(guān)檢測。抗病毒治療之前必須采集呼吸道標(biāo)本送檢（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細(xì)胞）。有病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測，無病原學(xué)檢測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo)本送指定機(jī)構(gòu)檢測。（1）甲型流感病毒抗原篩查。呼吸道標(biāo)本甲型流感病毒抗原快速檢測陽性。但僅可作為初篩實(shí)驗(yàn)。（2）核酸檢測。對患者呼吸道標(biāo)本采用realtimePCR（或RT-PCR）檢測H7N9禽流感病毒核酸。（3）病毒分離。從患者呼吸道標(biāo)本中分離H7N9禽流感病毒。（4）動態(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。第十四頁，共50頁。H7N9禽流感的診療(三)胸部影像學(xué)檢查發(fā)生肺炎的患者肺內(nèi)出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進(jìn)展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實(shí)變影像，可合并少量胸腔積液。發(fā)生ARDS時(shí)，病變分布廣泛。第十五頁，共50頁。第十六頁，共50頁。第十七頁，共50頁。第十八頁，共50頁。第十九頁，共50頁。第二十頁，共50頁。第二十一頁，共50頁。第二十二頁，共50頁。第二十三頁，共50頁。第二十四頁，共50頁。第二十五頁，共50頁。第二十六頁，共50頁。第二十七頁，共50頁。H7N9禽流感的診療預(yù)后人感染H7N9禽流感重癥患者預(yù)后差。影響預(yù)后的因素可能包括患者年齡、基礎(chǔ)疾病、合并癥等。第二十八頁，共50頁。H7N9禽流感的診療診斷1.流行病學(xué)史。發(fā)病前1周內(nèi)與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。2.診斷標(biāo)準(zhǔn)。

(1)疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生化及胸部影像學(xué)特征，甲型流感病毒通用引物陽性并排除了季節(jié)性流感，可以有流行病學(xué)接觸史。

(2)確診病例：符合疑似病例診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且呼吸道分泌物標(biāo)本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性?；騽討B(tài)檢測雙份血清H7N9禽流感病毒特異性抗體水平呈4倍或以上升高。

重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。第二十九頁，共50頁。H7N9禽流感的診療鑒別診斷應(yīng)注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感(含甲型H1N1流感)、細(xì)菌性肺炎、傳染性非典型肺炎(SARS)、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進(jìn)行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學(xué)檢查。第三十頁，共50頁。H7N9禽流感的診療治療

(一)對臨床診斷和確診患者應(yīng)進(jìn)行隔離治療。(二)對癥治療?？晌?、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等。

(三)抗病毒治療。應(yīng)盡早應(yīng)用抗流感病毒藥物。第三十一頁，共50頁。H7N9禽流感的診療1.抗病毒藥物使用原則。（1）在使用抗病毒藥物之前應(yīng)留取呼吸道標(biāo)本。（2）抗病毒藥物應(yīng)盡量在發(fā)病48小時(shí)內(nèi)使用。重點(diǎn)在以下人群中使用：①人感染H7N9禽流感病例；②甲型流感病毒抗原快速檢測陽性的流感樣病例；③甲型流感病毒抗原快速檢測陰性或無條件檢測的流感樣病例，具有下列情形者，亦應(yīng)使用抗病毒藥物：A.有密切接觸者（包括醫(yī)護(hù)人員）出現(xiàn)流感樣癥狀者；發(fā)生聚集性流感樣病例及在1周內(nèi)接觸過禽類的流感樣病例；B.有基礎(chǔ)疾病如慢性心肺疾病，高齡，孕婦等流感樣病例；C.病情快速進(jìn)展及臨床上認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的流感樣病例；D.其他不明原因肺炎病例。（3）對于臨床認(rèn)為需要使用抗病毒藥物的病例，發(fā)病超過48小時(shí)亦可使用。第三十二頁，共50頁。H7N9禽流感的診療1.神經(jīng)氨酸酶抑制劑：奧司他韋(Oseltamivir)奧司他韋成人劑量75mg每日兩次，重癥者劑量可加倍，療程5-7天。重癥者劑量可加倍，療程5-7天。扎那米韋(Zanamivir)，

成人劑量10mg，每日兩次吸入。第三十三頁，共50頁。2013年4月，因衛(wèi)生部發(fā)布稱H7N9病毒對達(dá)菲敏感，因此初步確定為使用達(dá)菲的抗病毒治療。

第三十四頁，共50頁。H7N9禽流感的診療帕拉米韋一種新的強(qiáng)效神經(jīng)氨酸酶抑制劑，對HXNX型流感病毒均有效，對新發(fā)的H7N9人禽流感患者具有顯著的治療作用。在療效上優(yōu)于磷酸奧司他韋(達(dá)菲)第三十五頁，共50頁。H7N9禽流感的診療2.離子通道M2阻滯劑：目前實(shí)驗(yàn)室資料提示金剛烷胺(Amantadine)和金剛乙胺(Rimantadine)耐藥，不建議單獨(dú)使用。第三十六頁，共50頁。H7N9禽流感的診療中醫(yī)藥治療

