內(nèi)科學(xué)-再生障礙性貧血

1.掌握本病的臨床表現(xiàn)和血液學(xué)特點(diǎn)，診斷依據(jù)和鑒別診斷。2.熟悉本病的病因、骨髓特征性病理改變和治療方法。3.了解再障發(fā)病機(jī)制。目的和要求第一頁(yè)，共26頁(yè)。講授主要內(nèi)容AA的定義病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療第二頁(yè)，共26頁(yè)。獲得性骨髓造血功能衰竭癥骨髓造血功能低下、全血細(xì)胞減少貧血、出血、感染免疫抑制劑治療有效重型再障（severeaplasticanemia,SAA）分為非重型再障（non-severeaplasticanemia,NSAA）再生障礙性貧血的定義第三頁(yè)，共26頁(yè)。病因

發(fā)病原因不明確，可能為：病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19

化學(xué)因素：氯霉素、苯放射線免疫異常裝修房子，新家具等第四頁(yè)，共26頁(yè)。發(fā)病機(jī)制

1.造血干/祖細(xì)胞缺陷

CD34＋細(xì)胞↓

CFU－S，CFU－GM集落形成能力↓2.造血微環(huán)境損傷骨髓基質(zhì)細(xì)胞培養(yǎng)生長(zhǎng)差血竇破壞第五頁(yè)，共26頁(yè)。3.免疫異常

Th1細(xì)胞、CD8＋T抑制細(xì)胞↑

CD25＋T細(xì)胞、γδTCR＋T細(xì)胞↑

IL－2、IFN－γ、TNF↑

第六頁(yè)，共26頁(yè)。種子造血干細(xì)胞增殖、分化障礙蟲(chóng)子（氣候）免疫因素土壤造血微環(huán)境異常近年認(rèn)為AA主要發(fā)病機(jī)制是免疫異常，T細(xì)胞功能亢進(jìn)第七頁(yè)，共26頁(yè)。臨床表現(xiàn)

快速進(jìn)展的貧血感染、發(fā)熱廣泛出血，顱內(nèi)出血危險(xiǎn)重型再障非重型再障：起病和進(jìn)展較緩慢，病情較重型輕。

第八頁(yè)，共26頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查

SAA呈重度全血細(xì)胞↓WBC＜2×109／L[N]<0.5×109/LPLT＜20×109／L網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值＜15×109／LNSAA:達(dá)不到SAA的程度一.血象第九頁(yè)，共26頁(yè)。NSAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和血小板。SAA血象：紅細(xì)胞形態(tài)大致正常，白細(xì)胞僅見(jiàn)一個(gè)淋巴細(xì)胞。血小板極少。第十頁(yè)，共26頁(yè)。SAA多部位增生重度減低，巨核細(xì)胞缺乏淋巴細(xì)胞、非造血細(xì)胞比例↑骨髓活檢：造血組織均勻減少。造血組織＜25％，脂肪細(xì)胞＞75％（正常1︰1）二.骨髓象第十一頁(yè)，共26頁(yè)。SAA骨髓象：有核細(xì)胞增生重度減低。NSAA骨髓象：有核細(xì)胞增生減低。第十二頁(yè)，共26頁(yè)。SAA骨髓象:骨髓造血島呈空網(wǎng)狀，僅見(jiàn)成纖維細(xì)胞（1）、淋巴細(xì)胞和大量網(wǎng)狀纖維，未見(jiàn)造血細(xì)胞。NSAA骨髓象:淋巴細(xì)胞較多，可見(jiàn)中性晚幼粒細(xì)胞。桿狀核和分葉核粒細(xì)胞，晚幼紅細(xì)胞核高度致密，濃縮呈“炭核”樣。第十三頁(yè)，共26頁(yè)。正常骨髓組織再障骨髓組織第十四頁(yè)，共26頁(yè)。

三.發(fā)病機(jī)制檢查

CD4＋／CD8＋T細(xì)胞↓,Th1:Th2T細(xì)胞↑血清IL－2、IFN－γ、TNF↑

骨髓細(xì)胞染色體核型正常骨髓鐵染色示貯鐵↑，NAP染色強(qiáng)陽(yáng)性，溶血檢查均陰性。第十五頁(yè)，共26頁(yè)。診斷標(biāo)準(zhǔn)全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值↓一般無(wú)肝、脾腫大骨髓多部位增生↓，骨髓活檢造血組織↓除外引起全血細(xì)胞減少的疾病第十六頁(yè)，共26頁(yè)。陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）骨髓增生異常綜合征（MDS）Fanconi貧血自身抗體介導(dǎo)的全血細(xì)胞減少急性造血功能停滯白細(xì)胞不增高性白血病惡性組織細(xì)胞病

鑒別診斷與全血細(xì)胞減少的其他疾病相鑒別

第十七頁(yè)，共26頁(yè)。

發(fā)作性睡眠后血紅蛋白尿血Ham試驗(yàn)陽(yáng)性，尿含鐵血黃素試驗(yàn)（Rous）陽(yáng)性蛇毒因子溶血試驗(yàn)陽(yáng)性微量補(bǔ)體溶血敏感試驗(yàn)（MCLST）陽(yáng)性骨髓或外周血CD55＋、CD59＋細(xì)胞↓陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿（PNH）第十八頁(yè)，共26頁(yè)。骨髓增生異常綜合征（MDS）

(一)臨床表現(xiàn)：不明原因的進(jìn)行性貧血和／或伴有出血、感染。部分患者有肝、脾、淋巴結(jié)腫大，腫大程度多不顯著。

(二)實(shí)驗(yàn)室檢查：

1.外周血象：一系、二系或全血細(xì)胞減少，偶可有白細(xì)胞增多。血涂片可見(jiàn)幼稚細(xì)胞、巨大紅細(xì)胞、小巨核細(xì)胞或其他病態(tài)細(xì)胞。

2.骨髓象：增生大多明顯活躍，少數(shù)呈增生低下。至少有二系病態(tài)造血：如粒、紅細(xì)胞類巨幼樣變、小巨核細(xì)胞增多等。

3.骨髓活檢：多與骨髓象相似，有時(shí)可發(fā)現(xiàn)幼稚前體細(xì)胞異常定位。

4.細(xì)胞遺傳學(xué)檢查：染色體異常者約半數(shù)以上，常見(jiàn)的有5q-，-7,+8等。

5.造血祖細(xì)胞培養(yǎng)：集簇增多、集落減少

第十九頁(yè)，共26頁(yè)。第二十頁(yè)，共26頁(yè)。治療

1．支持治療

預(yù)防感染防止出血:輸注血小板制劑糾正貧血:成份輸血

2．對(duì)癥治療控制感染護(hù)肝藥物第二十一頁(yè)，共26頁(yè)。

ALG／ATG:馬ALG10～15mg/kg×5天兔ATG3～5mg/kg×5天環(huán)孢素A：3～5mg/kg/d

注意肝、腎損害其他：甲潑尼龍3.免疫抑制治療

第二十二頁(yè)，共26頁(yè)。雄激素治療康力龍2mgtid

安雄40mgtid造血生長(zhǎng)因子

GM－CSF、G－CSF、EPO4.促造血治療

第二十三頁(yè)，共26頁(yè)。5.造血干細(xì)胞移植40歲以下無(wú)感染及其他并發(fā)癥有合適供體SAA患者首選造血干細(xì)胞移植第二十四頁(yè)，共26頁(yè)。重型再