經(jīng)小腦扁桃體延髓間隙入路

經(jīng)小腦扁桃體延髓間隙入路第一頁，共二十四頁，2022年，8月28日結(jié)論不切開小腦蚓部，經(jīng)小腦扁桃體延髓間隙入路也能提供良好的術(shù)野。目的

探討第四腦室的手術(shù)入路。結(jié)果第四腦室腫瘤29例，腫瘤全切25例，大部分切除4例.術(shù)后無新的小腦損傷癥狀，本組第四腦室底部橋腦出血5例，血腫量5~15ml,血腫全部清除。無死亡。方法分開小腦扁桃體延髓間隙和（或）切除蚓錐及小腦扁桃體顯露第四腦室，繼而切除第四腦室病變。第二頁，共二十四頁，2022年，8月28日我們從1998年7月~2003年3月采用經(jīng)小腦扁桃體延髓間隙入路處理第四腦室病變，其中第四腦室腫瘤29例，橋腦出血5例，效果良好?，F(xiàn)報(bào)告如下。第三頁，共二十四頁，2022年，8月28日臨床資料

1.1一般資料

29例第四腦室腫瘤中，男16例，女13例。年齡7~60歲，平均24.6歲。病程1~40月。主要表現(xiàn)為頭痛、嘔吐（20例），共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙及四肢力弱（15例），頭暈、耳鳴（6例），眼球水平震顫（5例），面癱（2例），飲水嗆咳（1例）。病理類型：起源于第四腦室底部星形細(xì)胞瘤4例；第四腦室側(cè)壁腫瘤16例，其中室管膜瘤10例，脈絡(luò)叢乳頭狀瘤6例；腦室內(nèi)腫瘤9例，其中蛛網(wǎng)膜囊腫5例，膽脂瘤4例。橋腦出血5例中，男4例，女1例。年齡43~60歲，平均46歲。主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙，瞳孔縮小，呼吸淺快。血腫量5~15ml。第四頁，共二十四頁，2022年，8月28日1.2輔助檢查腫瘤組均行頭顱CT及MIR檢查。CT示第四腦室高密度或稍高密度影16例，混雜密度影4例，低密度影9例。MRI示長(zhǎng)或稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)23例，短T1、長(zhǎng)T2信號(hào)4例，混雜T1、T2信號(hào)2例。顯示腦干受壓16例，中腦導(dǎo)水管阻塞6例，小腦扁桃體下疝8例。腫瘤直徑3~6cm,位于第四腦室中部15例，中部偏上5例，中部偏下9例。出血組均行頭顱CT檢查，示高密度影改變，出血量5~15ml，血腫位于橋腦內(nèi)3例，突破橋腦進(jìn)入第四腦室2

例。第五頁，共二十四頁，2022年，8月28日手術(shù)方法

全麻，俯臥位，頭架固定。枕下后正中切口，長(zhǎng)約8~12cm，枕部正中骨窗，大小約3×4cm~5×6cm，切口長(zhǎng)度及骨窗大小依病變的位置、大小、性質(zhì)而定，開放枕大孔。以下操作在顯微鏡下進(jìn)行。用腦膜刀或三角尖刀放出小腦延髓池腦脊液，使硬腦膜塌陷。個(gè)別因小腦扁桃體下疝阻塞小腦延髓池，腦脊液不易放出，用神經(jīng)剝離子輕輕抬起小腦扁桃體，即有大量腦脊液流出。處理好枕竇和環(huán)竇，Y型剪開硬腦膜暴露小腦延髓池，池內(nèi)有小梁分隔及小梁連接延髓，銳性切開，較粗的小梁切斷前應(yīng)先電第六頁，共二十四頁，2022年，8月28日凝，因常有小血管穿行。小腦扁桃體的下方和內(nèi)側(cè)憑借蛛網(wǎng)膜組織與延髓和蚓錐附著，有纖維小梁分隔。沿小腦扁桃體與延髓間隙仔細(xì)分離，蛛網(wǎng)膜小梁銳性分開。小腦下后動(dòng)脈位于小腦延髓池內(nèi)，與小腦扁桃體間隙也有蛛網(wǎng)膜連接，發(fā)出許多小支供應(yīng)延髓，不可強(qiáng)行牽拉。將其蛛網(wǎng)膜松解，可滿足顯露需要。部分小腦下后動(dòng)脈位于正中孔側(cè)方，注意保護(hù)。對(duì)于第四腦室下部腫瘤和橋腦出血，

第七頁，共二十四頁，2022年，8月28日分開小腦扁桃體延髓間隙，抬起小腦扁桃體擴(kuò)大中孔后，即可獲得滿意的顯露。對(duì)于第四腦室上部或巨大腫瘤，切開扁桃體與延髓間連接的薄片樣白質(zhì)組織，并切除蚓錐擴(kuò)大顯露。對(duì)直徑4cm以上的側(cè)壁腫瘤，切除病變側(cè)扁桃體進(jìn)一步顯露。腫瘤顯露后，依據(jù)不同的病變特點(diǎn)，采用相應(yīng)的切除技巧處理病變。第四腦室底部創(chuàng)面用止血紗布?jí)浩戎寡?，生理鹽水反復(fù)沖洗，硬腦膜嚴(yán)密縫合，如果張力較大可用筋膜減張縫合。硬膜外酌情放置引流管，依層縫合肌肉、頭皮關(guān)顱。第八頁，共二十四頁，2022年，8月28日結(jié)果

