大三上診斷i癥狀學1發(fā)熱

診斷學-癥狀學(一）

同濟大學附屬第十人民醫(yī)院呼吸科李萍主要內容發(fā)熱fever咳嗽Cough咳痰Expectoration咯血Hemoptysis發(fā)紺Cyanosis呼吸困難Dyspnea乳腺Breast緒論診斷學的定義：運用基本理論、基本知識和基本技能對疾病進行診斷的一門學科。

基礎學科臨床學科橋梁學科癥狀學癥狀學（symtomatology):研究癥狀的病因、發(fā)生機制、臨床表現(xiàn)極其在診斷中的作用。癥狀(symptom)：患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺或某些客觀病態(tài)改變。體征(sign):指醫(yī)師或其他人客觀檢查到的改變。發(fā)熱(Fever)

正常人的體溫受體溫調節(jié)中樞調控，使產熱和散熱過程呈動態(tài)平衡，保持體溫在相對恒定的范圍內。當機體在致熱源作用下或各種原因引起體溫調節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常范圍，稱為發(fā)熱。定義正常人一般為36-37℃

左右24小時內體溫波動范圍一般<1℃下午>上午，運動、進餐、月經前及妊娠期體溫可稍升高老年人稍低于年輕人正常體溫與生理變異腋窩：36℃-37℃舌下：36.3℃-37.2℃直腸：36.5℃-37.7℃

正常人體溫受體溫調節(jié)中樞調控

下丘腦視前區(qū)-下丘腦前部（POAH）通過神經、體液因素產熱（肝臟、骨骼?。┥幔ㄆつw）保持體溫在相對恒定的范圍正常體溫調節(jié)

1、致熱源性

(多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起)外源性致熱源內源性致熱源體溫調節(jié)中樞微生物病原體炎癥滲出物無菌壞死物、抗原抗體復合物白細胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素通過血腦屏障發(fā)熱通過激活白細胞(不能直接作用于體溫調節(jié)中樞)產熱>散熱發(fā)生機制2、非致熱源性發(fā)熱體溫調節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產熱過多的疾病：如癲癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等1.感染性發(fā)熱*各種病原微生物如病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等病因與臨床分類2.

非感染性發(fā)熱無菌性壞死物質的吸收：術后、燒傷、出血等抗原抗體反應：如風濕熱、藥物熱、結締組織病內分泌代謝障礙：如甲亢、皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎體溫調節(jié)中樞功能紊亂：如中暑、腦出血等，高熱無汗自主神經功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。原發(fā)性低熱、感染后低熱、夏季低熱、生理性低熱。發(fā)熱的分度低熱37.3~38℃中等度熱38.1~39℃高熱39.1~41℃超高熱41℃以上臨床表現(xiàn)發(fā)熱的臨床過程及特點（1）體溫上升期

驟升型：體溫幾小時內達39~40?或以上，如瘧疾、大葉性肺炎、敗血癥、急性腎盂腎炎、輸液及藥物反應緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內達高峰，如傷寒，結核。（2）高熱期