1.疫毒犯肺，肺失宣降癥狀：發(fā)熱，咳嗽，少痰，頭痛，肌肉關(guān)節(jié)疼痛。治法：清熱宣肺參考處方：桑葉金銀花連翹炒杏仁生石膏知母蘆根青蒿黃芩生甘草水煎服，每日1—2劑，每4—6小時(shí)口服一次。加減：咳嗽甚者加枇杷葉、浙貝母。中成藥：可選擇疏風(fēng)解毒膠囊、連花清瘟膠囊、清開靈注射液。

第三十七頁，共50頁。H7N9禽流感的診療2.疫毒壅肺，內(nèi)閉外脫癥狀：高熱，咳嗽，痰少難咯，憋氣，喘促，咯血，四末不溫，冷汗淋漓，躁擾不安，甚則神昏譫語。治法：清肺解毒，扶正固脫參考處方：炙麻黃炒杏仁生石膏知母魚腥草黃芩炒梔子虎杖山萸肉太子參水煎服，每日1—2劑，每4—6小時(shí)口服或鼻飼一次。中成藥：可選擇參麥注射液、生脈注射液。第三十八頁，共50頁。H7N9禽流感的診療加強(qiáng)支持治療和預(yù)防并發(fā)癥。注意休息、多飲水、增加營養(yǎng)，給易于消化的飲食。密切觀察，監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥。抗菌藥物應(yīng)在明確繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)或有充分證據(jù)提示繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)使用第三十九頁，共50頁。H7N9禽流感的診療重癥患者的治療。重癥患者應(yīng)入院治療，對出現(xiàn)呼吸功能障礙者給予吸氧及其他相應(yīng)呼吸支持，發(fā)生其它并發(fā)癥的患者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療。1.呼吸功能支持：(1)機(jī)械通氣：①無創(chuàng)正壓通氣②有創(chuàng)正壓通氣(2)體外膜氧合(ECMO)(3)其他：傳統(tǒng)機(jī)械通氣無法維持滿意氧合時(shí)，可以考慮俯臥位通氣或

高頻振蕩通氣(HFOV)。2.其他治療：在呼吸功能支持治療的同時(shí)，應(yīng)重視其他器官功能狀態(tài)的監(jiān)測及治療；預(yù)防并及時(shí)治療各種并發(fā)癥尤其是醫(yī)院獲得性感染。第四十頁，共50頁。

發(fā)燒（流感樣癥狀），肺炎流行病學(xué)接觸史與禽接觸史（死禽、野禽、家禽市場、宰殺）在禽流感疫（地）區(qū)一周內(nèi)到過疫點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室從事有關(guān)禽流感病毒研究抗生素經(jīng)驗(yàn)治療奧司他韋（75mgqid）排除或確診(+)繼續(xù)治療(-)繼續(xù)治療隔離觀察48hr呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送檢（禽流感病毒亞型特異抗原、核酸）（－）（＋）早發(fā)現(xiàn)，早診斷“流行區(qū)”重癥肺炎+WBC正?；蚪档偷谒氖豁?，共50頁。H7N9禽流感的診療政府措施網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度H7N9禽流感是一個(gè)全新的亞型，在全球尚屬首次發(fā)現(xiàn)，該病種不屬于原來的法定傳染病，但國家已經(jīng)將其納入報(bào)告系統(tǒng)，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度，一旦出現(xiàn)將隨時(shí)報(bào)告。第四十二頁，共50頁。3月30日，國家衛(wèi)計(jì)委組織專家，依據(jù)病例的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢測和流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，診斷為人感染H7N9禽流感確診病例。H7N9禽流感的診療第四十三頁，共50頁。H7N9禽流感的診療開展醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和預(yù)檢分診工作，對密切接觸者進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察，對相關(guān)疫點(diǎn)進(jìn)行終末消毒，并儲備必要的藥品、器械，做好病例救治準(zhǔn)備工作。第四十四頁，共50頁。H7N9禽流感的診療國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會將繼續(xù)密切關(guān)注疫情進(jìn)展，根據(jù)疫情形勢及時(shí)采取有效措施，切實(shí)保障公眾健康。上述病例有關(guān)情況已及時(shí)向世界衛(wèi)生組織、港澳臺地區(qū)和有關(guān)國家通報(bào)。第四十五頁，共50頁。H7N9禽流感的診療日常預(yù)防1、加強(qiáng)體育鍛煉2、盡可能減少與禽類不必要的接觸3、應(yīng)盡量在正規(guī)的銷售禽類的場所購買經(jīng)過檢疫的禽類產(chǎn)品。4、養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣第四十六頁，共50頁。H7N9禽流感的診療5、學(xué)校及幼兒園應(yīng)采取措施6、不要輕視重感冒7、定期對所處環(huán)境消毒，杜絕空氣或環(huán)境中的傳染（1）熏蒸法（2）沖洗法（3）噴霧法第四十七頁，共50頁。H7N9禽流感的診療普通人員勤洗手，保持呼吸系統(tǒng)健康。另