第四腦室腫瘤29例，全切25例，大部分切除4例。起源于第四腦室底部的1例星形細(xì)胞瘤，術(shù)后呼吸5~6次/分，經(jīng)呼吸機(jī)輔助呼吸24小時(shí)，呼吸恢復(fù)正常。1例側(cè)壁室管膜瘤術(shù)后意識(shí)障礙，可能與延髓供血支損傷有關(guān)，經(jīng)抗水腫治療，3天后清醒。并發(fā)無菌性腦炎3例，經(jīng)應(yīng)用抗生素、激素及反復(fù)腰穿或腰大池置管引流治愈。術(shù)后頭痛、頭暈、嘔吐癥狀均消失；共濟(jì)運(yùn)動(dòng)障礙癥狀消失10例，好轉(zhuǎn)5例。未出現(xiàn)新的小腦損傷癥狀。橋腦出血5例第九頁，共二十四頁，2022年，8月28日血腫全部清除。術(shù)后2例曾用呼吸機(jī)輔助呼吸48~72小時(shí)，意識(shí)20~48天后恢復(fù)。20例腫瘤病人和5例橋腦出血病人隨訪3月~5年。腫瘤組1例室管膜瘤術(shù)后4年復(fù)發(fā)，再次手術(shù)治療。余正常工作和生活。5例橋腦出血病人均留有對(duì)側(cè)肢體輕癱，3例面神經(jīng)癱。2例能持拐行走，生活基本自理，3例生活需人幫助。全組無死亡。第十頁，共二十四頁，2022年，8月28日討論

小腦與錐體系、錐體外系及腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)有著緊密聯(lián)系,有控制運(yùn)動(dòng)與完成精細(xì)動(dòng)作的重要功能。傳統(tǒng)的第四腦室腫瘤切除術(shù)是通過切開小腦蚓部進(jìn)入第四腦室,直接損傷了小腦蚓部,術(shù)后?？砂l(fā)生頭、軀干共濟(jì)失調(diào)及小腦緘默等中線綜合征[1、2]。并且切開小腦蚓部容易出血，造成術(shù)野不清,給手術(shù)帶來不必要的麻煩。單純擴(kuò)大正中孔，常因顯露不充分，容易損傷延髓和小腦下后動(dòng)脈,造成術(shù)后昏迷甚至死亡的嚴(yán)重后果。第十一頁，共二十四頁，2022年，8月28日我們通過解剖小腦扁桃體延髓間隙和扁桃體蚓錐間隙顯露第四腦室病變，可有效避免上述并發(fā)癥，并且出血少容易控制。小腦扁桃體延髓間隙是一個(gè)潛在腔隙，類似側(cè)裂間隙，由蛛網(wǎng)膜小梁附著，在顯微鏡下仔細(xì)分離，可將此間隙分開，從而為進(jìn)入第四腦室提供了解剖基礎(chǔ)，完全開放該間隙能為處理第四腦室病變提供足夠的空間。ToshioMatsushima將小腦扁桃體延髓間隙入路分為三型，即導(dǎo)水管型、腦室側(cè)壁型、外側(cè)隱窩型[3]。分別采用

第十二頁，共二十四頁，2022年，8月28日分離小腦扁桃體延髓間隙和扁桃體蚓錐間隙，并切除小腦扁桃體和（或）蚓錐顯露導(dǎo)水管開口區(qū)域；切除病變側(cè)扁桃體顯露腦室側(cè)壁；切除病變側(cè)小腦腦葉（二腹小葉）顯露外側(cè)隱窩。我們體會(huì)對(duì)第四腦室下部中孔附近的腫瘤，如膽脂瘤、蛛網(wǎng)膜囊腫及橋腦血腫，僅分開小腦扁桃體延髓間隙，切開其間白質(zhì)基本能滿足需要，本組數(shù)例膽脂瘤、蛛網(wǎng)膜囊腫及橋腦血腫均以此術(shù)式進(jìn)行。對(duì)第四腦室上部、側(cè)壁及外側(cè)隱窩腫瘤，需進(jìn)一步擴(kuò)大第十三頁，共二十四頁，2022年，8月28日顯露，通過切開扁桃體延髓間薄片樣白質(zhì)和切除蚓錐，顯露范圍可達(dá)導(dǎo)水管，腦室側(cè)壁和外側(cè)隱窩。對(duì)直徑4cm以下的腫瘤，一般無需切除小腦扁桃體及小腦二腹小葉，對(duì)大于4cm的側(cè)壁腫瘤，切除病變側(cè)扁桃體更有利于顯露，本組2例。扁桃體切除最好采用軟膜下切除，這樣可防止術(shù)后粘連，利于腦脊液循環(huán)的恢復(fù)。經(jīng)小腦扁桃體延髓間隙入路，要特別注意對(duì)小腦下后動(dòng)脈的保護(hù)，對(duì)延髓背外側(cè)支一般不可切斷。對(duì)下疝的扁桃體不必強(qiáng)行上抬，第十四頁，共二十四頁，2022年，8月28日因?yàn)榭蔂坷淝胺较虮馓殷w和延髓供血的小腦下后動(dòng)脈尾襻，影響延髓血供，松解和減壓后扁桃體會(huì)自行回升。本組術(shù)后無一例出現(xiàn)小腦蚓部損傷癥狀，而且小腦水腫反應(yīng)輕微，病人恢復(fù)較快，得益于該入路顯露充分、術(shù)野清晰、副損傷小。第十五頁，共二十四頁，2022年，8月28日第十六頁，共二十四頁，2022年，8月28日第十七頁，共二十四頁，202