體溫達高峰后保持一定時間（3）體溫下降期

驟降：體溫幾小時內迅速下降至正常，如瘧疾、急性腎盂腎炎，大葉性肺炎、輸液反應漸降：體溫在數(shù)日內逐漸降至正常，如傷寒，風濕熱發(fā)熱患者在每天不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。熱型及臨床意義體溫恒定地維持在39~40度以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周24小時內體溫波動范圍不超過1度常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期稽留熱（continuedfever)體溫常在39?以上，又稱敗血癥熱型波動幅度大，24小時內波動范圍超過2℃常見于敗血癥、風濕熱、重癥肺結核及化膿性炎癥等馳張熱（remittentfever)體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復交替出現(xiàn)，見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。間歇熱(intermittentfever)體溫漸升至39?或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復多次。常見于布魯菌病。波狀熱(undulantfever)體溫急驟上升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天后又驟然下降至正常水平。高熱期與無熱期各持續(xù)若干天后規(guī)律性交替一次回歸熱、霍奇金病、周期熱回歸熱(irregularfever)發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。常見于結核病、風濕熱等。不規(guī)則熱(irregularfever)以下情況可使某些疾病特征熱型變得不典型或不規(guī)則熱由于抗生素的廣泛應用，及時控制了感染。因解熱藥或糖皮質激素的應用，影響熱型。個體反應性的不同。如老年人肺炎時可僅有低熱或無發(fā)熱。必須注意寒戰(zhàn)：常見于大葉性肺炎、敗血癥、瘧疾等急性感染性疾?。凰幬餆?、輸液或輸血反應等。淋巴結腫大：常見于傳單、風疹、淋巴結結核、白血病、淋巴瘤、絲蟲病等。肝脾腫大：常見于傳單、病毒性肝炎、瘧疾、結締組織病、白血病、淋巴瘤、黑熱病、布氏桿菌病等?；杳裕合劝l(fā)熱后昏迷常見于流行性乙型腦炎、流行性腦脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后發(fā)熱者見于腦出血、巴比妥類藥物中毒。皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風疹、斑疹傷寒、結締組織病、藥物熱等。伴隨癥狀皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風疹、斑疹傷寒、結締組織病、藥物熱等。結膜充血：麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。單純皰疹：多見于急性發(fā)熱性疾病出血：伴皮膚粘膜出血可見于重癥感染及某些急性傳染病；也可見于某些血液病，如急性白血病、再障、惡組。關節(jié)腫痛：常見于敗血癥、猩紅熱、風濕熱、結締組織病、痛風等。伴隨癥狀起病時間、季節(jié)、起病情況（緩急）、病程、熱度高低、頻度（間歇性或持續(xù)性）、誘因；有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗；多系統(tǒng)癥狀詢問，是否伴有咳嗽、咳痰；腹痛、嘔吐、腹瀉；尿頻、尿急、尿痛；皮疹、出血、頭痛、肌肉關節(jié)痛等?；疾∫詠硪话闱闆r診治經過傳染病接觸史、疫區(qū)史、手術史、職業(yè)史等問診要點病因治療：

如感染性疾病需使用有效抗生素。對癥治療：（1）降溫

物理降溫（酒精擦浴、冰袋等）藥物降溫（柴胡、安痛定肌注等）病因未明確前，慎用或禁用激素降溫（2）其他

各系統(tǒng)癥狀的對癥處理，如：止咳化痰、止嘔等支持治療監(jiān)測病情變化及生命體征，尤其已有循環(huán)衰竭、呼吸窘迫治療要點（1）發(fā)熱的常見熱型和臨床意義是什么？（2）發(fā)熱的臨床鑒別思維？重點及思考題咯血

Hemoptysis咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經口排出者

喉定義口腔與鼻咽部嘔血

咯血與其它部位出血的鑒別

咯血

嘔血

病因肺結核，支氣管擴張癥，消化性潰瘍，肝硬化，膽道出血肺炎，肺癌，心臟病急性糜爛出血性胃炎出血前癥狀喉部癢感，胸悶，咳嗽上腹不適，惡心，嘔吐出血方式咯出嘔出，可為噴射狀血色鮮紅棕黑，暗紅血中混有物痰，泡沫食物殘渣，胃液反應堿性

酸性黑便沒有有出血后痰性狀常有血痰數(shù)日無痰咯血與嘔血的鑒別支氣管肺疾?。褐夤軘U張癥，支氣管肺癌，肺結核，肺炎病因與發(fā)病機制

心血管疾?。憾獍戟M窄，肺淤血、梗塞、肺動脈高壓病因與發(fā)病機制

血液?。貉“鍦p少性紫癜，白血病，血友病，再生障礙性貧血

其他：結締組織病、急性傳染病、特發(fā)性咯血……支氣管疾病損傷支氣管黏膜病灶處毛細血管通透性增高黏膜下血管破裂

發(fā)病機制毛細血管通透性增高小血管破裂小動脈瘤破裂動靜脈瘺破裂

肺部疾病肺瘀血致肺泡壁或支氣管內膜毛細血管破裂支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂

心血管疾病小量咯血：每日咯血量在100ml以內中量咯血：每日咯血量在100-500ml

大量咯血：每日＞500ml為大咯血一次咯血量100-500ml咯血量的估計鮮紅色：肺結核、支氣管擴張癥、肺膿腫暗紅色：二尖瓣狹窄、肺梗塞鐵銹色血痰：肺炎球菌性肺炎磚紅色膠凍樣血痰：肺炎克雷伯桿菌肺炎粉紅色泡沫樣血痰：左心衰竭膿血痰：金黃色葡萄球菌咯血的顏色伴隨癥狀發(fā)熱：肺結核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌胸痛：肺炎球菌肺炎、肺結核、肺栓塞、支氣管肺癌嗆咳：支氣管肺癌、支原體肺炎膿痰：支氣管擴張、肺膿腫、空洞型肺結核繼發(fā)細菌感染皮膚黏膜出血：血液病、風濕病、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病杵狀指：支氣管擴張、肺膿腫、支氣管肺癌黃疸：鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞確定是否咯血發(fā)病年齡及咯血性狀伴隨癥狀

個人史問診要點怎樣鑒別咯血與嘔血？咯血的問診要點？咯血的常見病因？思考題咳嗽Cough

咳痰Expectoration咳嗽是人體保護性反射動作。通過咳嗽可將呼吸道內的病理性分泌物和外界進入呼吸道的異物排出。頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護性意義，成為臨床病征?？忍凳呛粑纼鹊牟±硇苑置谖?，借助咳嗽排出體外、臨床上借助痰液的檢查作出病理學診斷。定義咳嗽的發(fā)病機理

呼吸道內分泌物或異物等→刺激呼吸道粘膜→通過迷走神經、舌咽神經、三叉神經的感覺纖維→→喉下神經、膈神經、脊神經→咽喉、聲門、膈肌及其它呼吸肌收縮→咳嗽，將呼吸道內分泌物排出。延髓咳嗽中樞咳嗽發(fā)病原因

呼吸道疾?。貉装Y，異物，刺激性氣體吸入，腫瘤，出血等→刺激咽喉或支氣管粘膜→咳嗽反射。

胸膜疾?。盒啬げ∽儯ㄑ装Y刺激）→咳嗽

心臟疾病：心功能不全→肺淤血、肺水腫→肺泡內或支氣管內漿液或漿液血性滲出刺激→咳嗽

中樞性因素：沖動從大腦皮層發(fā)出→刺激延髓咳嗽中樞→引起咳嗽咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義咳嗽的性質：（1)干性咳嗽：指咳嗽時無痰或痰量甚少，可見于急性咽喉炎、支氣管炎、早期肺結核等。（2）濕性咳嗽：指咳嗽時伴有痰液（氣管滲出物），可見于肺炎、慢性支氣管炎、肺結核等?？人缘臅r間與節(jié)律：（1）驟起咳嗽(刺激性氣體、異物或上呼吸道急性炎癥等）（2）慢性咳嗽：慢支、支擴等（3）發(fā)作性咳嗽：（百日咳、腫瘤等）（4）夜間咳嗽：慢性心衰、肺結核等（5）清晨或體位改變時咳嗽等：慢支、支擴、肺膿腫等咳嗽的臨床表現(xiàn)及其意義咳嗽的音色：指咳嗽時聲音的色彩和特性（1）咳嗽聲音嘶啞：聲帶炎癥或腫瘤等（2）犬吠樣咳嗽：會厭、喉部病變或氣管受壓等（3）金屬音調樣咳嗽：縱隔腫瘤、主動脈瘤、肺癌等（4）咳嗽聲音微弱：極度衰竭或聲帶麻痹等痰液的性質和痰量：粘液性、漿液性、粘液膿性、膿性漿液血性、血性鐵銹色痰（肺炎球菌）、惡臭痰（厭氧菌）灰綠色/紅磚色痰（克雷伯桿菌）黃綠色/翠色痰（銅綠假單胞菌）巧克力樣痰（阿米巴肺膿腫）